Este documento discute formas de mejorar la seguridad y sostenibilidad del sistema de salud a través de la desinversión y la práctica clínica razonable. Señala que sólo el 25% de los factores que determinan la salud dependen de la atención sanitaria, mientras que factores sociales y de estilo de vida representan el 50%. Propone iniciativas como desprescribir tratamientos innecesarios, fomentar la prevención y promoción de la salud, y asegurar que los procesos se realicen de forma

1. Desinversión y Práctica Clínica Razonable
para mejorar la seguridad y asegurar la
sostenibilidad
Carlos Alberto Arenas
Gerente Área de Salud IX de la Región de Murcia
Vocal Junta Directiva de la Sociedad Española de Directivos de
la Salud.
La Manga del Mar Menor 12 de junio de 2015

2. ¿Nuestro fin último es ganar salud (vida
a los años) o crecer como sector?

3. Medioambiente
social
y económico 50%
Atención
Sanitaria 25%
Dotación biológica
y genética 15%
Medioambiente
físico 10%

5. ¿De qué depende el resultado en
salud en la atención en salud?
IMPUTS
ESTRUCTURA
GASTO FIJO
PROCESO
GASTO VARIABLE
OUTCOMES
RESULTADO
(SALUD)
DEPENDENCIA DEL
FINANCIADOR:
POLÍTICA
Reducirlo = tiende a
verso como RECORTE
DEPENDENCIA DEL
PROVEEDOR:
PROFESIONAL
Racionalizarlo = tiende a
verse como MEJORA
CONTINUA
DEPENDENCIA MUY
PARCIAL DE LA
ESTRUCTURA
ANTERIOR y del
SISTEMA DE SALUD

6. ESTRUCTURA
IMPUTS
INVERSIONES
PERSONAL
PROCESO:
NUEVAS FORMAS
DE HACER LAS
COSAS
DESINVERSIÓN
RESULTADO
TIENDE A VERSE COMO
RECORTES: PRODUCE
MUCHO COSTE
POLÍTICO
PERO ES FÁCIL.
RÁPIDO.
COMPLEJO Y DÍFICIL
DE IMPONER. IMPLICAR
AL PROFESIONAL.
TIENE QUE
ENFOCARSE COMO
MEJORA DE LA
CALIDAD Y SEGURIDAD
QUE SEA MÁS SALUD Y
CALIDAD DE VIDA.
GANAR VIDA A LOS
AÑOS
 ¿CÓMO MEJORAR?

7. PROCESOS
• En nuestro sector se ha definido como
una “caja negra” ya que son:
• Múltiples y Complejos
• Interrelacionados
• Altamente especializados
• Opacos al no experto

8. CONTROL DEL
PROCESO
CONTROL
EXTERNO
AUDITORÍAS
CONTROL
INTERNO
PROTOCOLOS
VÍAS CLÍNICAS
GUÍAS CLÍNICAS
AUTOCONTROL.
TRANSFERENCIA
DE RIESGO
Gestión clínica

9.  Según informe de la Fundación BBVA de 2009-2013 se
redujo el gasto sanitario global en España en euros
constantes un 21%,
 El gasto en educación se redujo un 20%
 El gasto en protección social (prestaciones por
desempleo, pensiones y políticas de dependencia,
vivienda etc.) ha disminuido un 2,7%.
 Sin embargo en el sector profesional la políticas que
interesan son las MEJORAS DE LA CALIDAD Y
SEGURIDAD. Y MUCHAS DE ELLAS SUPONEN
MEJORES COSTES
Muchas políticas se han centrado en la reducción
del gasto

10.  NO. El ejemplo es EEUU donde más
dinero por habitante se gasta en sanidad
y tiene unos indicadores de salud malos.
 Hay dos leyes que impiden que un gasto
muy alto en sanidad mejore globalmente
la salud y calidad de vida poblacionales:
¿Significa mayor gasto en sanidad más salud
de la población y más calidad de vida?

11.  Ley de rendimiento decreciente. Llegado un
nivel de gasto lo que se gasta en salud
contribuye muy poco a mejorar la salud. La
cantidad a invertir para ganar algo de salud
extra debe ser muchísimo mayor.
 Los nuevos tratamientos farmacológicos son
mucho más caros para un mejora pequeña
de la eficacia del mismo y la supervivencia o
calidad de vida del paciente.
 Si los nuevos fondos fueran destinados a
actividades “huérfanas” donde hay una
amplio margen de mejora como son la
promoción de la salud y la prevención la
ganancia marginal en salud por € invertido
sería mayor.

13.  La ley de
rendimientos
decrecientes
se puede
transformar en
rendimiento
invertido.
Como ocurre
en educación
pasado un
nivel la
hipertrofia es
mala

14. CORRIENTES CRÍTICAS

15. HIPERMEDICALIZACIÓN
• Riesgo de tratar a sanos: gasto inútil y muchas
veces contraproducente
• Estigmatizar y hacer ciudadanos cautivos y
dependientes
• La prometida prevención se transforma en
efectos adversos, preocupación del paciente,
gasto...
• Exceso de confianza y facilidad de la medicina
tomando “las pastillas”…
• … olvidando la modificación de los estilos de
vida que requiere esfuerzo.

16. • ¿Estamos
reaccionado?

17. HAY MÚLTIPLES INTERESES PARA
HIPERMEDICALIZAR A LA SOCIEDAD
• Big Farma.
• Industria Alimentaría.
• Multinacionales de
equipos de técnicas
diagnósticas
• Crecimientos de
plantillas
• Crear necesidades de
productos y
profesionales

18. Y sobre la “detección precoz” y la
futura medicina personalizada…
Lo que decían Cochrane y
Holland en 1971 está más
vigente
“Es más
agradecido tratar
sanos que
enfermos”
Cochrane A, Holland WW. Validation
of screening procedures. Be Med Bull.
1971;27:30-4

19. Líneas de Acción
• Evitar la enfermedad: Salud Pública, Promoción
de la Salud, Prevención y Atención Primaria.
• La calidad de un sistema de salud no se mide por
los trasplantes o los stent coronarios que pone,
sino por los que evita!!!
• Si no prevenimos estamos condenados a una
vejez llena de achaques, medicamentos, técnicas,
pruebas, ingresos, e infinitos gastos.
¿CÓMO CONSEGUIR MEJORAS EN LA PARTE PLANA?

21. • Esperanza de vida muy alta pero… ¿con buena salud?
• Años de vida saludables en mayores de 65 años

24. Ley de cuidados inversos
en salud:
 Cuando hay un incremento de la
prestaciones en salud los primeros
que acceden a ellas son los más
sanos, formados y preparados,
mientras que poblaciones que lo
necesitan pero marginales, con
problemas de formación y acceso
pueden quedar excluidas.

25. Prevención AP AE ASS Crónicos REHAB
Deseable
Actual
Necesitamos un sistema verdaderamente reequilibrado entre la promoción de
la salud, el autocuidado, el diagnóstico precoz, los tratamientos curativos y los
cuidados de larga duración a procesos crónicos.
Evolucionando hacia un modelo de salud socio-sanitario.
Reequilibrios
Evolución Deseable

26.  Iniciativas dedicadas a desprescribir y “no hacer”:
eliminar de los procesos costes superfluos que no
aportan valor.
 Está debería ser la medida estrella para mejora la
sostenibilidad y la seguridad, sin embargo está aún
a nivel incipiente y desigualmente desarrollada, ya
que depende de la formación, la ética en el manejo
de recursos de los profesionales.
 También puede mejorar la salud la innovación
disruptiva por ejemplo el paso de una cirugía con
ingreso a CMA, o el tratamiento de un proceso
clásicamente con ingreso hospitalario a proceso
ambulatorio.
DESINVERSIÓN

27. ESQUEMA DE DESINVERSIÓN

28. Tomado de J. R Repullo.

36. Departamento de Salud de Orihuela
Resultados:
DERIVACIÓN Pruebas 2011 Pruebas 2012 %
Disminución
Importe 2011 Importe 2012 % Disminución
NEUROFISIO
LOGIA
4.742 2.645 -44,00 394.024,26 183.733,27 -53,00
RNM
12.356 9.807 -21,00 2.133.819,12 1.745.986,87 -18,00
DENSITOME
TRÍAS
1.855 1.028 -45,00 48.230,00 26.728,00 -55,50
PRUEBAS
GENETICAS Array
127 15 -88,2 105.410,00 10.500,00 -90.04
LOGOPEDIA 121.510,39 99.423,99
- 18,00
ONCOLOGICO
856 801 -6,40 714.611,28 687.597,43
-3,80
DERMATOLÓGIA
48 59 23,00 9.600,96 11.801,18
23,00
OFTALMOLÓGIA
145 168 16,00 26.750,35 45.583,02 70,40
DAÑOCEREBRAL
2.050 2.467 20,30 153.164,28 114.208,60 25,40
MAXILOFACIAL 516 240 -53,50

37. • Código Ictus
• Código Politraumatizado.
• Prevención accidentes tráfico.
• Prevención Obesidad infantil.
• Promoción lactancia materna.
• Prevención del Tabaquismo. EPOC
• Prevención del Cáncer
• Estrategias “No Hacer”
Más eficacia y prevención con
Salud Pública

38.  En la mayoría de las ocasiones el realizar un
proceso de forma más eficiente permite
hacer MÁS procesos por unidad temporal.
Mayor oferta crea mayor demanda.
 Por eso es CRUCIAL DECIDIR QUE HACER
Y CONTROLAR LA INDICACIÓN
 PRÁCTICA CLÍNICA RAZONABLE Y
PRESERVAR EL PRINCIPIO DE JUSTICIA
 CONOCER EL COSTE DE OPORTUNIDAD

39. Los Planificadores y Autoridad
sanitaria deben:
• Controlar, evaluar, inspeccionar, establecer los
estándares de calidad
• Fomentar iniciativas globales de Desinversión de
lo que no aporta valor.
• Velar por que la frecuentación sea adecuada.
• Velar por el uso adecuado de fármacos y
tecnologías.
• Establecer políticas de promoción de la salud y
sociales.
• Garantizar la igualdad de acceso. Justicia.
Carlos Alberto Arenas. Vocal Junta Directiva de SEDISA

40. El Profesional debe
• Ser eficiente: mejor atención, al mínimo coste
posible ya que lo sufragamos con nuestros
impuestos.
• Ofrecer la calidad optima según la evidencia: ni
hiperinflación de actos médicos ni selección de
riesgos.
• Integrar en práctica clínica la prevención de la
enfermedad y la promoción de la salud
• Velar por una práctica clínica razonable: la que
máximiza la seguridad clínica manteniendo la
calidad.
Carlos Alberto Arenas. Vocal Junta Directiva de SEDISA

41. Incentivos al cambio/mejora
• Los incentivos funcionan SIEMPRE. Y hay muchos tipos. De
entre los que mejor funcionan los relacionados con la
participación y pertenecía. DEBEMOS CREAR INCENTIVOS
ADECUADOS
• La financiación per capita ajustada puede ayudar a una
distribución más justa y equitativa de los recursos y se
relaciona con una contención de costes mayor que si la
financiación por acto. Obliga a tener en cuenta el principio
de JUSTICIA DISTRIBUTIVA
• Gestión Clínica es útil para mejorar la seguridad, la
calidad, haciendo una práctica clínica razonable y así
mejorar la eficiencia y asegurar la sostenibilidad.
Carlos Alberto Arenas. Vocal Junta Directiva de SEDISA