investigacion de accidentes

2. • MÓDULO 1: FUNDAMENTOS
• ¿Qué es un accidente?
Un accidente es el evento final en un proceso no planificado
que resulta en lesiones o enfermedad de un empleado y,
posiblemente, daños a la propiedad. Es el efecto final de las
múltiples causas.
Un "evento", se produce cuando un "actor" (una persona o
cosa) lleva a cabo una "acción" (hace algo). En esta
definición, una persona o una cosa va hacer algo que
resulta en un cambio de estado. Los accidentes son
procesos que culminan en un evento final que causa daño o
enfermedad. Un accidente puede ser el resultado de
muchos factores que han colaborado de alguna manera
dinámica.

3. • Antigua Teoría - Error de los trabajadores
Antiguo pensar acerca de las causas de los accidentes
se supone que el trabajador toma la decisión de
trabajar de una manera insegura.
Esto implica que no hay fuerzas externas que actúan
sobre el trabajador que influyen en sus acciones y que
no son simples razones del accidente. Antiguo pensar
también como si, sólo considera los accidentes
derivados de errores de los trabajadores: La falta de
"sentido común". En realidad, el sentido común es un
concepto válido.

4. • . Nadie tiene el sentido común. Más bien, cada uno de
nosotros desarrollar una única y es de esperar "buen
sentido", basada en la experiencia individual, educación,
etc.
• Suponiendo que el sentido común también permite la
gestión para colocar más fácilmente la culpa de los
accidentes en los hombros del empleado. El empleado es
"el problema".
Por lo tanto, para evitar accidentes, el empleado debe
trabajar de forma más segura. Esto da lugar a pensar en la
culpa y soluciones a corto plazo que son ineficientes,
ineficaces y, a la larga más costosa de implementar y
mantener.

5. • Nueva Teoría - Enfoque de Sistemas
• El enfoque de sistemas tiene en cuenta la dinámica de los
sistemas que interactúan en el programa de seguridad global.
Se concluye que los accidentes son considerados como
defectos en el sistema. Las personas son sólo una parte de un
sistema complejo compuesto de muchos procesos complejos
(más que nos damos cuenta).
• Los accidentes son el resultado de causas múltiples o
defectos en el sistema. Se convierte en el trabajo del
investigador para descubrir las causas (defectos) en el
sistema. La fijación del sistema y no la culpa, es el corazón de
la investigación. Para evitar accidentes, el sistema debe
funcionar de forma más segura. Esta línea de resultados
pensando en soluciones a largo plazo que son menos costosos
de implementar y mantener.

6. • ¿Por qué realizar una "investigación"?
La respuesta a esta pregunta es clave para el éxito de todo
el programa. ¿Su organización realizar investigaciones de
accidentes por la misma razón como OSHA? Para
determinar el efecto de un proceso, es importante tener
en cuenta la "salida" de ese proceso. El informe de la
investigación de mortalidad es el resultado del proceso de
investigación, así que vamos a echar un vistazo a la
muestra dada en OSHA Instrucción CPL 2.113, Apéndice C:

7. • El mensaje en el anterior informe de OSHA es ,
como exige la Ley de OSHA de 1970, OSHA
investigación de accidentes, la conducta de
accidente sobre todo para determinar si hubo
violaciones de la ley, lo que causó el
accidente: Para establecer la responsabilidad
del empleador, si se quiere. Este es el
mandato de OSHA.
•

8. • El mandato del empleador: Investigar y analizar para arreglar el
sistema... no echar la culpa
•
Lamentablemente, algunos empresarios creen que el proceso de
investigación termina una vez que la culpa ha sido establecida. El
problema, aquí, es que una vez que el propósito del proceso de
análisis se ha logrado, se detiene el análisis. Cuando los
empleadores investigar a otro la culpa, un análisis eficaz para
arreglar el sistema no suele ocurrir.
De acuerdo con la seguridad de OSHA y de la Salud Direcciones de
Gestión de Programas, el objetivo principal del empresario en la
investigación de los accidentes es principalmente, "para que sus
causas y los medios para la prevención de repeticiones se
identifican."

9. • En pocas palabras.
• La salida del proceso de la investigación de accidentes no
debe terminar con la simple identificación de violaciones
de las normas de seguridad del empleador. El producto
final debe identificar las causas: las debilidades del Sistema
de gestión de la seguridad. En la investigación de
accidentes más eficaz, la cuestión de la responsabilidad
(culpa, la culpa) debe ser dirigida solamente si una
evaluación honesta después de la investigación llega a la
conclusión de que no las debilidades del sistema de gestión
de seguridad contribuyeron al accidente.

10. • En las empresas que decidan asumir el riesgo, es
probable que su actitud acerca de los accidentes
es que "los accidentes suceden; No hay nada que
podamos hacer al respecto" Por supuesto, esa es
una idea inaceptable en cualquier cultura de
seguridad eficaz.
• Los empleadores con una actitud saludable
acerca de los accidentes los consideran
"inexcusable" y la demanda de que los peligros
que corregir antes de que causen un accidente.

11. • Son los accidentes siempre actos imprevistos?
Nos gusta pensar que los accidentes son sucesos
inesperados o no planificados, pero a veces, eso
no es necesariamente así. Algunos accidentes
resultan de condiciones de riesgo y conductas de
riesgo que han sido ignorados o tolerados por
semanas, meses o incluso años. En tales casos, no
es una cuestión de "si" el accidente va a suceder:
Es sólo una cuestión de "Cuando" Pero, por
desgracia, se toma la decisión de tomar el riesgo.

12. • Una persona competente puede examinar las condiciones
de trabajo, los comportamientos y los sistemas subyacentes
de predecir de cerca qué tipo de accidentes se producen en
el lugar de trabajo.
• Técnicamente, no podemos decir que un accidente es
siempre imprevisto. Como cualquier sistema, un sistema de
gestión de la seguridad está diseñado perfectamente para
producir lo que produce.
• En consecuencia, los planes escritos de seguridad pueden
ser (no) diseñados de tal forma que crean las circunstancias
que causan accidentes.

13. • Los accidentes e incidentes
Los accidentes son parte de un grupo amplio de
los acontecimientos que afectan negativamente a
la realización de una tarea. Estos eventos son
incidentes. Para simplificar, los procedimientos
descritos en este curso se aplican más
adecuadamente a los accidentes, pero también
es aplicable a todos los incidentes en general.

14. • Características de un programa de investigación de accidentes
efectiva
El programa se regirá por la norma de los procedimientos escritos.
Es importante que los procedimientos estén claramente definidos y
fáciles de seguir en un paso a paso.
Es evidente que la responsabilidad de la investigación de
accidentes. Todo depende de que el empleador para determinar
quién debe llevar a cabo las investigaciones de accidentes. Por lo
general, un supervisor, gestión / equipo de trabajo, o miembro de
comité de seguridad lleva a cabo la investigación.
• Quien realiza la investigación tiene que entender su papel como
investigador de accidentes. Por lo general, dos cabezas funcionan
mejor que una, sobre todo cuando la recolección y análisis de los
hechos materiales sobre el accidente. Se recomienda un enfoque
de equipo.

15. • El informe de investigación de accidentes se hará por escrito y se
asegurará de que las causas de la superficie y las causas raíz de los
accidentes se tratan. La mayoría de los informes de accidentes son
ineficaces, precisamente porque se olvidan de descubrir las razones
subyacentes o los factores que contribuyen al accidente. Sólo
mediante la excavación profunda, puede eliminar las condiciones
peligrosas y las prácticas de trabajo que, en la superficie, causó el
accidente.
El informe de investigación de accidentes se hace las
recomendaciones para corregir las condiciones peligrosas y las
prácticas de trabajo, y los factores subyacentes que contribuyen
que les permitió existir. En muchos casos, la superficie de las causas
de los accidentes se corrige en el acto, y se informará como tal. Sin
embargo, el investigador debe hacer recomendaciones para las
correcciones a largo plazo en el sistema de seguridad y salud para
asegurarse de que las causas de superficie no vuelven a aparecer.

16. • Los procedimientos de seguimiento para
asegurarse de que las acciones correctivas a corto
y largo plazo se han completado.
Una revisión anual de los informes de accidentes.
Un par de miembros del comité de seguridad
evaluar los informes de accidentes para la
coherencia y calidad. Deben hacer que la raíz las
causas que se tratan y corrigen. Información
sobre los tipos de accidentes, lugares, tendencias,
etc., pueda ser recogida.

17. • MÓDULO 2: Apertura de la investigación
• El primer paso en un procedimiento de investigación
de accidentes sea efectivo hay que asegurar la escena
del accidente tan pronto como sea posible para que
pueda recabar la información precisa. En este punto,
que aún no están interesados en lo que "causa" del
accidente. En su lugar, la necesidad de centrarse sólo
en recabar la mayor información pertinente como sea
posible.
Para asegurar la escena del accidente, sólo tiene que
utilizar la cinta amarilla de precaución, conos lugar de
advertencia, o enviar un guardia para mantener a la
gente.

18. • ¿Por qué asegurar la escena del accidente?
Esa es una buena pregunta. Siempre es importante saber
por qué estamos haciendo algo, ¿no es así? En esta
situación, tenemos que evitar que las pruebas materiales
de ser eliminado o trasladado de alguna manera. Esto es
especialmente cierto si el accidente es un notificadle
(graves o mortales), lesiones que podrían dar lugar a una
investigación de accidente OSHA. Recuerde, a petición de la
OSHA, personas que tienen autoridad directa debe
preservar y marca de identificación, materiales,
herramientas o equipos necesarios para la debida
investigación de un accidente, por lo que es importante que
las pruebas materiales no de alguna manera "alejarse" de
la escena.

19. • Dos cosas pueden desaparecer después de un accidente:
•
Las pruebas materiales. La evidencia material es todo lo
que pueda ser importante para ayudarnos a saber lo que
pasó. De alguna manera, las herramientas, equipo y otros
artículos sólo parecen moverse. El empresario está
impaciente por "limpiar" la escena del accidente para que
la gente pueda volver al trabajo. Es importante desarrollar
un procedimiento para proteger las pruebas materiales
para que no se muevan o desaparecen. Si la evidencia
desaparece, estoy seguro que usted puede ver por qué
podría ser difícil de descubrir la superficie de las causas del
accidente. Si no puede descubrir las causas de superficie,
será casi imposible descubrir y corregir las causas raíz.
Hablaremos más acerca de las causas raíz de la superficie y
más tarde en el curso.

20. • La memoria y los accidentes son sucesos traumáticos que
dan lugar a tanto trauma físico y psicológico. Por supuesto,
puede haber un trauma físico a la víctima y otros. Diversos
grados de trauma psicológico también puede dar lugar en
función de cómo "cerrar" un individuo es el accidente o de
la víctima. Todo el mundo se ve afectado de alguna manera.
Como la longitud de tiempo después de un accidente
aumenta, los pensamientos y las emociones tienden a
distorsionar lo que la gente cree que vieron y oyeron.
Conversaciones con otras personas más distorsionan la
realidad. Después de un tiempo, la memoria de todos los
asociados de alguna manera con el accidente se modifique
de alguna forma. Con esto en mente, es importante para
obtener declaraciones escritas y entrevistas hay que
realizar tan pronto como sea posible.

21. • Si es necesario, el informe del accidente a la OSHA
• Si su empresa está en el sector privado, y se produce
un accidente grave o muerte, puede ser obligado a
informar a su Plan Estatal o de la oficina federal de
OSHA. Echemos un vistazo a la norma de OSHA 29 CFR
• 1,904.39, generación de informes de víctimas mortales
o de incidentes múltiples Hospitalización a OSHA, por
los requisitos específicos.

22. • (a) Requisito básico.
• Dentro de los ocho (8) horas después de la muerte de
cualquier empleado de un incidente relacionado con el
trabajo o la hospitalización de pacientes de tres o más
empleados como resultado de un incidente relacionado con
el trabajo, usted tiene que reportar por vía oral la fatalidad
/ hospitalización múltiples por teléfono o personalmente a
la Oficina de Área de la Salud y Seguridad Ocupacional
(OSHA) del Departamento de Trabajo de EE.UU., que es
más cercana al sitio del incidente. También puede utilizar el
número de OSHA central de teléfono gratuito, 1 -800-321-
OSHA (1-800-321-6742).

23. • (b) Implementación:
• Si la oficina de área está cerrada, ¿puedo reportar el
incidente al dejar un mensaje en el contestador de OSHA,
envío de fax a la oficina de área, o enviando un e-mail? No,
si no se puede hablar con una persona en la oficina de área,
usted tiene que reportar la fatalidad o incidente
hospitalización múltiple con el número 800.
(2) ¿Qué información tengo que dar a la OSHA sobre el
incidente? Usted debe dar la siguiente información de
OSHA por cada muerte o incidente hospitalización múltiple:
•

24. • (I) El nombre del establecimiento;
(II) El lugar del incidente,
• (III) El momento del incidente;
(IV) El número de víctimas mortales o empleados
hospitalizados;
(V) Los nombres de los empleados lesionados;
(VI) Su persona de contacto y su número de
teléfono, y
(VII) Una breve descripción del incidente.

25. • (3) ¿Tengo que informar cada fatalidad o
incidente hospitalización múltiple resultante de
un accidente de vehículo de motor? No, usted no
tiene que reportar todos los incidentes. Si el
accidente de tráfico se produce en la vía pública o
carretera, y no se produce en una zona de
construcción, que no tiene que reportar el
incidente a la OSHA. Sin embargo, estas lesiones
deben ser anotados en su lesión de OSHA y
registros de enfermedades, si usted está obligado
a mantener todos los registros.

26. • (4) ¿Tengo que declarar una fatalidad o incidente
hospitalización múltiple que se produce en un
sistema de transporte comercial o público? No,
usted no tiene que llamar a OSHA para informar
de una fatalidad o incidente hospitalización
múltiples si se trata de un avión comercial, tren,
metro o accidente de autobús. Sin embargo, estas
lesiones deben ser anotados en su lesión de
OSHA y registros de enfermedades, si usted está
obligado a mantener todos los registros.

27. • (5) ¿Tengo que reportar una víctima mortal causada
por un ataque al corazón en el trabajo? Sí, su local de
área de OSHA director de la Oficina decidirá si se debe
investigar el incidente, según las circunstancias del
ataque al corazón.
(6) ¿Tengo que reportar una víctima mortal o de
hospitalización que se produce mucho tiempo después
del incidente? No, sólo tiene que reportar cada muerte
o la hospitalización incidente múltiple que se produce
dentro de los treinta (30) días a partir de un incidente.

28. • (7) ¿Qué pasa si no se aprende acerca de un incidente
de inmediato? Si no se aprende de un incidente de
declaración en el momento en que se produce y el
incidente de otro modo sería declarable en virtud de
los apartados. Si usted vive en un "Plan Estatal" del
Estado, su estado de OSHA los requisitos de
notificación de accidentes pueden ser diferentes, así
que asegúrese de comprobar a cabo.
Bueno, eso no fue tan malo, ¿verdad? Ahora es el
momento para su concurso el primer módulo. Este
cuestionario le ayudará a revisar algunos de los puntos
importantes acerca de cómo proteger la escena del
accidente y el inicio de la investigación.

29. • MÓDULO 3: DOCUMENTACIÓN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE
• Introducción:
• En este módulo vamos a echar un vistazo a las estrategias para
documentar la escena del accidente. Vamos a enfatizar el trabajo en
equipo y discutir las ventajas de utilizar los métodos de
documentación de diferentes incluyendo observación personal de
fotos / video grabación, la toma de declaraciones, bocetos de
dibujo y revisión de los registros.

30. • ¿Por qué el enfoque de equipo funciona mejor?
•
Una vez que la escena del accidente ha sido
acordonada, es importante comenzar de inmediato a
reunir pruebas de tantas fuentes como sea posible
durante la investigación. Uno de los mayores desafíos
que enfrentará como investigador es determinar qué
información es relevante. Usted desea que los datos
que le ayudará a determinar lo que sucedió, cómo
sucedió, y por qué sucedió. Identificar los elementos
que responder a estas preguntas es el objetivo de
documentar la escena del accidente.

31. • Métodos para documentar la escena del accidente
•
Hablemos de los distintos métodos que puede utilizar para documentar la
escena del accidente.
•
Hacer observaciones personales.
• Con el portapapeles en la mano, tomar notas de las observaciones
personales. Trate de involucrar a todos los sentidos (Vista, oído, olfato,
etc.)
• ¿Qué ves? ¿Qué equipo, herramienta, materiales, máquinas, estructuras
parecen estar roto, dañado, herido o implicadas en el evento? Puedes
buscar gubias, arañazos, abolladuras, manchas. Si los vehículos
involucrados, buscar pistas y huellas de frenado. Puedes buscar
irregularidades en las superficies. ¿Hay cualquier derrame de líquidos,
manchas, residuos o materiales contaminados?

32. • • ¿Qué pasa con el medio ambiente? ¿Hubo
distracciones, las condiciones adversas causadas por el
clima? Anotar la hora del día, ubicación, condiciones de
iluminación, etc. Nota del terreno (planos, etc. bruto,).
• ¿Cuál es la actividad que se produce alrededor de la
escena del accidente?
• ¿Quién está ahí? ¿Quién no lo es? Usted necesitará
esta información para tomar las declaraciones iniciales
y entrevistas.
• Medir distancias y posiciones de cualquier cosa y
todo lo que creemos que es de ningún valor a la
investigación.

33. • Obtener declaraciones iniciales
Si usted es afortunado, habrá uno o más testigos
presenciales del accidente. Pídales una declaración inicial
que una descripción del accidente. También tratar de
obtener otras informaciones de los testigos, incluyendo:
• Los nombres de otros posibles testigos para entrevistas
posteriores.
• Los nombres de los equipos de rescate empresa o servicio
de respuesta de emergencia.
• Materiales, equipos, artículos que fueron trasladados o
perturbados durante el rescate.

34. • Tome fotos de la escena del accidente
Al tomar fotos, asegúrese de empezar con los tiros a distancia, y
poco a poco se mueven en más como usted toma las fotos. Algunos
puntos importantes que debe recordar acerca de tomar fotos
incluyen:
• Tome fotos en diferentes ángulos (desde arriba, 360 gr. De la
escena, izquierda, derecha, atrás) para mostrar la relación de los
objetos y los minutos y / o detalles transitoria, como los extremos
de la cuerda rota, herramientas defectuosas, las drogas, las zonas
húmedas, contenedores.
• Tome fotos panorámicas para ayudar a presentar toda la escena,
de arriba abajo - de lado a lado.

35. • Tome notas en cada foto. Estos serán incluidos en el
anexo del informe junto con las fotos. Identificar el tipo
de foto, fecha, hora, lugar, objeto, las condiciones
meteorológicas, mediciones, etc.
• Colocar un elemento de dimensiones conocidas en la
foto si los objetos difíciles de medir están siendo
fotografiados.
• Identificar la persona que toma la foto.
• Es posible que desee para indicar los lugares en que
las fotos fueron tomadas en los bosquejos.

36. • Tome vídeo clips de la escena
No hay obligación de tomar video. Sin embargo, con la
capacidad de vídeo de las cámaras digitales, es cada
vez más común el uso de este método. Si tomas de
vídeo, entre más pronto pueda comenzar, mejor. Una
vez que el personal de emergencia está asistiendo a la
víctima, comienza a tomar vídeo. El vídeo se recoge los
detalles y las conversaciones que se pueden agregar
mucha información valiosa para su investigación. Sólo
recuerde no ponerse en el camino. Algunos puntos
importantes para recordar cuando grabación en vídeo
incluyen:

37. • Haga que cada testigo acompañar y privada describir lo
que pasó mientras toma video.
• Si es posible, tratar de revivir el evento.
• Para obtener la "disposición de la tierra," un paso atrás
desde la distancia y el zoom en la escena.
• La exploración lentamente 360 grados a la izquierda y la
derecha para establecer la ubicación.
• Narrar lo que se está viendo: describir objetos, tamaño,
dirección y ubicación, etc.
• Si un vehículo estuvo involucrado, el vídeo de la
dirección del recorrido, yendo y viniendo.

38. • Croquis del accidente escena
Bocetos son muy importantes porque complementan la
información en las fotos, y son buenos en la que indica las
distancias entre los distintos elementos del accidente. Esto
es importante para hacer, ya que establecer "evidencia la
posición." Es importante ser lo más preciso posible al hacer
bocetos. Los componentes básicos del dibujo son:
• Documentación. Fecha, hora, lugar, la identidad de los
objetos, las víctimas, etc.
• Las relaciones espaciales. Medidas.
• Ubicación de las fotografías.

39. Algunos indicadores dibujo:
• Hacer dibujos grandes, preferiblemente de 8 "x 10".
• Hace dibujos claros. Incluya pertinente para la
investigación de la información.
• Incluir medidas. Establecer precisa puntos de referencia
fijos identificables.
• Imprima de forma legible. Toda la impresión debe estar
en el mismo plano.
• Indique las direcciones: NORTE, SUR, ESTE Y OESTE.
• Siempre empate mediciones en un punto permanente,
por ejemplo, Poste de teléfonos, construcción.
• Marque donde la gente estaba de pie.
• Utilice una flecha para mostrar la dirección del
movimiento
• Utilice dibujos al entrevistar a las personas.
• Mostrar que las fotos fueron tomadas.

41. • El primer boceto de la derecha ilustra el método
de triangulación, que permite localizar más tarde
la ubicación exacta de un objeto. En este
accidente, la víctima contacto con un cable de
alta tensión con un árbol de metal de corte del
poste. La posición de la cabeza de la víctima se
mide a partir de tres puntos. Aviso de los
pequeños círculos con líneas horizontales a través
de ellos. Estos círculos indican donde las fotos
fueron tomadas. Además, se indica Norte y todos
los objetos principales identificados son.

43. • El segundo boceto ilustra una de las
principales ventajas de dibujar. Se muestra el
movimiento a través del tiempo. En este
dibujo se puede ver cómo el tractor rodó por
la ladera de una colina.

44. • Entrevista registros
No sólo revises los registros, de "entrevista" también realiza preguntas
sueltas. Recuerda que si le preguntas van a responder. Recuerda siempre
los parámetros a seguir:
• Mantenimiento de registros
• Registros de entrenamiento
• Procedimientos normalizados de trabajo
• Seguridad de las políticas, planes, normas
• Horario de trabajo
• Registro de personal
• Los registros de disciplina
• Registros médicos (si el permiso concedido, o se permite otra cosa.)
• EMT informes
• Registro 300 de OSHA
• Formulario de OSHA 301, Lesiones y Enfermedades Informe de
Incidentes
• Actas del Comité de Seguridad
• El informe del forense
• Informe de la policía

45. • MÓDULO 4: LA REALIZACIÓN DE ENTREVISTAS DE
VIGENCIA
• Introducción
Después de haber documentado el primer lugar del
accidente, el siguiente paso es empezar a cavar para
obtener más información mediante la realización de
entrevistas.
Y esta actividad es tal vez la parte más difícil de una
investigación. Este módulo le ayudará a entender cómo
concertar una entrevista, y desarrollar preguntas de la
entrevista. El módulo también discutirá la forma de
organizar la entrevista y los participantes para obtener más
eficaz la información exacta.

46. • La cooperación es la clave
• La cooperación no la intimidación es la clave para una entrevista exitosa
investigación de accidentes. Es muy contraproducente para dar la
impresión de cualquier forma que pueda ser interpretado por el
entrevistado como tratando de establecer la culpa. El propósito de la
entrevista accidente es descubrir información adicional acerca de las
condiciones peligrosas, las prácticas de trabajo inseguras, y las debilidades
relacionadas con el sistema que contribuyeron al accidente. En
consecuencia, es muy importante que las técnicas eficaces para establecer
una confianza y una atmósfera de cooperación ser utilizada por el
entrevistador durante el proceso.
¿Cuáles son formas efectivas de incrementar la cooperación en el proceso
de la entrevista accidente? ¿Qué estrategias de comunicación podría
aumentar la probabilidad de una relación de confrontación en la
entrevista? Como realizar entrevistas, ganando experiencia en el camino,
que más va a desarrollar el "arte" de la entrevista mediante la mejora de
su capacidad para aplicar estas técnicas.

47. • Técnicas de entrevista efectiva
Otro aspecto de su trabajo, ya que el entrevistador, es construir una
historia compuesta o "retrato hablado" de lo que ocurrió con las distintas
cuentas del accidente y otras pruebas. Para ello, tendrá que entender las
técnicas efectivas de entrevista y ser capaz de aplicar con habilidad las
técnicas.
•
Preparación para la entrevista:
•
Su primera tarea consiste en determinar quién debe ser entrevistado.
Usted tendrá que diseñar las preguntas en torno a la persona
entrevistada. En consecuencia, cada entrevista será una experiencia única.
Las entrevistas deben tener lugar tan pronto como sea posible, pero por lo
general no ocurren hasta que las cosas se han establecido sólo un poco.
Algunas personas puede que desee considerar la posibilidad de una
entrevista son:

48. • • La víctima. Para determinar los acontecimientos inmediatos anteriores e
incluyendo el accidente.
•
• Los compañeros de trabajo. Para establecer cuáles son los
procedimientos reales vs apropiadas están siendo utilizados.
•
• Supervisor directo. Para obtener información de antecedentes sobre la
víctima. Él o ella puede proporcionar información de procedimientos
sobre la tarea que se está realizando, la formación impartida, la
programación de la carga de trabajo, y los recursos siempre están.
• Gerente. Para obtener información sobre programas relacionados con la
gestión operativa y la seguridad de los sistemas.
•
• Departamento de Formación. Para obtener información sobre la
cantidad y calidad de la formación de la víctima y otros han recibido.
•
• El personal del departamento. Para obtener información sobre la
víctima y la historia de otros empleados de trabajo, la disciplina, las
evaluaciones.
•

49. • El personal de mantenimiento. Para determinar el fondo de
mantenimiento correctivo y preventivo.
• Emergencia de respuesta. Para saber lo que vieron y que al
responder al accidente.
• El personal médico. Para obtener información médica (según lo
permitido por la ley.)
• Juez de Instrucción. Puede ser una fuente valiosa para determinar el
tipo / extensión de las lesiones mortales.
• Policía. Si se presentó un informe.
• Otras personas interesadas. Cualquier persona interesada en el
accidente puede ser una valiosa fuente de información.
• Cónyuge de la víctima y su familia. Es posible que tengan
conocimiento en el estado de la víctima de la mente o de otras
cuestiones de trabajo.

50. • Es importante recordar que se están llevando a cabo una
investigación del accidente, no una investigación penal. Estos dos
procesos de entrevista puede ser similar, pero cada uno tiene un
propósito único. Cada proceso requiere técnicas diferentes para
conseguir el efecto deseado. La última cosa que queremos hacer en
la investigación de accidentes es con mano dura (se acusatorio) en
un entrevistado. Así que echemos un vistazo a algunas técnicas
eficaces que aseguren que lleguen a los hechos no encontrar
defectos.
• Mantenga el objetivo de la investigación en mente: Para
determinar la causa del accidente a fin de que se produzcan
accidentes similares no se repitan. Asegúrese de que el
entrevistado entiende esto: ". No queremos que usted o cualquier
otra persona a hacer daño como esto otra vez"
• Enfoque de la investigación con una mente abierta. Será obvio si
usted tiene ideas preconcebidas sobre las personas o los hechos.

51. • Ir a la escena. El hecho de que usted está familiarizado con la
ubicación o el trabajo de la víctima, no asuma que las cosas son
siempre los mismos. Si no puede realizar una entrevista privada en
el lugar, encontrar una oficina o sala de reunión que el entrevistado
considera una ubicación "neutral".
• Ponga a la persona a gusto. Explicar la finalidad y de su papel.
Sinceramente expresar su preocupación por el accidente y el deseo
de evitar una situación similar.
• Dígale a la persona entrevistada que la información que dan es
importante. Es importante decir que es "Importante".
• Sea comprensivo amigable, y de mente abierta. Mantenga la calma y
sin prisas.

52. • Repita los hechos y la secuencia de eventos a la persona
para evitar cualquier malentendido.
• Las notas deben tomarse con mucho cuidado, y como
casualmente posible. Que la persona leer sus notas para
que les sea posible rellenar los agujeros o inexactitudes.
Dar al entrevistado una copia de las notas que usted toma.
Haga que el entrevistado inicial que han leído y que se
encuentran las notas exactas.
• No utilice una grabadora a menos que se obtiene el
permiso. Dile a la persona entrevistada que el objetivo de la
grabadora es asegurarse de que la información es exacta.
Oferta para dar al entrevistado una copia de la cinta.
• Si el entrevistado quiere tener a alguien testigo de la
entrevista, eso está bien. En ambientes más unión, este es
un derecho de los empleados.

53. MÓDULO 5: ANÁLISIS DE LA REALIZACIÓN DE EVENTOS
Introducción
Este módulo es una introducción a los conceptos de evaluación y
análisis en relación con el proceso de investigación de accidentes.
Vamos a revisar algunas teorías de la causalidad de los accidentes y
discutir el proceso de desarrollo y análisis de la secuencia de
acontecimientos ocurridos antes, durante e inmediatamente
después de un accidente.

54. Clasificación todo hacia fuera:
Hasta ahora, han recogido una gran cantidad de datos
objetivos y es a esparcido por todo el escritorio. La tarea
ahora es convertir esos datos en información útil. Tienes
que tener alguna forma estos datos y hacer algo con
sentido. Es importante saber que no está recogida toda
esta información sólo para realizar una evaluación de lo
que fue y no se presente inmediatamente antes del
accidente. Estás en realidad son para llevar a cabo un
análisis para determinar específicamente cómo los
comportamientos y condiciones, y las debilidades del
sistema subyacente contribuyeron al accidente. Para
entender mejor esto, echemos un vistazo a lo que el
proceso de "análisis".

55. n
• ¿Por qué ocurren los accidentes?
• Durante el siglo pasado, profesionales de la seguridad han
tratado de explicar con mayor eficacia cómo y por qué
ocurren los accidentes. Durante los primeros años de las
explicaciones iniciales fueron al principio bastante
simplista. Los teóricos poco a poco se dieron cuenta de que
no era suficiente para explicar los accidentes de trabajo
como eventos simples de causa-efecto. Ellos desarrollaron
nuevas teorías que explican mejor como el resultado de
complejas interacciones que tienen lugar entre las
condiciones, conductas y sistemas. Con esto en mente,
echemos un vistazo a algunas de estas teorías.

56. • Teoría de un Evento
"El sentido común" nos lleva a esta explicación. Un accidente se cree
que es el resultado de una sola, una sola vez fácilmente
identificable, cosa inusual, inesperada que da lugar a lesiones o
enfermedad. Algunos todavía creen que esta explicación es
suficiente. Es conveniente culpar a la víctima sólo cuando ocurre un
accidente. Por ejemplo, si un trabajador se corta la mano en un
borde afilado de una superficie de trabajo, su falta de
la atención puede ser explicada como la causa del accidente. Toda
responsabilidad por el accidente se coloca sobre los hombros del
empleado. Un investigador del accidente que ha adoptado esta
explicación
de los accidentes nunca volverá a ver más allá de los defectos
percibidos personal de los empleados para descubrir las debilidades
del sistema subyacente que pueden haber contribuido al accidente.

57. • Teoría de un Evento
• "El sentido común" nos lleva a esta explicación. Un
accidente se cree que es el resultado de una sola, una sola
vez fácilmente identificable, cosa inusual, inesperada que
da lugar a lesiones o enfermedad. Algunos todavía creen
que esta explicación es suficiente. Es conveniente culpar a
la víctima sólo cuando ocurre un accidente. Por ejemplo, si
un trabajador se corta la mano en un borde afilado de una
superficie de trabajo, su falta de
la atención puede ser explicada como la causa del
accidente. Toda responsabilidad por el accidente se coloca
sobre los hombros del empleado. Un investigador del
accidente que ha adoptado esta explicación
de los accidentes nunca volverá a ver más allá de los
defectos percibidos personal de los empleados para
descubrir las debilidades del sistema subyacente que
pueden haber contribuido al accidente.

58. • La teoría del dominó
Esta explicación describe un accidente en una serie de
acontecimientos relacionados que conducen a un evento
final que resulte en lesión o enfermedad. Como fichas de
dominó, apiladas en una fila, la primera ficha de dominó
cayendo pone en marcha una reacción en cadena de
eventos relacionados que se traducen en una lesión o
enfermedad. El investigador de accidentes asumirá que los
accidentes mediante la eliminación de cualquiera de las
acciones o eventos, la cadena se romperá y el futuro
prevenir. En el ejemplo anterior, el investigador puede
recomendar la eliminación de la arista de la superficie de
trabajo (un control de ingeniería) para evitar lesiones
futuras. Esta explicación sigue haciendo caso omiso
importante de las debilidades del sistema o de las causas
de los accidentes.

59. • Teoría de Múltiples Causas
• Esta explicación nos lleva más allá de las suposiciones más bien
simplistas del evento y las teorías del dominó. Una vez más, los
accidentes no se supone que son eventos simples. Son el resultado
de una serie de azar relacionados y / o acciones independientes
que de alguna manera interactúan para causar el accidente. A
diferencia de la teoría del dominó, el investigador se da cuenta de
que la eliminación de uno de los eventos no garantiza la prevención
de futuros accidentes. Quitar el borde afilado de una superficie de
trabajo no garantiza una lesión similar se impedirá a la misma
estación de trabajo o de otro tipo. Muchos otros factores pueden
haber contribuido a una lesión. Una investigación de accidentes no
sólo recomendar acciones correctivas para eliminar la superficie
afilada, sino que también se ocupará de las debilidades del sistema
subyacente que la causó.

60. El desarrollo de la secuencia de eventos
Nuestro reto en este momento en el proceso de investigación es
determinar con precisión la secuencia de los acontecimientos
condujo al accidente para que podamos entender por qué más
eficaz el caso de accidentes, sí, pasó. Una vez que la secuencia de
eventos se desarrolla, entonces podemos estudiar cada caso en la
secuencia para determinar relacionados:
• Condiciones peligrosas. Objetos y estados físicos que directamente
causó o contribuyó al accidente.
• Comportamientos inseguros. Las medidas no adoptadas / procurar
ver que causó o contribuyó al accidente directamente
• Debilidades del Sistema. Detrás de políticas inadecuadas o no, los
programas, planes, procesos, procedimientos y prácticas que
contribuyeron al accidente.

61. • El evento final en un proceso no planificado
Cuando entendemos que el accidente, en sí, es en
realidad el evento final de una serie compleja de
eventos, naturalmente querrá saber lo que los eventos
fueron de iniciar. Cuando los sucesos iniciadores
ocurren, efecto, de una manera u otra, las condiciones
de trabajo y acciones de los demás, poniendo en
marcha un proceso potencialmente muy complicado
que finalmente termina en una lesión o enfermedad. El
truco es tomar la información recopilada y los arreglos
de manera que se puede determinar con precisión lo
que las condiciones iniciales y / o acciones
transformado el proceso de trabajo previsto en un
proceso de accidentes no deseados.

62. • Recuerde, que en el enfoque de múltiples motivos para
la investigación de accidentes, muchos
acontecimientos pueden ocurrir, cada uno contribuye a
una mayor o menor grado al evento final. Por ejemplo,
si un supervisor pasa por alto un comportamiento
inseguro ya que al hacerlo no se cree que es su
responsabilidad, la falta de cumplimiento de seguridad
comportamiento representa un evento en el proceso
de producción que puede contribuir o aumentar la
probabilidad de un accidente de futuro.

63. • Los dos componentes de un evento: El actor y la acción de
cada evento en el proceso de accidente imprevisto se
compone de un actor y una acción, así que vamos a echar
un vistazo a cada uno.
•
• Actor. El actor es una persona u objeto que influyó
directamente en el flujo de la secuencia de los
acontecimientos. Los participantes podrán participar en el
proceso o simplemente observar el proceso. Un actor inicia
un cambio de realizar o no realizar una acción.
• Acción. Una acción es "ese algo" que se lleva a cabo por
un actor. Las acciones pueden o no ser observable. Una
acción puede describir un comportamiento que se lleva a
cabo o no a cabo. La falta de acción debe ser entendida
como un acto, tanto como un acto que se lleva a cabo.

64. • Es importante entender que cuando se
describe un caso por escrito, en primer lugar
identificar el actor y luego decir lo que el actor
hizo. Recuerde, el actor es el "hacedor", no a
la persona u objeto que se ha actuado sobre o
que tengan algo que hacer para ellos. Por
ejemplo, eche un vistazo a la declaración de
evento a continuación:

65. • Ejemplo de secuencia de eventos
Para obtener una buena idea lo de la secuencia
de los acontecimientos parece, revisar el ejemplo
de abajo que estaba preparado para una
investigación de mortalidad real llevada a cabo
por un investigador de accidentes OSHA hace
unos años.

66. • Secuencia de eventos
1. Empleado # 1 volvió a trabajar a las 12:30 PM después
del almuerzo para continuar con las e tuberías de riego.
• 2. Al empleado aproximadamente 12:45 PM # 1 comenzó
la descarga de arena acumulada de una tubería principal
de riego.
• 3. Empleado # 1 orientando a la tubería vertical y entró en
contacto con una línea de alta tensión directamente sobre
el área de trabajo.

67. • 5. Empleado # 2 corrió hacia el empleados # 1 lo puso en la
espalda y lo sacó de la zanja de riego y corrió unos 600 metros a su
camioneta y efectuó una llamada en busca de ayuda en su
teléfono móvil.
• 6. Empleado # 2 que corrió para encontrar al empleados # 1 este
había vuelto a caer en la zanja.
• 7. Empleado # 2 saltó de nuevo a la zanja para ayudarlo al
empleado l # 1 manteniendo fuera del agua hasta que llegara la
ayuda.
• 8. Dos empleados de hacienda llegaron para la asistencia de los
empleados # 2 y # 1 en conseguir sacarlos de la zanja.

68. s
• 9. Aproximadamente un minuto más tarde,
llegaron los paramédicos y comenzó a
administrar RCP al empleados # 1. También
utilizaron una máquina de desfibrilación cardiaca
en un intento por estabilizar los latidos del
corazón del empleado # 1.
• 10. Aproximadamente a las 13:10 llegó una
ambulancia y transporta al empleado # 1 hacia
el hospital donde fue declarado muerto a las 1:30
PM.

69. • Imagen de la Pintura en Palabras
• Es importante que la secuencia de eventos
describir claramente lo que ocurrió para que
alguien que no está familiarizado con un
accidente es capaz de "ver qué sucede" al leer
la narración.

70. • MÓDULO 6: LA DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS
• Introducción
•
Que ha reunido la información y la utilizó para desarrollar una secuencia
precisa de eventos. Usted tiene una buena imagen mental de lo que pasó.
Ahora es el momento para llevar a cabo un análisis de cada caso para
determinar las causas. Este módulo nos introducirá en los conceptos
siguientes:
• Lesiones análisis
• análisis de eventos
• Análisis de sistemas
• Causa directa de la lesión
• Superficie causa del accidente
• la causa raíz del accidente

71. • Actores y Acciones
En el último módulo que se enteró de que cada evento en nuestra
secuencia se incluyen descripciones de los actores y sus acciones que
pueden haber contribuido al accidente.
Nuestro siguiente paso es examinar cada caso para determinar:
• El actor que representa una situación peligrosa, y
• La acción que representa un comportamiento inseguro.
Las condiciones de riesgo y conductas de riesgo que identificamos como
contribuir al accidente se llaman superficie de las causas del accidente.
Después de identificar las causas de superficie, tendrá que determinar si la
insuficiencia de los componentes del sistema de seguridad contribuyó al
accidente al permitir que las condiciones peligrosas y conductas de riesgo
para desarrollar o producir. Estas deficiencias del sistema se llaman las
causas de los accidentes. Echemos un vistazo más de cerca a estos dos
conceptos muy importantes.

72. • Las causas superficiales de los accidentes
Las causas de las superficies de los accidentes son las condiciones
peligrosas y de los empleados inseguros o inadecuados y
comportamientos que se han encargado directamente causado o
contribuido de alguna manera con el accidente. Condiciones peligrosas ...
• Las únicas cosas u objetos que de alguna manera están defectuosos o
inseguros
• Los "estados del ser", tales como la fatiga de los empleados
• También pueden ser únicos defectos en los procesos, procedimientos o
prácticas
• pueden existir en cualquier nivel de la organización
• son el resultado de causas más profundas

73. • Condiciones peligrosas pueden existir en cualquiera
de las siguientes categorías:
•
• • Materiales
• Maquinaria
• El equipo
• Herramientas
• Productos químicos
• Medio ambiente

74. • • Estaciones de trabajo
• Instalaciones
• Las personas
• Carga de trabajo
Es importante saber que las condiciones más peligrosas
en el lugar de trabajo son el resultado de los
comportamientos peligrosos o inapropiados que los
produjo.
Los comportamientos Inseguros o inadecuados

75. • • Las acciones que tomamos, o no tener que aumentan
el riesgo de lesión o enfermedad
• También se puede pensar que los errores son la
única actuación en un proceso, procedimiento o
práctica
• pueden existir en cualquier nivel de la organización
• son el resultado de causas más profundas
•

76. • Algunos ejemplos de comportamientos inseguros o
inadecuados de los empleados/gerentes incluyen:
• No cumplir con las normas
• El uso de métodos inseguros
• Tomar atajos
• Payasadas
• No informar de las lesiones
• No informar de los peligros

77. • • Permitir conductas de riesgo
• La falta de tren
• Falta de supervisión
• La falta de correcta
• Programación de mucho trabajo
• Ignorar el estrés de los trabajadores Las lesiones son
causadas por la transferencia de energía perjudiciales

78. • 1. ENERGIA ACUSTICA- el ruido excesivo y la vibración.
• 2. QUÍMICA DE ENERGÍA - corrosivos, tóxicos,
inflamables o sustancias reactivas. Implica una
liberación de energía que van desde "no violenta" a la
"explosiva" y "susceptibles de detonación".
• 3. ENERGÍA ELÉCTRICA - La baja tensión (por debajo de
440 voltios) y la tensión alta (por encima de 440
voltios).

79. • 4. CINÉTICA (IMPACT) ENERGÍA - Energía de "las cosas en
movimiento" y el "impacto", y están asociados con la
colisión de objetos en movimiento relativo entre sí. Incluye
impacto entre objetos en movimiento, un objeto en
movimiento contra un objeto fijo, la caída de objetos o
personas, objetos voladores, y las partículas. También
implica el movimiento resultante de los peligros de la alta
presión sistemas neumáticos, hidráulicos.
• 5. MECÁNICA DE ENERGÍA - Cortar, aplaste, doble, corte,
pizca, plástico, tirar, y la punción. Dichos riesgos están
asociados con los componentes que se mueven en la
circular, transversal (sentido único), o de movimiento
alternativo.

80. • 6. Potencial (almacenada) ENERGÍA - Implica "energía almacenada".
Incluye los objetos que se encuentran bajo
presión, tensión o compresión, o los objetos que atraen o repelen entre sí.
Susceptible al movimiento brusco e inesperado. Incluye la gravedad - la
potencial caída de objetos, el potencial de caída de personas. Incluye las
fuerzas transferidas a la biomecánica del cuerpo humano durante la
elevación.
• 7. Energía radiante RIESGOS - formas de longitud de onda relativamente
corta la energía electromagnética dentro de la
espectro. Incluye infrarrojos, microondas visible, ultravioleta, rayos X y la
radiación ionizante.
• 8. ENERGÍA TÉRMICA - El exceso de calor, frío extremo, las fuentes de
ignición de la llama, propagación de las llamas y explosiones relacionadas
con el calor.
•

81. • La transferencia nociva de la energía es la causa directa de
la lesión
•
Echemos un vistazo a tres ejemplos:
• Si el ácido salpica en la cara, usted puede sufrir una
quemadura química, porque la piel ha estado expuesta a
una forma de energía química que destruye el tejido. En
este caso, la causa directa de la lesión es una reacción
química nociva. Las causas relacionadas con la superficie
podría ser la naturaleza ácida de
el producto químico (condición) y que trabajan sin
protección adecuada (conductas de riesgo).

82. • • Si su carga de trabajo a los requisitos de la
fuerza es demasiado importante, en su cuerpo
pueden causar una distensión muscular.
Aquí, la causa directa de la lesión es un nivel
nocivo de la energía cinética (la energía
resultante de movimiento), causando lesiones del
tejido muscular. Una de las causas relacionadas
con la superficie del accidente podría ser la fatiga
(Condición peligrosa) o de técnicas inadecuadas
de levantamiento (conductas de riesgo

83. • • El punto importante a recordar aquí es que la "causa directa" de
la lesión no es lo mismo que la causa de la superficie del evento
accidente. En resumen:
• • La causa directa de la lesión es la transferencia nociva de la
energía como consecuencia de su exposición a esa energía. El
resultado directo de esta transferencia de energía dañina es la
lesión.
• Las causas de la superficie del accidente son las condiciones o
comportamientos que interactúan de una manera que resulte en la
transferencia de energía dañina.
Los Supervisores de Seguridad "ingenieros" de cerca analizar
deben todas las categorías de causas superficiales e intentar:

84. • Los Supervisores de Seguridad "ingenieros" deben
analizar de cerca todas l as categorías de causas
superficiales e intentar:
• -Eliminar la transferencia de energía perjudicial.
-Reducir la transferencia de energía nociva.
-Reducir la exposición a la transferencia de energía
dañina.
Lo hacen a través de "seguridad por diseño" mediante
el diseño de dispositivos de seguridad directamente en
las herramientas, maquinaria, equipo, instalaciones,
etc.

85. • Estas deficiencias pueden ser de dos tipos:
Causas Raíz Diseño del Sistema. Inadecuado diseño de
uno o más componentes del sistema de gestión de la
seguridad. El diseño de las políticas de gestión de la
seguridad del sistema, planes, programas, procesos,
procedimientos y prácticas (recuerde esto como el 6-P)
es muy importante asegurarse de que las condiciones
apropiadas, actividades, comportamientos y prácticas
se producen en todo el lugar de trabajo. En última
instancia, las causas superficiales que más dará lugar a
defectos de diseño del sistema.

86. • Las causas de raíz de la aplicación del sistema.
Inadecuada aplicación de uno o más componentes del
sistema de gestión de la seguridad. La falta de
aplicación efectiva del sistema de gestión de la
seguridad es fundamental para el éxito del sistema.
Usted puede diseñar un plan eficaz de seguridad, sin
embargo, sufren fracaso porque no se aplicó
correctamente. Si efectivamente quiere poner en
práctica un plan de seguridad mal escrito, obtendrá los
mismos resultados. En cualquier caso, en algún
momento tendrá que mejorar una o varias políticas,
planes, programas, procesos, procedimientos o
prácticas.

87. • Los administradores de seguridad, los
supervisores de seguridad , los supervisores de
trabajo con los ingenieros de seguridad deben en
todo momento trabajar para eliminar o reducir la
exposición a los riesgos a través de la mejora
efectiva de los componentes del sistema de
seguridad . Debido a que el diseño de sistemas de
trabajo común en todo el lugar de trabajo, la
eliminación de cualquier causa única al mismo
tiempo puede eliminar muchas condiciones de
riesgo y conductas de riesgo.

88. • Dado que las causas residen en los sistemas
de gestión de la seguridad, la alta dirección -
los responsables de la elaboración de
sistemas, más probable que va a participar en
la toma de las mejoras necesarias. Al analizar
las debilidades del sistema, puede ser
beneficioso para coordinar estrechamente con
los que será responsable de la aplicación de
mejoras en el sistema.

89. • Tres niveles de análisis de causa
Como se mencionó anteriormente en el curso, los
accidentes son procesos que culminan en una
lesión o enfermedad. Un accidente puede ser el
resultado de muchos factores (simultáneo e
interconectado, las pruebas de cross-linked) que
han colaborado de alguna manera dinámica. En
una investigación efectiva de accidentes, el
investigador llevará a cabo tres niveles de análisis
de la causa:

90. • 1. análisis del daño. En este nivel de análisis, no tratar de
determinar qué causó el accidente, sino más bien nos
concentramos en tratar de determinar cómo la
transferencia de energía perjudicial causó la lesión.
Recuerde, el resultado del proceso de accidente es una
lesión.
2. Análisis de eventos. Aquí se determina la causa de
superficie (s) para el accidente: Estas condiciones
peligrosas y conductas de riesgo descritos en todos los
eventos que interactúan dinámicamente para producir la
lesión. Todas las condiciones de riesgo y conductas de
riesgo son pistas que apuntan a las debilidades del sistema
posible. Este nivel de investigación es también llamada
"causa especial" análisis debido a que el analista puede
apuntar a una cosa específica o de comportamiento.

91. • 3. El análisis de sistemas. En este nivel se está analizando
las causas que contribuyen al accidente.
Generalmente, usted puede rastrear las causas de
superficie a las políticas de seguridad inadecuadas,
programas, planes, procesos o procedimientos. Las causas
siempre pre-existen causas superficie y pueden funcionar a
través del diseño pobre de componentes para permitir,
promover, fomentar, o incluso requieren sistemas que dan
lugar a acciones peligrosos,
condiciones y comportamientos inseguros. Este nivel de
investigación es también llamada "causa común" análisis
(En términos de calidad) porque usted es la identificación
de un componente del sistema que pueden contribuir a las
condiciones y comportamientos comunes que existen o se
producen en toda la empresa.

92. • Creo que el mayor desafío para la investigación efectiva
de los accidentes parte por transición a partir del
análisis de eventos para el análisis de sistemas. ¿Por
qué? Debido a que casi nunca se hace. Un último
punto importante a destacar es que la mayoría de los
procesos de accidentes son mucho más complejos de
lo que inicialmente podría pensarse. Algunos expertos
creen que al menos 10 o más factores se unen para
causar un accidente con lesiones graves. Otros
expertos afirman que un promedio de 27 factores que
contribuyen directa e indirectamente a un accidente
grave.

93. • Sólo la realización a fondo de los tres niveles de
análisis se puede diseñar mejoras en el sistema
para que efectivamente se logre eliminar las
condiciones peligrosas y conductas de riesgo en
todos los niveles de la organización. La
investigación del accidente no puede servir como
un proceso de seguridad proactiva a menos que
logres mejoras en el sistema con eficacia
prevenir futuros accidentes.

94. • Más sobre el análisis de eventos
Bueno, usted sabe que las causas superficiales y las causas
de raíces , y usted sabe todo acerca de los tres niveles de
análisis necesarios para una investigación eficaz, pero, ¿qué
técnicas se pueden utilizar para hacer ayudar a hacer el
análisis? Echemos un vistazo a una técnica que he
encontrado eficaz en la realización de un análisis de
eventos.
He modificado el uso común "diagrama de espina de
pescado" para ayudarle a realizar un análisis de eventos.
Siga estos pasos cuando se utiliza esta herramienta:

95. • Por último, es importante entender que la mayoría de
los accidentes en el lugar de trabajo el resultado de
conductas laborales inseguras. Según las últimas
investigaciones, los comportamientos inseguros son la
causa principal de la superficie alrededor del 95% del
total de accidentes de trabajo. Condiciones peligrosas
representan la causa principal de la superficie de sólo
un 3% de los accidentes de trabajo. Incontrolables
(desconocido) hace que representan el 2% restante.
Todos estos datos implican que las debilidades del
sistema de gestión contribuyen de alguna manera por
el 98% de todos los accidentes de trabajo. Para cumplir
con eficacia sus responsabilidades como investigador
de accidentes, no se debe cerrar la investigación hasta
que estas causas han sido identificadas.

96. • MÓDULO 7: SOLUCIONES EN DESARROLLO
Introducción
• Una investigación de accidentes se piensa generalmente
para ser un acto "reactivo" en el proceso de seguridad, ya
que se inicia sólo después que un accidente se ha
producido. Sin embargo, si nos proponemos efectuar
recomendaciones que incluyen acciones efectivas
inmediatas correctivas y mejoras en el sistema, podemos
transformar la investigación en un valioso "proactivo",
proceso que ayuda a prevenir lesiones futuras. En este
módulo vamos a explorar consejos y tácticas para hacer
efectivas las recomendaciones que "vender" las mejoras de
seguridad.

97. • Es importante dividir sus recomendaciones en dos
categorías:
1. En primer lugar, recomendar acciones correctivas
inmediatas o de corto plazo para eliminar o reducir las
condiciones de riesgo y/o conductas de riesgo relacionadas
con el accidente.
2. En segundo lugar, recomendar mejoras en el sistema a
largo plazo para crear o revisar las políticas de seguridad,
planes, programas, procesos, procedimientos y prácticas
identificadas como falta o insuficiencia en la investigación.

98. • Algunos empleadores pueden asignar la
responsabilidad de hacer recomendaciones a los
directores de seguridad u otros gestores. Sin embargo,
usted, como investigador de accidentes, puede ser
obligado a tomar esta responsabilidad muy
importante. En consecuencia, es una buena idea el
saber por dónde empezar y cómo escribir
recomendaciones fuertes. Un consejo desde el
principio: Si usted encuentra la responsabilidad es
suya, asegúrese de obtener la ayuda de expertos si no
está seguro de cómo proceder. Consultores de la OSHA,
otros profesionales de la seguridad o la aseguradora de
compensación para trabajadores puede ser una gran
fuente de ayuda.

99. • Estrategias Prioritarias Superiores del Control de
Riesgos.
1. Eliminación. Eliminar totalmente el peligro. (No hay
peligro - no es casual) ¿Por qué esta estrategia de
control de nuestra principal prioridad? El empleo de
una ingeniería de control tiene la posibilidad de
eliminar por completo el peligro. Estamos de alguna
manera de cambiar una cosa o condición en el lugar de
trabajo. Y como todos sabemos ...
No hay peligro, hay exposición = no es casual.

100. • 2. Sustitución. Sustituir el riesgo con algo
menos peligroso condición, proceso o
método. Ejemplos - Sustituir un producto
químico tóxico con un producto químico no
tóxico. Reemplazar una vieja máquina mal
diseñada con un nuevo modelo.

101. • 3. Los controles de ingeniería. A ver si alguna de
estas estrategias se utilizan en su lugar de
trabajo:
• Diseño. Ejemplo - Diseño de una herramienta
para que se reduce la probabilidad de un esfuerzo
o distensión.
• Rediseño. Ejemplo - Cambiar el diseño de una
máquina de modo que los elementos móviles
peligrosos o circuitos eléctricos están fuera de su
alcance.
• Caja. Ejemplos - Coloque una cubierta sobre
una fuente de ruido de la impresora. Colocar un
protector de la máquina en torno a una parte
peligrosa en movimiento.

102. • Es importante tener en cuenta que OSHA espera
que el empleador deba probar primero para
eliminar, sustituir o hacer ingeniería de control y
eliminación de peligros, para no causar un daño
grave. Por ejemplo, si una máquina está
produciendo ruido inaceptables, OSHA esperaría
que el empleador para eliminar la primera o
reducir el nivel de ruido a un nivel aceptable
mediante una o más de estas tres estrategias. En
este caso, un control de ingeniería, tales como
recinto podría funcionar.

103. • Baja prioridad a las estrategias de control de la exposición y
los comportamientos
• 4. Advertencias. Letreros y etiquetas que le dicen a los
empleados de "No entrar", "Puede causar irritación en los
ojos", etc., se utilizan para advertir a los empleados acerca
de los peligros. Nota: Los empleados no siguen
necesariamente el "Nuevo" normas y advertencias. Por lo
general, se limiten a "cumplir" las reglas y advertencias.
Piensa en eso la próxima vez que usted está conduciendo
por la autopista. ¿Usted conduce en el límite de velocidad o
a la inversa?

104. • 5. Los controles administrativos. Esta estrategia
de control también intenta reducir la exposición
al limitar la duración de la exposición a un
peligro. Para ello, el empleador puede emplear la
rotación de puestos, y el trabajo de
programación. Esto también se logra a través de
la mejora de los procedimientos de trabajo y
prácticas. Ejemplos:
- Desarrollar y utilizar un procedimiento de
trabajo seguro para el mantenimiento preventivo
de equipos de aire acondicionado.

105. • 6. Equipo de protección personal (EPP). Algunos
trabajos requieren EPP por ley pues pone una
barrera entre los trabajadores y el riesgo. Esta
estrategia de control se utiliza en conjunción con
las estrategias de control. No se debe utilizar para
reemplazarlos. Cuando otros controles no
adecuadamente se pueden eliminar o reducir los
peligros, el PPE puede ser necesario, además de
las estrategias. Recuerde, el PPE no eliminar o
reducir el peligro en sí, que se limita a establecer
una barrera entre usted y el riesgo. Y, para ser
exitosa, depende en gran medida el
comportamiento del empleado.

106. • Las últimas tres estrategias de control son
menos eficaces que la eliminación, sustitución
y controles técnicos en el largo plazo, porque
no eliminan el riesgo, por sí misma. Por el
contrario, se limitan a intentar reducir la
exposición a los riesgos mediante el control de
la conducta”.

107. • Mientras los empleados deben "comportarse" o
dar cumplimiento de las señales de advertencia,
los controles administrativos y usar el EPP cuando
sea necesario usar estas estrategias de control
de trabajo. Sin embargo, los seres humanos son
naturales, que asumen riesgos, y es "normal"
para que nosotros queremos trabajar de la
manera más eficiente. A veces, los
procedimientos de trabajo seguros no se
perciben como eficientes, por lo que no quiere
usarlos.

108. • Por lo tanto, los administradores deben supervisar
regularmente a los empleados para asegurarse de que
cumplen con las señales de advertencia, los
procedimientos y requisitos del EPP. Piense acerca de
"la ley de Murphy" el principio de abajo. Sin duda, se
aplica a la seguridad.
•
"Cualquier sistema que se basa en el comportamiento
humano es inherentemente poco fiables".

109. • La jerarquía de los controles, cuando se utilizan
por separado o en combinación, puede ser muy
eficaz para eliminar o reducir en gran medida la
probabilidad de un accidente similar en el futuro.
Sin embargo, para asegurarse de que la reducción
del riesgo a largo plazo se logra a lo largo de toda
la empresa, las mejoras en el sistema de gestión
de la seguridad se debe hacer, así que vamos a
discutir este importante tema.

110. • Recomendar mejoras en el sistema
La superficie de las causas de los accidentes que hemos
estado discutiendo en realidad representa los síntomas
o los efectos de las debilidades subyacentes de
seguridad del sistema de gestión provocando causas
raíz. Esta relación de causa-efecto es tan importante
entender que lo diré de nuevo: los comportamientos y
condiciones que causaron el accidente son, ellos
mismos, por lo general los efectos de las causas son
más profundas. Este es un hecho.

111. • En consecuencia, el primer supuesto, como un
investigador de accidentes, debe ser el detectar
que son las causas que han contribuido a un
accidente, y su trabajo es encontrarlos. Su
premisa básica de primera no debe ser que un
accidente es simplemente el resultado de causas
superficie. De vez en cuando, usted encontrará
que sólo fue un accidente
el resultado de un "fracaso personal", pero que
no será a menudo: de hecho, será raro en la
mayoría de las organizaciones.

112. • Por lo tanto, hacer todo lo posible para mejorar la
seguridad de los componentes del sistema de
gestión para garantizar la seguridad a largo plazo
en el lugar de trabajo de su empresa. Como
vimos en el último módulo, el investigador de
accidentes de mayor éxito es en realidad un
analista de sistemas. Hacer mejoras en la
seguridad del sistema de gestión pueden incluir
algunos de los ejemplos siguientes:

113. • • La inclusión de "seguridad" en una declaración de misión
• Mejorar la política de seguridad para que establece claramente la
responsabilidad y la rendición de cuentas
• Cambio de un proceso de trabajo de manera que se utilizan listas
de verificación que incluyen los controles de seguridad
• La inclusión de las manos-en la práctica como parte del programa
de capacitación de seguridad
• Revisar la política de compras para incluir consideraciones de
seguridad, así como el costo
• Cambiar el proceso de inspección de seguridad para incluir a
todos los supervisores y empleados

114. • Principios de GIGO.
He aquí otra idea para pensar. Cuando los
directivos no responden a una recomendación,
puede ser que no tienen suficiente información
útil para tomar medidas. Usted probablemente
ha oído hablar del principio de GIGO.
- "Entra basura, sale Basura Esto también
funciona en el otro lado. Calidad de entrada -
salida de calidad o "GIGO". Información práctica
presentada a la dirección es más probable que
resulte en las decisiones que tome adopción de
medidas eficaces para hacer una mejora positiva
de larga duración.

115. • 1. ¿Qué es exactamente el problema?
• ¿Cuáles son las condiciones específicas
peligrosos y las prácticas de trabajo inseguras que
causó el problema?
• ¿Cuáles son los componentes del sistema - el
diseño inadecuado o la ejecución de los
programas de gestión de la seguridad, las
políticas, planes, procesos, procedimientos y
prácticas generales que permitían las condiciones
y los comportamientos de existir?

116. • 2. ¿Cuál es la historia del problema?
Accidentes similares han ocurrido
anteriormente? Si es así, usted debería ser capaz
de afirmar que la probabilidad de accidentes
similares es muy probable que ciertas. ¿Cuáles
son anteriores costos directos e indirectos de los
accidentes similares? ¿Cómo han afectado la
producción de accidentes similares y la moral?

117. • • Describir cómo ha afectado directamente,
con un presupuesto asegurado o los costes
relacionados con lesiones o enfermedades
anteriores.
• ¿Cómo ha afectado indirectos, o costos no
presupuestados sin seguro relacionado con la
pérdida de eficiencia y / o la productividad y la
moral de los empleados?

118. • 4. ¿Quién es quien toma las decisiones?
¿Quién es la persona que puede aprobar,
autorizar, y actuar sobre las medidas
correctivas? ¿Cuáles son las posibles
objeciones que él / ella podría tener? ¿Cuáles
son los argumentos que serán más eficaces
para superar las objeciones?

119. • 5. ¿Qué la toma de decisiones esta haciendo seguridad?
• Es importante saber lo que está motivando la toma de decisiones.
Es la toma de decisiones de seguridad para hacer cumplir una o más
de los siguientes imperativos?
• Cumplir con la obligación legal? Es posible que deba hacer
hincapié en las posibles sanciones si las correcciones no se hacen.
Comunes en una cultura impulsada por el temor.
• Cumplir con la obligación fiscal? Es posible que desee hacer
hincapié en los costes / beneficios. Común en una cultura de logro
de objetivos.

120. • • Cumplir con la obligación social? Es posible que desee
hacer hincapié en mejorar la moral, las relaciones públicas.
Común en una cultura corporativa humano.
La motivación al empleador determinará la naturaleza de
las objeciones a las recomendaciones que envíe. ¿Cuáles
son las posibles objeciones de la toma de decisiones podría
plantear? Cualesquiera que sean, es importante que usted
entienda sus motivaciones, para que estén mejor
preparados con las respuestas que satisfagan las
necesidades del tomador de decisiones-es.
• Lista de las posibles objeciones que toma las decisiones.

121. • Lista de los argumentos que tienen más
probabilidades de tener éxito contra los
cargos.
• Como último recurso: Revisión de las
obligaciones del empleador en virtud del
derecho administrativo.

122. • 6. ¿Cuál será el costo/beneficios de las acciones
correctivas y mejoras en el sistema?
• ¿Cuáles son los costos que puedan resultar si / cuando
OSHA inspecciona? Responder a esta pregunta para hacer
frente a la obligación legal de su empleador.
• ¿Cuál es la inversión estimada necesaria para tomar
medidas correctivas, y cómo ese contraste con los posibles
costes si las acciones correctivas no se toman? Responder a
esta pregunta para hacer frente a la obligación fiscal de su
empleador.
• ¿Cuál es el "mensaje" enviado a la fuerza de trabajo y la
comunidad como resultado de la acción o inacción?

123. • Responder a esta pregunta para hacer frente a la
obligación social de su empleador.
Es importante tener las respuestas a todas estas
preguntas listas para el tomador de decisiones.
El supervisor de mantenimiento puede ayudar a
estimar la inversión necesaria para las acciones
correctivas recomendadas.

124. • Más ideas para considerar:
• Estas opciones también se debe eliminar o reducir los
riesgos y las exposiciones;
• Trate de incluir por lo menos tres (mundo real), pero
sólo una o dos para este ejercicio;
• En breve lista de bajo / alto costo de las soluciones
que eliminan el problema ahora / antes;
• En breve lista de bajo / alto costo de las soluciones
que reducen el problema ahora / antes;
• Lista brevemente las ventajas y desventajas de cada
solución.

125. • ¿Cuál es la relación entre costos directos e indirectos en el
escenario?
Los costos indirectos de los accidentes suelen ser más altos
que los costos directos. En general, esta relación será de 1.5
o superior. Para determinar la relación entre los costos
directos e indirectos, utilice la siguiente ecuación:
Digamos que un empleado se lesionó la mano (que
requiere cirugía) mientras se trabaja en torno a la máquina
en nuestro escenario. Si la indirecta (sin seguro) costes de
los accidentes asciende a $ 160.000 y es la directa
(asegurado) el coste
$ 40,000, la proporción de los costos directos a indirectos
es de 4:1. Esta proporción resulta ser la relación más
común o promedio entre los costos directos e indirectos de
accidentes en los EE.UU.

126. • ¿Cuál es la relación entre los costes de siniestralidad total
de costos directos?
Esta relación es un poco más dramático que en contraste
los costos indirectos con los costos directos. Ayuda a
enfatizar el hecho de que los costos directos son
endeterminar esta relación, utilice la siguiente ecuación:
realidad sólo la punta del iceberg. Para
En este caso, si la indirecta (sin seguro) el costo total de $
160.000 y la directa (asegurado) el costo es de $ 40.000, la
proporción de los costos totales a los costes directos será
de $ 200,000 / $ 40,000 = 5:1. ¿Qué va a XYZ tiene que
ganar en las ventas para pagar el dinero perdido? Bueno, si
XYZ tiene un margen de beneficio del 5%, tendrán que
ganar 20 veces el costo total de los accidentes o $4
millones en ventas

127. • ¿Cuál es el retorno de la inversión (ROI)?
Para determinar el retorno de la inversión, es
necesario estimar el importe de la inversión
inicial necesaria para completar las acciones
correctivas y mejoras en la seguridad del
sistema. Una vez que la inversión inicial se
determina, utilice la siguiente ecuación para
determinar el retorno de la inversión.

128. • Digamos que nuestra inversión para sustituir a
capacitar a todos los empleados sobre los
procedimientos de bloqueo / etiquetado,
protección de la maquinaria y equipo de
protección mientras se trabaja alrededor de la
maquinaria será de $ 20.000. Si nuestro costo
total de accidentes es
$ 200.000, nuestro retorno de la inversión será
del 1000%! Eso sí que es una devolución.

129. • Proporcionar opciones
Otra estrategia buena recomendación es proporcionar a la
toma de decisiones con alternativas de medidas
correctivas. Esto aumentará la probabilidad de que la toma
de decisiones será elegir una de las alternativas. Sus
opciones pueden seguir la lógica continuación:
• La primera opción - Si tuviéramos todo el dinero que
necesita, ¿qué podíamos hacer? Eliminar el riesgo con los
controles de ingeniería principalmente. Controles
adicionales de administración si es necesario.

130. • • La segunda opción - Si tenemos fondos limitados, lo que
hacemos. Eliminar el riesgo con los controles administrativos sobre
todo. Los controles de ingeniería si es necesario.
• Tercera opción - Si no tenemos dinero, ¿qué podemos hacer?
Reducir la exposición al riesgo con los controles administrativos y /
o EPI.
Recuerde, las recomendaciones más efectivas frente tanto a las
acciones correctivas y mejoras en el sistema. A pesar de que no
puede ser responsable de analizar y evaluar la seguridad de las
deficiencias del sistema de gestión de las posibles áreas de mejora,
asegúrese de que alguien es. Usted obtendrá los mejores resultados
de pelota de investigación de accidentes! Bueno, eso fue una gran
cantidad de información.

131. • MÓDULO 8: LA ESCRITURA DEL INFORME
•
• Introducción
Ahora que ha evaluado y analizado con precisión los hechos
relacionados con el accidente y desarrollado acciones
correctivas eficaces y mejoras en el sistema, usted tiene
que reportar sus hallazgos a los que tienen autoridad para
tomar acción. En este módulo, vamos a cubrir el
procedimiento de notificación efectiva de los hechos.

132. • Nunca olvide que su objetivo principal, como un
investigador de accidentes, es descubrir la relación
causal directa (las causas de la superficie) y factores
contribuyentes (las causas). No debería ser su trabajo
para llevar a cabo el análisis para establecer la
responsabilidad: que está jugando la OSHA si lo hace.
De hecho, si su análisis ha descubierto un número de
causas secundarias de superficie o las deficiencias del
sistema, la justificación de la disciplina de los
empleados no existe porque la administración no ha
cumplido con sus responsabilidades. Su reto es ser lo
más objetivo y preciso posible.

133. • Sus resultados, y cómo los presentes, darán
forma a las percepciones y las consiguientes
medidas correctoras. Si el informe llega a
conclusiones tales como: "Bob debería haber
utilizado el sentido común", o "Bobby se
olvidó de usar el PPE," la eficacia en la toma
de la seguridad de las mejoras del sistema de
gestión será?
•

134. • Por supuesto, no será afectiva a todos. Si el
informe concluye con declaraciones como éstas,
será prácticamente imposible iniciar las acciones
correctivas que permanentemente eliminar las
causas. Es probable que los accidentes similares
se repitan. En pocas palabras: Si la investigación
del accidente no se soluciona el sistema, es más
probable que haya una pérdida de tiempo y
esfuerzo.

135. • Sección I. Antecedentes
Esta sección contiene información de fondo
que responde a las preguntas acerca de quién
es la víctima, y la hora, fecha, lugar del
accidente, así como otros detalles necesarios.
Asegúrese de obtener toda esta información
para futuras referencias posibles.

136. • Sección II. Descripción del accidente
En esta sección se presenta una narración
descriptiva de los acontecimientos que
condujeron a, incluyendo e inmediatamente
después del accidente. Es importante que la
narración vívida pintura de un "retrato hablado"
de manera que alguien no familiarizado con el
accidente puedan ver claramente lo que sucedió.
Vaya en línea y echar un vistazo a una muestra de
la Sección II Descripción del accidente.

137. • Sección III. Los resultados
La sección de conclusiones se describen las
condiciones de riesgo, conductas de riesgo y las
debilidades del sistema de su análisis se ha
descubierto. Cada descripción de la superficie y
causa también incluirá la justificación de la
conclusión. La justificación se explica cómo llegó
a su conclusión.

138. • Por desgracia, el fracaso más comunes encontrados en
los informes de accidentes es que la dirección que en la
superficie causas. En consecuencia, los accidentes
similares se repitan. Estos formularios pueden tener un
formato que "las fuerzas" del investigador a la lista de
causas que en la superficie de los accidentes. El
formulario no se "informe" las debilidades del sistema
asociado con cada causa superficie. En consecuencia, el
investigador cree que el trabajo se hace sin hurgar en
evidencia las carencias del sistema que representa las
causas raíz.

139. • Otras formas de hecho podrán exigir el
investigador para indicar el estado de la
negligencia de los empleados. Ahora, ¿cómo
puede el investigador de accidentes de asegurar
un entrevistado o cualquier otro empleado que el
propósito del proceso de análisis es el de
"arreglar el sistema - no la culpa", cuando el
formulario de informe de notas "negligente"?
Para completar esta sección, sólo exponer los
hechos:

140. • Las condiciones peligrosas, conductas de riesgo,
prácticas y programas inadecuados o
inexistentes, las políticas, planes, procesos y
procedimientos que los produjo. Asegúrese de
escribir oraciones completas descriptivas.
• No crípticas frases cortas. Vaya en línea y echar
un vistazo a este ejemplo de la Sección III:
Conclusiones y justificaciones.

141. • Sección IV. Recomendaciones
• Si las causas no se abordan adecuadamente en la Sección III
del informe, es dudoso recomendaciones en esta sección se
incluyen la mejora de las deficiencias del sistema.
Recomendaciones se describen las maneras efectivas para
eliminar o reducir tanto la superficie y las causas raíz.
También se detallarán los costes estimados involucrados
con la implementación de acciones correctivas. Echemos un
vistazo más de cerca en la escritura de la recomendación
eficaz. Vaya en línea y revisar la muestra de la sección IV.
Recomendaciones.

142. • Sección V. Resumen
Esta sección contiene una breve revisión de las
causas del accidente y las recomendaciones para
acciones correctivas. En tu opinión, es importante
incluir un texto que contrasta los costos de los
accidentes con los beneficios derivados de la
inversión en acciones correctivas. La inclusión de
información línea de fondo se asegurará de que
su recomendación será entendida y apreciada por
la administración.

143. • Hoy ya sabemos como investigar
efectivamente los accidentes con
una metodología de clase
mundial ?
CLARO QUE SIIIIII ¡