1. EXPLORACIÓN FÍSICA.<br />Región a Explorar.Datos Encontrados.Cabeza y cuello.Ovalada, normo encéfalo, pelo bien implantado. Color negro abundante entre cana, no protuberancias, ni dolor ala palpación-frente normal, cejas abundantes pobladas, pestañas largas y rizadas-ojos color negro, pupilas isocoricas, reactivas ala luz-parpados inferior derecho abultado-nariz bien afilada c/cicatriz en le puente nasal-oídos con buena agudeza auditivo bien formado y definido simétrico- boca chiquita y labios delgados-cuello alineado cilíndrico c/desplazamiento de la tráquea adecuadoTórax.Frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto la piel se encuentra hidratada adecuados movimientos de ampliación ala percusiónAbdomen.Blando depresible, peristaltismo normal, no hay dolor a la palpación paniculo adiposo, fosas renales sin dolor ala perfusiónGenitales.Normales de acuerdo a su edad se observa cicatriz en la ingle derecho por hernioplastiaColumna Vertebral.Si datos patológicos ni presencia de curvatura ni dolor a la palpaciónMiembros Superiores e Inferiores.Normales de acuerdo a sus movimientos abducción, aducción, rotación, con buen llenado capilar, pulsos presentes, tamaño de brazos largos y simétricas, uñas firmes no quebradizas bien recortadas, no hay presencia de edema o lesiones con buen tono muscular-con leve dificultad movimiento de rodilla izquierda (ocasionalmente)OBSERVACIONES.<br />Fuente: Rodríguez, S. B. (1999) Proceso Enfermero. Editorial Cuellar, México; 155-166.<br />Realizo <br />Nombre y firma.<br />VALORACION<br />INFORMACIÓN GENERAL<br />Nombre(iniciales) A S. Edad;49 años Sexo: masculino<br />Estado Civil: casado<br />Escolaridad; Medico especialista Religión; Creyente<br />Domicilio: 22 A poniente No. 3507 Teléfono; 2 40 58 97<br />No. De afiliación: 6288600848 Ingreso económico: mensual $30,000.00<br />Tratamiento actual: Omeprazol 1 capsula v.o c/12 hrs<br /> Anafranil 25 mg v.o c/24 hrs<br />ANTECEDENTES<br />El señor A S|informa que hace 5 años presento Salmonelosis, tubo ataque de pánico en tres ocasiones hace tres años, Colitis nerviosa hace 30 años, estados de ansiedad hace cinco años.<br />Antecedentes quirúrgicos.- hernoplastia inguinal derecha hace 15 años, cistoscopia hace 20 años, circuncisión hace 25 años <br />Alérgico a: penicilina, sulfas, metronidazol y quinolinas.<br />Historia familiar-<br />Madre con diagnostico de trombosis y artritis reumatoide.<br />Padre con diagnostico de Carcinoma de Próstata<br />Diagnostico Actual.- Gastritis crónica desde hace 6 meses, depresión crónica 2 años y obesidad variable desde hace 9 meses.<br />PATRON PERCEPCIÓN SALUD- MANEJO DE LA SALUD.<br />La entrevista se realiza en su domicilio en la ciudad de Puebla, se encontraba sentado acompañado con sus familiares.<br />Cuenta con todos los servicios luz, teléfono, agua, drenaje, transporte, gas natural y alumbrado público.<br />Su casa se encuentra con medidas de higiene, refiere que la limpieza de su casa es del diario su aseo personal es diario con cambio de ropa, cepillado de de dientes después de cada alimento y antes de acostarse, el lavado de manos cuantas veces sea necesario con cambio de ropa de cama cada cinco días. <br />Convive con personas infectocontagiosas, enfermedades transmisibles como son: tuberculosis, hepatitis, encefalitis, etc. Convive con animales domésticos con dos perros y tres aves, no existe factor de riesgo muestra interés para el cuidado de su salud ya que acude a su medico periódicamente por sus diagnósticos actuales.<br />El paciente refiere que no es adicto como el alcohol, droga etc.<br />PATRON NUTRICIONAL-METABÓLICA.<br />Pesa 95 Kg, talla 1.72, su IMC 32.45 presenta obesidad de primer grado, con temperatura de 36 C.<br />Piel caliente húmeda, cabello negro bien implantado, uñas limpias cortas sin ninguna alteración, mucosa oral bien hidratada, rosada encías limpias sin alteración, lengua normal labios delgados bien hidratados, faringe normal sin alteración sin irritación de buena coloración, dentadura tratamiento con ortodoncia en general, su masticación y deglución son buenos con cualquier tipo de alimentos (blandos o duros) <br />No presenta anorexia, nauseas, vomito, pirosis, polifagia, polidipsia, regurgitación, disfagia, crecimiento ganglionar o dificultad para regular la temperatura corporal no presenta heridas.<br />Ha presentado cambios ya que su peso es variable desde hace 18 meses pesaba 85 kg y actualmente 95 kg el refiere que el problema es que no come en su horario por si trabajo.<br />Refiere que come 5 veces carne a la semana 2 días pollo, 8 huevos a la semana, 8 tortillas al día, frutas y queso cada tercer día, cereal y verduras 5 veces a la semana.<br />PATRON DE ELIMINACIÓN INTESTINAL<br />Eliminación urinaria es de 300 ml aproximadamente de 3 a 4 veces en 24 hrs, de color ámbar, sin presencia de sangre, no presenta ningún problema.<br />Eliminación intestinal.- evacua 3 veces al día, sin esfuerzo y de características blanda normal no usa laxantes de ningún tipo, no presenta halitosis, flatulencias, masa rectal palpable esfuerzo al defecar, hemorroides, dolor al evacuar urgencia para defecar, distención abdominal, fisuras incontinencia fecal, goteo y salida de orina, disuria oliguria, poliuria, hematuria, poliuria, proteinuria, glucosuria, polaquiuria, nicturia tenesmo, no se ha realizado estudios de laboratorio y gabinete.<br />PATRÓN DE ACTIVIDAD/EJERCICIO <br />Frecuencia cardiaca es de 80 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por min., T/A 110/80 es palpable con facilidad, llenado capilar 3 seg, ritmo cardiaco con buena intensidad y sincronizada, respiración normal y sin presencia de secreciones broncopulmonares. Presenta buena fuerza y coordinación muscular, tiene marcha firme, buena postura equilibrada, tórax con buena amplexión y campos pulmonares limpios.<br />No presenta soplo, distención venosa, piel normal, vértigo, diaforesis, palpitaciones, <br />inflamación de articulaciones, contracturas musculares, cianosis, estertores, tos, disfonía, tiraje, sibilancias, epistaxis, ortopnea, apoyo ventila torio y no se ha realizado estudios de laboratorio y gabinete.<br />Presenta dolor de rodilla ocasionalmente, comenta que el realiza todas sus actividades para su auto cuidado no utiliza dispositivo para su de ambulación. Sus actividades recreativas y preferentes son los fines de semana como ir a los centros comerciales de compras o algún evento social.<br />No realiza ningún deporte y tiene la capacidad de mantener su entorno en orden y confortable.<br />PATRON SUEÑO – DESCANSO<br />Solo presenta bostezo cuando esta cansado, duerme 4 hrs cada tercer día y los días contrarios 5 hrs. Refiere en Sr A. sentirse cansado y su calidad de sueño es mala no tiene periodos habituales de descanso, ni pesadillas ni despierta por la noche. Antes de dormir lle y ve televisión no tiene dificultad para conciliar el sueño. Expresa que las horas de descanso son suficientes para rendir todo el día, refiere que toma su pastilla para el problema de depresión.<br />PATRON COGNITIVO – PERCEPTUAL.<br />Se encuentra orientado en tiempo en persona y espacio no presenta ninguna alteración con escala de Glasgow 15.<br />No presenta crisis convulsivas, midriasis, miosis, anisocoria, ataxia, afasia, hiperestesia, hipoestacia, parestesias, parálisis y dolor. Refiere leve problema de la menoría en ocasiones se le olvidan las cosas casi siempre las llaves, usa lentes por miopía desde los 14 años.<br />Sus reflejos son normales, tono muscular normal y con buen llenado capilar. Comenta el sr A dolor en la rodilla izquierda de 10 califica 5 de escala numérica el paciente toma las decisiones en la familia y no le es difícil.<br /> En el sentido del gusto distingue todos los sabores (salado, dulce, acido y cítrico), su agudeza auditiva es buena ya sea en voz baja o alta, no tiene ningún aparato de prótesis, el olfato distingue distinto olores normales y buen equilibrio.<br />PATRON AUTOIMAGEN - AUTOCONCEPTO<br />Se observa nervioso dice que es por tiempo, no presenta suspiro, temblores sentimiento de culpa, mal contacto acular apatía. Si acepta el proceso de envejecimiento, se siente satisfecho porque ha realizado todo lo que ha deseado, no existe algún temor, pesadilla y no despierta por la noche. Sin embargo refiere tener problemas para relajarse y a veces su conducta es agresiva.<br />Su estado de animo es serio refiere que es normal y existe interés por parte de su familia hacia su persona, no tiene trastornos de identidad personal y no refiere por el momento ayuda del personal de salud (enfermera).<br />PATRON DE RELACIONES.<br />No presenta tristeza, llanto, incapacidad para llorar, cólera, dificultad en la participación, aislamiento, introversión, extroversión, dificultad en la comunicación, dificultad para concentrarse.<br />Presenta cambio en su estado de ánimo dependiendo de la situación. Su familia la conforman dos hijas y un hijo y su esposa tiene mucha comunicación con su familia en especial con sus hijas, se entienden y hablan del mismo tema ya que son estudiantes de medicina, refieren que tiene afecto por parte de ellas que lo quieren y lo apapachan.<br />El sr A aporta ingreso económico a su familia ya que dependen de el tres hijos, no tiene dificultad para cumplir su rol como padre y trabajador no existe dificultad en su familia ni sentimiento de culpa o abandono, tiene amigos es fácil de entablar relación.<br />PATRON SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN. <br />Refiere tener tres hijos y la última vez que visito el urólogo fue hace 8 años por haber padecido prostatitis crónica por 5 años su tratamiento y recuperación fue buena, respecto a su examen testicular, se auto explora periódicamente para prevenir cualquier alteración , mantiene una vida sexual activa.<br />PATRON AFRONTAMIENTO. ESTRESS <br />Se observa inquieto con tensión muscular con cambios de estilo de vida no presenta postura rígida, manos húmedas, boca seca, negación del problema hipersensibilidad a la crítica conducta manipuladora, autocompasión, con conducta autodestructiva.<br />Acepta la etapa de la vida, dice que el envejecimiento es un proceso natural, para enfrentar su estrés trata de buscar solución y la forma es trabajar y ganar dinero satisfaciendo sus necesidades personales y familia.<br />Tiene buena respuesta y apoyo emocional por parte de su familia.<br />PATRON DE VALORES Y CREENCIAS <br />Es creyente no tiene mitos o creencias respeto a la vejez y a su cuidado de salud no expresa ayuda por parte del personal de enfermería.<br />PROCESO ENFERMERO<br />CASO DEL SR. ALEJANDRO SALAZAR<br />O. Datos objetivos R.- Riesgo<br />s.- Datos SUBJETIVOS F.- Factores positivos<br />Agrupación de datos por patrones e identificación de datos clavesAnálisis e inferenciasDiagnostico de enfermería1.- Patrón percepción salud-manejo de salud.- automedicación- acude al médico en caso necesario- cuenta con suficientes medicamentos en gran cantidadII Patrón nutricional-metabólicoPeso95 kgTalla 1.72IMC 32.45Aumento de peso de 10 kg de diferenciaDebido a sus conocimientos que tiene a cerca de su salud ya que es médico y opta por su medicación.El cambio de aumento de peso no es por déficit de conocimiento si no por malos hábitos Riesgo de intoxicación R/C:Automedicación Gran cantidad de medicamentos en el hogar.Acude al médico en caso de necesario.Desequilibrio nutricional por exceso. R/CAporte excesivo en relación a las necesidades metabólicasE/P:Peso 95 kgTalla 1.72IMC 32.54Aumento de 10 kg paulatinamente<br />Agrupación de datos por patrones e identificación de datos clavesAnálisis de datos e inferenciasDiagnostico de enfermeríaIII.- Patrón de eliminación1V.- Patrón de actividad ejercicio1.- No realiza ejercicio2.- Carencia de interésV.- Patrón de sueño-descansoVI.- Patrón cognitivo-perceptualVll.-Patrón auto percepción- auto conceptoVIII.- Patrón rol-relacionesIX.- Patrón de sexualidad-reproducciónX.- Patrón adaptación tolerancia al estrésXI.- Patrón valores y creencias.Debido al conocimiento y beneficios no realiza ninguna actividad física no muestra interés y refleja en el patrón nutricionalSin problemasSin actividadR/C:Carencia de motivaciónE/PNo realiza ningún tipo de ejercicioSin problemasSin problemasSin problemasSin problemasSin problemasSin problemasSin problemas<br />PLAN DE CUIDADOS DEL SR ALEJANDRO SALAZAR MORALES<br />Diagnostico de EnfermeríaPlanificaciónEjecuciónEvaluaciónDesequilibrio nutricional por exceso R/C:Aporte excesivo en relación a las necesidades metabólicasE/PPeso.- 95KgTalla.- 1.72IMC.- 32.45Aumento de peso paulatinamenteObjetivoEl sr perderá peso en un tiempo razonable con un plan de alimentación y actividad o ejercicioTiempoDe 6 a 8 mesesEl señor señalara factores que contribuyan al aumento de pesoDiseñara cambios dietéticos y actividad física o por lo menos de ambulación para gastar energía y conseguir el control de peso a largo plazo, Aconsejar al señor que mida periódicamente su comidaAyudar al señor a determinar su IMC.Recomendar al sr que vaya perdiendo peso lentamente con un modelo de alimentación y que aumente su actividad físicaRecomendar que beba suficiente agua por lo menos 2 lts de agua.Planifique sus comidas de cada díaQue evite las comidas inapropiadas que suba de pesoRecrear o modificar actividades en la vida diaria.Evitar el aburrimiento.Colocar una lista de actividades En estas 4 semana bajo el sr 3 kg de peso.<br />PLAN DE CUIDADOS DEL SR ALEJANDRO SALAZAR<br />Diagnostico de EnfermeríaPlanificaciónEjecuciónEvaluaciónRiesgo de intoxicación R/CAUTOMEDICACIÓNSuficiente cantidad de medicamentos ya que por su profesión los tieneAcude al médico en caso de urgenciaObjetivoEliminar o disminuir el riesgo de intoxicación por medicamentosTiempoA corto plazo 3 mesesEl señor Alejandro explicara y tomara los medicamentos de seguridad para reducir la automedicaciónQue asista al médico cuando se siente malReducir los medicamentos que tiene en casa Tener a la mano numero de emergenciaPreparar previamente las medicaciones para el usuario y así evitar el riesgo de tomar medicamentos en forma excesivaIdentificar las sustancias o medicamentos en el hogarEvitar intercambiar prescripcionesLeer y cumplir las instrucciones del medicamento según la edadEducar al usuario de los riesgos que conlleva una automedicaciónDarle a conocer los riesgos que producen las reacciones secundarias con medicamentos de automedicaciónEl sr A acude al médico cada vez que se siente enfermo A corto plazo se le da información acerca de los medicamentos para que evite la automedicación<br />