1. 9. DETECCIÓN DE ALTERACIONES VISUALES
Nuestro objetivo es detectar precozmente los defectos de la visión para su corrección total o parcial.
La visión es el sentido de relación social por excelencia, de comunicación y de aprendizaje, y su ausen­
cia supone una minusvalía muy importante con graves dificultades para el aprendizaje, la realización
personal, social y profesional.
Se pueden considerar tres aspectos:
• Enfermedades en el lactante pequeño, como alteraciones del tamaño ocular, forma y transparen­
cia de la córnea, ptosis parpebral, aniridía, coloboma del iris, epífora con o sin fotofobia, luxación
del cristalino, catarata congénita (1 - 4: 1000), glaucoma congénito (1: 10.000) y retinoblastoma (1:
20.000).
• Detección precoz de ambliopía en el preescolar (1 - 4 %)
• Detección de los trastornos de refracción en escolares (20% a los 16 años)
Desarrollo normal
Los niños no nacen viendo. Durante los cuatro primeros meses de vida el ojo madura de forma gra­
dual y se desarrollan las vías visuales. Durante los 6 primeros años de vida las vías visuales perma­
necen maleables. Para un desarrollo visual normal, el cerebro debe recibir de forma simultánea imá­
genes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos para aprender a ver. Cualquier factor que inter­
fiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro, provocará una reducción mayor o menor de la
agudeza visual, llegando incluso a la ceguera dependiendo de la precocidad, intensidad y duración del
factor.
La agudeza visual aumenta con la edad. Al año es de 0,2, a los dos años 0,5, a los tres años 0,6, a
los cuatro 0,8 y, entre los 5 y los 6 años, se alcanza normalmente la unidad.
Definiciones
„ Ambliopía u ojo vago, se define como la reducción uni o bilateral de la agudeza visual causada por
la estimulación visual inadecuada del cerebro durante el período crítico de desarrollo visual. La amblio­
pía es la causa más común de pérdida de visión en los países desarrollados: entre el 2 - 5 % de la
población general. Sólo se presenta durante la infancia y sólo puede tratarse efectivamente durante
este período. Cuanto más temprana y prolongada sea la interferencia con la visión, tanto más profun­
da será la ambliopía. Por lo tanto, el éxito en el tratamiento depende del diagnóstico temprano.
Los resultados en cuanto a la visión final del ojo, son excelentes si el tratamiento se inicia antes de los
tres años, buenos hasta los 6 - 7 años y pobres o nulos a partir de esa edad.
Las causas más frecuentes de la ambliopía son:
1. El estrabismo
2. Defectos de refracción unilateral o asimétrica.
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2. Tanto el estrabismo cómo los defectos de refracción conducen a una ambliopía por supresión; es
decir, el cerebro del niño ignora las imágenes provenientes de un ojo mal alineado o con visión
borrosa.
3. La forma más grave de ambliopía es la ambliopía por deprivación, provocada por cualquier factor
que ocluya totalmente la visión, particularmente una catarata.
La ambliopía no sólo deteriora la visión, sino que también interrumpe la fusión y hace que se pier­
da la percepción de la profundidad o visión estereoscópica.
„ El estrabismo es la desviación del eje visual. La forma primaria conduce a la ambliopía por supre­
sión, que no depende del ángulo del estrabismo. También produce pérdida de fusión (y por lo tanto de
la visión binocular) y un aspecto estético desfavorable. El estrabismo afecta al 3– 6% de la población
general, de los cuales entre el 30 y el 50% desarrollarán ambliopía.
„ Los defectos de refracción existen cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la reti­
na con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Existen tres defectos principales: miopía,
hipermetropía y astigmatismo. La emetropía es la condición ocular ideal sin ninguno de los defectos
señalados.
„ Las discromatopsias consisten en alteraciones de la visión de los colores.
„ Fusión es la capacidad que nos permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una sola
imagen tridimensional con sensación de profundidad y relieve.
Detección de anomalías oculares. Métodos
„ Detección de enfermedades oculares en el lactante pequeño
Tendremos en cuenta los factores de riesgo oftalmológicos en el recién nacido: historia familiar de alte­
raciones oculares, enfermedades metabólicas y genéticas, malformaciones craneales, cráneo esteno­
sis, infección congénita o perinatal, hidrocefalia, prematuridad, deficiencia mental y parálisis cerebral.
Se recomienda realizar evaluación ocular en todos los controles de salud desde el nacimiento hasta
los dos años de vida incluyendo lo siguiente:
• Inspección de las estructuras externas de los ojos, incluidos los párpados.
• Motilidad ocular
• Alineación ocular
• Pupilas, incluido reflejo fotomotor
• Reflejo rojo
„ Reflejo rojo
El Test del reflejo rojo se usa para detectar anomalías del fondo del ojo y opacidades de los medios
oculares, como cataratas u opacidades corneales.
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3. La importancia de pasar este test estriba en el diagnóstico precoz de problemas oculares serios inclui­
dos el retinoblastoma y la catarata congénita, en los cuales un tratamiento temprano es esencial para
el futuro desarrollo visual y, en general, para la salud del niño/a.
Por lo tanto, el pediatra deberá realizar el Test del reflejo rojo a todos los lactantes lo antes
posible, pero nunca después de las seis primeras semanas de vida.
Técnica:
• Debe realizarse en una habitación con poca luz
• El lactante tendrá los ojos abiertos, preferiblemente de forma voluntaria
• Usaremos un oftalmoscopio sosteniéndolo cerca del ojo del examinador y enfocando la pupila del
ojo del lactante a una distancia aproximada al tamaño de nuestro brazo (aproximadamente 1 metro).
• Los reflejos rojos deben aparecer brillantes e iguales en ambos ojos.
Ante la presencia de asimetrías en el reflejo, pérdida del reflejo en un ojo, reflejo blanco, manchas
blancas u oscuras y cuando tengamos dudas, deberemos derivar al oftalmólogo.
„ Detección precoz de estrabismo
Durante los 6 primeros meses puede presentarse un estrabismo transitorio por inmadurez de la visión
binocular. Deben considerarse anormales los defectos de alineación a partir de entonces o cualquier
estrabismo fijo o que se acompañe de otras alteraciones oculares (nistagmo, leucocoria, fotofobia,
etc.), independientemente de la edad. Estos niños requieren derivación inmediata al oftalmólogo.
En los lactantes es frecuente el pseudoestrabismo. Consiste en la falsa sensación de que el niño
mete el ojo (esotropía). Se debe al hipertelorismo o amplio epicanto y puente nasal chato, típicos de
los lactantes. El reflejo luminoso corneal está centrado en la pupila y es simétrico, y el test de cubrir y
descubrir no detecta forias.
Cuando los ojos están perfectamente alineados decimos que existe ortoforia. Una foria es la tenden­
cia latente de los ojos a desviarse del alineamiento perfecto. La mayoría de las personas tienen una
pequeña foria. Una foria no controlada produciría diplopia o visión doble. Para evitarla, el cerebro
tiene la capacidad de la fusión, que le permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una sola
imagen tridimensional con sensación de profundidad y relieve, gracias a las diferencias entre la visión
de sus dos ojos. La fusión mantiene latente la foria mediante el control de la alineación de los ojos,
gracias a los músculos oculares. Cualquier factor que interfiera con la fusión pondrá de manifiesto la
foria.
Las forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso, exo, hiper e hipo, según que la desviación sea
hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo, respectivamente
Las tropías son desviaciones oculares manifiestas que no pueden ser controladas. Se clasifican de la
misma manera que las forias.
Se debe explorar la alineación de los ejes visuales en cada control hasta los 6 años mediante los tests
clásicos:
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4. • Test de Hirschberg. Consiste en la observación del reflejo luminoso corneal procedente de una luz
situada a unos 40 cm. del ojo. Detecta tropías o estrabismo fijo. En el ojo estrábico los reflejos no
serán simétricos ni centrados, mientras que sí lo serán en el normal. Puede resultar imposible de
realizar en lactantes poco colaboradores.
• Test del ojo cubierto - descubierto (Cover Test). El niño fija su mirada en un objeto situado a unos
40 cm. Le tapamos un ojo con la mano y observamos el otro. Si éste cambia de posición para enfo­
car el objeto, el test es positivo (indica estrabismo). Si al destapar el ojo éste se mueve para enfo­
car, el test es positivo para este ojo. Esta prueba requiere aún más colaboración que la anterior y
puede ser difícil de realizar por debajo de los 2 - 3 años. Detecta forias o estrabismo latente u ocul­
to como en el caso de la existencia de una hipermetropía.
En los lactantes es un signo de alarma que tolere la oclusión en un lado y en el otro no.
„ Detección de defectos de refracción
Existe un defecto de refracción cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con
el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Si los rayos luminosos paralelos se enfocan por
detrás de la retina decimos que hay hipermetropía Si, por el contrario se enfocan por delante de la reti­
na decimos que hay miopía. En el astigmatismo existen diferencias en la potencia de refracción de
los diversos meridianos del ojo.
La mayoría de las miopías se desarrollan a partir de los 6 años.
La hipermetropía es fisiológica en los niños. La gran capacidad de acomodación del ojo de los niños
permite el enfoque correcto y la visión clara en la mayoría de los casos. La hipermetropía generalmen­
te disminuye paulatinamente con el crecimiento.
Debe explorarse la agudeza visual a partir de los 2 años (inexcusablemente entre los 3 y los 4 años)
mediante optotipos adecuados (de dibujos para los preescolares como los de Allen o Pigassou o
Previn, la E de Snellen o los signos alfabéticos para escolares). El tipo de optotipo no es lo más impor­
tante, siempre que esté bien calibrado y que sea adecuado a la edad del paciente.
La agudeza visual se expresa como un cociente entre la distancia a la que el niño explorado ve la línea
correspondiente del optotipo y la distancia a la que un sujeto emétrope ve dicha línea. Dicho cociente
puede expresarse en forma de quebrado (1/2) o de decimal (0,5).
Por ello es fundamental medir bien el cuarto de exploración, situar al niño en el punto correcto y cum­
plir las especificaciones del optotipo que utilizamos; de lo contrario, los resultados no serán fiables.
Generalmente, la mayoría de los disponibles en nuestro país se deben utilizar a cinco metros de dis­
tancia. Si no disponemos de dicha distancia, puede utilizarse un espejo para duplicar 2,5 metros o bien
acercar al niño hasta 2,5 metros y multiplicar la agudeza visual que nos marca el optotipo por dos (esto
último es lo más fiable tratándose de niños).
Se explorará cada ojo por separado asegurándose de que el optotipo tenga una buena iluminación. El
niño debe estar tranquilo y relajado (no después de una vacuna, por ejemplo). Es preferible ofrecér­
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5. selo como un juego y prometerle (y cumplir la promesa) un premio (una libretita, una pegatina, etc.),
sobre todo a los más pequeños, que con frecuencia lo hacen mejor en el regazo de su madre (o acom­
pañante). Para asegurarse de que está mirando por un solo ojo debe taparse el otro. Para este fin es
aconsejable utilizar un vaso de plástico desechable, barato, útil y eficaz. Cuando es el propio niño o
su acompañante el que tapa el ojo con una mano, con frecuencia oprimen demasiado y ese ojo ten­
drá una visión borrosa durante un tiempo variable.
Se debe consultar al oftalmólogo cuando:
• Cuando la visión de un ojo sea inferior a 0,5 a los 4 años, 0,6 a los 5 años y 0,8 a los 6años.
• Asimetrías ≥ 0,2 entre ambos ojos.
• Asimetrías ≥ 0,3 entre la visión binocular y monocular.
• Cuando apreciemos signos de esfuerzo o movimientos anómalos del ojo o la cabeza durante la
exploración.
„ Discromatopsias
Consisten en alteraciones de la visión de los colores.
La ceguera total a los colores (daltonismo) es excepcional, generalmente es hereditario y afecta casi
exclusivamente a los varones. Su exploración, que es opcional, se realizará con test homologados (el
más difundido y fiable es el test de Ishihara) en los varones a partir de los 6 años. Su detección per­
mite informar al niño, padres y maestros respecto a las posibles implicaciones profesionales futuras.
Tabla I. Cronología del desarrollo visual y su exploración.
Exploración Desarrollo visual
De 0 a 2 meses
Inspección
Reflejo rojo
Reflejo fotomotor
1m mira a la cara de su madre (esporádico)
2m fija la mirada y sigue un objeto 180º
De 3m a 2 años
Inspección
Test Hirschberg
Fijación y seguimiento binocular
Reflejo rojo
3 m se mira la mano
6 m coge objetos pequeños
12 m coge, mira y empuja objetos
diminutos(miga de pan)
De 3 a 5 años
Test Hirschberg y Cover Test
Optotipos de figuras Agudeza visual 0,5 - 0,6
De 6 a 14 años
Test de Hirschberg
Optotipos direccionales o
alfabéticos
Agudeza visual 0,8 - 1
Recomendaciones.
1. Cribado de alteraciones oculares en RN y lactante: inspección, reflejo rojo y Hirschberg a
partir de los 4 meses.
2. Cribado de ambliopía y estrabismo en menores de 4 años: Hirschberg en todos los controles
y agudeza visual a partir de los 3 años.
3. Cribado de defectos de refracción 4 a los 14 años: agudeza visual en todos los controles
de salud (4,6,8,11 y 14 años)
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6. Bibliografía
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Médicos S,L,U 2001.
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6. G Kvarnström. Screening for Visual and Ocular Disorders in Children, Evaluation of the System in Sweden. Acta paediatr 1998;
87:1173– 9.
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