Manejo urgencias reumatologicas Dr German Fermin Gamero

1. URGENCIAS REUMATOLÓGICAS
DR. GERMAN FERMIN GAMERO

2. CLASIFICACIÓN DE URGENCIAS REUMATOLÓGICAS
A-MONOARTRITIS B-POLIARTRITIS

3. MONOARTRITIS AGUDAS
Microcristalinas :
Gota (15-27 %)
Condrocalcinosis
Infecciosas :
Bacteriana no gonococicas (8-27 %)
Gonococicas
Agudización monoarticular artrosis (5-17 % )
Traumáticas

4. GOTA
-Depósito de cristales de urato monosódico.
-Más frecuentes en varones mayores de 40 años
-Desencadenantes :
· Trauma local ·Ingesta excesiva de alcohol ·Exceso dieteticos
·Diureticos ·Inicio de hipouricemiante ·Cirugias
-En jóvenes descartar enfermedades hematológicas
-Clínica :
·Afectacion primera articulacion metatarsofalangica(podagra), tambien rodilla , tarso , tobillo y muñeca.
·Brotes recurrentes
· Puede asociar descamacion cutanea y fiebre .

5. CONDROCALCINOSIS
-Depósito de cristales de pirofosfatos cálcico
-Mayores de 50 -60 años
-Más frecuente en mujeres
-En jóvenes descartar : Hemocromatosis ,Hiperparatiroidismo ,Hipotiroidismo , Enf wilson , Hipomagnesemia.
-Brotes recurrentes
-Presencia de calcificación en meniscos o el ligamento triangular del carpo en la radiografía .

6. INFECCIOSAS
Bacterianas no gonocócicas (8-27 %) :
No Venéreas Bacilo Gram - E.coagulasa -
-S. Aureus - Inmunodeprimidos - Protesis articulares
-Estreptoco grupo A - ADVP - Cirugia articular
-Enterobacterias - AR
-El 80-90 % A.Bacterianas son monoarticulares
-Afectan a grandes articulaciones ( Rodilla)
-ADVP pueden afectar a la union esternoclavicular o sacroiliacas
-Clinica :
Dolor intenso incluso en reposo e impotencia funcional

7. Bacterianas Gonocócicas:
-Poco frecuente en nuestro medio
-N.Gonorrhoeae
-Jóvenes sexualmente activos
- Oligoartritis migratoria febril ,asociada a tenosinovitis y lesiones cutáneas .

8. OTRAS ETIOLOGIAS:
-Agudización monoarticular artrosis 5-7 %
> Ancianos
>Perfil mecanico
-Traumáticas :
>Post traumatismo
> Pueden asociar lesiones meniscales , hemartros, desgarros musculares , fracturas.

9. DIAGNOSTICO

10. 3-.Pruebas complementarias:
A-.Estudio liquido sinovial Artrocentesis 2-5 ml
B-.Estudio microbiológico Tinción gram urgente y cultivo
C-.Datos de laboratorio Hemograma, VSG , PCR , bioquimica.
D-.Estudio de imagen Rx simple
Ecografia (tecnica de eleccion )
RMN
E-.Biopsia sinovial Nunca se hace de urgencias

12. TRATAMIENTO
> ARTRITIS SEPTICAS :
-Medida generales
Ingreso hospitalario
Inmovilizar la articulación sin carga y en extensión
-Aines y Antitermicos
-Drenaje ( diarios por artrocentesis , drenaje continuos o lavados artroscopico)
- Antibioterapia

13. ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA :
Sospecha alta infección bacteriana
Deacuerdo a datos clínicos ,edad del paciente y tinción de gram
Duración del tratamiento:
15 días de tratamiento E.V
2-4 semanas por vía oral hasta completar un total de 4-6 semanas
si es por estafilococo y bacilos gram negativos pauta no menor de 6 semanas

14. Tincion de Gram
Cocos gram positivos :
Cloxacilina 2 gr c/d 4 horas o Cefazolina 1 gr c/d 8 horas i.v
SAOR: Vancomicina 15-20mg/kg/8-12 horas i.v
Linezolid 600 mg cada 12 horas v.o /v.i
Cocos gram negativos :
Ceftriaxona 2 gr /24 horas i.v o Cefotaxima 1 gr /8 horas i.v
Bacilos gram negativos :
Ceftriaxona 2 gr /24 horas i.v o Cefotaxima 1 gr /8 horas i.v
Valorar asociar amikacina 15 mg/kg/dia i.v pot 3-5 dias
Si alergia a betalactamicos : Ciprofloxacino 400 mg i.v c/ 8 horas + Amikacina i.v

15. No Tinción Gram
Adultos :
Cloxacilina 2 gr / 4 horas +Ceftriaxona 2 g /24 horas
Si alergia a Betalactamicos :
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 horas i.v o Linezolid 600 mg c/d 12 horas v.o o I.v
+
Ciprofloxacino 4000 mgi.v c/d 8 horas o Amikacina i.v
Monoterapia con Tigeciclina 1 dosis 100 mg i.v , seguido 50 mg cada 12 horas
Mordedura o Herida sucia :
Amoxicilina /clavulanico 2 gr /8 horas i.v
Meropenem o Imipenem 0.5/1 gr /6-8 horas i.v
Prótesis articular , post operados o post inyección articular :
Vancomicina o linezolid i.v + Ceftazidima 1-2 gr cada 8 horas i.v

16. ARTRITIS MICROCRISTALINAS:
A-.Artritis por deposito de cristales de acido úrico (Gota):
Colchicina ( colchimax 0.5 mg ; colchicine 1 mg )
Primeras 12-24 horas
Dosis 0.5-1 mg cada 8 horas en los primeros 5 dias
Dosis de mantenimiento 0.5-1 mg cada 24 horas
Si ERC reducir dosis al 50% y si CR <10 evitar
Dosis maxima diaria 8 mg /dia
AINE En combinación con colchicina
Indometacina 25 mg c/d 8 horas/ Naproxeno /Diclofenaco
Si riesgo de sangrado digestivo : COXIB

17. Glucocorticoides
Si están contraindicados o no responden a colchicina o AINES
Tras descartar causa infecciosa
Prednisona 10-20 mg /dia oral O Metilprednisolona 30 mg /24 horas i.v en 5-7 dias
“NO RETIRAR EL TTO HIPOURICEMIANTE NI DISMINUIR LA DOSIS “
Tratamiento de mantenimiento
Evitar ingesta de alcohol y derivados malteados
Evitar ingesta de alimentos ricos en uratos (casqueria ,carnes rojas y mariscos)
Evitar el sobrepeso
Si toma diureticos ( tiazidicos o furosemidas) por losartan( efecto uricosurico)
B-Artritis por deposito de cristales de pirofosfato calcico dihidratado ( Pseudogota)

18. POLIARTRITIS
Síndrome caracterizado por la presencia de cuatro o mas articulaciones inflamadas.
Diagnostico : historia clínica , anamnesis y exploración física .
 Exploración complementarias :
Laboratorio :
Hemograma , Bioquímica PCR, VSG , Proteinograma y sedimento urinario
Radiología :
Rx de tórax , Rx manos y pies ( búsqueda de erosiones) y Rx de articulación afecta

19. ETIOLOGIA DE POLIARTRITIS
1. Poliartritis infecciosa
2. Artritis reumatoide(AR)
3. Lupus eritematoso sistémico (LES)
4. Espondiloartropatias:
Espondilitis anquilosante
Artritis psoriasica
Artritis reactiva
Artritis enteropatíca

20. POLIARTRITIS INFECCIOSAS VIRICAS
A-.Parvovirus B-19 :
Precedida de cuadro pseudogripal o no
Cuadro clínico de mialgia, artralgias , fiebre, malestar general, cefalea y escalofríos
Resolución en pocas semanas
Diagnostico detección en suero de Ig M
No hay tratamiento especifico
Tratamiento sintomático con AINES
B-.VHB :
Afectación simétrica ( manos y rodillas)
Ictericia

21. C-.VHC :
Poliartritis
Purpura palpable
Afectación neurológica
Crio globulinas en sangre
Tratamiento sintomático y el del virus si procede
D-.VIH :
Cuadro oligoarticular en MMII
Duración menor de 6 semanas
Tratamiento sintomático o GC , hidroxicloroquina o sulfasalazina.

22. FIEBRE REUMATICA
Sospechar en jóvenes con poliartritis de inicio agudo y desproporcionado por el grado
de sinovitis.
Puede asociar afectación cardiaca o neurológica (corea)
Solicitar serología de infecciones estreptocócicas (ASLO o exotoxina Streptococcus) y
confirmarlo con cultivo faríngeo.
Diagnostico basado en criterios Jones
Tratamiento AINES + Antibioterapia ( penicilina , amoxicilina)

23. ENFERMEDAD DE LYME
Infección por Borrelia burgdoferi trasmitidas por garrapatas
Cursa en fase precoz con sintomatología vírica y en la tardía oligoarticular
Clínica : Fiebre , cefalea, poliartralgias , mialgias …
Diagnostico :
Clínica
Exposición área endémica a la picadura de garrapata
Serología positiva ( ELISA )
Tratamiento :
Doxiciclina o amoxicilina v.o por 1 mes
AINES

24. ARTRITIS REUMATOIDE
Mas frecuente en mujeres
Inicio insidioso pero puede presentarse de forma agua
Se caracteriza por se aditiva y simétrica ( manos y pies )
80 % tiene factor reumatoide +
Tratamiento : “Fase aguda o exacerbación “
AINES
Glucocorticoides
Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) en los primeros 3 meses (MTX)
Terapia biológica si mala evolución

25. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
 El 70 % presenta poliartralgias
Afecta a pequeñas articulaciones (manos y pies), se diferencia de la AR por que las deformidades se pueden reducir y no producen
erosiones (artropatía de jaccoud)
Clínica
Serositis , rasch cutáneo , fiebre , citopenias , histocomplementemia .
Diagnostico
Clínica
ANA +
Tratamiento
Similar al tratamiento articular de AR
Tratamiento antipaludico (hidroxicloroquina)
Glucocorticoides

26. ESPONDILOARTROPATIAS
 HLA B 27 +
Artritis axiales ( espondilitis , sacroileitis )
Pueden tener afectación ocular , cutánea y entesopatia
Patrón oligoarticular y asimetrico de grandes articulaciones MMII ( cadera y rodilla)
No presentan factor reumatoideo o ANA +
Tipos :
Espondilitis anquilosante
Artritis psoriasica

27. ARTRITIS REACTIVA
Triada : Conjuntivitis +Uretritis + Oligoartritis
Afectan a grandes articulaciones MMII
Comienza 1-2 semanas después de cuadro infeccioso
Asociadas a infección gastrointestinal y urogenital
Manifestaciones extra articulares ( balanitis circinada , queratordermia )
Tratamiento :
AINES por 14 días
Tratamiento ATB si procede
Glucocorticoides
Si no respuesta uso de FAME (aziatoprima o sulfasalazina)
Anti TNF en casos refractarios

28. ARTRITIS ENTEROPATICA
 Poliarticular y asimetrica no erosiva
Precede por años o meses a la EII
Suele responder al tratamiento EII
Clínica :
Espondilitis + Dolor abdominal + Eritema nodoso o pioderma gangrenoso
Tratamiento :
AINES y COXIB ( Solo de forma puntual )
Glucocorticoides exacerbaciones
FAMES ( azatiprina y sulfasalazina ) usados en EII
Anti TNF en casos refractarios o con afectación axial

29. BIBLOGRAFIA
1. Manual de diagnostico y terapéutica 12 del hospital universitario 12 de
octubre.
2. Reumatología en atención primaria , J .Paulino Tevar .
3. Rheumatological emergencies in clinical practice , R Handa , P Aggarwarl .
4. Manual de la sociedad española de reumatología 5 edición .