2. HISTORIA CLÍNICA
• Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos
relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual
La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la
atención continuada a los pacientes por equipos distintos.
La ANAMNESIS es el término médico empleado para referirse a
La información proporcionada del paciente al médico durante la
entrevista
3. 1.FICHA DE IDENTIFICACION
FECHA DE ELABORACION
15 03 19
AÑO MES DIA
DOMINGUEZ SANCHEZ FABIOLA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACION: EDAD: GENERO:
20/01/91 GERENTE DE VENTAS 24 F(X) M( )
DOMICILIO:
SN.JERONIMO TOTOLTEPEC, EDO.DE MEXICO
EDO. CIVIL SOLTERO(A)
4. 2.ANTECEDENTES
a) HEREDO FAMILIARES:
• ABUELO PATERNO CON DIABETES MELLITUS TIPO II, TI@S PATERNAS CON DIABETES MELLITUS TIPO II, TIA
MATERNA CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL
•
• b) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
• *ENFERMEDADES ACTUALES: DIABETES MELLITUS TIPO 2, DESDE HACE 5 AÑOS
• *ALERGIAS: NO IDENTIFICADAS
• *HOSPITALIZACIONES PREVIAS: INTERNADA HACE 4 AÑOS POR ACETOCIDOSIS DIABETICA
• *ADICCIONES: NO
• c) PERSONALES NO PATOLOGICOS:
• *HABITOS PERSONALES: ASEO PERSONAL DIARIO, LAVADO DE DIENTES 2 VECES AL DIA /HABITACION:
URBANA, TODOS LOS SERVICIOS / ALIMENTACION: 3 VECES AL DIA, EN CALIDAD DE REGULAR / ACTIVIDAD
FISICA: DEFICIENTE / INMUNIZAZIONES: COMPLETAS A EDAD / ULTIMA DESPARASITACION: HACE 2 MESES.
• d) GINECO OBSTETRICO:
CICLO MENSTRUAL IRREGULAR, CON DOLORES PRE Y POST- MENSTRUALES CON INTENSIDAD, NO PAREJAS
5. 3.PADECIMIENTO ACTUAL
• PACIENTE REFIERE HABER INGERIDO CARNE DE CERDO HACE 7 HORAS, LO QUE
PROVOCO DOLOR INTENSO EN MESOGASTRIO, PRESENTANDO ESPASMOS
ESTOMACALES CON UN GRADO DE 8/10, DE IGUAL FORMA APARICION DE
ERUPCIONES EN LA PIEL (CARA, ABDMEN, ESPALDA), NAUSEAS Y LIGERO MAREO.
6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
*APARATO DIGESTIVO.
BOCA SECA, NAUSEA, VOMITO, DOLOR ABDOMINAL, FLATULENCIAS,
PRURITO CUTANEO, DIARREA, LENGUA LIGERAMENTE INFLAMADA
*APARATO CARDIOVASCULAR. SIN DATOS PATOLOGICOS.
*APARATO RESPIRATORIO.
SINUSITIS
*APARATO URINARIO. POLIUIRIA, POLAQUIURIA,.
ORINA ABUNDANTE, COLOR AMARILLO OSCURO
*APARATO GENITAL. SIN DATOS PATOLOGICOS.
*APARATO HEMATOLÓGICO.
SIN DATOS PATOLOGICOS
*SISTEMA ENDOCRINO. SIN DATOS PATOLOGICOS
*SISTEMA OSTEOMUSCULAR.
XEROSTOMIA,
*SISTEMA NERVIOSO.
SIN DATOS PATOLOGICOS
*SISTEMA SENSORIAL.
SIN DATOS PATOLOGICOS
*PSICOSOMÁTICO.
SIN DATOS PATOLOGICOS
9. 1. CABEZA
NORMOCÉFALO / CABELLO: BIEN IMPLANTADO / PUPILAS ISOCÓRICAS / / AMÍGDALAS:
NORMALES NARIZ: FOSAS LIGERAMENTE OBSTRUIDAS / DIFICULTAD PARA RESPIRAR
1. CUELLO CILÍNDRICO / PULSOS PALPABLES/SIMÉTRICOS
1. TORAX NORMOLÍNEO / MOV. RESP. ASIMÉTRICOS / CAMPOS PULMONARES ALTERADO
RUIDOS CARDIACOS: ADECUADA FRECUENCIA/RÍTMICOS / ADENOMEGALIAS AXILARES
PRESENTES
1. ABDOMEN
GLOBOSO / BLANDO Y DEPRESIBLE / RESISTENCIA ABDOMEN EN MADERA DOLOR A LA
PALPACIÓN: SI: DOLOR EN EL MESOGASTRIO CUANDO SE PRESIONA /
VISCEROMEGALIAS ESTOMAGO ABULTADO Y CON SONIDO DE PERCUCION HUECO
1. MIEMBROS
SUPERIORES ÍNTEGRAS / SIMÉTRICAS/ PULSOS PALPABLES
1. GENITALES ESTADO NORMAL
3.EXPLORACION GENERAL (INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN,
COMB.):
10. 7. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS
• 8. . PRONOSTICO:
• RESERVADO A EVOLUCION
11. PREGUNTAS CLINICAS
• Cuando brindamos una recomendación o una indicación médica, tratamos que esta se
acerque lo más posible al concepto de “verdad”, el problema ocurre al tener que sumergirnos
en la búsqueda de la información apropiada. Por estas razones es fundamental obtener
información específica respeto a nuestras dudas específicas; es aquí en donde la generación
de preguntas clínicas dirigidas ayuda a la búsqueda precisa de información.
12. ¿Qué grado de efectividad se tiene con la aplicación de insulina a un paciente diabético
que ha presentado una alergia para su pronta recuperación, y que medicamento esta
preindicado para su rehabilitación?
¿Cuál es el mejor tratamiento para la Xerostomía presentando Diabetes Mellitus tipo 2?
¿Qué grado de efectividad se tiene con la aplicación de insulina a un paciente diabético
que ha presentado una alergia para su pronta recuperación, y que medicamento esta
preindicado para su rehabilitación?
¿Cuáles son las cifras objetivo de HbA1c en el paciente con DM2?
13. ¿QUÉ CONSECUENCIAS PRESENTA UN PACIENTE CON DM2
DESPUÉS DE HABER SUFRIDO CETOACIDOSIS DIABÉTICA?
• P:Adulto con diabetes mellitus
• I:Diabetes mellitus
• C:cetoacidosis diabética
• O:repercusiones en la salud
Palabras clave en español
Diabetes mellitus, cetoacidosis, consecuencias
Palabras clave en ingles
Diabetes mellitus ,ketoacidosis,impacts
14. • SINTAXIS
(("Diabetes Mellitus/analysis"[Mesh]) AND "Diabetic Ketoacidosis"[Mesh]) AND "Health Impact
Assessment"[Mesh]
TIPOS DE ESTUDIO
Metaanalisis, revisiones sistemáticas, guias de practica clínica
SITIOS DE BUSQUEDA
Pubmed(clinical queries ),tripdatabase,Cochrane,
18. • Puede presentar hipopotasemia e hiperpotasemia, que son desniveles del potasio en el cuerpo, lo cual
se asocia a una fuerte deshidratación; así como hipoglucemia , ya que la glucosa en la sangre puede
caer tan rápido como la cetoacidosis se corrija y un error común es permitir que la glucosa en la sangre
caiga aniveles de hipoglucemia. Esto puede resultar en un rebote de cetosis. También pero en muy
escasos casos se ha presentado edemas pulmonares y cerebrales al inicio del tratamiento para la
cetocidosis
CONCLUSIONES