1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO
DE MORELOS
Facultad de Medicina
Traumatología
DR. JUAN GALVÁN SÁNCHEZ
Tema: Historia Clínica
Cortés Soriano Carolina
5° Semestre Grupo A
7 de Junio de 2012

2. HISTORIA CLINICA
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FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE: Alexandra Peralta Rosales
FECHA: 17/05/2012
EDAD: 45 años.
SEXO: femenino.
EDO CIVIL: soltera
OCUPACION: Cajera
ESCOLARIDAD: Preparatoria
RAZA: Mestizo
RElIGION: católico
NACIONALIDAD: Mexicana
LUGAR DE ORIGEN: Cuernavaca Morelos
LUGAR(ES) DE RESIDENCIA: Emiliano Zapata, Morelos
TIPO DE INTERROGATORIO: directo
FAMILIAR RESPONSABLE: Jimena Peralta Rosales (hermana)
DOMICILIO ACTUAL: Calle Vicente Guerrero N° 11 Col. Centro México DF.
Fecha de Nacimiento: 16 de Noviembre de1967
TELEFONO: 553152249.
Hospital: Hospital Dr. Jose G. Parres
No. DE CAMA:
SERVICIO: Traumatología
Quien elaboro: Carolina Cortes Soriano
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno: Interrogado y negado
Abuela paterna: falleció a la edad de 85 años, no recuerda de que falleció, ni si tomaba algún
tratamiento.
Abuelo materno: Falleció a la edad de 90 años, padecía enfermedad reumática y cardiaca, no recuerda
que tratamiento tomaba ni la dosis.
Abuela materna: Interrogado y negado
Padre: Interrogado y negado
Madre: interrogado y negado
Hermanos: Viven, no padecen ninguna enfermedad.
Cónyuge: Interrogado y negado
Tíos paternos: Interrogado y negado
Tíos maternos: Interrogados y negados
Hijos: Interrogado y negado
Nietos: Interrogado y negado
Otros: Interrogados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITOS HIGIENICOS:
Baño 2 vez al día, cambio de ropa 1 vez al día, cepillado de dientes 3 veces al día, lavado de manos
antes de comer y después de ir al baño, corte de uñas 2 vez al mes, corte de cabello 1 vez cada 6
meses.
HIGIENE MENTAL:
Horas de dormir 6 horas, trabajar 10 horas, recreación 6 horas.
VACUNAS: Refiere tener aplicadas todas las vacunas de la cartilla de vacunación.

3. TOXICOMANIAS: Tabaquismo:
¿Usted fuma? si
¿Qué fuma? ¿Con filtro o sin filtro? Filtro
¿Desde cuándo comenzó a fumar? 25
¿Cuántos cigarros fuma al día? 1
Si dejó de fumar
¿Hace cuanto que dejo Usted de fumar?
Preguntar exposición al humo de leña o de carbón. No
Alcoholismo:
¿Actualmente toma? Si
¿Qué toma? cerveza, tequila
¿Desde cuándo comenzó a tomar? Cerveza
¿Cada cuanto toma? Cada semana
¿Cuánto? 1 litro de cerveza en promedio
¿Cada cuánto llega a la embriaguez? Cada mes
Si dejó de tomar
¿Cuándo dejó de tomar?
Otras drogas: Interrogado y negado
Utiliza alguna droga como: marihuana, cocaína, heroína, thiner, cemento, etc.?
¿Desde cuándo comenzó a usarla?
¿Qué cantidad?
¿Cada cuando?
Si la dejó
¿Desde cuándo dejó Usted la….?
HABITOS ALIMENTICIOS:
¿Qué acostumbra desayunar, comer y cenar?
Desayuna (huevos con tortillas), come (carne, pescado, Pollo, verduras y frijoles y tortillas), Cena
(Cereal con leche)
¿Cuántas veces a la semana come:
Carne roja 2/7 Frutas 7/7 Lácteos 7/7
Pollo 3/7 Frijoles 5/7 Huevo 7/7
Pescado 2/7 Arroz 4/7 Cereales 7/7
Verduras 7/7 Pasta 3/7
¿Cuántas tortillas se come al día? 4 tortillas de máquina
¿Cuántos litros de agua toma al día? 2 litros
Otros líquidos? Si
Cuáles? Refresco
Calificarla como: Buena/regular/mala en: Buena en calidad y cantidad.
HABITOS HABITACIONALES:
¿La casa que habita es propia o rentada? Rentada
¿Se encuentra en una zona segura? Si
¿De qué material es el piso, las paredes y el techo de su casa? Piso de mosaico,
paredes de cemento, techo de cemento

4. ¿Cuántas ventanas tiene por cuarto? 2
¿son grandes o pequeñas? Pequeñas
¿Cuántos cuartos tiene en su casa? 1
¿Cuántas personas habitan la casa? 1
¿Cuántas por cuarto? 1
¿Cuenta con los servicios de: luz eléctrica, agua (potable, de pozo, otra), drenaje (fosa séptica, letrina y su
ubicación), gas, recolección de basura? Cuenta con tos los servicios agua, luz drenaje, gas, recolección de
basura 2 veces por semana.
¿Tiene mascotas? No
¿Cuáles son?, ¿Cuántas son?, ¿Dentro o fuera de la casa? ¿Tienen un área para ellas? Tiene otro tipo de
animales (gallinas, vacas, chivos, etc).
OTROS: Relación familiar (mala), andrológicos (número de parejas sexuales,
tipo de parejas, inicio de vida sexual activa.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: interrogadas y negadas a animales, alimentos, medicamentos, plantas.
Cirugías: Interrogadas y negadas
Trasfusiones sanguíneas Interrogadas y negadas
Accidentes: interrogadas y negadas
Enfermedades de la infancia. Varicela y Sarampión
Malformaciones o enfermedades congénitas. Interrogadas y negadas
Crónico-degenerativas: Interrogadas y negadas
Otros: reumatológicos
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
. Menarca/menopausia:
¿A qué edad tuvo su primera regla? 12
.Ritmo y duración:
¿Cada cuando tiene su regla? Cada 2-3 meses
¿Cuantos días le dura su sangrado? (Ej. 28/3 ó 3x28) 8 días
. ¿Se acompaña de molestias? ¿Cuáles?
cólicos, calambres, inflamación
¿Estas alteraciones las tiene antes, durante o después de su regla? Durante
¿A qué edad tuvo su primera relación sexual? 20
¿Cuántas veces se ha embarazado? 2
¿Cuántos partos ha tenido? 2
¿Cuándo fue su último parto? Hace 15 años
¿Se acuerda cuando nació su último hijo? No
¿Cuántas cesáreas ha tenido? No
. Abortos: Interrogados y negados
¿Ha tenido algún aborto?
¿Cuántos abortos ha tenido?
¿Cuál fue la causa de cada uno? (espontaneo, provocado)
Tuvo complicaciones?
¿Alguno de sus hijos nació pasado de peso? ¿Cuánto pesó al nacer? Interrogados y negados
¿Alguno de sus hijos tuvo bajo peso al nacer? : Interrogados y negados
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido? 3
¿Actualmente cuantas tiene? 1
¿Ha utilizado algún método anticonceptivo para no tener familia? Si
¿Cuál fue? Condón
¿Actualmente usa alguno? ¿Cuál? DIU
¿Cuánto tiempo lleva usándolo? 2 años
. Exámenes que se ha hecho:
¿Ya se ha hecho el Papanicolao? Si
¿Cuándo fue la última vez que se lo hizo? Hace 1 año

5. ¿Cuál fue el resultado? Nunca lo recogió
. ETS: Sífilis, gonorrea, tricomonas, candidiasis, etc? Interrogados y negados
PADECIMIENTO ACTUAL
Femenina de 35 años acude a consulta periodica cada tres mesesrefiere que desde hace 2 años comenzó
con un dolor sordo, agudo, sensación de hormigueo o ardor, debilidad en piernas y pies, refiere que ha
tomado medicamentos recetados por el medico familiar, paracetamol y diclofenaco, con dosis de 2 diarias y
refiere que con este tratamiento se ha sentido mejor pero los síntomas no han desaparecido hoy en día refiere
que se siente con mialgia en región lumbar, la cual desde hace 1 mes le impide realizar sus actividades
cotidianas.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas generales:, astenia y hipodinamia.
Cardiopulmonar: tos
Genital: Síntomas genitales interrogados y negados.
Digestivo: Halitosis, meteorismo, flatulencias, diarrea por intoxicación alimenticia desde ayer.
Hematológico: Palidez
Síntomas endocrinológicos interrogados y negados.
Síntomas del sistema Nervioso interrogado y negado.
Psiquiátricos: ansiedad, depresión
Reumatológico: refiere artralgias, mialgias en todo el cuerpo
Dermatológico: Síntomas dermatológicos interrogados y negados.
EXPLORACION FISICA
FC: 90 FR: 18 T/A: 115/90 TEMP: 37.5 PESO: 65 TALLA: 1.67 IMC: 19.46
Habitus exterior:
Paciente de sexo femenino con edad de acuerdo a la cronológica con constitución débil aparentemente bien
conformado y aparentemente integro con una actitud libremente escogida sin facies no característica marcha
normal sin movimientos anormales con un estado de conciencia alerta y hay una relación médico paciente
buena.
EXPLORACION FISICA:
Cabeza:
Cráneo Normocéfalo Cabello Color negro, corto, lacio, limpio, bien implantado. No presenta exostosis ni
hundimientos.
Cara : Simétrica sin cicatrices
Frente: Sin líneas de expresión, simétrica, sin seborrea, diaforesis, ni cicatrices, sin lesiones.
Ojos: iris circular y cafe
Pestañas: simétrica y bien implantadas
Parpados: sin edema, ptosis, parálisis de Bell, equimosis, simétricos y sin lesiones.
Globo ocular: Pupilas isométricas.
Nariz: Forma recta y volumen delgada, tabique nasal desviado hacia la izquierda, simétrica, central permeable
cornetes no inflamados.
Boca: Forma y volumen de labios simétricos.
Tamaño de la boca normal Simétrica, central labios hidratados.
Dientes ausencia de 3 dientes molares. Lengua hidratada, con movimientos
anormales. Paladar blando, Carrillos bucales limpios Mucosa oral: hidratación.
Oído Externo:
Orejas bien implantadas, simétricas, con una coloración similar al resto de la piel, no presentan lesiones ni
cicatrices
Cuello: Forma y volumen: cilíndrico simétrico
Tiroides: No palpable
Tráquea: Central, móvil, no dolorosa, crepitación al roce con la columna
Vasos sanguíneos (arteriales y venosos), Pulso carotideo simétrico

6. . Ganglios linfáticos Ninguna cadena ganglionar palpable
. Otras: verrugas, no presenta cicatrices
Torax:
Normolineo, simétrico, no presenta ninguna herida ni cicatriz sin datos de dificultad respiratoria, ruidos
cardiacos rítmicos aumentados, auscultándose murmullo vesicular presente, movimientos de amplexion y
amplexacion normales. La percusión es claro pulmonar, vibración vocal normal, no presenta ninguna masa ni
tumoración.
Abdomen:
Se encuentra abdomen plano blando, deplesible no doloroso a la palpación, sin cicatrices ni lesiones,
perístalsis presentes.
Extremidades: Simétricos Sin datos de edema
EXPLORACION NEUROLOGICA
Lateralidad manual: DIESTRO X ZURDO
A. Funciones mentales o Nivel de conciencia: Buena Orientación. Atención, juicio, humor, lenguaje, escritura,
memoria de retención, memoria antigua.
Nervios Craneales:
I: Olfatorio: Interrogados y negados
II: Óptico Interrogados y negados
III, IV Y VI : Diámetro pupilar de 3 mm , reflejos pupilares presentes, movimientos oculares conservados
V: Sin alteraciones
VII: sin alteraciones
VIII: Rinne y Weber: no valorable.
IX y X: sin alteraciones en la voz ni la deglución
XI: Trapecio y esternocleidomastoideo: sin alteraciones
XII: Movimientos de lengua sin alteraciones.
Organización del movimiento
A. FUERZA 5/5 REM : presentes (reflejos bicipital,
estiloradial, tricipital, rotuliano, aductor, aquileo) RESPUESTA PLANTAR: hubo respuesta
TONO: normal MARCHA: Normal
B. Coordinación del movimiento: (metrias, diadococinesia, marcha etc.) No valorada
C. Sensibilidad: ( Exteroceptiva, propioceptiva, nivel sensitivo) Conservada
Meningeos: Ausentes
D. Atavicos : Ausentes
E. Extrapiramidales: Ausentes
Diagnostico: Lumbalgia
Con el paciente de pie se deben valorar la alineación de la columna en busca de contracturas musculares y
escoliosis estructural, la marcha activa y postura, así como flexión, hiperextensión y rotación, evaluando la
capacidad del individuo para realizar estos movimientos.
La persona se coloca en decúbito supino para que sea valorada la presencia de datos de irritación o
compresión radicular mediante la realización de maniobras como Lasegue y Bragard, además de efectuar una
exploración neurológica que incluya reflejos osteotendinosos, movilidad articular y sensibilidad superficial.
Estudios
Radiografía Simple
Tratamiento:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y acetaminofén.
Antidepresivos tricíclicos
Reposo y terapia física.
Relajantes musculares.