Hemofilia minsal

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Ministerio de Salud. “Guía Clínica Hemofilia”. Santiago: Minsal, 2013
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para
fines de difusión y capacitación. Prohibida su venta.
ISBN ...........
Fecha 1ª edición: 2007
Fecha 2ª edición: 2010
Fecha de actualización: 2013

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INDICE
FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON HEMOFILIA.............................................................................................................5
Recomendaciones Clave..........................................................................................................................................................................................7
1. INTRODUCCIÓN......................................................................................................................................................................................................10
1.1. Descripción y epidemiología del problema de salud..........................................................................................................10
1.2. Alcance de la guía.....................................................................................................................................................................................12
a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía.......................................................................12
b. Usuarios a los que está dirigida la guía.....................................................................................................................................12
1.3. Declaración de intención......................................................................................................................................................................15
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................................................................16
3. RECOMENDACIONES...........................................................................................................................................................................................17
3.1 Sospecha y confirmación diagnóstica..........................................................................................................................................17
3.2. Tratamiento..................................................................................................................................................................................................19
1. Profilaxis Primaria: Terapia a largo plazo regular y continua antes del inicio del daño articular, y
que comienza antes de la segunda hemorragia articular clínicamente evidente, o antes de los 2 años
.................................................................................................................................................................................................................................20
2. Profilaxis secundaria: Terapia regular y continua, luego de la segunda hemorragia articular, o
después de los dos años de edad.......................................................................................................................................................22
3. Profilaxis transitoria o intermitente: Tratamiento administrado para prevenir sangramiento por
periodos no más largos de 45 semanas al año..........................................................................................................................23
3.3. Diagnóstico y Tratamiento de Inhibidores................................................................................................................................41
3.4. Kinesiterapia y rehabilitación............................................................................................................................................................48
3.5. Situaciones especiales...........................................................................................................................................................................51
3.6. Inmunizaciones en Hemofilia
17
.........................................................................................................................................................56
4. DESARROLLO DE LA GUÍA................................................................................................................................................................................58
4.1. Grupo de trabajo........................................................................................................................................................................................58
4.2. Declaración de conflictos de interés ............................................................................................................................................59
4.3. Revisión sistemática de la literatura ............................................................................................................................................60
4.4. Formulación de las recomendaciones..........................................................................................................................................61
4.5. Vigencia y actualización de la guía................................................................................................................................................61

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ANEXO 1. Definiciones............................................................................................................................................................................................62
ANEXO 2. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación........................................................................................................64
ANEXO 3. Terapia de Reemplazo......................................................................................................................................................................65
ANEXO 4. Terapia Alternativa.............................................................................................................................................................................67
ANEXO 5. Terapias Coadyuvantes....................................................................................................................................................................68
ANEXO 6. Accesos Venosos..................................................................................................................................................................................70
ANEXO 7. Glosario de Términos........................................................................................................................................................................71
Referencias Seleccionadas..................................................................................................................................................................................72

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FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON HEMOFILIA
Figura 1. DIAGRAMA DE FLUJO PARA TRATAMIENTO DE HEMOFILIA
Control clínico mensual, serología semestral o anual, pesquisa inhibidores frente respuesta no
habitual y previo cirugía.
DIAGNOSTICO
DE HEMOFILIA
CONFIRMADO
INICIAR
PROFILAXIS
SEGÚN GUIA
TRATAMIENTO A DEMANDA
SEGÚN GUIA Y PATOLOGIA EN
HOSPITAL QUE LE
CORRESPONDE
MALA
EVOLUCION
TRATAMIENTO
INVASIVO DERIVAR
CENTRO DE
REFERENCIA DE LA
RED
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
EN SU HOSPITAL
DERIVAR A
CENTRO DE
REFERENCIA
DE LA RED
ARTICULACION
DIANA
CONTROL CLINICO
MENSUAL,
SEROLOGIA
ANUAL, PESQUISA
INHIBIDORES
TRIMESTRAL
RECAMBIO
ARTICULAR
DERIVACION A
CENTRO DE
REFERENCIA DE LA
RED
MENORES DE 15 AÑOS MAYORES DE 15 AÑOS
CONTROL CLINICO MENSUAL,
SEROLOGIA SEMESTRAL O ANUAL,
PESQUISA INHIBIDORES FRENTE
RESPUESTA NO HABITUAL Y
PREVIO CIRUGIA

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Figura 2. ALGORITMO TRATAMIENTO
SIN
HEMOFILIA
A
HEMOFILIA
B
CON
RESPUESTA
ANAMNÉSTICA
< 5 UB > 5 UB
BAJO TITULO < 5 UB ALTO TITULO > 5 UB
INHIBIDORES
LEVE
A
MODERADA
SEVERA
1ª Opción: dosis altas
de FVIII o IX
2ª Opción: CPA o FrVIIa
FVIII o IX
FVIII o IX
SEVERA
LEVE
A
MODERADA
SEVERA
LEVE
A
MODERADA
2ª Opción Plasmaférisis
Inmunoadsorción más
dosis altas FVIII o IX

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Recomendaciones Clave
Recomendaciones
Grado de
Recomendación
La enfermedad debe sospecharse en varones con antecedentes
familiares por línea materna de hemofilia.
A
El diagnóstico de hemofilia se confirma a través de la cuantificación de
factor VIII y IX
A
En el tratamiento de la hemofilia se deben utilizar liofilizados de factor
VIII o IX según corresponda la clasificación de la enfermedad
A
El manejo multidisciplinario de los pacientes y su familia es
fundamental y está relacionado en forma directa con su calidad de
vida y nivel de salud.
A
Una profilaxis iniciada tempranamente previene el desarrollo de
inhibidores y ayuda a prevenir las hemorragias con riesgo vital
A
Se recomienda realizar profilaxis de forma individualizada y
escalonada, lo que permite un tratamiento racional de la hemofilia
C
Se recomienda mantener la profilaxis primaria a lo menos hasta los 15
años de edad.
C
Se recomienda realizar el siguiente esquema de profilaxis:
- Hemofilia A: Factor VIII 20-30 U/Kg/dosis 3 veces por semana
- Hemofilia B: Factor IX 30-40 U/Kg/dosis 2 veces por semana
C
Se recomienda realizar tratamiento domiciliario, ya que este es
ampliamente aceptado por el paciente, mejora su calidad de vida y
permite iniciar más precozmente el tratamiento lo que incide en
menores días de terapia y menor daño articular.
C
La profilaxis transitoria o intermitente se recomienda en pacientes con
sangrado a repetición por períodos cortos de 4 a 8 semanas para
interrumpir el ciclo del sangrado, esto debe ser combinado con
fisioterapia o sinoviortesis.
C
En la hemorragia grave con riego vital inmediato del sistema nervioso
central, se debe iniciar la terapia de reemplazo inmediatamente,
incluso antes de confirmar el diagnóstico de imágenes si no se tuviera.
C
El manejo de la hemorragia digestiva es similar a la de personas sin
hemofilia. Sin embargo antes del traslado y de cualquier
procedimiento se debe iniciar la terapia de reemplazo y coadyuvante.
C
En la hemartrosis aguda inicial de debe aumentar el factor en 40 - 60
% (20 a 40 UI kg/dosis en hemofilia A y 30 a 50 UI/kg dosis en hemofilia
B)
B
Se recomienda realizar kinesioterapia con ejercicios activos y
entrenamiento propioceptivos hasta minimizar signos de sinovitis y
A

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adecuada movilidad articular en la hemartrosis aguda inicial
Se recomienda realizar punción evacuadora en hemartrosis aguda y
recidivante en articulaciones que están a tensión y son muy dolorosas
con el objeto de disminuir el daño provocado por la persistencia de
contenido hemático y para tratar el dolor.
A
En el hematoma agudo inicial se recomienda elevar Factor a 40 a 60%
(20 a 30 UI/kg/dosis) en hemofilia A y 30 a 50% en hemofilia B
C
Se recomienda realizar ultrasonido pulsátil del hematoma agudo
inicial después de 5 días de inicio de la terapia de reemplazo
C
Se recomienda realizar diagnóstico con TAC del hematoma del psoas C
El tratamiento con factor del hematoma del psoas se debe realizar
hasta resolución del hematoma, evidenciado por imágenes ecográficas,
idealmente utilizando TAC.
C
La dosis de ataque de la hematuria alta se debe realizar para elevar
Factor deficitario a 20 a 50%, pudiendo requerirse una segunda o
tercera dosis en un intervalo de 12 a 24 horas en hemofilia A y cada 24
horas, en Hemofilia B
C
Los agentes antifibrinolíticos están CONTRAINDICADOS en el
tratamiento de la hematuria alta por riesgo de obstrucción ureteral
C
Las hemorragias de mucosa (alveolorragias, epistaxis) no graves
habitualmente pueden tratarse con medidas locales y agentes
antifibrinolíticos
C
Para el pseudotumor distal se recomienda realizar un tratamiento de 6
semanas con el factor deficitario, repitiendo el mismo ciclo durante 3
veces y evaluar con RMN
C
En el caso de realizar tratamiento conservador para la sinovitis crónica
se recomienda profilaxis secundaria durante 6 a 8 semanas, con la
dosis y frecuencia necesaria para prevenir recurrencia de sangrado
A
En el caso de realizar tratamiento conservador para la sinovitis crónica
se recomienda realizar kinesioterapia con ejercicios isométricos (sin
carga), hasta la segunda semana y luego continuar con asistencia
(carga) en forma progresiva, con ejercicios activos asistidos y
fisioterapia
A
Para confirmar la presencia de inhibidores y cantidad de títulos de
inhibidores se debe realizar un examen de laboratorio llamado ensayo
Bethesda con la modificación de Nijmegen el cual debe ser realizado
en un centro con experiencia, especializado en hemofilia.
A
El tratamiento actual para la erradicación de los inhibidores en niños
es la Inmunotolerancia (IT).
B

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El kinesiólogo capacitado debe formar parte del equipo
multidisciplinario que trata al paciente hemofílico. Este debe ser
derivado precozmente para realizar la evaluación inicial del paciente,
instruir a los padres con pautas de observación para pesquisa precoz
de lesiones, y educar sobre ejercicios preventivos.
C
La kinesiterapia contribuye a evitar la progresión de las contracturas
articulares, de las limitaciones para las actividades de la vida diaria, y
disminución de la frecuencia y severidad de los sangramientos.
B
Se recomienda incorporar al paciente a un programa de tratamiento
kinésico adecuado a cada etapa de su enfermedad, que incluya
controles y medidas preventivas, intervenciones curativas y
tratamiento rehabilitador
C
Se recomienda realizar ejercicio ergonométrico para modificar la
actividad de Factor VIII en las formas leves y moderadas en la
hemofilia A y eventualmente disminuir los requerimientos de terapia
de reemplazo y las hemorragias
C
Se recomienda realizar TENS para reducir el dolor articular B
La vía del parto debe decidirse por criterios obstétricos y no por
criterios hematológicos, teniendo presente que deben evitarse los
fórceps en especial los medios y altos como también evitar los partos
prolongados así como el uso de vacuum
C
Se recomienda realizar cirugías mayores en un centro de referencia
para tratamiento del paciente que padece de hemofilia.
C
Se recomienda realizar estudio de inhibidores previo a cualquier
cirugía y monitorización del factor deficitario durante los días
posteriores a la cirugía
C

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1. INTRODUCCIÓN
1.1. Descripción y epidemiología del problema de salud
La hemofilia es una enfermedad genética ligada al cromosoma X que se expresa por una
disminución de Factor de coagulación VIII o IX, según corresponda a Hemofilia A o B,
respectivamente.
Hasta un tercio de los casos son esporádicos, es decir no hay antecedentes en la familia de un
enfermo hemofílico produciéndose una mutación de novo.
La hemofilia A afecta a uno de cada 5.000-10.000 varones, mientras que la hemofilia B lo hace en
uno de cada 30.000. Así la hemofilia A representa aproximadamente un 85% de los casos de
hemofilia y la hemofilia B se sitúa en torno al 15%.
Los síntomas dependen en gran parte, del grado de deficiencia del factor de coagulación y se
clasifican en: grave <1%, moderada entre 1 y 5% y leve mayor de 5% de Factor Anti Hemofílico
(FAH).
Se reconocen tres niveles de gravedad de la enfermedad que están dados por el porcentaje de
presencia del factor deficiente y con los cuales existe generalmente correlación clínica, Tabla 1.
TABLA 1. Clasificación según Nivel de Factor Anti Hemofílico
Clasificación
Nivel de factor
%
Manifestación Clínica
Grave < 1
Hemorragia espontánea de articulaciones y
músculos
Moderada 1 a 5
Hemorragia espontánea ocasional.
Sangrado severo con trauma o cirugía
Leve 6 a 40 Hemorragia severa con trauma o cirugía mayor.
La hemartrosis o hemorragias intra-articulares representan entre el 65-80% de todas las
hemorragias en hemofílicos y determinan en gran parte el deterioro de la calidad de vida, ya que
la evolución natural es hacia la llamada “artropatía hemofílica” de curso crónico e invalidante.
Los pacientes hemofílicos con niveles de Factor VIII y IX por encima del 2% raramente presentan
artropatía grave. A partir de esta observación se inició el concepto de “terapia profiláctica”, que
busca mantener niveles de Factor VIII > 1% con una infusión intermitente del Factor deficitario.
La instalación de este tipo de tratamiento en los países desarrollados ha logrado mejorar el

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estado articular y la invalidez secundaria en los pacientes hemofílicos severos, traduciéndose en
una mejoría de la calidad de vida de ellos y sus familias6-10
.
La mejora del tratamiento y el aumento de la expectativa de vida de los hemofílicos se vieron
frenados durante los años 1982-86, por la trasmisión del virus del SIDA a través de los
concentrados de Factor derivados de plasma. A partir de esto se mejoró el tratamiento de
inactivación viral para los productos derivados plasmáticos. Con estos métodos, la posibilidad de
transmisión de enfermedades infecciosas es baja para la mayoría de los virus conocidos11
. La
tendencia es a buscar un máximo de bioseguridad en los concentrados plasmáticos, llegando a
productos de última generación recombinantes y libres de albúmina.
Actualmente la principal complicación del tratamiento de la hemofilia es el desarrollo de
inhibidores para el Factor administrado. La aparición de inhibidores hace inefectivo el
tratamiento sustitutivo en la prevención de artropatía, eleva la mortalidad por hemorragias
graves y disminuye la calidad de vida de los pacientes12,13
. Según la literatura internacional, este
problema podría presentarse en un 30% de las hemofilias graves y aproximadamente en 5% de
las moderadas y leves16,17
.
La causa de esta complicación aún no está clara, pero se han descrito algunos factores
relacionados, así como protocolos de tratamiento en situaciones agudas y de desensibilización.
Por último, el desarrollo de la genética ha permitido caracterizar la alteración genética específica
en cada paciente hemofílico y con ello detectar en forma fehaciente las mujeres portadoras de
hemofilia que pueden ser sintomáticas, requerir cuidados especiales durante el embarazo y
parto, o bien ante cirugía o trauma14,15
.
a) Magnitud del problema en Chile
En Chile existen 32 centros de atención que tratan a un total aproximado de 1.200 personas
con hemofilia. Este dato se refiere solamente a los pacientes que han consultado por
problemas agudos y requieren tratamiento de sustitución. Se desconoce la prevalencia de
pacientes leves o moderados poco sintomáticos, que en situaciones especiales (cirugía o
trauma) podrían tener complicaciones graves si no se efectúa un tratamiento adecuado. La
mayoría de estos pacientes se encuentran en el Región Metropolitana (56%).

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1.2. Alcance de la guía
a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía
La presente guía es aplicable a los pacientes con hemofilia A y B, ya sean adultos o niños,
quedando excluidas todas aquellas coagulopatías congénitas o adquiridas, distintas a
hemofilia.
La guía se refiere a todo el ciclo de la enfermedad, y aborda principalmente el diagnóstico,
tratamiento médico, quirúrgico y rehabilitación de estos pacientes.
Excluye intervenciones de salud mental, y de consejo genético en portadoras.
b. Usuarios a los que está dirigida la guía
− Médicos hematólogos
− Médicos pediatras
− Médicos internistas
Profesionales que componen equipos multidisciplinarios de manejo de pacientes
hemofílicos:
− Médicos traumatólogos
− Médicos fisiatras
− Kinesiólogos
− Odontólogos
− Médicos de atención primaria y unidades de emergencia
− Enfermeras
− Tecnólogos Médicos
Esta guía es una actualización de la guía del 2010, en esta versión se agregan y eliminan
preguntas en los siguientes tópicos:
1. Sospecha Diagnóstica y Confirmación Diagnóstica
Preguntas eliminadas:
− ¿Cuáles son los factores de riesgo para la enfermedad?
− ¿Cuáles son los escenarios clínicos de sospecha diagnóstica?
− ¿Quién debe realizarlo?
− ¿Qué exámenes deben realizarse?
− ¿Qué intervenciones están recomendadas en esta etapa?
− ¿Qué intervenciones no están recomendadas en esta etapa?
− ¿Cuándo debe ser derivado el paciente?
− ¿Dónde debe ser derivado el paciente?

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− ¿Cuál es el manejo recomendado en la paciente embarazada portadora o con
sospecha de portadora antes del parto?
− ¿Cuál es el manejo del RN inmediato en estas pacientes?
− ¿Quién debe realizarla?
− ¿Dónde deben realizarse?
− ¿Cuáles son las indicaciones para el estudio de los familiares del paciente?
Preguntas de esta versión de la guía:
− ¿Cuáles son los criterios clínicos y de laboratorio para sospechar hemofilia?
− ¿Cuál debe ser el manejo inicial de un paciente con alta probabilidad de padecer
hemofilia?
− ¿Cuáles son los criterios de confirmación diagnóstica para hemofilia?
2. Tratamiento:
Preguntas eliminadas
− ¿Cómo debe organizarse la red de prestadores para la atención del paciente
hemofílico?
− ¿Quién debe otorgar la atención al paciente con hemofilia?
− ¿Cuáles son las consideraciones generales para la atención de la persona con
hemofilia en unidades de emergencia?
− ¿Cuáles son los tratamientos profilácticos de un paciente hemofílico (A y B), para
prevenir daño articular?
− ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento en pacientes hemofílicos?
− ¿Cómo debe ser realizada la profilaxis?
− ¿Cuándo debe ser descontinuada la profilaxis?
− ¿Es efectivo el tratamiento domiciliario en pacientes con hemofilia?
− ¿Cuándo debe ser realizada profilaxis intermitente?
− ¿Cuál debe ser el manejo de los pacientes hemofílicos (adultos y niños) con
hemorragias graves que conllevan riesgo vital inmediato?
− ¿Cuál debe ser el manejo de los pacientes hemofílicos (adultos y niños) con
hemorragias que no conlleven a riesgo vital inmediato?
− ¿Cómo se deben tratar las complicaciones de la hemofilia?
3. Diagnóstico y tratamiento de inhibidores
Preguntas eliminadas:
− ¿Quién debe realizarlo (diagnóstico inhibidores)?
− ¿Dónde deben realizarse?
− ¿Cuál debe ser el manejo de kinesioterapia y rehabilitación en estos pacientes?

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− ¿En pacientes hemofílicos, cuáles son los criterios de sospecha de desarrollo de
inhibidores?
− ¿Cuál es el manejo que se debe tener ante la sospecha diagnóstica en un paciente
hemofílico usuario de profilaxis, para prevenir el desarrollo de inhibidores?
− ¿En pacientes hemofílicos, cuáles son los criterios de confirmación diagnóstica del
desarrollo de inhibidores?
− ¿Cómo es el manejo del sangrado en pacientes hemofílicos que han desarrollado
inhibidores?
− ¿Ante otros posibles escenarios, cómo debe ser el manejo de un paciente hemofílico
con desarrollo de inhibidores?
− ¿Cuál es el tratamiento actual en pacientes hemofílicos que han desarrollado
inhibidores?
4. Kinesioterapia y rehabilitación
− ¿Cuál es la labor del kinesiólogo en la hemofilia?
− ¿Cuál es la efectividad de la kinesioterapia en pacientes con hemofilia?
− ¿Qué tipo de kinesioterapia se recomienda para el manejo del paciente con hemofilia?
5. Situaciones especiales:
− ¿Cuál es el manejo recomendado en la madre y hermanas portadoras o con alta
probabilidad de ser portadoras de hemofilia?
− ¿Cuál es el manejo recomendado en la paciente embarazada portadora o con alta
sospecha de ser portadora de hemofilia, antes del parto?
− ¿Cuál es el manejo del recién nacido inmediato en pacientes portadoras o con
sospecha de ser portadoras de hemofilia?
− ¿Cómo debe ser el manejo de la hemofilia, en niños y adultos, en odontología,
maxilofacial y cirugías?
− ¿Cuál es el manejo en un paciente con hemofilia que será sometido a una intervención
quirúrgica?
Al mismo tiempo, los capítulos de Sospecha Diagnóstica y Confirmación Diagnóstica se
unen.
Se desarrollan preguntas nuevas en base a la nueva evidencia.
El capítulo de kinesioterapia y rehabilitación se deja aparte, por tratarse de una terapia
transversal a la etapa hemofílica.

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1.3. Declaración de intención
Esta guía fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para la mayoría de
los pacientes hemofílicos y está sujeta cambios conforme al avance del conocimiento científico,
las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de
atención. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las
recomendaciones de la guía no asegura un desenlace exitoso en cada paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente.
Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden
de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen
pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como
única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos.

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2. OBJETIVOS
Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con hemofilia bajo el régimen de
garantías explícitas.
En este contexto, sus objetivos son:
- Contribuir a mejorar la sobrevida, capacidad funcional, y calidad de vida de la persona con
hemofilia.
- Optimizar el manejo integral de la persona con hemofilia mediante recomendaciones
basadas en la mejor evidencia científica disponible y adecuada al contexto nacional.
- Mejorar el uso racional de recursos, y la coordinación de las redes de prestadores en la
atención de estos pacientes.

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3. RECOMENDACIONES
3.1 Sospecha y confirmación diagnóstica
− ¿Cuáles son los criterios clínicos y de laboratorio para sospechar hemofilia?
− ¿Cuál debe ser el manejo inicial de un paciente con alta probabilidad de padecer hemofilia?
− ¿Cuáles son los criterios de confirmación diagnóstica para hemofilia?
Síntesis de la evidencia:
La enfermedad debe sospecharse en los varones con antecedentes familiares por línea materna
de hemofilia. La edad de inicio de la sintomatología esta relacionada con el nivel de factor
presente. La hemofilia se clasifica en:
Hemofilia grave: puede presentar síntomas desde el periodo de recién nacido manifestándose
como un simple hematoma en la región de vacuna BCG hasta una severa hemorragia intracraneal
(HIC). En periodo de lactante aparecen equimosis en las zonas de presión y al iniciar la marcha
comienzan la aparición de hematomas de magnitud exagerada para traumatismos leves y las
hemartrosis.
Hemofilia moderada: puede iniciarse a temprana edad, incluso con presencia de hemartrosis y
hematomas, pero en general las manifestaciones son evidentes frente a cirugías y traumas.
Hemofilia leve: la clínica es muy escasa, puede haber antecedentes de epistaxis, equimosis
fáciles o simplemente asintomático. Generalmente la sospecha diagnóstica es por exámenes
preoperatorios de rutina, o bien cuando han sufrido traumas de cuantía o en relación a cirugía.
Los criterios de sospecha clínica son:
- Paciente de cualquier edad con hemorragias espontáneas o desproporcionadas al evento
traumático.
- Presencia de hematomas o equimosis
- Antecedentes familiares (línea materna (primos, tíos, hermanos)
- Episodios de hemorragia exagerada, hemartrosis, hematomas y equimosis desproporcionados y
hematuria.
Se debe considerar:
Un 30% de los enfermos no presentan antecedentes familiares conocidos.
Hemartrosis, es el evento más frecuente y, representa el 65% a 80% de todas las
hemorragias en el paciente hemofílico.
Hematomas y equimosis de diversa cuantía, no siempre relacionado con traumas.

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Es frecuente que una persona con hemofilia a partir de la edad escolar presente por lo menos
un episodio al año de hematuria silenciosa. En la gran mayoría de los casos se considera
"espontánea" sin poder demostrar origen evidente.
Siempre hay que tener presente que existen mujeres llamadas “portadoras de hemofilia” que
presentan niveles de factor VIII bajo lo normal y se comportan clinicamente como pacientes
con hemofilia. Las manifestaciones hemorrágicas son similar a la de los pacientes con
hemofilia leve, además de las metrorragias y los sangrados post parto.
Los exámenes de laboratorio a considerar ante la sospecha de la enfermedad son.-
- Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA),
- Tiempo de Protrombina (TP),
- Hemograma con recuento de plaquetas.
- Si el TTPA y/o el TP es prolongado con hemograma normal en paciente sintomático, se plantea
la sospecha de un déficit de coagulación congénito. Existen otras condiciones que alteran este
examen y que pueden llevar a una sospecha diagnóstica equivocada, como es el manejo
inadecuado de la muestra de sangre en la fase pre, intra y post analítica que resulta falso positivo
y que debe descartarse.
- El tiempo de sangría es normal. NO se debe realizar tiempo de sangría de IVY o de Ducke si
existe clínica sugerente de hemofilia, púrpura, trombocitopenia o durante un proceso
hemorrágico.
El manejo inicial de un paciente que presenta un evento hemorrágico con altas probabilidades de
padecer hemofilia es realizado, generalmente, por el médico no especialista. Antes de confirmar
diagnóstico, se recomienda administrar inmediatamente concentrados de factor VIII y IX,
sobretodo, si el evento hemorrágico está atentando contra la vida del paciente. Manejar con
crioprecipitado o plasma, si no se dispone de lo anterior.
Se recomienda el uso de antifibrinolíticos en sangrados de mucosa oral, nasal y digestiva.
Una vez el paciente estable, confirmar inmediatamente diagnóstico por laboratorio, por lo que
antes de iniciar tratamiento tomar una muestra de sangre en tubo citrato centrifugar y congelar
el plasma a -70 ºC para el estudio inicial del caso.
Las intervenciones no recomendadas son:
- Realizar tiempo de sangría.
- Estudios de imágenes antes de tratar al paciente.
- Trasladar pacientes sin haber sido estabilizados previamente.
- Uso de antifibrinolíticos en hematuria.
El examen que confirma la enfermedad es la cuantificación de Factor VIII y IX. La confirmación
diagnóstica de hemofilia es responsabilidad del hematólogo.

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Recomendaciones
Grado de
Recomendación
La enfermedad debe sospecharse en varones con antecedentes familiares por
línea materna de hemofilia.
A
El diagnóstico de hemofilia se confirma a través de la cuantificación de factor
VIII y IX
A
3.2. Tratamiento
− ¿Quién debe otorgar la atención al paciente con hemofilia?
− ¿Cuáles son las consideraciones generales para la atención de la persona con hemofilia en
unidades de emergencia?
− ¿Cuáles son los tratamientos profilácticos de un paciente hemofílico (A y B), para prevenir
daño articular?
− ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento en pacientes hemofílicos?
− ¿Cómo debe ser realizada la profilaxis?
− ¿Cuándo debe ser descontinuada la profilaxis?
− ¿Es efectivo el tratamiento domiciliario en pacientes con hemofilia?
− ¿Cuándo debe ser realizada profilaxis intermitente?
− ¿Cuál debe ser el manejo de los pacientes hemofílicos (adultos y niños) con hemorragias
graves que conllevan riesgo vital inmediato?
− ¿Cuál debe ser el manejo de los pacientes hemofílicos (adultos y niños) con hemorragias que
no conlleven a riesgo vital inmediato?
− ¿Cómo se deben tratar las complicaciones de la hemofilia?
El médico responsable del paciente con hemofilia debe ser, preferentemente, un hematólogo
pediátrico o de adulto con entrenamiento específico. A su vez, debe dirigir el equipo
multidisciplinario y multiprofesional con que se manejan los problemas generados por la
enfermedad.
En atención primaria o localidades alejadas o carentes de especialistas, o ambas, el médico
general puede asumir esta función siempre que tenga una disposición activa favorable y haya
sido capacitado en el manejo de estos pacientes.
El manejo multidisciplinario de las personas que padecen de hemofilia y su familia es
fundamental y está relacionado en forma directa con la calidad de vida y el nivel de salud de este
grupo humano.

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Se define como profilaxis al tratamiento inyectable endovenoso de concentrado de factor en
forma regular con anticipación a fin de prevenir las hemorragias. El fundamento de la profilaxis
primaria es impedir el daño articular y de la secundaria detener o minimizar este daño.
Existen varios esquemas y dosis a utilizar según los distintos grupos de estudio internacionales.
Las recomendaciones entregadas en esta guía reflejan el consenso nacional sobre la materia.
Cada paciente que ingrese al programa de profilaxis deberá ser declarado al comité consultor
antes de su inicio. Se llevará un protocolo de seguimiento estricto con informes mensuales que se
solicitaran semestralmente, con el fin de poder evaluar el impacto que se ha obtenido en los
pacientes.
1. Profilaxis Primaria: Terapia a largo plazo regular y continua1
antes del inicio del daño
articular, y que comienza antes de la segunda hemorragia articular clínicamente evidente,
o antes de los 2 años
Una revisión sistemática Cochrane identificó un sólo ensayo aleatorizado que comparó
profilaxis vs placebo, el cual demostró una disminución significativa en la frecuencia de
hemartrosis con la profilaxis1
Otra revisión sistemática Cochrane , de 6 ensayos clínicos
randomizados (142 participantes) comparó el tratamiento profiláctico vs el tratamiento
según demanda (factor VIII), demostrando un RR de 0.3 (95%IC; 0.12 a 0.76) para todo tipo
de sangramiento, RR 0.22 (95%IC; 0.08 a 0.63) para sangramiento de articulaciones a favor
del tratamiento profiláctico, aportando que además una profilaxis iniciada tempranamente
previene el desarrollo de inhibidores y ayuda a prevenir las hemorragias con riesgo vital2.
(Nivel de evidencia 1). Múltiples estudios de cohorte son consistentes con estos
hallazgos, y respaldan la efectividad de la profilaxis primaria para disminuir la incidencia de
eventos hemorrágicos y pronóstico de la artropatía, respecto del tratamiento a demanda
precoz3, 4, 5, 6, 7, 8
.
Diferentes estudios de cohortes concluyeron que el número de hemorragias antes de
comenzar con la profilaxis tiene un valor predictivo mayor a la edad en que ésta se inicie9,
10, 11, 12.
Criterio de inicio: estudios de cohorte han demostrado que el inicio de la profilaxis
antes de los 2 años de edad o como máximo después de ocurrida la primera
hemartrosis está asociado a mejores resultados a largo plazo10,12, 13, 14.
. (Nivel de
evidencia 2).
Profilaxis individualizada y escalonada: series de casos11,15
sugieren que estas
modalidades de tratamiento son factibles y previenen el daño articular, aunque no se
han realizado ensayos clínicos aleatorios y controlados, comparándolos con
tratamiento intensivo. (Nivel de evidencia 3)
1
Se define terapia continua durante 52 semanas/año o por lo menos de 48 sem/año, hasta la edad adulta.

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El comportamiento en cuanto a la frecuencia de sangrado en cada niño es distinto, por
lo tanto, es importante realizar un tratamiento de profilaxis en forma individualizada.
Se recomienda comenzar con un régimen progresivo, es decir partir con una dosis a la
semana y evaluaciones clínicas dos veces por semana para conocer el patrón de
sangrado del menor. Luego se podrá ir aumentando la frecuencia de la profilaxis
durante la semana según la evolución particular. Si es necesario se llegará a la
frecuencia semanal full, que es de tres veces a la semana para hemofilia A y dos a la
semana para hemofilia B. Esta conducta permite iniciar un tratamiento racional y no
caer en programas profilácticos innecesarios de alto costo.
Estudios con controles históricos sugieren que el uso de la terapia escalonada ofrece
similares beneficios con menor utilización de liofilizado y menores requerimientos en
cuanto a accesos vasculares.
Descontinuación de la profilaxis: un estudio de cohorte 16
sugiere que no hay
diferencia significativa en interrumpir la profilaxis permanentemente (a contar de los
20 años), temporalmente y no interrumpirla, en términos de puntaje clínico, radiológico
y frecuencia de sangrado articular. En la gran mayoría de las publicaciones aparecen
porcentajes no despreciables de pacientes que descontinúan definitivamente o
transitoriamente la profilaxis lo que hace aún más difícil la decisión de elegir el periodo
del término de ésta. Por otro lado estos pacientes que han descontinuado la profilaxis
son aquellos que han tenido una frecuencia menor de sangrado lo que los ha llevado
tomar esa conducta. La Organización Mundial de la Hemofilia señala que aún se
necesita de mayor evidencia para recomendar a qué edad se debe descontinuar la
profilaxis primaria.
Debido a la falta de evidencia que demuestre la mejor edad para descontinuar la
profilaxis, es que los expertos de esta guía señalan que la profilaxis primaria, se debe
mantener a lo menos hasta los 15 años de edad.
Criterios de inclusión:
1) Hemofilia grave (en este grupo se incluirán los menores de 2 años) después de su
primera hemartrosis
2) Hemofilia grave en un paciente inquieto que presente múltiples hematomas
musculares (no equimosis) especialmente en cabeza.
3) Hemofilia grave posterior a una HIC fuera del periodo de RN.
Criterios de exclusión:
1) Negativa de los padres
2) Padres no cumplen con los controles y no demuestran entender el tratamiento
responsablemente.

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La Asociación Mundial de la Hemofilia el año 201217
recomienda dos protocolos de
esquema:
- Protocolo Malmö: 25-40 UI/Kg por dosis, administrada 3 veces por semana en
Hemofilia A y 2 veces por semana en hemofilia B.
- Protocolo Utrecht: 15-30 UI/Kg por dosis, administrada 3 veces por semana en
Hemofilia A y 2 veces por semana en hemofilia B
Sin embargo, dado el contexto nacional, los especialistas recomiendan el siguiente
esquema.-
Tratamiento domiciliario: Idealmente esta terapia se puede llevar a cabo en el hogar,
ya que el factor o productos liofilizados pueden almacenarse en el refrigerador. Además
esto asegura autonomía y mejor calidad de vida para el paciente. No obstante, es muy
importante el adiestramiento que reciben los cuidadores, en cuanto a conocimientos y
técnicas. Una serie de casos describe que el tratamiento domiciliario no se asocia a
efectos adversos serios y es ampliamente aceptado por los pacientes18
. (Nivel de
evidencia 3) Este modelo de atención es ampliamente aceptado en el mundo,
existiendo consenso de que mejora la calidad de vida de los pacientes y que permite
iniciar más precozmente el tratamiento lo que incide en menores días de terapia y
menor daño articular.
2. Profilaxis secundaria: Terapia regular y continua, luego de la segunda hemorragia
articular, o después de los dos años de edad.
Criterio de inicio: Se realizará a todo paciente que no entre en el grupo anterior, en el
cual ya existe daño articular.
Series de casos sugieren que la profilaxis secundaria continua, si bien no revierte el
daño articular, puede mejorar el curso de la enfermedad19
. (Nivel de evidencia 3)
Las dosis son las mismas que las de profilaxis primaria.
Criterios de inclusión:
- Niño con hemofilia grave que no inicio profilaxis primaria por cualquier causa.
- Paciente adulto con eventos hemorrágicos frecuentes que lo mantienen en reposo
continuo y con un alto consumo mensual de factor..
Criterios de exclusión:
1) Negativa de los padres en menores de 18 años
2) Negativa del paciente

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La indicación de profilaxis secundaria debe estar muy bien estudiada y justificada ya
que el consumo de factores puede ser alto. Por esta razón deberá evaluarse con el
grupo consultor la determinación del inicio de ésta en cada paciente.
3. Profilaxis transitoria o intermitente: Tratamiento administrado para prevenir
sangramiento por periodos no más largos de 45 semanas al año.
Este tipo de profilaxis puede ser utilizada en pacientes con sangrado a repetición por
períodos cortos de 4 a 8 semanas para interrumpir el ciclo del sangrado. Esto debe ser
combinado con fisioterapia o sinoviortesis20
(Nivel de evidencia 3)
También debe ser utilizada en pacientes que presentan una hemorragia intraarticular
espontanea por un periodo de seis meses y posteriores a un hematomas de psoas por un
periodo de tres meses.
A. Hemorragia grave con riesgo vital inmediato
1. Sistema Nervioso Central
El trauma encéfalocraneano de cualquier intensidad es el más grave y representa una
emergencia debido a que es el responsable del 70% de las muertes. Puede manifestarse
desde una simple cefalea, convulsiones, hasta severo compromiso de conciencia. Es
importante recalcar que en pacientes con hemofilia no siempre se encontrará el
antecedente de trauma, especialmente en niños.
Debe iniciarse la terapia de reemplazo inmediatamente, incluso antes de confirmar el
diagnóstico de imágenes si no se tuviera21,22
Después se realizan los exámenes y traslados a centros de mayor complejidad para su
estudio u hospitalización.
Terapia de reemplazo:
Dosis de ataque
Aumentar el factor en un rango entre ochenta y cien por ciento y aplicarlo tanto si el
tratamiento es médico o quirúrgico.

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Intervalo de administración
- Hemofilia tipo A: cada 8 horas y por un período mínimo de 24 horas, luego puede
distanciarse la dosis a cada 12 horas, manteniendo un nivel mínimo de Factor de 50%
los días siguientes, pudiendo bajar la dosis a una diaria con un nivel de factor plasmático
de 30%, según evolución clínica y de imágenes.
- Hemofilia tipo B: cada 12 horas y por un período mínimo de 24 horas, luego pueden
distanciarse la dosis cada 24 horas manteniendo un nivel mínimo de Factor de 50% los
primeros días, y según evolución continuar con niveles plasmáticos de 30%.
Tiempo de administración
La terapia de reemplazo con factores antihemofílicos son a lo menos quince días.
Los puntos de sutura se retirarán (si los hay) entre los días doce o trece.
Criterio de mantención y alta
Hasta presentar completa mejoría clínica con estudio de imágenes que muestre franca
disminución del proceso hemorrágico. Cicatrización de la herida quirúrgica (cuando
procede).
En caso de recurrencia, el paciente debe recibir profilaxis de por vida. Si no, continuar con
profilaxis por 6 meses a 1 año, de no existir traumatismo.
Terapia asociada:
Analgesia, opiáceos, psicofármacos: sólo en forma excepcional con indicación expresa
o en enfermos terminales.
Terapia anticonvulsivante según indicación del neurólogo o neurocirujano.
Criterio de derivación a centro especializado
Cuando es necesaria resolución quirúrgica derivar a centro especializado, pero después de
haberse instaurado terapia de reemplazo y terapia asociada.
2. Hemorragia Digestiva
Las hemorragias por várices esofágicas como resultado de daño hepático o por
hemorroides no son infrecuentes. Una causa más rara pero grave, es el hematoma
disecante de pared intestinal.
El manejo de las hemorragias digestivas es similar a personas sin hemofilia. Sin embargo, la
diferencia la hace la necesidad de instaurar antes de cualquier procedimiento diagnóstico
o de traslado a centro de mayor complejidad el inicio de la terapia de reemplazo y
coadyuvante23,24

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En el caso de los hematomas disecantes de pared intestinal el criterio inicial será
conservador, vale decir tratamiento médico con terapia de reemplazo y el criterio
quirúrgico estará condicionado por la magnitud de la compresión que genere
desvitalización por obstrucción vascular o de tránsito. La clínica que se observa es dolor
abdominal intenso con sintomatología de abdomen agudo u obstrucción intestinal con íleo
paralítico.
Dosis de ataque
Elevar factor a 80 - 100 % para hemofilia A y 60 – 80% para hemofilia B, administrarla en
cuanto llegue el enfermo al centro asistencial, previo a cualquier procedimiento23,24
. (Nivel
de evidencia 3).
Dosis de mantención
- 50% para hemofilia A y 30% hemofilia B.
- Establecer intervalos de administración cada 8 horas para hemofilia A y cada 12 horas
para hemofilia B, midiendo niveles para optimizar tratamiento y luego distanciar
administración, según evolución del paciente con exámenes de laboratorio.
Terapia de reemplazo mínimo diez días. Depende de la etiología del sangrado como se
menciona más adelante.
Depende de la etiología del sangrado. Si la etiología es por gastritis puede utilizarse sólo
una dosis de factor deficitario, en cambio si se trata de una úlcera la administración será
hasta la mejoría completa evidenciada por endoscopía.
Evaluar si necesita de profilaxis.
Terapia asociada
Ácido tranexámico en dosis de 30 - 50 mg/kg/d, salvo en aquellos pacientes que están
recibiendo terapia de concentrado de protrombina.
Criterio de derivación a centro especializado
Todos los casos con probabilidad quirúrgica deben ser derivados a centro de mayor
complejidad si la situación lo amerita, con perentorio inicio del tratamiento de reemplazo
y asociado.

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3. Hemorragias de Garganta, Cuello, Piso de la boca, Mucosa oral, Lengua y Amígdalas
La localización estratégica de la garganta, cuello, mucosa oral, lengua y amígdalas hace
que los hematomas aún los de pequeña cuantía tengan mucha sintomatología.
Los de mayores volúmenes, ponen la vida del enfermo con hemofilia en grave riesgo vital si
no hay tratamiento oportuno y eficaz a muy corto plazo.
Dosis de ataque
Elevar Factor inmediatamente a 80 - 100% en hemofilia A y 60-80% en hemofilia B.
Mantener nivel alrededor de 50% para hemofilia tipo A y 30% para hemofilia tipo B.
Mantener estos niveles durante un mínimo de quince días, según evolución.
Intervalo de administración
Cada 8 horas para hemofilia A y cada 12 horas para hemofilia B.
Control con especialista otorrinolaringólogo, odontólogo o especialista de cabeza y cuello
y eventual seguimiento con imágenes de alta resolución, hasta restaurar plena
funcionalidad y desaparición del hematoma.
Para evitar hemorragias durante una amigdalitis aguda administrar terapia de reemplazo
para elevar a un 40% el nivel de Factor por uno a dos días, según evolución, además de los
antibióticos y ácido tranexámico.
Es importante mantener un régimen blando estricto cuando existe cualquier lesión de la
mucosa oral para evitar resangrados.

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B. Hemorragias sin riesgo vital inmediato
1. Hemartrosis
Consideraciones generales
El primer episodio mal tratado de una hemartrosis condiciona la evolución hacia la
artropatía hemofílica con pérdida progresiva de funcionalidad que puede llegar a ser
total. Las hemartrosis experimentan un signo que se denomina “aura” y que se refiere al
inicio del sangrado. Con el tiempo el paciente aprende a reconocerlo permitiendo un
tratamiento inmediato. Las alteraciones de la mecánica del esqueleto debido al intenso
y persistente dolor que generan las hemartrosis, especialmente en las extremidades
inferiores, pueden llevar a una artropatía múltiple que afecta a hombros, codos y
muñecas por el uso de bastones. También caderas, rodillas y tobillos contralaterales
por los efectos compensatorios de distribución del peso y del equilibrio. Se suma a lo
anterior deficiencias funcionales musculares por inmovilidad, contractura o ambas.
Se recomienda evaluar al paciente clínicamente, evitando el uso de radiografías17
. Los
esfuerzos terapéuticos antiálgicos en las hemartrosis deben abordarse por un equipo
multidisciplinario conocedor del tema para evitar que la articulación comprometida no
continúe dañándose y afecte a otras.
Los objetivos del tratamiento son controlar el dolor, la atrofia muscular, mantener un
grado adecuado de movilidad articular, controlar la recurrencia de hemartrosis, y si es
posible recuperar la función articular, así como evitar la aparición de artropatía.
Al ocurrir una primera o segunda hemartrosis comienzan los cambios en la membrana
sinovial, probablemente irreversibles que favorecen el desarrollo de la artropatía. Por
estos antecedentes es perentorio insistir en la importancia del manejo precoz y
efectivo del primer episodio.
TABLA Nº 2. Clasificación de la Artropatía Hemofílica:
Grado I Sinovitis transitoria, recuperación total.
Grado II
Sinovitis permanente, aumento del diámetro articular, engrosamiento sinovial y
disminución del arco de movimiento.
Grado III Artropatía crónica, deformidades axiales y rotacionales, atrofia muscular.
Grado IV Anquilosis fibrosa u ósea.

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a) Hemartrosis Aguda Inicial
Definición: Con menos de dos horas de evolución.
Terapia de reemplazo
Dosis de ataque
Aumentar Factor a 40 - 60 % (20 a 40 UI kg/dosis en hemofilia A y 30 a 50 UI/kg
dosis en hemofilia B) administrada tan pronto se detecte cualquiera de las
molestias descritas, idealmente en su domicilio o apenas llegue al centro
asistencial25,26,27
(Nivel de evidencia 2).
Evaluar al día siguiente. Si la administración de Factor es precoz, la hemartrosis
puede resolverse sin necesidad de más aporte. El tratamiento debe prolongarse
hasta resolución total de la hemartrosis, esto quiere decir, hasta cese del dolor,
recuperación de la movilización articular y ausencia clínica del volumen articular.
Criterio de alta
Resuelto el episodio según imágenes ecográficas.
Terapia asociada
Frío local intermitente, sobre la articulación por 15-20 minutos cada 4-6 horas,
las primeras 24 horas, para alivio del dolor28
.
Iniciar tratamiento con kinesioterapia. Antes de movilizar comenzar con
contracciones isométricas (dentro de las primeras 48 horas), luego movilizar
tan pronto como sea posible. Un estudio clínico randomizado sugiere realizar
ejercicios activos y entrenamiento propioceptivos hasta minimizar signos de
sinovitis y adecuada movilidad articular.29
(Nivel de evidencia 2)
b) Hemartrosis Aguda Establecida y Recidivante
Definición hemartrosis aguda: Con más de dos horas de evolución
Definición hemartrosis recidivante: Se refiere al sangrado ocurrido en una misma
articulación en forma repetida, al menos tres hemartrosis en un periodo de cuatro o seis
meses (articulación diana).

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Dosis de ataque:
Aumentar Factor a 40 - 60 % (15 a 20 UI kg/dosis en hemofilia A y 30 a 50 UI/kg dosis en
hemofilia B).
Administrar el Factor deficiente en cuanto llegue el enfermo al centro asistencial.
Mantener la dosis diaria para alcanzar un nivel mínimo de 20%, hasta cese del dolor,
recuperación de la movilización articular y ausencia clínica del volumen articular.
Criterio de alta
Resuelto el episodio según imágenes ecográficas.
Terapia asociada
Frío local intermitente, sobre la articulación por 15-20 minutos cada 4-6 horas, las
primeras 24 horas, para alivio del dolor.
Analgesia:
- Paracetamol (dosis según edad y peso).
- Clonixinato de lisina.
- Tramadol.
- Inhibidores de la COX-2
- No se recomienda el uso de opiáceos.
Inmovilización transitoria por un máximo de 24 horas, con valva articulada para
permitir lo más luego posible el inicio de la movilización.
Inicio de ejercicios isométricos supervisados “idealmente por kinesiólogo” en
cuanto desaparece el dolor en la extremidad inferior. Iniciar kinesioterapia
idealmente desde las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento.
Punción evacuadora es utilizada frecuentemente en los pacientes pediátricos y
adultos, en articulaciones que están a tensión y muy dolorosas con el objeto de
disminuir el daño provocado por la persistencia de contenido hemático y para
tratar el dolor. Una vez aspirado el contenido se puede inyectar dexametasona 40
mg, o betametasona 4 mg por una vez. Este procedimiento debe ser realizado por
profesional médico especializado, respetando todas las precauciones de
asepsia25,26,30
No se identificaron estudios aleatorios y controlados que recomienden uso de
glucosamina
Evaluar necesidad de profilaxis secundaria
Corticoides intra-articulares: si bien existen series de casos publicadas31,32,33
sobre su uso en sinovitis crónica, posterior a vaciamiento articular, y en sinovertesis

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química y radioisotópica, no se han realizado ensayos controlados que hayan
demostrado su efectividad. Los expertos sugieren que pueden producir alivio
sintomático en algunos casos.
Reiniciar profilaxis una vez tratado el evento hemorrágico cuando corresponda,
evaluando dosis y frecuencia. No se recomienda el uso de corticoides orales o EV,
por sus efectos colaterales conocidos.
Criterio de derivación a centro especializado, habitualmente no es necesario.
Si no hay resolución de la hemartrosis en el plazo esperado puede ser derivado a
centro de referencia.
2. Hematomas Musculares
Es la segunda causa de consulta, el primer episodio mal tratado condiciona la evolución y el
pronóstico posterior. La magnitud del sangrado muscular es variable, desde algunos
escasos milímetros cúbicos a litros, que debe ser cuantificada por estudio de imágenes.
La ubicación del hematoma determina la clínica. Son fáciles de diagnosticar cuando se
ubican en extremidades. Siempre asegurarse de que no exista compromiso neurovascular.
a) Hematoma Agudo Inicial
Fáciles de diagnosticar cuando se ubican en extremidades.
Terapia de reemplazo: Elevar Factor a 40 a 60% (20 a 30 UI/kg/dosis en hemofilia A y
30 a 50% en hemofilia B. Generalmente se necesita una segunda dosis a las 24
horas34,35,36
Terapia asociada
- Frío local intermitente, sobre la articulación por 15-20 minutos cada 4-6 horas, las
primeras 24 horas, para alivio del dolor.
- Inmovilización antiálgica según necesidad.
- Comenzar kinesioterapia tan pronto como el dolor disminuya, para restablecer la
fuerza y la función del músculo.
- Ultrasonido pulsátil después de 5 días de inicio de la terapia de reemplazo35,36
- Si aumenta el dolor en cualquier etapa de la terapia, es conveniente reevaluar con
imágenes, ya que puede sugerir nuevo episodio de sangrado17
.

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Criterio de mantención y alta:
Se debe mantener niveles hasta desaparición completa de hematoma según
imágenes ecográficas.
b) Hematoma Establecido
Dosis de ataque: Aumentar Factor a 40 a 60%. Luego dosis de mantención de un
nivel de 20% mínimo diaria hasta resolución de éste.
Terapia asociada
- Frío local intermitente, sobre la articulación por 15-20 minutos cada 4-6 horas,
las primeras 24 horas, para alivio del dolor
- Reposo las primeras 24 horas, luego cuando corresponda, reiniciar profilaxis y
ejercicios supervisados.
- Kinesioterapia: Ultrasonido y ejercicios progresivos por kinesiólogo entrenado.
Se recomienda utilizar ultrasonido pulsátil después de 5 días de inicio de la
terapia.
Se debe mantener niveles hasta desaparición completa de hematoma según
imágenes ecográficas.
c) Hematoma del Psoas
La expresión clínica de este cuadro no siempre es evidente, pero cuando se manifiesta,
los síntomas son similares a un episodio de hemartrosis de cadera, o similar a una
apendicitis aguda, incluso con Blumberg positivo17
.
Característicamente el paciente en decúbito presenta flexión de la extremidad
ipsilateral del psoas comprometido.
Puede presentarse con dificultad en la marcha y sensibilidad en la cara antero externa
del muslo por compromiso del nervio femorocutáneo y músculo cutáneo externo.
Las complicaciones de las hemorragias de psoas son:
- parálisis del nervio femoral (37% de los casos)

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- parálisis de músculo cuádriceps
- pérdida del reflejo rotuliano.
- hipotrofia muscular del cuádriceps
- flexión de la extremidad que determina un pie equino
- pseudotumor hemofílico
La recuperación puede tardar meses cuando hay compresión del nervio femoral. Es
importante evitar el re sangrado y progresar lentamente con la rehabilitación.
Tratamiento y dosis de ataque
Frente a la sospecha
- Hospitalizar para observación y control del dolor.
- Iniciar tratamiento inmediato con el factor deficitario elevándolo a 80%.
- Confirmar con estudio de imágenes, idealmente TAC (Estos exámenes serán de
importancia para el seguimiento y decisión de alta)37-39
Dosis de mantención37-39
(Nivel de evidencia 3):
Mantener tratamiento hasta resolución del hematoma, evidenciado por imágenes
ecográficas, idealmente utilizando TAC.
Hemofilia A: Durante la primera semana, mantener nivel del Factor deficitario sobre
30%, en dosis distribuidas cada 8 ó 12 horas.
Hemofilia B: Durante la primera semana, mantener nivel del Factor deficitario sobre
30% en dosis distribuidas cada 12 horas.
Durante la segunda semana, pasar a dosis cada 24 horas, según evolución.
Kinesioterapia: Iniciar a las 24 horas con ejercicios isométricos. Y aumentar
progresivamente la carga de ejercicios, según la evolución.
Si la extremidad comprometida se mantiene en flexión luego de 24 horas de
tratamiento sustitutivo evaluar uso de tracción de partes blandas.
Debe mantenerse la rehabilitación con cobertura de terapia sustitutiva hasta lograr la
extensión plena de cadera y buena potencia muscular.
Criterio de alta: Resolución del cuadro evidenciado por clínica y estudio de imágenes
(TAC). No suspender terapia de reemplazo hasta resolución total del hematoma.

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3. Hematurias
a) Hematuria Alta
Hematuria no dolorosa es un problema frecuente en pacientes con hemofilia severa. Es
raro que se presente antes de los 12 años de edad. La mayoría de los episodios ocurren sin
trauma, son de corta duración y ceden espontáneamente con el reposo. Rara vez causan
anemia y no son de riesgo vital.
Dosis de Ataque: Elevar Factor deficitario a 20 a 50%. Puede ser requerida una segunda o
tercera dosis en un intervalo de 12 a 24 horas en hemofilia A y cada 24 horas, en Hemofilia
B40
Terapia asociada40
(Nivel de evidencia 3):
- Reposo estricto en cama.
- Hidratación vigorosa mínimo dos litros día.
- Agentes antifibrinolíticos están CONTRAINDICADOS por riesgo de obstrucción
ureteral.
Si la hematuria persiste más de tres días, sin signos de mejoría, a pesar de las medidas
tomadas deberá estudiarse, mantener hidratación vigorosa y administración de factor de
coagulación deficitario.
- Siempre estudiar posible causa subyacente. La posibilidad de una patología
subyacente (infección, litiasis, tumores) debe ser considerada especialmente en
pacientes mayores, con hemofilia leve o moderada, hematuria recurrente, hematuria
dolorosa y hematuria que se acompaña de fiebre.
- El tratamiento debe seguir hasta desaparición de la hemorragia microscópica.
b) Hematuria Baja
Esta complicación es poco frecuente en la edad pediátrica.
Dosis de ataque del Factor deficitario:
- 40 %, mantener luego nivel en 20 %, con un intervalo de administración el primer día,
cada 8 horas en hemofilia A y cada 12 horas en hemofilia B, y ajustar dosis según
evolución.
- El tratamiento debe seguir hasta desaparición de la hemorragia microscópica.
- Siempre estudiar posible causa subyacente.

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Terapia asociada
- Antiinflamatorio - analgésico, sólo si es imprescindible.
Criterio de derivación a centro especializado, podría ser necesario cuando la hematuria
se prolonga y no hay diagnóstico etiológico ni respuesta a tratamiento.
4. Equimosis y Epistaxis17
1. Equimosis
Habitualmente ceden con compresión y frío local, sin requerir terapia de reemplazo.
Comúnmente los niños hemofílicos muy activos presentan múltiples equimosis y se acusa
erróneamente a los padres de maltrato infantil.
2. Epistaxis
No requiere generalmente terapia de reemplazo y cede con compresión nasal o bien tapón
nasal embebido en espercil. Si la hemorragia es persistente iniciar dosis de ataque
elevando el Factor a 40%. Puede ser necesaria una segunda dosis a las 24 horas.
Terapia Asociada:
- Reposo.
- Acido tranexámico: 30-50mgr/kg/día repartido en tres dosis por 5 a 7 días.
TABLA 3. Dosis de ataque y mantención según órgano o sistema implicado:
Órgano / Sistema HemA
Días aproximados
2
/alta clínica
HemB
Días aproximados
/alta
SNC
Ataque 40-50 1-7 60-80 1-7
Mantención 25 8-21 50 8-21
Cuello, VA, garganta
Ataque 40-50 1-17 60-80 1-17
Mantención 25 8-14 30 8-14
GI
Ataque 40-50 7-14 60-80 7-14
Mantención 25 30
Hemartrosis 20-30 Hasta resolución del
episodio según
imágenes
ecográficas
40-60 Hasta resolución del
episodio según
imágenes ecográficas
Muscular superficial
(no iliopsoas)
20-30 Hasta desaparición
del hematoma con
del hematoma con
2
Los días son aproximados. El criterio del alta dependerá de la resolución del problema.

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control ecográfico,
idealmente scanner
idealmente scanner
Iliopsoas
Ataque 30-40 1-2 60 - 80 1-2
Mantención 20-30 Hasta desaparición
del hematoma con
idealmente scanner
del hematoma con
idealmente scanner
C. Principales complicaciones
1. Pseudotumor Hemofílico
El pseudotumor hemofílico es básicamente un hematoma encapsulado. Se rodea una
gruesa cápsula cuyo interior contiene el hematoma que se encuentra en varias etapas de
organización, pudiendo ser observadas hasta calcificaciones dentro de él. Es más
comúnmente visto en huesos largos o en la pelvis. La confirmación diagnóstica de esta
complicación se hace por medio de TAC o RMN idealmente17
Un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de hematomas intramusculares ayuda a
prevenir el desarrollo de pseudotumores17
Gilbert hace varios años describió dos tipos de pseudotumor que se diferenciaban por sus
características clínicas en:
Pseudotumor proximal:
Ocurre más frecuentemente en el esqueleto proximal, especialmente alrededor del fémur
y la pelvis. Estos se originan de tejido blando, son de crecimiento lento y secundariamente
comprometen el hueso desde afuera.
Ocurre más frecuentemente en adultos, no son muy dolorosos, son firmes, pueden aparecer
como una masa multilobular y generalmente no responden a tratamiento conservador.
Radiológicamente se observa como una gran masa de tejido blando, que cuando esta
adyacente al hueso comienza a destruirlo a partir del periostio pudiendo llegar a provocar
una fractura.

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Pseudotumor distal:
Predominantemente afecta jóvenes con un esqueleto inmaduro. Se ve más
frecuentemente en niños y adolescentes como resultado de un trauma directo. En
estos pacientes no es raro ver estas lesiones en la muñeca, carpo, tobillo y tarso.
A diferencia de los proximales los pseudotumores distales son de crecimiento rápido
y aparecen por hemorragia intra ósea.
Siempre se debe realizar diagnóstico diferencial con tumores mesenquimáticos
como sarcomas, condromas y hemangiomas, los cuales pueden clínicamente ser
indistinguibles. En una persona con hemofilia son pseudotumores hasta demostrar lo
contrario.
El diagnóstico definitivo lo proporciona la biopsia la que sólo debe obtenerse con las
precauciones de una cirugía mayor. La resonancia nuclear magnética puede hacer un
diagnóstico precoz, sin necesidad de realizar biopsia.
Tratamiento:
El manejo de pacientes con pseudotumor dependerá del sitio, tamaño, velocidad de
crecimiento y daño en las zonas próximas a éste.
Pseudotumores proximales
- Embolización de la arteria que nutre la cápsula del pseudotumor. Los
resangrados y expansiones del pseudotumor provienen de ésta, ya que
internamente la masa es avascular.
- Irradiación, puede utilizarse en lesiones irresecables.
- Manejo percutáneo. Se refiere curetaje y relleno con injerto de hueso o sellante
de fibrina vía percutánea. También se ha utilizado hidroxiapatitas.
- Cirugía en centro especializado.
Pseudotumores distales
- Terapia de sustitución del Factor deficitario inmovilización. Estudios de casos
recomiendan realizar un tratamiento de 6 semanas con el factor deficitario para
disminuir el pseudotumor; de ser así, se recomienda repetir el mismo ciclo
durante 3 veces y evaluar con RMN41,42
- Cirugía. Frente a progresión de pseudotumor podría realizarse extirpación
quirúrgica, siendo ocasionalmente necesaria la amputación del miembro
comprometido.

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2. Articulación Diana y/o Sinovitis Crónica
La hemartrosis recurrente es causa de sinovitis crónica. Si esta no se trata o controla,
irremediablemente llevará a la artropatía hemofílica, lo que a su vez produce discapacidad.
La sinovial hiperplásica es más susceptible al sangrado estableciéndose el círculo vicioso
que ya se menciono de hemartrosis- sinovitis-hemartrosis.
El tratamiento debe iniciarse oportunamente y en dosis suficiente cuando el proceso se
encuentra en fase de sinovitis, para evitar el daño articular.
La reducción de la hipertrofia sinovial es la clave para prevenir hemorragias recurrentes
intra-articulares.
Clínicamente la sinovitis crónica se manifiesta por tumefacción, aumento de la
temperatura local, generalmente no dolorosa y con escaso o nulo compromiso del rango
articular.
La confirmación del crecimiento sinovial se puede realizar con una ecografía y/o
resonancia nuclear magnética que permiten hacer una medición del tejido sinovial y
realizar controles posteriores para monitorizar el tratamiento17
.
Tratamiento:
- Sinoviortesis
- Tratamiento conservador
- Sinovectomía quirúrgica.
Sinoviortesis
Es la administración intra-articular de una sustancia química o un radioisótopo capaz de
fibrosar el plexo venoso subsinovial, destruyendo así el tejido sinovial, disminuyendo su
grosor y su tendencia al sangrado.
Esta técnica ha sido desarrollada como una alternativa no invasiva frente a la sinovectomía
quirúrgica, con un 75 a 80% resultados satisfactorios. Puede ser repetida al cabo de tres
meses. Si fracasa (tres procedimientos realizados con un intervalo de tres meses mínimo),
se optará por la sinovectomía quirúrgica.
Los radioisótopos usados son aquellos que emiten esencialmente radiación β pura, de vida
media corta para disminuir la reacción inflamatoria secundaria y un tamaño lo
suficientemente grande para no difundir a tejidos adyacentes. La solución inyectada debe
ser coloidal asegurando una distribución homogénea en el espacio articular.

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Los radioisótopos más utilizados son Ytrium, recomendado especialmente para rodillas, a
una dosis de 5mCi y Rhenio, para tobillos y codos 3mCi. En niños las dosis recomendadas
son más bajas.
Indicaciones
Sinovitis crónica o articulación diana en que se ha confirmado una hipertrofia sinovial.
Es discutible realizarla si existe tabicación porque dificulta la difusión del material
radioactivo.
No se recomienda en artropatía avanzada con anquilosis.
Requisitos del centro de medicina nuclear
Realizar en centro de medicina nuclear autorizado.
Contar con especialista entrenado en medicina nuclear, quien será el que dosifique el
radioisótopo y personal entrenado en punción articular en paciente con hemofilia.
Disponer de equipo de imagen que asegure la correcta posición de la aguja por la cual
se administrará el fármaco.
Procedimiento
1. Administración de Factor deficitario antes del procedimiento en dosis suficiente para
asegura una buena hemostasia.
2. Infiltración con anestesia local de piel, celular subcutáneo, cápsula articular y sinovio.
3. Evacuación del contenido articular, lavado articular si es necesario.
4. Asegurar bajo pantalla, una ubicación correcta de la aguja con la que se inyectará el
radisótopo.
5. Posterior a la administración del radioisótopo sin cambiar de aguja se inyectara
corticoide para uso intraarticular.
6. Inmovilización por 72 horas, sin carga extra sobre articulación
7. Iniciar rehabilitación a las 24 horas con ejercicios isométricos y sin carga hasta la 2da
semana y luego con carga progresiva.
8. Crioterapia (hielo) post-ejercicio.
9. Administrar nueva dosis de Factor deficitario a las 24, 48 y 72 horas en su domicilio,
según indicación del hematólogo. La frecuencia de administración se ajusta a la
situación clínica del paciente, así como también el uso de profilaxis posterior al
procedimiento.
10. Control con hematólogo y/o traumatólogo a la semana y luego mensualmente.
11. En cuanto a la fisioterapia para mejorar el recorrido articular, se recomienda
cinesiterapia, tracciones e hidrocinesiterapia
Tratamiento Conservador: Se utilizará si la sinoviertesis fracasa o no hay posibilidades de
realizarla
Profilaxis secundaria durante 6 a 8 semanas, con la dosis y frecuencia necesaria para
prevenir recurrencia de sangrado29, 43-45

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Analgesia si es necesaria.
Uso de férula, en niño hiperactivo para evitar la flexión durante la primera semana.
Considerar uso de férula controladora de flexión en 15°. Esta se liberará cuando el
déficit de extensión llegue a 30°.
Frío local intermitente, sobre la articulación por 15-20 minutos cada 4-6 horas, las
primeras 24 horas, para alivio del dolor
Ejercicios isométricos (sin carga), hasta la segunda semana y luego continuar con
asistencia (carga) en forma progresiva, con ejercicios activos asistidos y
fisioterapia46,47
Evolución:
Realizar evaluación a la 6ta y 12va semana midiendo el perímetro de la articulación y
control ecográfico.
Sinovectomía quirúrgica o artroscópica
Resección de la sinovial hipertrófica por procedimientos quirúrgicos, con el objetivo de
disminuir la frecuencia e intensidad del sangrado.
Se considera sólo si la sinoviortesis y la profilaxis fracasaran.
Recomendaciones
Grado de
Recomendación
En el tratamiento de la hemofilia se deben utilizar liofilizados de factor VIII o
IX según corresponda la clasificación de la enfermedad
A
El manejo multidisciplinario de los pacientes y su familia es fundamental y
está relacionado en forma directa con su calidad de vida y nivel de salud.
A
Una profilaxis iniciada tempranamente previene el desarrollo de inhibidores y
ayuda a prevenir las hemorragias con riesgo vital
A
Se recomienda realizar profilaxis de forma individualizada y escalonada, lo
que permite un tratamiento racional de la hemofilia
C
Se recomienda mantener la profilaxis primaria a lo menos hasta los 15 años
de edad.
C
Se recomienda realizar el siguiente esquema de profilaxis:
C
Se recomienda realizar tratamiento domiciliario, ya que este es ampliamente
aceptado por el paciente, mejora su calidad de vida y permite iniciar más
precozmente el tratamiento lo que incide en menores días de terapia y menor
daño articular.
C
La profilaxis transitoria o intermitente se recomienda en pacientes con
sangrado a repetición por períodos cortos de 4 a 8 semanas para interrumpir
el ciclo del sangrado, esto debe ser combinado con fisioterapia o sinoviortesis.
C
En la hemorragia grave con riego vital inmediato del sistema nervioso central, C

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se debe iniciar la terapia de reemplazo inmediatamente, incluso antes de
confirmar el diagnóstico de imágenes si no se tuviera.
El manejo de la hemorragia digestiva es similar a la de personas sin hemofilia.
Sin embargo antes del traslado y de cualquier procedimiento se debe iniciar
la terapia de reemplazo y coadyuvante.
C
En la hemartrosis aguda inicial de debe aumentar el factor en 40 - 60 % (20 a
40 UI kg/dosis en hemofilia A y 30 a 50 UI/kg dosis en hemofilia B)
B
Se recomienda realizar kinesioterapia con ejercicios activos y entrenamiento
propioceptivos hasta minimizar signos de sinovitis y adecuada movilidad
articular en la hemartrosis aguda inicial
A
Se recomienda realizar punción evacuadora en hemartrosis aguda y
recidivante en articulaciones que están a tensión y son muy dolorosas con el
objeto de disminuir el daño provocado por la persistencia de contenido
hemático y para tratar el dolor.
A
En el hematoma agudo inicial se recomienda elevar Factor a 40 a 60% (20 a
30 UI/kg/dosis) en hemofilia A y 30 a 50% en hemofilia B
C
Se recomienda realizar ultrasonido pulsátil del hematoma agudo inicial
después de 5 días de inicio de la terapia de reemplazo
C
Se recomienda realizar diagnóstico con TAC del hematoma del psoas C
El tratamiento con factor del hematoma del psoas se debe realizar hasta
resolución del hematoma, evidenciado por imágenes ecográficas, idealmente
utilizando TAC.
C
La dosis de ataque de la hematuria alta se debe realizar para elevar Factor
deficitario a 20 a 50%, pudiendo requerirse una segunda o tercera dosis en un
intervalo de 12 a 24 horas en hemofilia A y cada 24 horas, en Hemofilia B
C
Los agentes antifibrinolíticos están CONTRAINDICADOS en el tratamiento de
la hematuria alta por riesgo de obstrucción ureteral
C
Las hemorragias de mucosa (alveolorragias, epistaxis) no graves
habitualmente pueden tratarse con medidas locales y agentes
antifibrinolíticos
C
Para el pseudotumor distal se recomienda realizar un tratamiento de 6
semanas con el factor deficitario, repitiendo el mismo ciclo durante 3 veces y
evaluar con RMN
C
En el caso de realizar tratamiento conservador para la sinovitis crónica se
recomienda profilaxis secundaria durante 6 a 8 semanas, con la dosis y
frecuencia necesaria para prevenir recurrencia de sangrado
A
En el caso de realizar tratamiento conservador para la sinovitis crónica se
recomienda realizar kinesioterapia con ejercicios isométricos (sin carga),
hasta la segunda semana y luego continuar con asistencia (carga) en forma
progresiva, con ejercicios activos asistidos y fisioterapia
A

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3.3. Diagnóstico y Tratamiento de Inhibidores
¿En pacientes hemofílicos, cuáles son los criterios de sospecha de desarrollo de inhibidores?
¿Cuál es el manejo que se debe tener ante la sospecha diagnóstica en un paciente hemofílico
usuario de profilaxis, para prevenir el desarrollo de inhibidores?
¿En pacientes hemofílicos, cuáles son los criterios de confirmación diagnóstica del desarrollo de
inhibidores?
¿Cómo es el manejo del sangrado en pacientes hemofílicos que han desarrollado inhibidores?
¿Ante otros posibles escenarios, cómo debe ser el manejo de un paciente hemofílico con
desarrollo de inhibidores?
¿Cuál es el tratamiento actual en pacientes hemofílicos que han desarrollado inhibidores?
El desarrollo de inhibidores es actualmente la complicación más temida en hemofilia, nace
secundaria a la terapia de reemplazo y a pesar de que no conlleva mayor frecuencia de episodios
hemorrágicos si dificulta el tratamiento de los mismos. Su aparición repercute severamente en la
calidad de vida del paciente y aumenta considerablemente el costo de tratamiento de esta
enfermedad17
.
Los inhibidores son aloanticuerpos de tipo IgG que neutralizan la actividad del Factor
administrado, pueden ser permanentes o transitorios. Se sospecha del desarrollo de inhibidores
cuando un paciente no responde a terapia de sustitución. Estudios sugieren que los inhibidores
por lo general se desarrollan entre la 10ma y 50va dosis de terapia.
La incidencia en hemofilia A severa es de 20-30%, y del tipo leve o moderada es de 5-10%.48, 49
La incidencia en hemofilia B es menor a 5%, y se sospecha cuando el paciente tiene una reacción
alérgica frente al factor50
.
La búsqueda de los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de inhibidores está en
constante estudio. Hasta la fecha podemos señalar que existen factores de riesgo endógenos y
exógenos involucrados en la patogenia, que son los siguientes:
Factores endógenos:
Grandes mutaciones genéticas (deleciones, inversiones, nosense, misense).
Raza, más frecuente en negros y latinos.
Antecedentes familiares de presencia de inhibidores
Severidad de la hemofilia, sobre todo si es de tipo A
Factores exógenos:
Intensidad en dosis y frecuencia de las primeras exposiciones al Factor.

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Estimulación inmunológica concomitante con la administración del Factor (inmunizaciones,
cirugías).
El manejo que se debe tener ante la sospecha o riesgo de desarrollar inhibidores, es realizar el
examen de inhibidores utilizando la prueba de mezcla/incubación del TTPA, de la siguiente
manera según edad17
- Niños: se recomienda realizar un screenning una vez cada 5 exposiciones hasta la exposición
número 20, luego cada 10 exposiciones entre la exposición número 21 y 50, y a lo menos 2 veces
al año hasta la exposición número 150.
- Adultos: Realizar examen cada 12 meses y ante cualquier alteración en la respuesta al factor.
- Una guía clínica y diferentes estudios prospectivos, recomiendan evaluar siempre los
inhibidores en todos los pacientes que han estado tratados con terapia intensiva por más de 5
días, dentro de las 4 semanas desde la última infusión
- Previo a una cirugía de cualquier complejidad y cuando no hay respuesta a tratamiento con
terapia a dosis adecuada del Factor deficitario
Para confirmar la presencia de inhibidores y cantidad de títulos de inhibidores se realiza un
examen de laboratorio llamado ensayo Bethesda con la modificación de Nijmegen el cual debe
ser realizado en un centro con experiencia, especializado en hemofilia. 51, 52,
(Nivel de evidencia
1)
Una compilación de estudios llevados a cabo en el Reino Unido, sugieren que la medición de la
vida media del factor VIII y IX, es la manera más sensible para detectar la presencia de
inhibidores53
.
Se han clasificado los pacientes que presentan inhibidores por su respuesta clínica y por su
laboratorio en17
:
Altos respondedores: son aquellos que presentan respuesta anamnéstica frente a la
administración del Factor y tienen un peak histórico máximo por sobre las 5 unidades Bethesda
(UB).
Bajos respondedores: son aquellos que no presentan respuesta anmnéstica y que su título ha
sido siempre por debajo de las 5UB.
Manejo de los episodios hemorrágicos17
. (Ver Figura 2)
El tratamiento estará determinado por la respuesta anamnéstica del paciente frente al Factor
deficitario, alto o bajo respondedor, del título del inhibidor al momento de la hemorragia y de la
severidad clínica.

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El manejo siempre debe realizarse en un centro especializado y debe ser individualizado para
cada paciente, ya que ante un mismo agente, distintos pacientes pueden tener distintas
reacciones. En el caso de hemofilia B, hay que tener cuidado con posible respuesta alérgica que
pudiera tener el paciente.
El arsenal terapéutico para el manejo de estos episodios consta de:
1. Desmopresina: Las dosis son las mismas señaladas en el Anexo 3. Este medicamento es
de especial utilidad en aquellas hemofilias leves en que el inhibidor esta dirigido sólo
contra el Factor VIII exógeno y no el endógeno.
2. Factor VIII o IX: Dosis altas de Factor VIII se pueden utilizar en aquellos pacientes bajo
respondedores (Tabla 4), y como primera alternativa en los altos respondedores con
títulos bajo 5 UB en episodios de riesgo vital, hasta que se inicie el ascenso de los títulos,
ya que la efectividad coagulante siempre será superior a la de la terapia bypass. Una
segunda ventaja de esta opción es que se podrá realizar también monitorización por
laboratorio, alternativa que no se puede llevar a cabo actualmente con terapia By-pass.
En la hemofilia B la alternativa de altas dosis será utilizada en aquellos pacientes sin
antecedentes de alergia al Factor IX: urticaria, anafilaxia.
TABLA 4. Cálculo de dosis de factor a administrar en pacientes bajo respondedores:
Hemofilia A Hemofilia B
Dosis neutralizante de 25 UI/Kg. x número de UB
+ dosis para alcanzar el nivel terapéutico
Dosis neutralizante de 40 UI/Kg. x número de UB
+ dosis para alcanzar el nivel terapéutico
Frecuencia:
cada 6 a 12 horas según monitorización clínica y
de laboratorio
Frecuencia:
cada 12 a 24 horas según monitorización clínica
y de laboratorio
3. Complejo protrombínico activado (CPA) y Factor VII recombinante activado (FrVIIa).
La terapia By-pass, FrVIIa y CPA será la primera elección en altos respondedores con
título alto independiente de la severidad del cuadro, y será la segunda opción en los
casos de no conseguir respuesta, a dosis altas de factor deficitario, en los bajos
respondedores o altos respondedores con título bajo, en pacientes que no responden a
FrVIIa, pueden responder a CPA y viceversa. Tabla 5.
La monitorización de la respuesta será únicamente clínica.
FrVIIa es la única alternativa en caso de hemofilia B con antecedentes de alergia frente a
cualquier evento hemorrágico.

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TABLA 5. Dosis de terapia By-pass:
CPA
50 – 100 U/Kg. Cada 8- 12 a 24 horas.
Dosis máxima: 200 U/kg al día.
FrVIIa
90 – 120 ug/Kg. Cada 2 -3 horas.
Megadosis: 270 ug/kg por una vez, recomendada sólo para episodios de
hemartrosis detectada precozmente reemplazando las tres dosis de 90
ug/kg cada 2 a 3 hrs.
Hemorragias leves a moderadas deben tratarse por uno a tres días.
En las hemorragias severas el tratamiento será hasta la resolución total del evento
TABLA 6. Dosis de terapia By-pass en eventos hemorrágicos graves con riesgo vital:.
CCPa: dosis para adultos y niños
Días 1-5: 75-100 U/Kg cada 8-12h (sin sobrepasar los 200 U/Kg/día).
Días 6-21: 75-100 U/Kg cada 12h-24 hrs.
FVIIar: dosis para adultos
Dosis inicial: 120 μg/Kg.
Días 1-2: 120 μg/Kg/2h
Días 3-5: 90-120 μg/Kg/3-4h
Días 6-15: 90-120 μg/Kg/6h
Días 16-21: 90-120 μg/Kg/12-24h
FVIIar : dosis pediátrica
Dosis inicial: 120-270 μg/Kg
Días 1-2: 120-150 μg/Kg/2h
Días 3-5: 120-150 μg/Kg/3-4h
Días 6-15: 120-150 μg/Kg/6h
Días 16-21: 120-150 μg/Kg/12-24has
Frente a una respuesta clínica insatisfactoria de terapia By pass se sigue la siguiente
secuencia:
Aumento de dosis y/o frecuencia de agente by pass inicial.
Cambio de agente By-pass.
Aumento de dosis y frecuencia de la segunda alternativa de By-pass.
Terapia secuencial de agentes By-pass. Realizar monitorización con dímero D.
Plasmaféresis + Inmunoadsorción y dosis altas de Factor deficitario.
Antifibrinolíticos, Anexo 4.
Hielo.
Una revisión sistemática Cochrane54
(Nivel de evidencia 1), concluye que la evidencia
científica para evaluar o comparar los efectos de la terapia de By-pass (Complejo
protrombínica activado y Factor VII recombinante activado) es insuficiente y se necesitan más

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estudios para valorar el efecto de la profilaxis con FrVIIa en la reducción o prevención de
episodios hemorrágicos. Aún está en discusión la terapia de profilaxis con agentes de bypass,
en un paciente con inhibidores para prevenir la artropatía.
Manejo de un paciente que ha desarrollado inhibidores que requiere de cirugía.
Siempre previo a un procedimiento quirúrgico, el inhibidor debe ser cuantificado, mediante el
examen de laboratorio. Las cirugías electivas se deben justificar fuertemente el por qué
realizarlas. Todo procedimiento quirúrgico debe ser llevado a cabo en un Centro Asistencial
Especializado.
Las dosis iniciales de factor deben ser administradas inmediatamente antes de la cirugía. La
evidencia señala que se puede administrar FVIII si se alcanzan los niveles de plasma
deseados, de lo contrario utilizar terapia de By-pass55.
TABLA DOSIS FVII EN CIRUGIA PACIENTES ADULTOS
DOSIS RECOMENDADAS FACTOR VII
Cirugía menor
DOSIS PREOPERATORIA DIAS 1-5 DIAS 6-15
90-120 μg/kg
Día 1: 90-120 μg/kg cada 2 h las
primeras 4 dosis.
Días 1-2: misma dosis cada 3-4 h.
Cirugía mayor 120 μg/kg(*)
Día 1: 90-120 μg/kg cada 2h (*)
90-120μg/kg
cada 6 h.
Día 2: misma dosis cada 2-3 h.
Días 3-5: misma dosis cada 4 h.
(*) Existen protocolos con esta primera dosis más elevada.
TABLAS DOSIS DE FVII EN CIRUGIA PACIENTES PEDIATRICOS
DOSIS RECOMENDADAS FACTOR VII
Cirugía menor
120-150 μg/kg(*)
Día 1: 120-150 μg/kg cada 1,5-2 h. las
primeras 4 dosis*.
Días 1-2: misma dosis cada 2-4h.
Cirugía mayor 120-270 μg/kg(*)
Día 1 120-270 μg/kg cada 1,5-2 h. las
primeras 4 dosis 120-150 μg/kg
cada 6 h.
Día 1-2 120-150 μg/kg cada 2 h.
Día 3-5 120-150 μg/kg cada 3-4 h.
(*) Existen protocolos con esta primera dosis más elevada.
TABLA DOSIS DE CPA EN CIRUGIA
DOSIS RECOMENDADAS CPA
Cirugía menor
50-75 U/kg 50-75 U/kg cada 12-24h

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Cirugía mayor 75-100 U/kg 75-100 U/kg cad 8-12h
75-100 U/kg cada
12 h
Dosis diaria máxima: 250 U/kg.
El tratamiento actual para la erradicación de los inhibidores es la Inmunotolerancia (IT). 56,57
(Nivel de evidencia 2). Esta consiste en la inducción a un nuevo estado de tolerancia inmune
a través de la administración de grandes dosis de Factor VIII.
La erradicación del inhibidor debe ser el objetivo principal en niños y se deben evaluar
cuidadosamente los costos/beneficios si se quiere aplicar en adultos.
Existe actualmente amplia controversia en el mundo respecto a cuales son las dosis más
apropiadas a utilizar y que tipo de producto. Hasta ahora las recomendaciones generales
apuntan a un inicio precoz de tratamiento, con menos de 10 UB al comenzar la IT.
Serán factores de buen pronóstico título histórico menor de 200 UB, intervalo entre
diagnóstico e inicio de tratamiento menor de 2 años, realizarlo en edad pediátrica.
Algunas recomendaciones importantes con evidencia son las siguientes:
Aplicar IT a todos los pacientes altos respondedores.
Comenzar IT cuando el título inicial es <10 BU/ml. Durante la caída hasta llegar a <10
BU/ml, tratar hemorragias con rFVIIa.
Altas dosis parecen más efectivas cuando el título máximo es > 200 UB y, con
independencia del titulo, en todos los casos acorta los tiempos de IT.
El IT no debe ser interrumpida.
Los concentrados de FVIII con alto contenido de FVW pueden utilizarse en tratamiento de
rescate cuando la IT con productos purificados ha fallado.
El pacientes con alergia al factor IX, se desaconseja la IT.
En pacientes hemofílicos tipo B, se debe tener cuidado, ya que en un 25% de los casos, se
puede desarrollar anafilaxis al factor y a veces síndrome nefrótico, de carácter
irreversible.
La IT debe continuar si existe una disminución en la cuantificación de los inhibidores, si a
los 6 meses, no hay mejoría, abandonar terapia.
Los protocolos actuales de tratamiento registran dosis de 50 UI/kg administradas tres veces
por semana a 300 UI/kg administrada todos los días. Series de casos y registros clínicos
sugieren que ante altas dosis de FVIII (100-2000 IU/hg(dia), se alcanza más rápido la
tolerancia que a dosis menores (25-50 IU/kg 3 veces por semana).

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La asociación con agentes inmunosupresores cada vez se utiliza menos y se recomienda
agregar en caso de fracaso de la IT. La utilización de catéter venoso central, se ha dejado sólo
para aquellos pacientes con mal acceso venoso, ya que la infección de éste, es un factor de
mal pronóstico para el éxito de tratamiento.
Posteriormente se recomienda pasar a profilaxis secundaria por uno a más años para
continuar con el estímulo antigénico.
Respuesta total a la IT esta definido como:
Cuando el título del inhibidor es indetectable (<0.6 UB). Estudios sugieren que estos
resultados de adquieren generalmente en los primeros 3 meses de tratamiento.
Recuperación de más del 66% del Factor administrado y/o mantención de su vida media
mayor a 6 horas.
Ausencia de respuesta anamnéstica.
Respuesta parcial:
De alto respondedor pasa a bajo respondedor.
Respuesta negativa:
Complejo de definir, ya que la mayoría de los pacientes adquiere tolerancia a los 6-12
meses de haber comenzado la terapia, pero un mínimo porcentaje adquiere esta
condición luego de los 1-3 o más años53
.
La experiencia de IT en pacientes con hemofilia B e inhibidores es mucho menor que en
hemofilia A, ya que presentan complicaciones a dosis altas del factor IX administrado,
describiéndose reacciones alérgicas severas y síndrome nefrótico reversible.
Una revisión sistemática, llevada a cabo en el año 2011, evaluó 24 estudios que valoraban la
eficacia de la IT. Es su mayoría estos estudios fueron retrospectivos, series de casos o
revisiones. Su conclusión fue que el éxito de esta terapia era de un 70-80%, sobre todo en
aquellos pacientes con factores de buen pronóstico58
(Nivel de evidencia 2). Sin embargo,
este éxito es menor en pacientes con hemofilia B.
Recomendaciones
Grado de
Recomendación
Para confirmar la presencia de inhibidores y cantidad de títulos de inhibidores
se debe realizar un examen de laboratorio llamado ensayo Bethesda con la
modificación de Nijmegen el cual debe ser realizado en un centro con
experiencia, especializado en hemofilia.
A
El tratamiento actual para la erradicación de los inhibidores en niños es la
Inmunotolerancia (IT).
B

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3.4. Kinesiterapia y rehabilitación
¿Cuál es la labor del kinesiólogo en la hemofilia?
¿Cuál es la efectividad de la kinesioterapia en pacientes con hemofilia?
¿Qué tipo de kinesioterapia se recomienda para el manejo del paciente con hemofilia?
Existen series de casos, estudios observacionales controlados y estudios cuasi experimentales
que han sugerido efectos positivos de la kinesiterapia músculo esquelética en pacientes
hemofílicos sobre el rango de movilidad articular, la función propioceptiva, la fuerza muscular, y
el grado de dolor59, 60, 61, 62
Los expertos señalan que la intervención a considerar dependerá de la protección, reposo y
estabilización que haya tenido la zona a tratar. Se recomienda, en términos generales
inmovilización y protección dentro de las primeras 48 horas y no abandonarlas dentro de las 3
semanas siguientes. El fortalecimiento y flexibilización temprana permitirán una mejor
recuperación. Idealmente reincorporar dentro de las 3-8 semanas iniciada la terapia, según
lesión.
La evidencia sugiere además que la kinesiterapia podría contribuir a evitar la progresión de las
contracturas articulares, de las limitaciones para las actividades de la vida diaria, y disminuir la
frecuencia y severidad de los sangramientos63
Las recomendaciones generales para la prevención de lesión articular, a parte de la profilaxis,
son.-
- ejercicios de mantenimiento de forma constante y actividad deportiva controlada
- evitar el sobrepeso
Series de casos sugieren que el ejercicio ergonométrico podría modificar la actividad de Factor
VIII en las formas leves y moderadas en la hemofilia A y eventualmente disminuir los
requerimientos de terapia de reemplazo y las hemorragias64 65
TENS: Un estudio cuasi-experimental sugiere que esta técnica tendría utilidad para reducir el
dolor articular66
Por último, se han publicado experiencias de buenos resultados funcionales al existir un programa
especializado kinésico pre y postquirúrgico en los pacientes sometidos a cirugía ortopédica67
.
La kinesiterapia en pacientes hemofílicos es parte integral del tratamiento especializado que
ellos reciben.

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2013
–
Ministerio
de
Salud
Los objetivos principales son:
Disminuir la incidencia y prevalencia y magnitud de lesiones músculo- esqueléticas.
Tratar las manifestaciones clínicas durante la etapa aguda (dolor, inflamación, cuidado de
posiciones).
Tratar las manifestaciones clínicas durante la etapa subaguda: reabsorción del
hematoma, mantener el trofismo muscular e iniciar la movilidad en forma precoz,
previniendo la rigidez articular e integrando progresivamente al paciente a las
actividades de la vida diaria (AVD).
Tratar manifestaciones clínicas durante la etapa crónica: rigidez articular, atrofia
muscular, vicios de marcha, pérdida de independencia.
Preparar al paciente crónico que va a ser sometido a una cirugía a nivel de cápsula
sinovial, ligamento, músculos, tendones, o ante un inminente reemplazo articular
ingresándolo a un programa kinésico pre y post quirúrgico.
Recomendaciones
Recomendaciones
Grado de
Recomendación
El kinesiólogo capacitado debe formar parte del equipo multidisciplinario que trata
al paciente hemofílico. Este debe ser derivado precozmente para realizar la
evaluación inicial del paciente, instruir a los padres con pautas de observación para
pesquisa precoz de lesiones, y educar sobre ejercicios preventivos.
C
La kinesiterapia contribuye a evitar la progresión de las contracturas articulares, de
las limitaciones para las actividades de la vida diaria, y disminución de la frecuencia
y severidad de los sangramientos.
B
Se recomienda incorporar al paciente a un programa de tratamiento kinésico
adecuado a cada etapa de su enfermedad, que incluya controles y medidas
preventivas, intervenciones curativas y tratamiento rehabilitador
C
Se recomienda realizar ejercicio ergonométrico para modificar la actividad de
Factor VIII en las formas leves y moderadas en la hemofilia A y eventualmente
disminuir los requerimientos de terapia de reemplazo y las hemorragias
C
Se recomienda realizar TENS para reducir el dolor articular B
La Federación Mundial de la Hemofilia, ha dividido en tres categorías el listado de deportes:
TABLA Nº 6. DEPORTES SEGÚN CATEGORIAS
Recomendable (A)
Permitidos con supervisión y
profilaxis (B)
No recomendado (C)
Caminata Baloncesto Acrobacia
Excursionismo Balsa en río Aeróbicos
Frisbee Béisbol Alas Delta
Natación Carrera a campo traviesa Alpinismo

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Pesca Carrera de orientación Bádminton
Taichi Carreras Boliche
Ciclismo de montaña Boxeo
Cricket Buceo con esnórquel
Danza Buceo con tanque
Deportes de pista y campo Canotaje
Descenso con cuerda Clavados de competencia
Equitación Eventos de campo
Escalada en Roca Fisicoculturismo
Esgrima Frontón
Esquí acuático Fútbol americano
Esquí cuesta abajo (alpino) Golf
Esquí de campo traviesa (nórdico) Lacrosse
Fútbol Lucha libre
Gimnasia Motociclismo
Halterofilia Rugby
Jogging (trotar) Yoga
Judo
Karate
Kung Fu
Multigimnasio
Patinaje en hielo
Patines (4 ruedas)
Patines (ruedas alineadas)
Patinetas
Patinetas en nieve
Pentlatón
Ping Pong
Planeador
Recreativos
Remo
Solfball
Squash
Surf
Surf con vela
Tae Kwon Do
Tenis
Tiro al blanco
Tiro con Arco
Tobogán
Trampolín
Velerismo
Voleibol

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de
Salud
La supervisión permanente de estas actividades debiera realizarlas el fisiatra o el kinesiólogo
entrenado. También se pueden formular pautas de trabajo que pueden entregarse a los
entrenadores de los niños en los distintos deportes. La educación de los padres y del afectado
con conceptos claros facilitara un buen trabajo y prevención de lesiones no deseadas.
3.5. Situaciones especiales
¿Cuál es el manejo recomendado en la madre y hermanas portadoras o con alta probabilidad de
ser portadoras de hemofilia?
¿Cuál es el manejo recomendado en la paciente embarazada portadora o con alta sospecha de
ser portadora de hemofilia, antes del parto?
¿Cuál es el manejo del recién nacido inmediato en pacientes portadoras o con sospecha de ser
portadoras de hemofilia?
¿Cómo debe ser el manejo de la hemofilia, en niños y adultos, en odontología, maxilofacial y
cirugías?
¿Cuál es el manejo en un paciente con hemofilia que será sometido a una intervención
quirúrgica?
Manejo Ginecoobstétrico de Madres y Hermanas Portadoras o Probables Portadoras de Hemofilia
El estudio genético de portación no está a nuestro alcance actualmente, pero podemos
identificar a todas las hijas de los pacientes con hemofilia, ya que son portadoras obligadas. Con
las portadoras probables, podemos tener un acercamiento realizando un TTPA, cuantificación de
factor VIII, factor IX, razón Factor VIII/factor von Willebrand. Algunas de estas pacientes, son
reconocidas por presentar metrorragias o signos de hemorragia muco-cutánea.
La identificación previa al período fértil de las portadoras es fundamental, ya que además de las
probabilidades de tener un hijo con hemofilia, este grupo de pacientes tienen mayor frecuencia
de abortos espontáneos y más riesgos de hemorrágias postparto.
Paciente embarazada portadora de hemofilia o con antecedente familiar por línea materna de
hemofilia (sospecha de portadora)
Se estima que por cada varón con hemofilia hay cinco mujeres portadoras potenciales.
Se debe saber el fenotipo de las portadoras embarazadas ya que algunas pudieran tener valores
del factor deficitario iguales al de una hemofilia leve. Es aconsejable que cualquier portadora
embarazada, especialmente aquellas con factor menor al 40%, sean controladas por un equipo

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