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1. HISTORIA CLÍNICA
1) Identificación
• Nombre completo: Sandra Maribel Coreas
• Edad: 90 años
• Sexo: femenino
• Ocupación: ama de casa
• Estado civil: viuda
• Fecha de nacimiento: 5 de diciembre de 1969
• Escolaridad: Bachiller
• Dirección: calle Modelo casa nº 278 Barrio Candelaria departamento de San Salvador
• Religión: católica
• Raza: mestiza
• Nacionalidad: salvadoreña
• Fecha de historia y hora: Lunes 9 de febrero a las 11:00 am
• Lugar donde se realizó: Hospital Neumológico Servicio de Mujeres
• Fuente de información y validez: La paciente y la información es fidedigna.
2) Consulta por : “ Falta de aire”
3) Presente enfermedad: Paciente femenina de 39 años no conocida en este Hospital, refiere que
desde hace 8 días presento disnea de intensidad moderada al realizar esfuerzos mínimos de
aparición matutina, concomitantemente presento dolor de intensidad severa de carácter opresivo
localizado en la base de los pulmones sin irradiación, de duración constante que no se mejora al
ingerir medicamentos o cambios posturales, los síntomas desaparecieron sin ningún tipo de
tratamiento. Hace 4 días se presento de nuevo el episodio con disnea de intensidad severa al estar
en reposo, al mismo tiempo presento dolor de intensidad severa de carácter opresivo en la base de
los pulmones sin irradiación, continuo que no se mejoraba al ingerir medicamentos o con los
cambios posturales por lo cual consulto este Centro Hospitalario.
4) Antecedentes personales:
a) Lugar de residencia y nacimiento, incluyendo visita a otros lugares:
Nació en calle Modelo casa nº 278 Barrio Candelaria San Salvador, siempre ha vivido en el
departamento de San Salvador.
b) Hábitos
Paciente manifiesta tener un sueño de 7 horas. Ingiere 2 tazas de café al día, niega fumar o beber
alcohol. Hábitos alimentarios incorrectos, realiza 3 tiempos de comida, con 1 refrigerio, bebe 1 litro
de agua al día. Su dieta es inadecuada, incompleta y desbalanceada de acuerdo a su sexo y edad,
no práctica ejercicio, tiene 1 evacuación diaria, con respecto a sus hábitos medicamentosos, la
paciente refiere ingerir medicamento de los cuales no recuerda nombre ni dosis.
c) Pesos
Actual 158 libras
Medio 141 libras

2. Máximo 160 libras
5) Historia Ecológica – Social
a) Grupo familiar.
Paciente expresa que sus padres se encuentran vivos, su padre tiene 76 años y su mamá 78 años
ambos son Hipertensos, tratados con enalapril , se encuentra acompañada desde hace 20 años y su
compañero de vida no padece ninguna enfermedad al igual que sus 3 hijos.
b) Ocupación
Ama de casa
c) Medio ambiente
La casa esta construida de ladrillo y cemento, el piso es de cemento , el techo es de lámina, tiene
mala ventilación, hay hacinamiento ya que solo tiene 2 cuartos en los cuales viven 5 personas, el
sanitario es de lavar, la casa esta ubicada en zona urbana.
El agua es por alcantarillado, la basura es recolectada por el tren de aseo, la cocina es de gas. No
existen fábricas o vectores cerca de la casa, tiene 2 perros.
6) Previa salud y enfermedad
a) Salud en general
Paciente refiere un buen estado de salud en general.
b) Enfermedades infecciosas
Paciente refiere haber padecido de sarampión, paperas niega otras enfermedades infecciosas.
c) Inmunizaciones
Cuadro de vacunación completo.
d) Fenómenos alérgicos
Paciente expresa no padecer de alergia a ningún alimento o medicamento.
e) Operaciones
Paciente fue intervenida por cesárea en los 3 partos, por lo demás no tiene fracturas u otro tipo de
intervención quirúrgica.
7) Examen Físico
Signos vitales:
1) Temperatura: 36.2 º C
2) Frecuencia cardíaca: 72 latidos por minuto.
3) Frecuencia respiratoria: 12 ciclos por minuto.
4) Presión arterial: 110/80 mmHg.
5) Pulso: 70 latidos por minuto.
Apariencia General
Paciente femenina en la cuarta década de la vida, cuya edad cronológica coincide con la aparente,
agudamente enferma, alerta, orientada en tiempo lugar y persona, ropa de calle, actitud
colaboradora, facies normal, obesa, estatura aproximadamente de 1.60 metros, no presenta
deformidades, en decúbito ventral, respiración normal, afebril al tacto, de tersura de la piel suave,
con distribución de vello corporal normal.

3. a) Cabeza: Normocráneo no presenta deformidades.
• Cuero cabelludo: Paciente presenta caspa en el cabello, no presenta cicatrices, escaras, seborrea,
pediculosis.
• Cabello: Carácter ondulado, color negro, buena implantación y grueso.
• Cara: Simétrica con movimientos normales, no presenta manchas.
• Ojos: Cejas y pestañas completas, los parpados no presentan edema, ectropión, orzuelos.
• Conjuntivas: palpebral color rosa y oculares rosado.
• Pupilas: isocoricas, ojos PIRLA (reactividad a la luz y a la acomodación), con buen reflejo
consensual.
• Globos oculares: buena motilidad y posición. Campos visuales por comparación y confrontación
normales.
• Fondo de ojo: no presenta edema de papila, retina amarilla, relación de arterias y venas normal,
sin exudados, hemorragias y pigmentaciones.
b) Oídos
• Orejas: Buena implantación al nivel del ángulo externo de la oreja.
• Conducto auditivo externo: vellosidades y cerumen aumentado. Membrana timpánica color gris
perlado en ambos oídos.
• Membranas timpánicas: normales (coloración gris translúcida, y reconocimiento de sus
estructuras).
c) Fosas nasales
No se presenta anormalidades a nivel de las narinas, los cornetes tienen la coloración de la mucosa
de la boca de color rosado, vellosidades normales, no presenta desviaciones septales, tampoco
aleteo nasal, o la presencia de pólipos.
d) Boca: presenta simetría, movimientos normales.
• Labios: color rosado, resecos, no presenta lesiones, fisuras, herpes, o cianosis.
• Lengua: buena humedad, color rojo, mala limpieza, presenta reflejo nauseoso y buena movilidad.
• Dientes: tiene prótesis en el incisivo superior izquierdo
• Encías: color rosado, no presenta coloración negra, tumefacción, hipertrofia, pigmentación.
e) Garganta: úvula color rojo sin desviaciones, movilidad normal, pilares estaban íntegros.
• Amígdalas: color rosado, tamaño normal, no presenta criptas o pústulas.
• Faringe: no presenta secreciones, o hiperemia.
f) Cuello: movimientos normales, simétrico, no presenta ingurgitamiento venoso, soplos o tiraje
traqueal o supraclavicular, tiroides no palpable, no presenta dolor, soplos, no presenta ganglios.
g) Columna vertebral: curvatura normal, buena movilidad.
h) Axilas: distribución de vello normal y no se presenta reacción dolorosa a la palpación.
i) Mamas: tamaño grande forma de péndulo.
j) Areolas y pezones: color pardo, no presenta polimastia, hipermastia, amastia.
k) Tórax: Simétrico, no hay sensibilidad retroesternal, no se observa circulación complementaria o
red venosa superficial, parilla costa no visible. Inspección: frecuencia respiratoria normal con
simetría en la expansión costal.
l) Tórax pulmonar: palpación: frémito táctil normal, expansión costal simétrica; Percusión: presenta
matidez en las bases pulmonares de ambos pulmones, matidez cardiaca a nivel entre el 2° y 4°

4. espacio intercostal izquierdo, región paraesternal izquierda y matidez hepática a partir del 4°
espacio intercostal derecho. Auscultación: no son auscultados ruidos adventicios como estertores,
sibilancias, roncus o frotes pericardios.
m) Tórax cardiaco: Inspección: no observable punto de máximo impulso, no hay movimientos en el
precordio; Palpación: el punto de máximo impulso se palpa en el 5º espacio intercostal izquierdo y
línea medioclavicular izquierda, no hay presencia de pulsaciones anormales, thrill o frotes
pericardicos; Percusión: matidez cardiaca normal; auscultación: frecuencia cardiaca normal, no se
escuchan soplos o frotes pericardicos.
n) Abdomen: Inspección: abdomen normal, simétrico, no se observan prominencias o depresiones;
Piel: piel tersa, presenta una cicatriz en la fosa iliaca izquierda de aproximadamente 1 centímetros,
no presenta heridas, hernias, hiperpigmentación de la línea alba, no presenta estrías abdominales;
Auscultación: peristaltismo aumentado, no se escuchan soplos a nivel abdominal; Percusión:
matidez hepática a nivel del hipocondrio derecho a partir del 4º espacio intercostal derecho hasta el
reborde costal, timpanismo de la burbuja gástrica a nivel de 5° espacio intercostal izquierdo.
Palpación: no hay dolor a la palpación superficial ni profunda, la palpación profunda de estructuras
abdominales normal el hígado, bazo y riñones no palpables, no hay presencia de masas.
o) Extremidades: no presenta cicatrices sus miembros completos, sin deformidades ni otro tipo de
lesión.
Examen neurológico
a) Funciones cerebrales superiores
• Aspecto: esta limpia, facies normal, entró de pie al Hospital Neumológico, consciente orientada,
postura normal.
• Nivel de conciencia: alerta.
• Orientación: orientada en tiempo, lugar y persona.
• Afecto: alegría.
• Lenguaje: cantidad espontánea. Intensidad y volumen normal buena articulación.
• Procesos mentales: normal
• Contenido mental: normal.
• Discernimiento: normal.
• Estado de ánimo: feliz
b) Pares craneales
1) Olfatorio: a través de fragancias, es normal.
2) Óptico: se evaluó en otra parte del examen físico a través de la agudeza visual, confrontación de
campos visuales, fondoscopia normal
3) Motor ocular común, 4) Patético, 6) Motor ocular externo se evaluaran por los movimientos de
los ojos, respuestas pupilares.
5) Trigémino: motor: normal, sensitivo: normal, sensación dolorosa normal, toque suave normal,
reflejo corneal esta presente.
7) Facial: motora es normal, fuerza muscular: tanto superior como inferior normal. Sensitiva el
gusto salado y dulce es normal.
8) Nervio auditivo: normal.

5. 9) y 10) Glosofaríngeo y vago: paladar simétrico, reflejo nauseoso presente, la lengua se mueve a
cada toque.
11) Nervio espinal: normal
12) Nervio hipogloso: no presenta atrofia o fasciculaciones, fuerza simétrica, fuerza total de la
lengua normal.
c) Sistema motor: No hay presencia de movimientos anormales en reposo, no presenta
fasciculaciones, atrofia muscular, espasticidad o rigidez, la fuerza muscular se encuentra normal de
extremidades superiores e inferiores, cuello, caderas, y dedos.
d) Cerebeloso: Marcha normal, no presenta movimientos anormales. Posición: Romberg negativo,
diadococinesia normal, exactitud del movimiento normal, temblor intencional ausentes.
e) Examen de la Sensibilidad
1) Sensación dolorosa: normal.
2) Sensación de temperatura: normal.
3) Sensación vibratoria: normal.
4) Toque ligero: bueno.
5) Sentido de posición: normal.
6) Prueba de discriminación: estereognosia: normal, grafestesia: normal.
7) Discriminación de dos puntos: normal.
8) Localización Táctil: normal.
9) Extinción: normal.
10) Barestesia: puede discriminar el peso de los objetos.
11) Praxis: tiene capacidad de realizar un acto motor planificado.
f) Examen de los reflejos
1) Reflejos superficiales: reflejo abdominal superior e inferior normales (en escala II “promedio”).
2) Reflejos profundos
• Reflejo Bicipital: normal (escala II “promedio”).
• Reflejo Braquiorradial: normal. (escala II “promedio”).
• Reflejo Tricipital: normal (escala II “promedio”)
• Reflejo Rotuliano: normal (escala II “promedio”).
• Reflejo Aquileo: normal (escala II “promedio”).
• Reflejos Patológicos: no presenta signo de Babinski ni sus sucedáneos.
8) Diagnostico presuntivo
Asma
Es una enfermedad de la vía área que se caracteriza por la presencia inflamación crónica de la vía
área y una reacción exagerada (hiperreactividad) frente a varios estímulos desencadenantes. Esta
hiperreactividad provoca la obstrucción de la vía área, con intensidad muy variable en un mismo
individuo. Como consecuencia, los pacientes presentan tos, disnea, opresión torácica y sibilancias.
El asma es una enfermedad crónica, con exacerbaciones agudas episódicas intercaladas con
periodos libres de síntomas.
Anatomía: El asma afecta a la vía área central y periférica. Los hallazgos patológicos en el asma

6. son los siguientes:
1) Infiltrado de células inflamatorias en la vía área.
2) Engrosamiento del músculo liso bronquial.
3) Perdida parcial o total del epitelio respiratorio.
4) Fibrosis subepitelial.
5) Hipertrofia e hiperplasia de las glándulas submucosas y células caliciformes.
6) Oclusión parcial o total de la vía área por tapones mucosos.
7) Aumento de las glándulas mucosas y de los vasos sanguíneos.
Clasificación
- Asma leve intermitente: se caracteriza por síntomas de asma leve dos veces por semana o
menos, despertares nocturnos menos de dos veces al mes, flujo espiratorio máximo (FEM) mayor
del 80% de la mejor marca personal, y un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV
1) mayor del 80% del previsto.
- Asma leve persistente: son pacientes con síntomas de asma de dos veces por semana,
despertares nocturnos más de dos veces al mes pero menos de una vez por semana , FEM mayor
de 80% de la mejor marca personal y FEV1 mayor de 80% del previsto.
- Asma moderado persistente: son pacientes con síntomas de asma a diario despertares nocturnos
mas de una vez a la semana, FEM menor de 60 a menor de 80% de la mejor marca personal y
FEV1 mayor de 60 a mayor de 80 % del previsto.
- Asma grave persistente: son pacientes con síntomas de asma continuos, despertares nocturnos
frecuentes FEM menor de 60% de la mejor marca personal o FEV1 menor del 60% del previsto, o
que presentan limitación para la actividad física.
Fisiopatología: El asma es el resultado de múltiples procesos. La combinación de estos procesos
provoca obstrucción de la vía área, hiperinsuflación y limitación al flujo aéreo.
Etiología: Las crisis de asma son episodios de disnea o sibilancias que pueden durar desde minutos
hasta horas.
Exploración física: Debe sospecharse una crisis grave si aparece distrés respiratorio en reposo,
dificultad para completar frases, sudoración o agitación. Otros indicadores de gravedad son:
frecuencia respiratoria mayor de 28 respiraciones por minuto, pulso mayor de 110 latidos por
minuto o pulso paradójico mayor de 25 mmHg.
b) Diagnostico diferencial:
Neumonía: Infección del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos y se caracteriza
generalmente por la presencia de fiebre, tos e infiltrado pulmonares en la radiografía de tórax. Se
clasifica en Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) y en Neumonía Adquirida en el Hospital o
Neumonía asociada a respirador (NAR).
Bronquitis: La bronquitis aguda implica la inflamación de los bronquios que produce el comienzo
agudo con tos, producción de esputo y síntomas de infección del tracto respiratorio alto. Las causas
habituales son agentes víricos., tales como el coronavirus, rinovirus, influenza o parainfluenza. Las
causas no frecuentes incluyen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae y Bordetella
pertussis. La exacerbación a Bronquitis crónica se caracteriza por un aumento de tos y disnea. El

7. patógeno mas importante es H. influenzae, seguido de S. pneumoniae y M. catarrhalis. Muchos de
estos casos están desencadenados por exposición al tabaco, contaminación ambiental, exposición
laboral, asma subclínica, infección vírica o alergias.
EPOC: Es una enfermedad en gran parte prevenible y siempre tratable, caracterizada por una
limitación espiratoria al flujo aéreo que no es totalmente reversible. La limitación al flujo aéreo es
normalmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a
partículas o gases nocivos. La EPOC también es causa de consecuencias sistémicas adversas. Se
divide en dos Enfisema y Bronquitis crónica:
Enfisema: se define en términos anatomopatológicos como un ensanchamiento de las vías aéreas
distales con destrucción del ácino, sin fibrosis asociada.
Bronquitis crónica: se define clínicamente como tos productiva , de al menos 2 cucharadas de
esputo (drenaje retronasal) casi diarias en el periodo de 3 meses consecutivos de 2 años seguidos,
en ausencia de otra enfermedad pulmonar, como bronquiectasia.
c) Tratamiento
Lo mas frecuente es utilizar a diario un antiinflamatorio, medicamento que modifica la enfermedad
( medicamento de control de duración prolongada), y utilizar un broncodilatador de duración corta
a demanda (medicamento de alivio rápido). Debe administrarse suplemento de oxigeno, y debe
combinarse hasta mantenerse una saturación arriba de 90 % (el 95% en pacientes con enfermedad
cardíaca concomitante o embarazo).
Los broncodilatadores son la primera línea de tratamiento en las crisis de asma. Para revertir la
obstrucción al flujo aéreo es eficaz la administración repetida de agonista B2 adrenérgicos, el
salbutamol puede administrarse vía inhalador presurizado o nebulizante. Los glucocorticoides
sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones de asma y se deben administrar en todos
los pacientes con exacerbación moderada o grave, la metilprednisolona es el medicamento de
elección. Las metilxantinas, la teofilina produce broncodilatación leve en pacientes asmáticos. Los
agonistas B2 adrenérgicos de duración prolongada, como el salmeterol (1 pulverización dos veces
al día) o el formoterol ( 1 pulverización dos veces al día) junto con dosis bajas o medias de
corticoides inhalados han demostrado de forma consistente que mejoran la función pulmonar.
BIBLIOGRAFIA.
1) Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edición, Vol II, 2009. Paginas 1619-1628
2) Manual Washington de Terapéutica Médica, 32 edición, 2007, de la página 220-222, 248-255,
312-313, 313-329.