Fisiopatologia de la Artritis Reumatoidea, Universidad Mayor de San Simon

1. ENFERMEDADES
REUMATICAS
ENFERMEDADES
REUMATICAS
Dra. Jimena Aguilar Escobar.
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN
FACULTAD DE MEDICINA “Dr. AURELIO MELEAN”

2. Enfermedades reumáticas
• Las enfermedades reumáticas constituyen una causa
importante de morbilidad en la población general.
• Son más de doscientos padecimientos que producen
grados variables de dolor, discapacidad ydolor, discapacidad y
deformidad.deformidad.
• Influencia en el deterioro de la calidad de vidacalidad de vida.
Loza E, Jover JA, Rodríguez L, Carmona L, EPISER Study Group. Multimorbidity: prevalence, effect on
quality of life and daily functioning, and variation of this effect when one condition is a rheumatic disease.
Semin Arthritis Rheum. 2009;38:312–9.

3. • Latinoamérica presenta desde hace varios años una
transicióntransición epidemiológicaepidemiológica..
• Patologías del desarrollo.
• Se calcula que el 10%10% de la población general
padece alguna enfermedad reumática.
1699-258X/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.reuma.2010.12.009
Enfermedades reumáticas

4. • Primeros diez motivosdiez motivos de invalidez total en países
como Estados Unidos, Canadá y México.
• En el Instituto Mexicano del Seguro Social, la tasa de
invalidezinvalidez se ha calculado en 1,38 por cada 1.000
derechohabientes.
Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World
Health Org. 2003;81:646–56.
Enfermedades reumáticas

5. • 2000 al 2010 “Década del Hueso y laDécada del Hueso y la
ArticulaciónArticulación”. Resaltando la importancia de las
enfermedades musculo esqueléticas.
• Cuatro enfermedades se han considerado de
especial relevancia: a) la artritis reumatoide, b) la
osteoartritis c) la osteoporosis y d) el dolor de
espalda baja.
.
Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World
Health Org. 2003;81:646–56.
Enfermedades reumáticas

6. ARTRITIS REUMATOIDE:
La enfermedad (7)
Deformidades articulares
ARTRITIS REUMATOIDEA

7. ARTRITIS REUMATOIDEA

8. EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia: 0.3-1.5% Norteamérica y Europa
• Argentina y Brasil 0,9 y el 0,45%.
• Relación 2-3 mujeres por cada hombre.
• Incidencia pico 40-60 años.
• Inicio 30-50 años.

9. ETIOPATOGENIA

10. ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA
Infiltración LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)
LTCD4 (+)Macrófagos → Il1, Il6, TNF
(+)LB → AutoAc (FR, anticitrulina, IC)
ENFERMEDAD
SISTÉMICA
Citoquinas → PANNUS(fibroblastos, mastocitos y osteoclastos)
proteasas
DESTRUCCIÓN
ÓSEA

11. Tabaco
VEB, CMV, Micoplasma,
rubeola, parvovirus
AFECTACIÓN
ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA

12. ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA

13. ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA

14. • LA PRIMERA etapa asintomática índole genético.
• LA SEGUNDA de artritis indiferenciada o pre-clínica.
• LA TERCERA etapa verdaderamente clínica en donde
aparecen las manifestaciones propias de AR.
ARTRITIS REUMATOIDEA: FASES

15. CLÍNICA: ARTICULAR
• St. generales: Artromialgias, pérdida de peso,
febrícula, depresión.
-Afectación POLIARTICULAR
-Tumefacción SIN ERITEMA
-SIMÉTRICA
-St ppal: DOLOR al movimiento.
-Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies.
-RIGIDEZ matutina ≥ 1h
Las más frecuentes:
-METACARPOFALÁNGICAS
-MUÑECA
-INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP)
-METATARSOFALÁNGICAS.
Fase avanzada:
-Carpo en tenedor
-Pulgar en Z
-Desviación cubital de dedos
-Hiperextension IFP (cisne)

16. CLÍNICA: ARTICULAR 2
• Otras afectaciones:
• Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker.
• Columna: Subluxación atlo-axoidea.
Rara dorsal. NO lumbar.
• Temporomandibular.
• Cricoaritenoidea: disfonía
• Huesecillos del oído: sordera.

17. CLÍNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR
• NÓDULOS REUMATOIDES:
• 20-30% de los pacientes. Es un fenómeno vasculítico.
• El 100% tienen FR +.
• Generalmente asintomáticos. Pueden infectarse.
• Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio,
periarticulares, tendón de Aquiles, meninges, pleura,
corazón, médula espinal.
• AP: centro necrótico, histiocitos en empalizada.
• VASCULITIS
• PIEL: necrosis, púrpura, úlceras, pioderma gangrenoso.
• Nervioso: mononeuritis múltiple, polineuritis.
• Infartos viscerales.

18. • PLEUROPULMONAR (más en hombres)
• Pleuritis con derrame pleural
• Fibrosis intersticial con alteración de la DLCO
• HT Pulmonar (raro).
• Bronquiolitis obliterante.
• Nódulos: cavitación, fístulas, neumotórax.
• Síndrome de CAPLAN: AR + neumoconiosis
• CARDÍACA
• Pericarditis.
• Taponamiento, arritmias, etc.
CLÍNICA EXTRARTICULAR

19. • NEUROLÓGICA
• Vasculitis: mononeuritis múltiple. Vasculitis.
• Por compresión: Túnel carpiano, tarsiano, cervical.
• NO SNC.
• OCULAR (rara).
• Epiescleritis (esclera superficial roja).
• Escleritis: 1ª CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalacia
perforante y endoftalmitis.
• Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca.
• OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS: asociado a CTC
• LINFOMA B de células grandes.
CLÍNICA EXTRARTICULAR

20. • SINDROME DE FELTY
• ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones Gram+
• CITOPENIAS (neutropenia)
• Hiperpigmentación de mmii y úlceras.
• Adenopatías.
• Pleuropericarditis.
• NEFROPATÍA
• AINEs: IRA prerrenal.
• Síndrome nefrótico por amilodosis secundaria.
• GMN por fármacos, per sé, por vasculitis
• Túbulo-intersticial: Síndrome de Sjogren.
CLÍNICA EXTRARTICULAR

21. EROSIÓN MARGINAL DESVIACIÓN DEDOS PIE
FALANGES EN CUELLO DE CISNE OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES

23. NÓDULOS REUMATOIDEOS
NÓDULOS REUMATOIDEOS
SUBLUXACIÓN ATLO AXOIDEA

24. GANGRENA DIGITAL
VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA
PIODERMA GANGRENOSO

27. Apoyan al Dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí.
1. Tumefacción de partes blandas (lo más precoz).
2. Osteopenia yuxta-articular.
3. EROSIONES ÓSEAS:
- Mal pronóstico si precoces.
- En forma de quistes subcondrales o pérdida de
cartílago.
4. Luxaciones/subluxaciones.
5. LA RX PUEDE SER NORMAL
6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

28. • FACTOR REUMATOIDE:
• AutoAc contra la fracción Fc de la IgG.
• Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%.
• El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3 de
los FR+ tienen AR).
• No sirve como screening ni como seguimiento sino como
pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica
sugestiva de AR.
• Elevado en 100% de nódulos subcutáneos o vasculitis.
• Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC,
mononucleosis, FPI, endocarditis.
HALLAZGOS DE LABORATORIO

29. • AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado)
o ANTICITRULINA:
• Sensibilidad similar al FR aunque más precoces.
• Especificidad muy superior (>90%).
• ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
AC QUE NOS INTERESAN EN AR:
- FACTOR REUMATOIDE
- AC ANTI CITRULINA

30. • FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:
• Mujeres.
• Edad avanzada.
• Afectación Rx desde el comienzo.
• FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados.
• Nódulos reumatoides.
• Persistencia del brote durante 1 año.
• Nivel socioeconómico disminuido.
• Afectación de más de 20 articulaciones.
• MARCADORES DE ACTIVIDAD:
• VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de
rotura del colágeno.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

31. • La esperanza de vida se acorta de 3-7 años
(ligado a artropatía más grave) asociado a:
• Infecciones
• Hemorragia gastrointestinal
• Enfermedades cardiovasculares.
• El Tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y
mortalidad de esta enfermedad.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

32. DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)

33. Al menos 4:
1.Rigidez matutina > 1h
2.Artritis de 3 o más áreas. >6 semanas
3.Simétrica.
4.Artritis de las manos
5.Nódulos reumatoides
6.Factor reumatoide
7.Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia)
DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)

34. Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras
causas + 6 o mas puntos en la siguiente clasificación:
–Número y lugar de articulaciones afectas:
• De 4 a 10 grandes: 1 punto
• De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.
• De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.
• Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos.
–Anomalías serológicas (FR, anti CCP)
• Positivos “bajos”. 2 puntos
• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos
–Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.
–Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.
DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (2010)

35. ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA
Infiltración LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)
LTCD4 (+)Macrófagos → Il1, Il6, TNF
(+)LB → AutoAc (FR, anticitrulina, IC)
ENFERMEDAD
SISTÉMICA
Citoquinas → PANNUS(fibroblastos, mastocitos y osteoclastos)
proteasas
DESTRUCCIÓN
ÓSEA
INMUNOSUPRESORES
(METOTREXATE,
LEFLUNOMIDA,CTC…)
RITUXIMAB
ANTI-TNF
(INFLIXIMAB,
ETANERCEPT)
AINES, CTC

36. • MEDIDAS GENERALES
• AINES: sintomáticos que no modifican la progresión.
• CTC: sintomáticos que sí modifican el curso.
• FAME (modificadores) sintéticos:
• Metotrexate, leflunomida
• Antiguos: sulfasalacina, antipalúdicos.
• No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina.
• Otros inmunosupresores de 2ª línea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida.
• FAME biológicos:
• AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept.
• Anti Il1: anakinra.
• AntiCD20: rituximab
• Anti CTLA4: abatacept.
TRATAMIENTO

37. OBJETIVOS
• 1) alivio del dolor
• 2) disminución de la inflamación
• 3) protección de las estructuras articulares
• 4) mantenimiento de la función
• 5) control de la afección diseminada
TRATAMIENTO

38. • MEDIDAS GENERALES:
• Información continua de la enfermedad y tto.
• Modificaciones oportunas del entorno.
• Mayor reposo en fases de mayor actividad.
• Ejercicio para mantener fuerza muscular y movilidad
de las articulaciones.
• Dieta con ácidos poliinsaturados (omega 3).
TRATAMIENTO

39. • En 1ª línea de tratamiento, considerándolo más bien
como alivio sintomático:
AINEs:
• (-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva.
Cardioprotección.
• (-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad digestiva.
No cardioprotección.
• Hay que añadir IBP y como también tienen toxicidad renal y +
HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede.
CORTICOIDES:
• SÍ modifican el curso aunque poco. Terapia puente.
• Prednisona o prednisolona a baja dosis.
TRATAMIENTO

40. • Comenzar desde el principio si signos de
actividad de la enfermedad.
• Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor
resultado da ahora.
• METOTREXATO
• El FAME de elección INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia.
• Problemas: mucositis orointestinal, hepatopatía, anemia (prevenir
administrando ac folínico).
• LEFLUNOMIDA:
• Inmunosupresor anti LT.
• De segunda línea tras MTX.
• Problemas: hepatopatía.
TRATAMIENTO. FAME
OTROS INMUSUPRESORES:
-CICLOSPORINA
-AZATIOPRINA
-CICLOFOSFAMIDA
Si enfermedad
sistémica

41. • TERAPIAS BIOLÓGICAS (ANTICITOCINAS):
• Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no
han ido bien (esto dicen las guías aunque ya se utiliza como
primera línea junto a MTX). Se asocian a los anteriores.
• Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de
TBC: HACER MANTOUX.
• Incrementan el riego de neoplasias: linfoma.
• ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT,
GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB
• ANTI IL1: ANAKINRA
• ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB
• ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT
• ANTI IL-6: TOCILIZUMAB
TRATAMIENTO. FAME
Si fallan los ANTI TNF

42. • CONVENCIONALES DE ACCIÓN LENTA:
• Sólo se siguen utilizando la hidroxicloroquina
y la sulfasalazina.
• Cada vez se utilizan menos habiendo sido
desplazados por los FAME.
TRATAMIENTO. FAME

43. • Gracias