Este documento discute la gestión de riesgos y el pensamiento sistémico en relación con la salud y seguridad ocupacional. Explica que los sistemas son la suma de componentes interrelacionados que tienen un propósito global, e identifica componentes clave de sistemas de SSO como políticas, procedimientos y estándares. También describe cómo la legislación de SSO ha evolucionado para adoptar enfoques basados en sistemas y desempeño, reconociendo múltiples factores que contribuyen a riesgos laborales.

1. Gestión de riesgos:
Pensamiento sistémico y
salud y seguridad
ocupacional

2. Siempre han surgido preguntas sobre cómo la legislación
puede influenciar mejor la salud y la seguridad ocupacional
(SSO) en el lugar de trabajo, cómo la SSO está relacionada con
otras responsabilidades administrativas, si los resultados de la
investigación de un incidente pueden apoyar de forma
significativa la prevención y cómo y por qué las operaciones
se vuelven vulnerables a pequeñas desviaciones del
comportamiento humano. En décadas recientes, la noción de
sistemas ha sido útil en el desarrollo de las respuestas a estas
preguntas.

3. Se entiende que un “sistema” es la suma de componentes
interrelacionados que tienen un propósito global. Los
componentes pueden incluir a las políticas, los estándares, las
instituciones, las personas y la maquinaria. Una característica
importante de los sistemas es que son dinámicos. Mantener
un sistema alineado con su propósito y garantizar que los
sistemas respondan adecuadamente al cambio requiere un
esfuerzo consciente: por ejemplo, responder a cambios en los
patrones de empleo, en las horas de trabajo y en la gestión.

4. En los sistemas, los componentes y las dinámicas (en los
componentes y entre los componentes) son importantes. Para
la salud y seguridad ocupacional, por lo general, los
componentes del sistema son los grupos interesados, los
comités de SSO, las políticas, los procedimientos, los
estándares, las responsabilidades específicas, los protocolos
de auditoría y monitoreo y los indicadores de desempeño. Las
dinámicas de los sistemas son proporcionadas por las
acciones y las interacciones de estos componentes. Esto
incluye liderazgo, participación, compromiso, planificación,
consultas, interacciones con los reguladores, respuestas a
problemas y actuar según lo descubierto por la auditoría. Los
componentes bien desarrollados de sistemas pueden ser una
ventaja, pero ante la ausencia de buenas dinámicas (por
ejemplo, compromiso, participación, retroalimentación
o grado de reacción), el desempeño del sistema es probable
que sea inferior a lo óptimo. En la actualidad, la evidencia del
pensamiento sistémico puede encontrarse en la legislación
sobre SSO, programas en el lugar de trabajo y en enfoques de
compromiso de las partes interesadas, de evaluación de
riesgos y de investigación de accidentes.

5. 1. La ley
La legislación minera en Sudáfrica y en otros lugares ha
desarrollado información incompleta, a menudo en respuesta
a desastres que involucraron la pérdida de vidas y múltiples
lesiones. El hecho de que los riesgos en seguridad sean más
manifiestos en el lugar de trabajo que los riesgos a la salud
también ha sesgado la legislación hacia los peligros a la
seguridad y al físico. En la práctica, a largo plazo, sin embargo,
más muertes y discapacidades están asociadas con los riesgos
a la salud que los riesgos en seguridad. El periodo de latencia
entre la exposición a peligros para la salud y las enfermedades
es una de las principales razones por las cuales los riesgos a la
salud son subestimados o no reconocidos.

6. En 1972, el informe de un comité de investigación sobre salud
y seguridad en el trabajo en el Reino Unido, que fue presidio
por Lord Roben, colocó las bases para enfoques más
comprehensivos y sistemáticos sobre la salud y la seguridad.
Roben criticó la parcialidad en las leyes y las regulaciones
hacia las seguridad y las condiciones físicas; la ausencia de
suministros para abordar los riesgos a la salud en el lugar de
trabajo; la legislación prescriptiva, y los enfoques reactivos
para las leyes en desarrollo. Exigió ampliar las perspectivas
sobre la SSO para incluir consideraciones de las empresas
sobre factores laborales y humanos; compromiso continuo
entre los empleadores y los trabajadores respecto de la salud
y la seguridad, y las tareas de los empleadores para gestionar
la SSO de manera continua. Además, propuso que las
estipulaciones legales prescriptivas sean reemplazadas por
requisitos de desempeño o resultados, que tienen que ser
apoyados por un deber general de diligencia colocada en los
empleados.

7. Este informe influyó en el pensamiento de la Organización
Internacional del Trabajo y en el diseño de la legislación de
muchos países, como Gran Bretaña, Australia, Nueva Zelanda,
Noruega y Suecia. En Sudáfrica, la Comisión de Investigación
de Seguridad y Salud en la Industria Minera, que publicó su
informe en 1995, también fue muy influenciada por el
enfoque propuesto por Lord Roben y por sus preocupaciones.

8. La Comisión recomendó que esa legislación sea promulgada
para abordar la salud ocupacional en las minas y que los
empleadores mineros tomen pasos urgentes para mejorar el
monitoreo de estándares y de vigilancia práctica y médica y el
control de riesgos a la salud. La ley de Seguridad y Salud en
Minería de 1996 surge de los descubrimientos de la Comisión
y es habilitadora en lugar de prescriptiva. Sus principales
características son las siguientes:
• Los empleadores tienen la principal responsabilidad de la
salud y seguridad en el ambiente laboral.
• Son obligatorios los enfoques de gestión de riesgos para
abordar los peligros para la salud y la seguridad.

9. • Los trabajadores tienen el derecho de participar en salud y
seguridad, en información sobre salud y seguridad, en
capacitación y de retirarse de lugares de trabajo peligrosos.
• Las instituciones tripartitas tienen la responsabilidad de
desarrollar políticas, legislaciones, normas y de promocionar
una cultura de salud y seguridad.

10. En Sudáfrica, todos los instrumentos regulatorios para las
minas, como las normas y los códigos de conducta, tienden a
ser enmarcados como una declaración de resultados. Por el
contrario, en Gran Bretaña, que fue el primero en desarrollar
enfoques basados en desempeño, el enfoque de la Agencia de
Salud y Seguridad (HSE, por sus siglas en inglés Health and
Safety Executive) tiene otro matiz. Mientras que el HSE por lo
general sigue un enfoque basado en objetivos, se considera
apropiada la prescripción para ciertas situaciones. Por
ejemplo, en Gran Bretaña, las minas deben proporcionar dos
rutas de escape. La HSE también pide una autorización para
actividades peligrosas, como el uso de explosivos y la
eliminación de asbesto.

11. Otra tendencia internacional tiene interés en la consolidación
de todas las legislaciones de salud y seguridad ocupacional en
un único estatuto general, además de la unión de las
instituciones responsables de la SSO. Este proceso aún se lleva
a cabo en Sudáfrica, donde la decisión del Consejo de
Ministros de 1999 de armonizar y consolidar la legislación de
la SSO y de las instituciones se está considerando, bajo el
liderazgo del Ministerio de Trabajo.

12. 2. Participación
Los trabajadores tienen un interés fundamental en la salud y
la seguridad ocupacional porque es su salud y su vida las que
están en riesgo. Una observación común en las
investigaciones de accidentes es que los trabajadores no
habían sido tomados en cuenta en maneras que les permita
informar a la directiva preocupaciones específicas de SSO o
contribuir con su conocimiento empírico y tácito del trabajo y
de los peligros SSO. Las relaciones laborales pobres o
conflictivas pueden descartar cualquier forma de colaboración
entre los gerentes y los trabajadores en salud y seguridad y
puede afectar la comunicación. El análisis del accidente
ocurrido en el 2005 en la refinería British Petroleum de la
Ciudad de Texas ha sido señalado como una disposición
importante de los gerentes a escuchar la fuerza laboral y la
apreciación de la fuerza laboral de cómo las consideraciones
en seguridad modelan las decisiones gerenciales.

13. Otra barrera para la gestión efectiva puede ser la
preocupación de los gerentes de que los procesos
participativos puedan debilitar el control de las operaciones.
Sin embargo, las evidencias sugieren lo contrario. Por
ejemplo, una auditoría del sistema de responsabilidad interna
de Ontario Mines descubrió que “los lugares de trabajo en
que se hacía participar en gran medida a los trabajadores y
supervisores en la planificación del trabajo, tendían a ser
minas donde había menos accidentes (medidos por los casos
de ayuda médica).

14. 3. Gestión de riesgos
Los procesos de gestión de riesgos son fundamentales en
la ley de Seguridad y Salud en Minería y en la mayoría de
otros estatutos de SSO modernos. La premisa subyacente de
la gestión de riesgos es que la mejora en salud y seguridad
puede lograrse al identificar y abordar de forma correcta los
peligros o factores (que pueden ser subyacentes o directos)
que contribuyen al riesgo ocupacional. Los componentes
principales de la gestión de riesgos son la identificación de
peligros, la evaluación de riesgos, la implementación de
controles, el monitoreo de controles, el análisis y la
modificación o rediseño de controles según sea necesario. La
práctica de la gestión de riesgos ha conducido a la
comprensión y apreciación de lo siguiente:

15. • La gestión de riesgos efectiva se basa en un buen diseño de
ingeniería y buen sistema de trabajo.
• Donde el riesgo no puede ser eliminado, se pueden diseñar
estrategias de control para reducir la consecuencia o la
probabilidad del riesgo (o ambos). Una comprensión del
impacto de las estrategias de control es importante para la
planificación de contingencias y para mejorar los controles
con el tiempo.
• Cuando la evaluación de riesgos se hace muy tarde, poco se
puede hacer para evitar los peligros.
• Los procesos de trabajo complejos, como aquellos con
numerosas actividades interdependientes y con muchos
niveles de supervisión, ofrecen más oportunidades de error
humano y fracaso del equipo.
• Para prevenir muertes en el trabajo, los riesgos severos se
deben eliminar o reducir. Por ejemplo, separar el camino de
equipo móvil pesado de los vehículos pequeños o de los
peatones o utilizar control remoto para permitir que las
personas permanezcan alejadas de las áreas peligrosas.

16. • Se reducen los riesgos al mantener al mínimo el inventario
de materiales peligrosos en los sitios de trabajo (por
ejemplo, bajos volúmenes de explosivos o químicos).
• Los seres humanos son falibles y los diseños deben tolerar la
falta o el error humano.
• Los factores que modelan los comportamientos inseguros
en el lugar de trabajo pueden ser identificados y eliminados
o modificados a través de intervenciones apropiadas y
cambios en el sistema general.
• Los accidentes frecuentes ocurren porque las lecciones de
accidentes anteriores no se han aprendido o se han
olvidado, o no son transmitidas.

17. 4. Investigación de accidentes
Muchas teorías de causalidad de accidentes pueden ser
rastreadas en el trabajo de Herbert Heinrich, quien estudió 75
000 informes de accidentes industriales en la década de
1920. Heinrich concluyó que 88 % de los accidentes fueron
causados por actos inseguros, 10 % por condiciones inseguras
y 2 % eran inevitables. La teoría de Heinrich (la teoría dominó)
ubica las acciones de los trabajadores en el centro de los
accidentes.

18. En Sudáfrica, esta teoría domina el pensamiento de las
investigaciones de accidentes, pero se han hecho mejoras
para incluir la práctica de gestión de riesgos y el control de
procedimientos y de operaciones. Estas mejoras y estos
enfoques más recientes de causalidad de accidentes
reconocen la “multifactoriedad del fenómeno de los
accidentes” e incluye consideraciones de la organización del
trabajo, de factores humanos, del ambiente laboral, de las
situaciones laborales anormales, de los procesos de seguridad
y de la responsabilidad de los empleadores para proporcionar
sistemas seguros de trabajo y ambientes laborales seguros.

19. Internacionalmente, el interés ha cambiado hacia la aplicación
de la teoría de sistemas a los accidentes. En la teoría de
sistemas, los accidentes son percibidos como “procesos con
imperfecciones que involucran interacciones entre
componentes de sistemas, que incluyen personas, estructuras
sociales y organizacionales, actividades de ingeniería y
componentes de sistemas físicos”. Los modelos basados en la
teoría de sistemas no son lineales y es improbable que
concluyan o refuercen la idea de que una causa, algo o
alguien, es el culpable directo de un accidente. En su lugar,
proporcionan percepciones de los factores relacionados con la
estructura organizacional, el diseño de ingeniería,
fabricaciones y operaciones que mueven los sistemas
hacia estados en que pequeñas desviaciones de la norma
pueden causar catástrofes.

20. 5. Limitaciones en el ambiente
sudafricano
La identificación, evaluación, eliminación o control de riesgos
es una doctrina de la ley de Seguridad y Salud en Minería, sin
embargo, la capacitación en gestión de riesgos no está bien
establecida. En Australia, donde los enfoques basados en
riesgos también está arraigado en la ley, la capacitación es
acreditada por los reguladores en muchos estados y la
práctica de gestión de riesgos se ha vuelto más estandarizada.
En Sudáfrica, la ausencia de enfoques conscientes de gestión
de riesgos es una preocupación.

21. La gestión efectiva entre los gerentes, supervisores y la
fuerza laboral es vital para mejorar el desempeño en
SSO. Por desgracia, la historia de división entre las razas,
el idioma, la clase, el género y la oportunidad educativa
representa barreras significativas para construir una
causa común alrededor de la SSO y para crear relaciones
laborales abiertas y responsables. Sin embargo, existen
diversos ejemplos de buenas prácticas que pueden ser
documentados, compartidos y emulados.
En la actualidad, los trabajadores independientes realizan
una amplia variedad de funciones en minas, desde
perforación de pozos hasta desarrollo de trabajos,
minería misma y otras labores generales, pero no se han
considerado los lineamientos específicos de seguridad
para estos trabajadores, a pesar de su vulnerabilidad. Las
razones de esto incluyen información incompleta de la
salud y la seguridad de estos trabajadores, y la ausencia
de sistemas que permitan la capacitación y el registro de
independientes.

22. Los enfoques basados en el desempeño en la ley de seguridad
y salud no cumplen con las necesidades de las empresas que
son pequeñas y cuentan con recursos limitados, y esto
necesita una guía explícita de lo que se requiere de ellas. Una
mayor apreciación de las circunstancias de los mineras
jóvenes, a pequeña escala y artesanales podría respaldar el
desarrollo de políticas y estrategias de intervención de SSO.
El enfoque habilitador de la ley de Seguridad y Salud en
Minería coloca mayores obligaciones en los reguladores. Los
inspectores mineros tienen que emplear el juicio profesional
en muchos instancias y no pueden confirmar el cumplimiento
de las normas al simplemente comparar sus observaciones
frente a puntos en una lista de verificación. Los programas
para el desarrollo y la capacitación de inspectores son
importantes para abordar esta preocupación.

23. Históricamente, el trabajo de alto riesgo ha sido asignado a
hombres, mientras que las mujeres han sido excluidas. El
trabajo en el sector minero está dentro de la categoría de
trabajo de alto riesgo. Los peligros reproductivos incluyen la
ionización, la radiación, los solventes inorgánicos y los metales
tóxicos. Por razones biológicas, las mujeres pueden tener
mayor riesgo que los hombres por algunos de estos peligros.
El trabajo físico pesado también es un peligro reproductivo
para las mujeres. Además, el trabajo pesado, así como el
equipo diseñado para hombres, expone a las mujeres a más
riesgos. Debe haber más enfoques holísticos de la gestión de
riesgos, que incluya considerar las consecuencias de riesgo de
género que involucre a las trabajadoras mujeres en las
evaluaciones de riesgo y repensar los enfoques factores
humanos, si se quiere que la participación de las mujeres
sea sostenida en minería.

24. Conclusiones
Cuando la minería empezó a gran escala en Sudáfrica a finales
del siglo diecinueve, los trabajadores mineros enfrentaban
niveles muy altos de riesgo en seguridad y salud. Con los años,
mejoró el desempeño en seguridad en las minas, pero no al
mismo ritmo de países mineros, como Australia, Canadá y
Estados Unidos.
A pesar de que los trabajadores mineros representan menos
del 4 % de la fuerza laboral total de Sudáfrica, un porcentaje
altamente desproporcionado de muertes laborales, 15 % del
total estimado del país, están relacionadas con la minería. A
nivel mundial, las fuentes de información sobre las
enfermedades laborales están fragmentadas e incompletas.
Además, la información de denuncias es escasa y poco
confiable.

25. Sin embargo, en Sudáfrica, la información disponible sugiere
que hay una responsabilidad en las enfermedades producto
del trabajo entre mineros antiguos y actuales.
El pensamiento sistémico ha influenciado en gran medida
desarrollos en la legislación y en enfoques de gestión de
riesgos, investigación de accidentes y participación de los
trabajadores en salud y seguridad. Las consecuencias
completas de este enfoque, que están arraigas en la ley de
Seguridad y Salud en Minería, aún no han sido apreciados e
incorporados de forma apropiada en la práctica.
Las limitaciones para mejorar la SSO y responder a los
cambios en el sector minero en Sudáfrica incluyen la falta de
lo siguiente:

26. • Recursos y guías para abordar las necesidades de
trabajadores independientes y de mineros jóvenes,
pequeños y artesanales.
• Capacitación y consistencia en gestión de riesgos.
• Enfoques holísticos para abordar riesgos al, por ejemplo,
considerar de forma adecuada los riesgos a la SSO para la
mujer y los factores humanos.
• Mejoras en la calidad de la participación entre los gerentes,
los trabajadores y los supervisores.

27. El legado histórico del sector de subestimar los riesgos a la
salud limita los esfuerzos actuales de mejorar el desempeño
en SSO. La responsabilidad en enfermedades laborales
relacionadas con prácticas del pasado aún no ha seguido su
curso natural. Sin embargo, a largo plazo, el impacto de las
iniciativas actuales, que son consientes de la influencia de TBC
y de VIH/sida, deben ser beneficiosos.
Los objetivos e hitos, cuyas partes interesadas tripartitas han
acordado en la Cumbre de Seguridad y Salud en Minería del
2003, tienen el propósito de abordar las principales
preocupaciones en salud y seguridad en el sector. Además,
están generando esfuerzos más sistemáticos para abordar las
causas de muerte, lesión y enfermedad.

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