1. Clínica básica integral
Ulises Emilio Vargas Santiesteban
Dra. Estela Úrsula Behr y Rico

3.  Nombre: PLR
 Edad: 23 años
 Sexo: Femenino
 Fecha de nacimiento: 10 de abril de 1984
 Lugar de Nacimiento: Tijuana, Baja California
 Domicilio: Calle Cerro de mitra 1465, Fracc. Monterrey
 Tiempo de residencia: 23 años
 Ocupación: hogar
 Religión: católica
 Estado Civil: casada
 Escolaridad: Preparatoria terminada
 Cama: 234
 Servicio: Medicina Interna de la Clínica 1 del IMSS
 Interrogarotorio: directo
 Fecha de elaboración: 2/10/2007
 Elaborado por: Ulises Emilio Vargas Santiesteban

5.  Abuela finada a los 65 años por IAM.
 Padre de 48 años vive , padece hiperplasia prostática.
 Madre de 44 años con HAS y cáncer de mama.
 Un hermano de 20 años hipertenso y otros tres de
edades osciladas entre los 21-25 años aparentemente
sanos.
 Cuenta con 1 hija de 9 meses aparentemente sana.

7.  Vivienda: Habitación rentada, con piso de mosaico, paredes y
techo de cemento, cuenta con tres habitaciones, bien ventiladas,
habitan en ella , paciente, esposo e hija.
 Cuenta con todos los servicios. Recolección de basura cada tercer
día, calles pavimentadas libre de lotes baldíos, cuenta con
alumbrado público.
 Cuenta con un perro (vacunado) y una paloma los cuales habitan
en el patio.
 No realiza actividad física, mas que el quehacer de su casa.
 Higiene personal buena, baño diario con cambio de ropa interior y
exterior dos veces al día.
 Aseo dental tres veces al día.

8.  Buena alimentación en cantidad y calidad, ya que consume sus
tres comidas al día, las cuales son preparadas por la propia
paciente, predomina el consumo de carnes de pollo y pescado que
las consume cada tercer día, lácteos y derivados diariamente, 5
tortillas al día, pan ocasional y verduras y frutas raciones de 2 o 3
cada tercer día, su dieta es rica en carbohidratos y proteínas y baja
en sales.
 Toma agua 1 lt al día, y refresco un vaso de 250ml al día.
Se dedica a labores domésticas durante 3 – 4 hrs, descansa 2 hrs al
día que las dedica a ver televisión, duerme en promedio 9 hrs . su
grupo sanguíneo es O Rh +.
 Esquemas de vacunación completos.
 Tienen una óptima integración familiar y su preocupación central
es sobre su estado de salud actual.

10.  Enfermedades propias de la infancia: Varicela a los 5 años
 Hospitalizaciones y cirugías previas: 1 a causa de una
cesárea hace 9 meses
 Transfusiones y fracturas negadas
 Alergias : A las penicilinas y sulfas
 Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas.
 Enfermedades: IVU por enterococos sp el 2 de febrero del
2006, se trató con nitrofurantoína cada 6 horas durante 7
días y gentamicina 1 cada 24 hrs por 2 días

12.  Menarca 13 años
 Ciclos regulares con duración de 3 a 4 dias
 Cambio de toalla sanitaria de 3 a 4 por día
 FUM: 15/09/07
 FUP: hace 9 meses G
 Gestas 1, paras 0, cesáreas 1, abortos 0.
 Inicio de vida sexual: 17 años.
 Parejas sexuales: 1.
 Coito interrumpido como método
anticonceptivo
 Nunca se ha realizado examen de Papanicolaou
ni mamografía

14.  Paciente refiere comenzar hace 1 mes con dolor en glúteo
izquierdo tipo opresor, sin irradiación, con una calificación de 5/10,
el cual aumenta con la actividad física y no permite la de
ambulación, disminuye su intensidad al estar acostada o sentada.
 La paciente comentó que se aplicó árnica tópica y mamisan con el
cual el dolor disminuyó un 30% aproximadamente.
 3 días previos a su ingreso el dolor volvió a ser intenso como al
inicio y esta vez se acompañó de parestesia de pierna izquierda;
persistiendo la debilidad generalizada, limitándola en sus
actividades diarias, motivo por el cual decide acudir al servicio
medico privado.
 Actualmente paciente se encuentra estable, refiere se le
administraron ansiolíticos y analgésicos.

15.  Pérdida del apetito
 Astenia

17.  Musculoesqueletico: dolor referido en
padecimiento actual, niega dolor en
articulaciones, rigidez matutina, espasmos,
caídas frecuentes, calambres y crepitaciones.
 Aparatos digestivo, cardio-pulmonar, etc. Sin
datos patologicos.

19.  Paciente femenino de edad aparente igual a la
cronológica.
 Sin facies características, integridad física completa,
cooperación durante el interrogatorio, no presenta
movimientos anormales, actitud libremente escogida,
 Marcha no valorada.
 Orientada en espacio, tiempo y persona.
 Estado emocional: incomodidad.
 Esfera sociocultural: Regular estado de higiene léxico
normal, modales correctos.

20.  Tensión arterial: 120/80 mmHg.
 Frecuencia cardiaca: 70 latidos por min.
 Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por
min.
 Pulsos radial y carotideo: 70 pulsaciones por
min.
 Temperatura: 36.5 ̊C axilar.
 Talla: 1.60 metros.
 Peso: 50 Kg.
 Índice de masa corporal: 19.53

21.  Cráneo: Normocefálico, sin alteraciones en
volumen o movimientos, implantación de
cabello frontal, temporal y occipital normal,
corto, color negro, abundante, seco, delgado;
piel cabelluda sin alteraciones, sin presencia
de masas o nevos. Sin presencia de dolor a la
palpación superficial.

22.  Ojos: cejas escasas, mala implantación, color negro; pestañas
moderadas, coloración negra, bien implantadas y distribuidas en las
crestas orbitarias, párpados normales.
 La apertura y cierre de los párpados es sincrónico; aparato lagrimal sin
inflamación.
 Globos oculares de tamaño normal.
 Conjuntivas con coloración rosa pálido; escleróticas normales .
 Corneas sin opacidad y sin inflamación, iris de color café claro sin
alteraciones; pupilas isocoricas de 4 Mm. aproximadamente, reflejo
fotomotor, de acomodación y consensual presente en ambos ojos.
 Campimetría completa normal.
 Fondo de ojo no valorado.

23.  Oídos: CAE no permeable por abundante cantidad de
cerumen coloración amarillo que ocluye parcialmente
y no permite observar la membrana timpánica en
ambos oídos.
 Nariz: Con narinas permeables y mucosas pálidas, con
presencia de mucosidades secas de coloración
verdosa.
 Boca: Resequedad labial, no signos de cortadas o
abrasiones, superficie de la lengua normal, mucosas
orales bien hidratadas, sin ausencia de piezas
dentales, faringe hiperémica.

24.  Cilíndrico móvil, sin rigidez y sin ganglios, no
ingurgitación yugular, no se palpa la tiroides.
Pulsos carotideos simétricos y de buena
amplitud.

25.  Respiratorio: Simétrico. Presencia de murmullo
vesicular normal en ambos pulmones, no se aprecian
crepitaciones., sin estertores ni sibilancias, expansión
pulmonar normal.
Cardiaco: Ruidos cardiacos normales en intensidad,
sin soplos ni ruidos agregados.
A la inspección fue posible localizar el choque de la
punta, confirmando a la auscultación encontrándose
en el 5° espacio intercostal izquierdo en el ámbito de
la línea media clavicular.

26.  Blando, depresible, plano con ruidos
peristálticos normales, no visceromegalias ,
ni dolor a la palpación profunda ni superficial.
No adenopatías. Presenta cicatríz horizontal
en hipogastrio posquirúrgica de 10cm aprox.

27.  No valorados por ausencia de acompañante
femenino

28.  Extremidades superiores: Normotónicas,
normotróficas, reflejos osteotendinosos
(coracobraquial, deltoides, tricipital, bicipital
radial y cubital) normales en intensidad con
fuerza muscular 5/5 en ambas extremidades.

29.  Extremidades inferiores: Normotónicas,
normotróficas, extremidad derecha fuerza
5/5; extremidad izquierda fuerza 2/5. Dolor a
la aducción, flexión y extensión en
extremidad inferior izquierda.

30.  Neurológico: Se encuentra en estado
consciente, con pares craneales normales
tanto motores como sensitivos.
Lateralización diestra.

33.  Una hernia de disco es una hernia discal o
disco dislocado a lo largo de la médula
espinal.
 La afección se presenta cuando todo o parte
del centro blando de un disco de la columna
es forzado a pasar a través de una parte
debilitada del disco.

34. Causas:
 Trauma
 Esfuerzo
Incidencia:
 La hernia discal lumbar se presenta 15 veces más frecuentemente que la hernia
discal cervical y es una de las causas más comunes de lumbalgia.
 Por su parte, los discos cervicales resultan afectados en un 8% de los casos,
mientras que los discos toráxicos sólo el 1 al 2%
 Ocurre con mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y de edad
avanzada
Factores de riesgo:
 Afecciones congénitas que afecten el tamaño del canal lumbar
 Actividad fisica vigorosa
 Sobrepeso

35.  Lumbalgia severa
 Dolor que se irradia a los glúteos, las piernas y los pies
 Dolor que empeora al toser, hacer esfuerzos o reír
 Hormigueo o entumecimiento en las piernas o los pies
 Debilidad muscularo atrofia en etapas avanzadas
 Espasmo muscular

36.  Exploración física
 Radiografía de columna vertebral para descartar otras causas de
dolor cervical o de espalda
 Una resonancia magnética o una TC de columna vertebral
revelarán la compresión del canal medular por parte de la hernia
discal
 Mielograma para determinar el tamaño y la localización de la
hernia discal
 Electromiografia para determinar exactamente cuál es la raíz o
raíces nerviosas comprometidas.
 Prueba de velocidad de conducción nerviosa

37.  Medicamentos: analgesicos, aintinflamatorios,
relajantes musculares, inyecciones de esteroides de
manera local
 Fisioterapia
 Modificación del estilo de vida
 Cirugía: La discectomía, microdiscectomía,
quimionucleólisis.

38.  La mayoría de las personas mejora con el
tratamiento conservador y sólo un pequeño
porcentaje continúa sufriendo de dolor de
espalda crónico aún después de éste

39.  Dolor de espalda crónico
Lesión permanente de la médula espinal :
 Pérdida del movimiento o de la sensibilidad
en los pies o en las piernas
 Pérdida de la función de la vejiga y de los
intestinos

40.  Las prácticas seguras durante el trabajo y el
juego, las técnicas apropiadas para levantar
objetos y el control de peso pueden ayudar a
prevenir las lesiones de espalda en algunas
personas