1. La ruptura de los protocolos de seguridad
Antonio Fernando Navarro[1]
Introducción
Hemos escuchado recientemente en televisores la expresión "rompiendo protocolos de seguridad",
expresando problemas durante la exploración de petróleo en la zona de pre-sal, por la compañía
estadounidense, que anteriormente había participado en otras pérdidas ambientales recientemente. En
este caso, el informe aborda la retención de cierta cantidad de pasaportes de las personas involucradas con
la actividad, el contratista de los servicios (Explorer) y los proveedores de servicios de la empresa. Para
nosotros que hemos escuchado la noticia, la frase "los protocolos de seguridad" nos recordó pasado
situaciones donde "protocolos" fueron remplazados por "contratos", "normas" o “regalamientos técnicos”..
El Protocolo de seguridad de término es muy útil en el área de tecnología de la información y en el campo
de la medicina, pero poco mencionado en el área de SMS. Pero si aplicamos, no es en absoluto correcto, ya
que un protocolo puede ser un acuerdo entre las partes. Cuando una empresa es certificada en cualquier
estándar de administración que tiene que cumplir las reglas o explícito para todos los protocolos, siempre.
Cuando se realiza alguna actividad también debería se seguir los procedimientos "prestablecidos". Destaca
el límite ya que, en muchas empresas, lamentablemente, o independientemente de los procedimientos los
accidentes ocurren, en estos casos o procedimientos existen pero no son de pleno conocimiento de los
trabajadores o non fueran transmitidos correctamente a elles.
En muchas de las auditorías efectuadas en las actividades de seguridad, medio ambiente e salud
ocupacional - SMS, en aproximadamente 800 empresas, la falta de divulgación o conocimiento por parte de
los trabajadores es expresiva, cercana al 80% de los dados obtenidos en las empresas. Como por el hecho
de haber contribuido al accidente el porcentaje alcanza casi el 40%. Por lo tanto, tratar usted a los
protocolos está hablando de algo importante que podría provocar accidentes. Accidentes (A) en las
actividades de SMS crecen exponencialmente en relación a la ausencia o la falta de procedimientos
operacionales (P).
(f) (P) = 1 /f(A)
En el nuestro estudio en cuestión el derecho de la observación fue el hecho de que el aceite por la
compañía petrolera había participado con el Gobierno para modificar o cambiar los procedimientos de
explotación do aceite (no está claro para nosotros en reportajes de televisión y tampoco lo es el tema que
cubrimos) y se produjeron nuevas fugas de aceite. Es decir, incumplido un procedimiento y el accidente se
ha producido. Un protocolo es nada más que un acuerdo, Convenio o un conjunto de trámites.
Análisis de la cuestión
Durante casi una década estábamos trabajando como de multiplicadores en auditorías comportamentales,
sistema basado en las actitudes de los trabajadores durante sus actividades normales, o auditorías de
comportamientos.
El programa consistía en una simple evaluación de la aplicación de una determinada actividad. Al
percatarse de que los trabajadores lo estaban ejecutando correctamente estos fueron estimulados por
enfoque de cuentas, que hace hincapié en el hecho y aún más, lo que podría presentar sugerencias. De lo
contrario, si se estaban ejecutando una actividad fueron incorrectamente abordadas por los auditores.

2. Hubo un rito en este enfoque, que culminó con un diálogo donde los trabajadores se preguntó si realiza las
actividades de esa manera porque ellos aprendieron, o si era una práctica común entre ellos.
La cuestión principal era terminar de hacer el trabajador realizaba una actividad incorrectamente, haciendo
una desviación, podría entender que estaba haciendo el camino equivocado y que habían otras formas
menos inseguras para realizar los mismos servicios. Casi siempre el trabajador mismo reconoce la
existencia de formas más seguras para el ejercicio de la actividad. Malo, no empleada en este momento por
varias razones. Sigue basando el análisis en casi 800 empresas, que representan, en piqué de sus
actividades eficaces de la orden de 80.000 personas, trabajadores reconocieron que existía un
procedimiento en vigor, pero prefieren usar otro modo esta más rápido y más práctica. Estos trabajadores
fueron parte de la lista de quienes "Lo hago por más de 20 años".
Uno de los mayores obstáculos en el desempeño de la gestión de SMS debe, sobre todo, sobre la base de
un problema de muy simple solucione: es cambiar la "zona de confort" del trabajador, o avanzar en algo
que no es bien aceptada por el trabajador. Un ejemplo es que el tamaño del martillo funciona a empleados.
Cuando va a una ferretería a comprar un martillo, estos comunes, en promedio, los cables tienen una
longitud que van desde 30 cm a 35 cm. Los carpinteros, al recibir sus herramientas remplazan los cables
para una longitud que van desde 50 cm a 60 cm. según los trabajadores entrevistados, el impacto en la
cabeza de la un clavo es mucho mayor que con el cable original y facilita la ejecución de tareas. (Sin
embargo, muchos accidentes son debido al tamaño de estos cables improvisados). Esto es cuando el
espacio de trabajo es bajo.
En resumen, se abordaron estas conversaciones con estos trabajadores en lo campo cuando se ejecuta una
actividad indebidamente y alertó a los riesgos de la continuidad de las actividades de modo incorrecto.
Programas de auditorías de comportamiento se basaron en la reducción de desviaciones hechas por los
trabajadores. Como la base de la pirámide de desvíos había sido sentada sobre las desviaciones y estos
siempre fueron más numerosos, trató de reducir a través del auto convencimiento del trabajador.
Menos accidentes significan menos desvíos e menos paralizaciones de la marcha dos trabajos. La relación
entre estas dos funciones fue objeto de varios estudiosos del asuntó. Sin embargo, debe señalarse que una
de las relaciones más conocidas fue establecida en los Estados Unidos, en la década del 30, esta década
muy problemática para el país y pidió por un asegurador, con el fin de identificar los factores que podrían
reducir las muertes o accidentes con heridos graves (Heinrich, 1931). La segunda técnica se pidió también
estudiada por un asegurador estadounidense y habían obtenido sus resultados en los Estados Unidos,
durante el período de la guerra fría, es decir, en un momento cuando la producción de las grandes
industrias para producción de armas (Bird, 1969). La tercera técnica bien conocida en Brasil fue
desarrollada y estructurada con las experiencias, sobre todo, ella (Dupont). Sin embargo, debe aclararse
que la empresa, con más de doscientos años de continuidad del negocio eficaz siempre ha tenido una
visión estructurada de éxito en la implementación de las cuestiones SMS. Esta técnica fue desplegada en la
área de petróleo y gas y, en ocasiones, además el programa tenía multiplicadores con lo deber de seguir el
desarrollo de actividades, cobran el compromiso de impuesto para el logro de un determinado número de
horas semanales de auditorías conductuales, anotar los desvíos y clasificarlos, mostrando los resultados
obtenidos basando-se en indicadores ia establecidos.
En el momento en que hubo un parámetro, como aún hoy en día no hay entre la reducción de las
desviaciones y la reducción de accidentes. Matemáticamente si expresando,
(f) (D) ≠ (f)(A)

3. Esto significa que la función es diferente de la posición de desvíos causada por los accidentes. Incluso
puede parecer incorrecto, pero matemáticamente es correcta. La desviación, o romper un protocolo de
seguridad contribuye a la ocurrencia de accidentes de trabajo, accidentes relacionados con el ambiente
natural (medio ambiente) y la salud ocupacional.
Con referencia a la cuestión de nosotros relaciones existentes en derecho pirámides de desvíos, si
considera que, de la misma manera como un estándar de una empresa dada puede no ser adecuado para
otra empresa, decimos que el mero hecho de que implementa un protocolo SMS no necesariamente
significa que podemos llegar a las cifras presentadas en los estudios. Análisis estadístico tiende a simplificar
en gran medida los problemas. Por ejemplo, cuando hemos preguntado qué oportunidad si obtiene usted
el número 1 en el lanzamiento de un dado tenemos sólo una vez que será 1/6, es decir, una oportunidad
cada 6, porque sus son las caras de los dados. Para lanzar el dado por segunda vez, podemos recuperar el
número 1, a pesar de ser bastante improbable, porque las posibilidades son menores.
Cuando Heinrich en los estudios estadísticos 30, llegados a un accidente de lesión paralizante para cada 29
accidentes incapacitantes y 300 accidentes sin lesiones (no relatado a los aseguradores). Por la lógica de la
pesquisa, después de haber sido 29 accidentes no incapacitantes podrían tener un accidente paralizante.
Los análisis son frías y basadas en registros. Pero las ocurrencias no necesariamente siguen reglas pre
establecidas en los protocolos.
Con
respecto
a
este
tema,
hemos
publicado
recientemente
en
el
sitio
www.scribd.com/antoniofernandonavarro un artículo bajo el título el triángulo (Pirámide) accidentes de
trabajo: una evolución histórica, un análisis histórico y comparativo entre las pirámides de desvíos
existentes de las obras de H. W. Heinrich, Roland P. Blake, que en marca la primera pirámide en 1931, a
petición de The Travelers Insurance Company, que en 1959 dio lugar al concepto de la teoría de dominó a
través de la fase de la obra de Frank Bird Jr., quien en 1954 a petición de la aseguradora Insurance
Company of North America (INA), desarrolló estudios similares el trabajo de Heinrich, también en forma de
una pirámide de desvíos, mientras informaba Bird en el período de 1959 a 1966, aprovechó la oportunidad
para aplicar los resultados de su pirámide en la compañia Luckens Steel Company. En 1969, participando
como experto en los comités técnicos prevencionistas a través del Internacional Instituto of Loss Control
concluyó su pirámide de desvios o incumplimiento de los protocolos. De forma simplificada y
cronológicamente se tiene:
1931 : Heinrich desarrolla pirámide de accidentes donde hay una grave o incapacitante en caso de lesión
para cada 29 casos que implican lesiones no incapacitantes y 300 accidentes sin lesión y, por tanto, no
informados a los asegurador. Esto puede haber sido lo que le llevó a profundizar en sus estudios.
1969 -Frank Bird mejora la gran pirámide de desvios de Heinrich, que enfrenta a algunos de los resultados
basados en el análisis de más de uno y medio millones de accidentes, concluyendo que existía una relación
de 1 accidente con lesiones graves por 10 accidentes de lesiones, 30 accidentes con daños a la propiedad y
lesiones accidentes e 600 accidentes sin daños visibles. Esta correlación termina siendo comprobada con
las experiencias obtenidas pela Luckens Steel Company.
D / I – la compañía Dupont introduce una nueva pirámide, existan desviaciones no más tres o cuatro
niveles, pero cinco niveles. En esta nueva estructura existe para cada fatalidad 30 accidentes con
alejamiento do trabajador de sus actividades, 300 accidentes sin alejamiento do trabajador, 3.000 casi
accidentes y 30.000 desvíos. Basado en esta nueva pirámide fue estructurado el programa de auditoría de
comportamiento, donde, por lógica, disminuyendo la base de la pirámide que será una tendencia a reducir

4. la altura de la pirámide, es decir, controla la cantidad de muertes y otras bajas reduciendo el importe de las
desvíos.
D / I = fecha non informada
2012 – Navarro AF, examinando toda la literatura y de la posesión de toda la historia de la aplicación de
auditorías conductuales, asociarla con más de 30 años en actividades de gestión de riesgos de obras
industriales, desarrolla una nueva matriz de desvíos, donde se espera que cada muerte se produzca antes
de 50 accidentes con alejamiento do trabajador, 120 accidentes sin alejamiento do trabajador, 310 casi
accidentes 750 por ocurrencia de desvíos, 1300 por desconocimiento de los riesgos y 3500 declarados por
falta de conocimientos técnicos.
¿Qué ha cambiado en estos casi 80 años? ¿Cambió la manera de enfrentar accidentes y quizá cambiaron la
metodología empleada en el análisis? ¿Cambió el escenario? ¿Cambiado los objetivos?
Tal vez esperamos podamos obtener nuevas pirámides de desvíos con mas niveles. Pero ¿realmente
importa? ¿Finalmente se cumplen en las estadísticas?
Las respuestas a todo esto vienen sólo con el tiempo. Pero, lo importante para saber que está rompiendo
un protocolo de seguridad ciertamente causará un gran problema, incluyendo la muerte del trabajador.
Comparando los datos de cada uno de los escenarios para alcanzar el resultado siguiente. Pero antes de
que podemos sacar conclusiones más rápido es importante tener en cuenta dos cosas. En primer lugar las
análisis se realizaron con el objetivo de la prevención de pérdidas aseguradas y non en función de perdidas
en industrias. En segundo lugar, también ha cambiado los escenarios sobre los países y edades. En la
década del 30 se fue el desplome de las bolsas de valores en los 60, cuando Bird inició la revisión de sus
estudios, estaban desarrollando los primeros trabajos de confiabilidad, asociado con cuestiones
armamentísticas. Cuando Dupont presentó su pirámide tenía un programa detrás, auditorías de
comportamientos. Por lo tanto, es natural que el programa debe basarse en lo que más atrajo ampliamente
sobre desviaciones que fueron.
Autor
Fecha
Muerte
Lesiones graves (1)
Lesión leve (2)
Accidente con daños a la propiedad
Accidentes sin lesiones o daños notables (3)
Desvíos
Ignorancia de los riesgos
Ignorancia técnica
WH Heinrich
Frank Bird Jr
DUPONT
Navarro
1931
1966
1
29
1
10
30
600
2000
1
30
300
2012
1
50
120
3.000
30.000
310
750
1.300
3.500
300
(1) Lesiones graves incluyen alejamiento do trabajador
(2) Leve lesión o accidente de trabajo sin alejamiento do trabajador
3) Puede ser tratada como casi accidentes
Navarro en sus 3.500 análisis por desvíos puede concluir que esto se podría se deber a un fallo técnico
inevitable, de la misma manera como por el desconocimiento de los riesgos 1.300 desviaciones también
pueden conducir a una muerte.

5. En nuestras preguntas, buscamos comprender porque ocurren los desvíos. Sí, porque no hay
entendimiento para la muerte. O alejamiento do trabajador é un fato que preocupa a todos e, porque pode
resultar en la muerte precoz de lo trabajador. El casi accidente es el primo hermano de desvíos. ¿Pero, lo
que produce un accidente? ¿Por qué hay ruptura de protocolos? Hace más de 25 años que escribimos
sobre la cuestión del origen de los accidentes en el trabajo y, sobre todo, porque el trabajador terminaba si
envolviendo en un accidente. Tenemos un gran número de causas en la tabla siguiente (AFANP).
Principales factores
Hambre
Factores de Contributarios
Dieta deficiente
Falta de alimentos
Ser mal
Enfermedad
Uso de medicamentos que afectan el equilibrio o
la comprensión
Adicción a las drogas
Uso de drogas o no, que perjudican el
entendimiento o rendimiento del trabajador
Final del viaje
Terminación del servicio
Hambre
Mal ser condición física o emocional
Presión al final de la actividad
PRISA
Viajes excesivos
Corte de anormalidad en el entorno de trabajo,
como por ejemplo, la proximidad de la energía
eléctrica, la inmediata necesidad de un ajuste o
reparación de equipos, la interrupción
momentánea de la industria de la empresa, entre
otros.
Enfermedad
Hambre
Mal ser condición física o emocional
Posibilidad de su time de fútbol ganar o perder
Inatención
Posibilidad de recibir alguna llamada de teléfono,
ya sea para un nuevo puesto de trabajo o el hogar,
para algún problema
Problemas familiares
Problemas financieros
Condiciones físicas del entorno de trabajo
Condiciones ambientales adversas
Conversaciones excesivas alrededor de
Viajes excesivos
Enfermedad
Estrés
Hambre
Posibilidad de despidos en el trabajo o actividades
o personas de corte

6. Entorno de trabajo
Relaciones interpersonales en el trabajo
Condiciones ambientales adversas
Viajes excesivos
Habitación oscura, tenue iluminación o
excesivamente iluminado
Presionar para completar tareas
Presión por directivos o compañeros de trabajo
Falta de formación o
capacitación
Falta para llevar a cabo capacitación
Mal formación pasa
Baja capacidad de asimilación
Comprensión de la formación
Falta de habilidad
Comprensión de la actividad
Falta de habilidad
Falta de conocimiento
Cultura
La escuela de formación
Trastornos de la enfermedades
Problemas psicológicos
Motivado por la presión de los trastornos
alimentarios
Factores motivacionales
Problemas familiares
Enfermedades familiares
Presiones financieras
Frío
Condiciones ambientales
adversas
Calor
Humedad
Vibración
Movimiento de maquinaria y equipo
Trabajo
Aspectos ergonómicos
Entorno de trabajo
Ruido
Frío o calor
Vibración
Insolación excesiva
Falta o exceso de iluminación
Conversaciones excesivas alrededor de
Condiciones de trabajo
La lógica que nos llevó en ese momento todavía está en vigor hasta el día de hoy. Imaginemos que un niño
transita por una carretera de más de 160 km/h y de repente el CD de Exchange escuchar otra canción, que
no es el cambiador del vehículo. Esa fracción de segundos, entre mirando el CD, quitar lo que está en el
dispositivo y insertar los nuevos segundos fraccionales puede pasar. Este es el tiempo que tarda un
accidente que se produzca. Un accidente puede suceder en un abrir y cerrar de ojos. No hay ningún
ingeniero o técnico de seguridad que puede prevenir la aparición de la muerte de alguien en un solo
vistazo.

7. Será difícil encontrar-si un trabajador que busque intencionalmente la muerte durante su trabajo,
excluyendo los casos de adicción a las drogas y trastornos mentales incluso. Conscientemente nadie busca
el dolor o un accidente. Nadie quiere pasar por la vergüenza de ser conocido como el que se estrelló de
ñoñería. El trauma a los afectados por un accidente es grande, más aún si las lesiones son irreversibles.
En nuestras análisis agregamos a lo que se llama los desvíos, los dos factores importantes y comprobados.
Hay quienes cometan negligencias subvalorado los riesgos o procedimientos. Hoy vemos en muchos
constructores trabajadores junto a paredes colgados cometer todo tipo de desviación. ¿Lo hace por placer?
Tal vez muchos lo hacen por miedo de perder el trabajo, pero la mayoría hace tan inconscientes como debe
hacerse derecho y por no tener el conocimiento de lo que ocurrirá si rompe los protocolos de seguridad.
Conclusión
Creemos que acciones proactivas ocurren desde el momento en que son contratados los empleados, de
informarles de los riesgos a que están sometidos y guiándoles cada vez que cometen algún desvío. Hasta
este momento creemos que profesionales SMS deben estar más cercanos de los trabajadores. Desde ese
momento los funcionarios deben entender que la responsabilidad de su propia seguridad deja de ser dos
profesionales de SMS para ser ellos mismos.
También es importante mencionar para concluir que hay muchas sub notificaciones de los accidentes, tanto
por parte de los constructores y los empleados. Hoy entendemos que el porcentaje ya ha superado el 10%.
También tenemos todo lo contrario, el trabajador se accidenta en casa o jugando al fútbol en los fines de
semana y demanda alguna excusa para decir que se estrelló en el trabajo, especialmente cuando la
empresa está concluyendo sus actividades y el trabajador está cerca de ser despedido.
En una actividad de transporte de materiales, podemos tomar la carga correctamente posicionada y
equipos adecuados para el peso, la ruta de acceso conocida y sin irregularidades, de todos modos, todos los
riesgos principales han sido evaluados y cuantificados. El inesperado, sin embargo, puede ocurrir. Una
abeja puede entrar en la cabina de la grúa, por una ventana abierta y aplastando el operador. ¿Imposible?
¡No! Una repentina ráfaga de viento puede desequilibrar la carga provocando que esta se choquen con los
equipos de ascenso, contra terceros o contra otros objetos en la ruta. ¿Imposible? ¡No!
Por último, para que un triángulo de desvíos se transforme en una pirámide de desvíos, si agrega una cara,
que interpretamos como las situaciones propicias. Estas pueden producirse incluso si todo está hecho y
logrado dentro de cualquier técnica. Son las situaciones en que alguien nunca se imaginó que se produje un
evento dañino.
Por lo tanto, si tenemos en cuenta las condiciones como el cuarto lado, nuestras desviaciones de triángulos
son pirámides de desviaciones.
Bibliografía
Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional sob nº 123.087/1996;
Ferramentas Empregadas na Gestão de Riscos Industriais – registrado na Biblioteca Nacional
sob nº 128.681/1996.
Artigos divulgados, sobre SMS nos sites: www.scribd.com/antoniofernandonavarro e
www.ebah.com/antoniofernandonavarro .

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junho/2011.
[1]
Antonio Fernando Navarro es Físico, Ingeniero Civil, Ingeniero de Seguridad del Trabajo, Master en Salud
Pública y Medio Ambiente, Experto en estudios de gestión de riesgos, habiendo actuado en actividades
industriales por más de 30 años. Desempeña sus actividades actuales como ingeniero y profesor en la
Universidad Federal Fluminense-UFF.