es un acercamiento al diagnostico de la enfermedad reumática

1. REUMATOLOGIA

2. Concepto
 La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad auto
inmune de etiología desconocida, caracterizada por
poliartritis simétrica, insidiosa, que lleva a la
deformidad y destrucción de las articulaciones, con
erosiones óseas y del cartílago articular.
 Su curso es intermitente, marcado por periodos de
remisión y actividad, pero con un proceso contínuo de
lesión del tejido. Afecta principalmente la membrana
sinovial y el cartílago.

3. Epidemiología
 Edad entre 25 – 55 años
 Sexo femenino 3:1
 > 65 años la diferencia de incidencia entre los sexos
disminuye
 Tabaquismo – factor de riesgo bien establecido,
asociado a enfermedad seropositiva.

4. Genética
 Asociación entre AR y ciertas variantes del HLA,
particularmente algunos alelos del gen HLA – DR4 (>70%
en pctes con AR)
 Correlación entre su presencia y la gravedad del cuadro
 AR en un pariente de 1er grado aumenta 2 – 10 veces la
posibilidad de manifestar la enfermedad que en la
población en gral.

5. Patogenia
 Proliferación inflamatoria de la membrana sinovial (sinovitis). Tejido
inflamatorio sinovial en proliferación – Pannus.
 Inflamación crónica que afecta por contigüidad el cartílago articular y
tejido óseo subyacente.
 Migración de linfocitos T CD4 hiperestimulados, atraen y activan
macrófagos y Linfocitos B, con producción de citoquinas (TNF alfa).
 Activación policlonal de células B con secreción de autoanticuerpos –
Factor reumatoideo, Anti CCP.

6. Antig. desconocido
+
Pred. Genetica
Resp. Inmunitaria-reaccion inflamatoria
Con activación de células plasmáticas y Linf. T
Infiltración sinovial por linfocitos T
CD4>CD8 y monocitos
Formación de tejido de granulación por
activación de fibroblastos (pannus) con
hiperplasia de células móviles
Manifestaciones grales
por citocinas secretadas
por los macrofagos
Destrucción articular y
ósea por citocinas
formadas en el pannus

7. Patogenia

8. Presentación clínica
 Dolor y rigidez de inicio insidioso
 Fatiga, mal estar, anorexia y mialgia
 Artritis simétrica de pequeñas articulaciones en manos y puños, pies –
metatarsofalángicas
 Artritis indiferenciada
 Actividades cotidianas alteradas, depresión
 Fiebre > 38º es poco común

9. Condiciones asociadas
 Principal causa de muerte – Enfermedades
cardiovasculares (Enf. coronaria e ICC)
 Estado inflamatorio crónico induce Aterosclerosis
acelerada
 AR como factor de riesgo cardiovascular independiente
 Osteoporosis - 30 a 50% de los pctes con AR
 Mayor incidencia de linfoma

10. Manifestaciones articulares
 Dolor articular (principal síntoma) y aumento del volumen articular
(principal signo) y deformidades.
 Pequeñas articulaciones de las manos (metacarpofalángicas e IF
proximales), pequeñas articulaciones de los pies, muñecas, codos,
femoral, hombros, columna cervical, ATM y cricoaritenoides.
 Rigidez matutina > 1 hora de duración. Mayor duración indica mayor
intensidad del proceso inflamatorio.
 Calor local
 Eritema – incomún, su presencia sugiere artritis infecciosa o inducida
por cristales.

11. Manos
 Tumefacción de las IF proximales, de forma simétrica,
con posterior desvío cubital de los dedos,
subluxaciones y prominencias óseas.

12. Manos

13. Puños
Puños en “dorso de camello” Síndrome del túnel del carpo

14. Puños

15. Rodillas
Signo de la tecla Quiste de Baker

16. Columna cervical
Subluxación atlanto-axial

17. Otros..
 Codos: Contracturas en flexión (posición antálgica) – mas
comunes. Mononeuropatías periféricas compresivas (mano
en garra o mano caída) son raras
 Hombros: En fase tardía. Pueden surgir quistes sinoviales
además de dolor y limitación funcional.
 Cricoaritenoides: Disfonía, disfagia y dolor en región
cervical anterior.
 ATM: Dolor al abrir la boca.

18. Manifestaciones extra-articulares
 Cutáneas: Nódulos subcutáneos, eritema palmar,
infartos distales, vasculitis necrotizante

19. Manifestaciones extra-articulares
 Oftalmológicas: Síndrome de Sjögren, episcleritis,
escleromalácia perforante

20. Manifestaciones extra-articulares

21. Manifestaciones extra-articulares
 Pulmonares: Derrame pleural, nódulos reumatoides en el
parénquima, cavitación y neumotórax, fibrosis intersticial
difusa con neumonitis, síndrome de Caplan.
 Características del derrame pleural..
- Exudativo (aumento de LDH y proteínas)
- Complemento bajo ( a pesar de sérico normal)
- Leucocitos < 5000
- FR presente
- Glucosa marcadamente disminuida

22. Manifestaciones extra-articulares

23. Manifestaciones extra-articulares
 Cardiacas: Pericarditis (derrame/taponamiento), IAM por vasculitis
de las coronarias, nódulos reumatoides en el miocardio, trastornos de
conducción
 Neurológicas: Nódulos reumatoides en meninges, síndrome del tunel
del carpo, neuropatía cervical (subluxación AA), mononeuritis
múltiple, vasculitis cerebral.
 Nefropatía membranosa asociada a AR, nefropatía asociada a
medicamentos usados para AR, glomerulonefritis (principalmente
mesangial), amiloidosis.
 Hematologicas: anemia multifactorial, anemia normo normo,
trombositosis.

24. Evolución y pronostico
 Se ha demostrado que una actitud terapéutica precoz y
agresiva en los primeros meses de la enfermedad mejora el
pronostico a largo plazo en términos de morbimortalidad.
 Determinados rasgos clínicos y analíticos se asocian a un
peor pronostico: sexo femenino, FR elevado, PCR elevada,
nódulos subcutáneos, erosiones radiológicas, HLA-DR4,
bajo nivel socioeconómico y otros.

25. Diagnóstico

26. Dx:

27. Serología
 Factor reumatoideo (FR) – autoanticuerpo tipo IgM que
ataca la porción Fc de las moléculas de IgG. Se encuentra
en 70 – 80% de los pctes. con AR y su ausencia no descarta
la enfermedad. Poco específico. Relacionado al pronóstico.
 Anti CCP (antipeptídeos citrulinados cíclicos) –
pertenece a la familia de los ACPA (anticuerpos
antipeptídeos citrulinados) y reacciona contra proteinas del
tejido conjuntivo. 70 – 80% de sensibilidad. Muy específico
(95%). Relacionado al pronóstico.
 FAN (30%) y ANCA (p-ANCA 30%)

28. Marcadores de fase aguda
 Proteína C reactiva
 Anemia de la enfermedad crónica
 Trombocitosis
 Leucocitosis
 Leucopenia – medicamentosa, Síndrome de Felty
 Eosinofilia – inespecífica

29. Artrocentesis
 Util para descartar artritis séptica y artropatía por
cristales.
 Líquido sinovial:
- Turbio, viscosidad reducida.
- Proteínas ↑
- Glucosa normal o ↓
- Leucocitos 5000 – 50000/µl con predominio de PMN
- FR y anti CCP

30. Radiología
 Principales alteraciones:
- Aumento de partes blandas y derrame articular
- Osteopenia
- Destrucción del cartílago, disminución del espacio
articular y quistes subcondrales
- Erosiones óseas marginales
- Anquilosis y subluxaciones

31. GRACIAS!