1. Ing. Marco Gonzalez Gonzalez Página 1
De 1971 al 2005, la tasa
ocupacional de
fatalidades por cada
100.000 empleados
disminuyó en el 58% —
ósea de 17.0 en 1971 a 4.0
en el 2005.
Sin embargo, del 2006 al
2011, la tasa ha
permanecido
relativamente estable,
fluctuando entre 3.9 y
3.5, y las estrategias para
reducir el número y la
tasa de fatalidades han
logrado pocos avances.
Es necesario aplicar
innovaciones mayores y
que, en cierto modo,
sean drásticas para el
contenido y el enfoque
del sistema de gestión de
riesgos ocupacionales,
con el objetivo de
mejorar la prevención de
fatalidades y de lesiones
graves.
EN RESUMEN
os resultados de los últimos intentos por
reducir las lesiones graves y fatalidades
no se pueden considerar precisamente
como brillantes. En el 2007, hubo un foro
nacional para la prevención de fatalidades en el
lugar de trabajo, patrocinado por la Universidad
de Pensilvania en Indiana. Muchos oradores
sugirieron leves alteraciones a los sistemas de
gestión de los riesgos ocupacionales actuales.
Lon Ferguson (2007) señaló: La dependencia en
los enfoques tradicionales para la prevención de
fatalidades no siempre ha demostrado su
eficacia. Este hecho ha
sido demostrado por
muchas empresas,
incluso aquellas que se
consideran que tienen
un óptimo rendimiento
en seguridad y salud,
pues continúan
experimentando
fatalidades y, al mismo
tiempo, siguen
logrando los hitos de
rendimiento en cuanto
a la reducción de le-
siones y enfermedades
menos graves.
La afirmación de
Ferguson sigue vigen-
te, particularmente la
idea de que la “Con-
fianza en los enfoques
tradicionales para
evitar las fatalidades
no siempre ha resul-
tado eficaz”. Las
empresas con
trayectorias
sobresalientes en
cuanto a las
reducciones en
lesiones menos graves tal vez no hayan tenido
reducciones similares para las lesiones graves y
las fatalidades.
En Mercer HSE Nedosrks, alrededor de 40
empresas participaron en un estudio para
determinar qué se puede hacer para reducir las
fatalidades ocupacionales. Tales estudios son
importantes, pero también se necesitan
innovaciones mayores en sistemas de gestión
de seguridad. “Los leves cambios a los sistemas
ya instaurados no logran las mejoras
sustanciales que se desean”.
Por tanto muchas empresas han implementado
Sistemas eficaces a la gestión de seguridad y
salud, con el objetivo de minimizar sus riesgos y
los costos asociados a los Incidentes/accidentes
ocupacionales según lo indicado por ANSI /
ASSE / AIHA Z10-2012, Salud y seguridad en el
trabajo, sistemas de gestión y gestión similares,
normas y directrices del sistema.
Según este objetivo de los sistemas: los riesgos
deben ser continuamente identificados,
analizados y evaluados para comprender su
potencial, ocurrencia y su magnitud de pérdida,
así como los controles existentes y las mejoras
necesarias. Este elemento clave se conoce
como evaluación de riesgos.
El término evaluación del riesgo suele ser mal
utilizado por algunos autores que se han
referido a este como: Inspecciones, estudios de
riesgos y auditorías de cumplimiento como
evaluaciones de riesgo.
Según ANSI / ASSE, Z690.1-2011, Vocabulario
para la gestión de los riesgos:
La evaluación de riesgos tiene tres
componentes distintos:
La Identificación del riesgo: Que implica
encontrar, reconocer y registrar los
peligros.
El análisis del riesgo: Que implica
comprender las consecuencias,
probabilidades y controles existentes.
Y la evaluación del riesgo: Que abarca la
comparación de niveles de riesgo,
considerando los controles adicionales.
Por todo lo fundamentado líneas arriba algunas
empresas vienen implementando la técnica de
Gestión del Cambio MOC, (por sus siglas en
inglés).
L
2. Ing. Marco Gonzalez Gonzalez Página 2
MOC Es una técnica de uso muy común como
parte de la Gestión de Riesgos de la operación,
es muy útil para reducir el potencial de lesiones
graves. Según Fred A. Manuele, que revisó más
de 1.700 informes de investigación de
incidentes/accidentes, principalmente de
lesiones graves, que respaldan la necesidad y el
beneficio de la implementación de un Sistema
MOC. Estos informes demostraron que una gran
cantidad de incidentes/accidentes que causan
lesiones graves, ocurren:
Cuando se realizan labores inusuales y no
rutinarias
Cuando se realizan actividades no
productivas
Cuando realizamos operaciones de
modificación, construcción en la planta
(por ejemplo, al reemplazar un motor de
800 libras en una plataforma, a 15 pies de
altura).
Durante las paradas para fines de
reparación y mantenimiento
Cuando realizamos actividades donde
existen grandes fuentes de energía
(eléctricas, vapor, neumáticas y químicas)
Cuando realizamos actividades donde
ocurran alteraciones (situaciones que van
de lo normal a la falla).
Un estudio en el 2011, realizado por Thomas
Krause y sus colegas, produjo resultados que
respaldan el uso del Sistema MOC. Participaron
siete compañías. En las cuales el resultado fue:
que el 29% de los incidentes/accidentes con el
potencial de causar lesiones serias o fatalidades,
se identificaron falencias en la planificación
previa al trabajo.
John A. Rupp, de 1993 a 2007, confirmó lo que
ocurre con respecto a las fatalidades en los
lugares de trabajo, el 42% de las fatalidades
involucró a trabajadores calificados, que
representan alrededor del 20% de la fuerza
laboral de una empresa, Rupp también informó
que del 2008 al 2011, el 47% de las fatalidades
involucraron a trabajadores calificados que no
realizan labores de producción rutinarias.
Para implementar un
Sistema MOC debemos de
prestar la atención necesaria
a la prevención de lesiones
graves y fatalidades
requerirá de enormes cam-
bios culturales: A
continuación detallo algunas
innovaciones que se deben
tomar en cuenta, y si fuera
posible esta lista queda
abierta para que otros
colegas y profesionales de
seguridad quieran hacer más
aportes a la lista:
• Se debe desterrar la
premisa de que las tasas
de incidencia según los
datos de OSHA son
medidas precisas del
potencial de lesiones
graves y fatalidades.
• Se debe desarraigar y
desterrar la creencia de
que los actos inseguros
de los trabajadores son
las principales causas de
incidentes/accidentes
ocupacionales.
• Se debe descartar la
suposición ampliamente
aceptada de que reducir
la frecuencia de lesiones
menos graves se
traducirá en una
reducción de las lesiones
graves.
• Se deben reconocer las
evaluaciones de riesgo
como el eje principal de
un sistema de gestión de
riesgos operacionales.
• Se debe desterrar la
culpabilidad del error humano y orientar los
esfuerzos en potenciar los Sistemas de Gestión
EN RESUMEN
La evaluación de
riesgos es una
herramienta utilizada
para administrar los
riesgos de una
organización y así
mitigarlos y
gestionarlos a un nivel
aceptable (riesgo
tolerable).
Desafortunadamente,
muchas
organizaciones no
realizar evaluaciones
del riesgo de calidad.
En el 2011, dos normas,
establecen la
orientación sobre el
proceso de evaluación
de riesgos: ANSI / ASSE
Z590.3, Prevención a
través del diseño, y
ANSI / ASSE Z690.3,
Riesgos Técnicos de
evaluación.
Representan un nuevo
enfoque en la
evaluación del riesgo.
Los profesionales de
Seguridad y Salud
debemos de
familiarizarnos con
estas normas, y
fortalecer nuestras
competencias y
destrezas para realizar
una correcta
evaluación de los
riesgos.
3. Ing. Marco Gonzalez Gonzalez Página 3
• El manejo del Sistema MOC en la planificación
previa a la tarea debe ser un elemento
independiente e importante dentro de un
sistema de gestión de riesgos operacionales.
• Se deben mejorar las investigaciones de
incidentes/accidentes, de modo las medidas
correctivas nos ayuden a abordar las falencias
en los sistemas de gestión relacionados al
potencial de lesiones graves y fatalidades.
Durante el simposio de ASSE: A New View de
Human Error y Workplace Safety” (“Una nueva
visión del error humano y la seguridad en el
lugar de trabajo”), La bibliografía recibida de los
oradores comentaron temas tales como la
teoría cognitiva, las propiedades cognitivas del
ser humano, los errores variables y las
constantes, la racionalidad imperfecta y los
aspectos de la conducta mental del error.
Respecto de las fuentes de error humano y las
medidas correctivas, algunos de los
comentarios fueron sorprendentes:
• Direccionar nuestro enfoque de
investigación cuando se producen errores
humanos en examinar el diseño de los
lugares de trabajo y los procedimientos
operativos.
• Es posible que los gerentes y supervisores
aborden el error humano, apelando a la
capacitación como medida correctiva por
excelencia; sin embargo, la capacitación no
será eficaz si en el procedimiento mismo del
trabajo ya existe el potencial de error.
• Es responsabilidad de la gerencia y de la
supervisión anticiparse a los errores y
diseñar sistemas y procedimientos de
trabajo de modo que reduzcan el potencial
de error.
Dekker (2006) aporta ideas sobre lo que ocurre
en el terreno del error humano. A continuación
transcribo algunos extractos de la guía “Field
Guide to Understanding Human Error”.
“El error humano no es causa de la falla. El error
humano es el efecto o el síntoma de un problema
más profundo. El error humano está . . .
Sistemáticamente conectado con las
características de las herramientas de las
personas, sus tareas y los sistemas de operación”.
(página 15).
“Las fuentes del error son estructurales, no
personales. Si desea comprender el error hu-
mano, hay que indagar en el sistema en el cual
trabajan las personas. Hay que dejar de buscarle
defectos a las personas” (página 17).
“El modelo sistémico de los accidentes . . . se
centra en el todo [el sistema], no [solo] en las
partes. No ayuda mucho simplemente centrarse,
por ejemplo, en los errores humanos, o en la falla
de los equipos, sin tomar en cuenta el sistema
sociotécnico que ayudó a conformar las
condiciones para el desempeño de las personas y
el diseño, las pruebas y el uso en terreno de
dichos equipos”
(página 90).
Finalmente quiero
concluir en lo siguiente:
Realizar una
evaluación formal de
las evaluaciones de
riesgos laborales, no
implica realizar
estimaciones sobre las
pérdidas, ya que es
muy común encontrar
en los IPERC(s) –
(HIRA) que al riesgo se
le califique como
pérdida: muerte,
4. Ing. Marco Gonzalez Gonzalez Página 4
fractura, caída entre otros ejemplos que
podríamos seguir nombrando.
Para abordar los riesgos operacionales es vital
trabajar sobre los procesos de diseño y
Rediseño”.
Definiendo el contexto y los objetivos de la
evaluación y para ello necesitamos establecer
los parámetros básicos, alcance y criterios
contra los que tendríamos que generar nuestra
comparación.
Estos parámetros serían la misión y visión de la
empresa, la normativa legal y los estándares
corporativos y con ello podríamos establecer
nuestros riesgos tolerables.
Es vital para toda organización establecer y
definir su riesgo tolerable, de lo contrario
estaríamos perdiendo el tiempo ya que nunca
podríamos contar con los recursos necesarios
para generar las condiciones de aceptabilidad
del riesgo.
Para ello es vital contar con una metodología
cualitativa o cuantitativa para evaluar el riesgo
operativo.
No considerar la jerarquía de controles
enfocadas en el EPP y los controles
administrativos como opciones pre
determinadas, aunque pueden ser las más
fáciles de implementar, direccionemos la
implementación de la jerarquía atacando la
probabilidad y la consecuencia por separado
con sus respectivos controles.
CONCLUSION:
Nosotros los profesionales de la seguridad y la
Salud en el trabajo, debemos considerar la
adopción de un modelo sociotécnico sistémico
para nuestros sistemas de gestión de riesgos
operacionales, como medio medular distinto
para mejorar la prevención de lesiones graves y
fatalidades. En este modelo, los conceptos
sociotécnicos deberían ser fundamentales:
A nivel Directivo, donde comienza el
establecimiento de un cultura preventiva.
En las decisiones tomadas a nivel de la
gerencia superior para demostrar su
compromiso con lograr la cultura y niveles
aceptables de riesgo.
En las políticas, normas, estándares,
procedimientos y procesos establecidos.
Y a través de la administración de todos los
elementos individuales del sistema de
gestión de riesgos operacionales.
Con la inclusión de estas innovaciones se
pueden lograr alcanzar niveles de riesgo
tolerables, lo afirmo porque lo vengo
implementando en la empresa para la que
actualmente laboro y los resultados alcanzados,
están dentro de los objetivos planteados por la
organización dentro de nuestras metas
estratégicas para el presente año.
Si es que se construyera un sistema operacional
de gestión de riesgos sobre este modelo y
adoptamos el MOC, ya explicado a detalle líneas
arriba, como bien lo detallan muchos autores
según sus estudios y experiencia podríamos
reducir el potencial de lesiones graves y
fatalidades.
REFERENCIAS:
American Society for Quality (ASQ). (2000).
Quality management systems: Requirements
(ANSI/ ASQ Q9001-2000). Milwaukee, WI: Autor.
ANSI/ASSE. (2011). Construction and demolition
operations: Preproject and pretask safety and
health planning (ANSI/ASSE A10.1-2011). Des
Plaines, IL: Autor.
ANSI/ASSE. (2011). Prevention through design:
Guidelines for addressing occupational hazards
and risks in design and redesign processes
(ANSI/ASSE Z590.3-2011). Des Plaines, IL: Autor.
ANSI/ASSE. (2011d) Vocabulary for risk
management (ANSI/ASSE Z690.1-2011). Des
Plaines, IL: Author.
ANSI/ASSE/AIHA. (2012) Occupational health
and safety management systems
(ANSI/ASSE/AIHA Z10- 2012). Des Plaines, IL:
Author.
ASSE. (2011, Nov. 30). Prevention through
design: Guidelines for addressing occupational
hazards and risks in design and redesign
processes [Webinar].
