Este documento trata sobre la ambliopía. Define la ambliopía como la pérdida de visión sin causa orgánica, clasificándola por gravedad y etiología. Explica que existe un periodo crítico entre los 2 meses y 8 años donde la ambliopía es potencialmente tratables. El tratamiento incluye la corrección óptica exacta, oclusión del ojo dominante, y en algunos casos penalizaciones u otros tratamientos. La detección temprana y tratamiento adecuado son fundamentales para la recuperación de la vis

1. AMBLIOPÍA
Dr. José Mª Rodríguez Sánchez
08/07/2005

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DEFINICIÓN
Es la pérdida de la visión sin causa orgánica que la justifique.
En alguna ocasión, hay una lesión pero la disminución de la agudeza visual es desproporcionada a su
alteración orgánica. Curable con las adecuadas medidas terapéuticas, recuperable total o
parcialmente con unas pautas terapéuticas adecuadas.
CLASIFICACIÓN
1. Por la gravedad de la pérdida de visión:
- Profunda: AV (agudeza visual) igual o menor de 0,1.
- Moderada: AV de 0,2 – 0,5.
- Ligera: AV igual o mayor de 0,5.
2. Etiológica o mecanismos de producción:
- Funcional : Ametropía, anisometropía, estrabismo, nistagmo.
- Orgánica: Ptosis, catarata, persistencia del vítreo primario, leucomas corneales, coloboma.
papilar, glioma óptico.
3. Clasificación fisiopatogénica:
- Funcional (vía retino-geniculo-cortical sana).
- Orgánica (vía retino-geniculo-cortical lesionada).

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PERIODOS CRÍTICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA AMBLIOPÍA POR EL DESARROLLO DE LA
AGUDEZA VISUAL
• Periodo de desarrollo de 0 a 3-5 años.
• Periodo sensible (crítico) potencialmente ambliogénico: desde aproximadamente el 2º mes
hasta prácticamente los 8 años.
• Periodo de factible recuperación: desde el momento de la privación hasta la adolescencia.
El pronóstico visual depende en mucho de un diagnóstico adecuado y precoz, en las etapas de la
vida que sea eficaz el tratamiento y su duración, prolongándose hasta la adolescencia.
La prueba principal para la detección de la ambliopía es la medida de agudeza visual.

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EXPLORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL PARA DETECTAR LA AMBLIOPÍA
Dependerá de la edad del paciente:
• Desde los primeros meses de edad hasta los dos años: Test de Visión preferencial: Teller y
Cardiff.
Test de Teller
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Test de Cardiff
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• Desde los 2 - 2,5 años a los 3 ó 4 años: Test de Pigassou (Fig.1)
• Desde los 3 ó 4 años: E de Snellen (Fig.2)
Fig.1 Test de Pigassou
Fig 2. E de Snellen
A partir de esa edad: test con números o letras.

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En las ambliopías profundas es aconsejable la valoración de la agudeza visual próxima, con finalidad
pronóstica de recuperación, en los que no recuperan inmediatamente la visión lejana.
Test de Rossano Weiss

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Esta prueba se debe realizar en cada exploración, de cada revisión, para evaluar la evolución de la
agudeza visual.
Es fundamental conocer la evolución en el desarrollo de la agudeza visual.
EXPLORACIÓN DE LA REFRACCIÓN EN LOS NIÑOS
La refracción en los niños, hoy día de forma muy generalizada, podemos realizarla bajo cicloplejia,
con refractómetros automáticos, diseñados específicamente para ellos. No tenemos métodos
completamente exactos, es difícil su realización perfecta y es conveniente, a veces necesaria,
además de la refracción con refractómetros automáticos la retinoscopía de franja realizada con
ciclopléjico.
En mi experiencia, el Nidek es el refractómetro más adecuado para niños por su precisión y rapidez
de disparo. Esto en los niños es muy importante, porque se mueven, se distraen y cambian la
fijación. Además al enfocar realizan cuatro medidas consecutivas y nos imprime sus resultados.
La refracción tiene una especial y primordial importancia en la rehabilitación de la ambliopía en los
niños con nistagmus, tanto en la frecuente incidencia de astigmatismos como en su relación directa
de la ambliopía y el defecto de refracción.

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En la situación de nistagmus, hay una dificultad añadida para la refracción, por la oscilopsia del
nistagmus, por la presencia de tortícolis, con dificultad para la refracción en el centro óptico.
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EXPLORACIÓN DE LA MOTILIDAD OCULAR
Se realiza para detectar si existe estrabismo (Cover test) y si éste es la causa de la ambliopía.
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Los microestrabismos pueden pasar desapercibidos al no ser un defecto estético llamativo y son una
causa importante y frecuente de ambliopía.
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EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN BINOCULAR
Se realiza para saber si de lejos o de cerca tiende a suprimir un ojo o si tiene capacidad de fusión y
de estereopsis. Si en el tratamiento de rehabilitación se iguala la visión, pero suprime el ojo que en
principio era ambliope puede recidivar la ambliopía.
El test vectográfico consiste en escoger cualquier test de los que se utilizan para medir la agudeza
visual e incorporar unos filtros polarizados. El niño ha de mirar a través de unas gafas polarizadas,
de tal manera que la mitad izquierda de la pantalla la ve sólo con el ojo izquierdo y la mitad derecha
sólo con el ojo derecho.
Si utiliza los dos ojos, el niño puede ver todo el test completo. Si únicamente utiliza el ojo derecho
porque el izquierdo está anulado o suprimido, aunque la agudeza visual monocular sea normal, sólo
verá las letras, los números o los dibujos del lado derecho de la pantalla (como si la parte izquierda
de la pantalla estuviese apagada). Esta es la información que llega a nuestro cerebro en muchos
casos de estrabismo y en algunas ambliopías por anisometropías, debido a la supresión de un ojo.

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TRATAMIENTO ÓPTICO
Posición correcta
Posición incorrecta

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Corrección Óptica que presenta con Ciclopléjico, lo más exacta posible. Se debe comprobar en
cada control.
Oclusión:
• Horaria:(1 a 4 horas al día del ojo bueno) En anisometropías, sin estrabismo y ambliopías
leves.
• Total: (oclusor en la piel, día y noche) en ambliopías medias, graves y con estrabismo. Las
pautas están en relación con la gravedad de la ambliopía, la edad del paciente, si ha realizado
tratamientos previos y del periodo de tiempo para revisar la evolución. Insistir en el
cumplimiento (máxima efectividad en las primeras 400 horas).
Ej: Niño de 3 años AV en Pigassou a 3,5 m: OD:0,3 y OI:1,25 se puede tratar con oclusión
OI/OD:3/1 o hasta 6/1, según el tiempo en que vayamos a realizar un nuevo control a las 6-
8 semanas o a las 3–4 semanas.
Ej: Niño con 8 años con anisometropía y estrabismo. La AV del OD=0,1 y del OI=0,9 le han
prescrito oclusiones que ha llevado mal porque así no quiere ir al colegio. Se prescribe la gafa
y/o lentes de contacto si el defecto refractivo es miope alto del ojo amblíope y oclusión total
del ojo izquierdo en el colegio con una lente cosmética oclusora (lente cosmética oclusora
para evitar el parche en el colegio, que acompleja a niños con edades de más de 6 ó 7 años)
y en casa, con parche o gasa y esparadrapo. El control se puede realizar de 4 a 6 semanas.
Penalización:
Cuando recupera la visión y persiste la supresión del ojo amblíope. Este tratamiento suele ser muy
largo (1 a 5 años) porque lo frecuente es que no tengan capacidad de fusión. Depende de los
factores etiológicos: en la anisometropía leve, es corto pero si es una anisometropía con microtropía
o una catarata monolateral, es más largo.
Las penalizaciones más utilizadas son:
• El esmalte o laca de uñas transparentes en el cristal del ojo dominante.
• La penalización óptica con adición de una mayor hipermetropía de +0,50 a + 4 esférico.
• La atropina 0,5 a 1%.

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• La combinación simultánea de dos de las penalizaciones.
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Prismas:
No es frecuente su empleo. Acaso en algunos nistagmus que disminuyen en la aducción, aunque hoy
día es más frecuente que si están asociados estrabismo y nistagmus, utilizamos la Toxina Botulínica
de forma precoz.

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TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
La rehabilitación de la ambliopía grave, independientemente de la causa (por anisometropía,
estrabismo o microestrabismo, nistagmus o por asociación de varias causas), se debe realizar con la
corrección óptica y la oclusión total del ojo dominante.
En los pacientes con ambliopías leves puede resultar eficaz el tratamiento penalizador con:
• Filtros Ryser o lacas.
• Penalizaciones con hipercorrecciones ópticas hipermetrópicas, hipocorreciones miópicas.
• Medicamentos como colirios de atropina, solos o asociados con oclusiones horarias.
- El tratamiento de la ambliopía con atropina ha reaparecido recientemente en una publicación
americana de gran impacto de difusión (Protocolo del "Amblyopia Treatment Study" (ATS): Arch
Ophthalmol, Marzo 2002), comparado su efecto con la oclusión total y llegando a la conclusión
de ser la eficacia muy similar. Las conclusiones (ATS / 6 meses): a la espera de resultados a los
2 años.
Los protocolos de oclusión y de atropina consiguen el éxito terapéutico en porcentajes similares (79
% y 74 % respectivamente), si bien la oclusión consigue una mejoría más rápida.
- Más ambliopía en báscula a los 6 meses con la Atropina, pero siempre pasajera.
- Buena tolerancia con ambos métodos, pero mejor aceptabilidad y coste de la Atropina.
Basado en mi experiencia, aconsejo uno u otro tratamiento según la gravedad de la ambliopía,
siendo la atropina igualmente eficaz en las formas leves y moderadas, pero no en las formas graves.
Indicamos atropina:
• Si tiene intolerancia a la oclusión, o en problemas dermatológicos o psicológicos.
• En algunos estrabismos que se descompensan con la oclusión total, por forias asociadas.
• En algunos nistagmus con gran componente latente, si la oclusión aumenta la intensidad
del nistagmus o descompensa el estrabismo.

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En general, en casos de ambliopía grave, es mejor el tratamiento oclusivo total en eficacia y rapidez
de recuperación.
A partir de los 7 a 8 años, se puede realizar el tratamiento oclusivo con lentes de contacto
cosméticas oclusoras, que no son estéticamente visibles como el parche en la piel; son mejor
toleradas por estos niños. Así se cumple mejor el tratamiento, por lo que es más eficaz.
Los tratamientos medicamentosos con Levodopa y Carbidopa se utilizan rara vez en la práctica diaria.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Puede ser fundamental en esta rehabilitación de la ambliopía nistágmica, la cirugía precoz del
nistagmus que disminuya la oscilopsia y el tortícolis. Así se permite la medida de la refracción y su
tratamiento con gafas o lentes de contacto de forma precoz y adecuada o centrada al ojo, para ver
por el centro de la correción óptica y no por un lado.
Este tratamiento quirúrgico para la rehabilitación de la ambliopía, se indica desde hace tiempo en los
estrabismos fijos en los que la oclusión del ojo fijador no conseguía enderezar ese ojo amblíope.
Esta situación es poco frecuente en la clínica, aunque sí es hoy mucho más frecuente la presencia de
nistagmus en la ambliopía.

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TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA
Es frecuente que se presenten estrabismos para bloquear un nistagmus con tortícolis asociado; en
estos casos el empleo de Botox A (infiltración de los músculos hiperactivos) nos ayuda en la
rehabilitación de la visión y en ocasiones en el tratamiento del componente motor.
La Toxina botulínica o Botox A, también es empleada en nistagmus congénitos en edades precoces
de 6 a 12 meses, en las que la oscilopsia dificulta el desarrollo visual. En estos pacientes el empleo
de Botox en el espacio retrobulbar o de forma aislada en cada músculo, permite disminuir la
oscilopsia del nistagmus, una refracción adecuada favoreciendo así el desarrollo y la rehabilitación
visual.
TÉCNICAS PLEÓPTICAS
No parece en estos momentos que su efectividad compensa, en la práctica habitual, salvo casos
aislados. Es muy raro que el paciente si no responde al tratamiento anterior responda al tratamiento
pleóptico.
Es necesario insistir en el cumplimiento de la oclusión y en el porte de la corrección óptica, sobre
todo si lleva en ella la penalización, porque de lo contrario son las causas de fracaso y de recidiva
más frecuentes.

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Los pacientes, una vez operados, se tendrán que controlar hasta los 15 años y podrá ser necesario
mantener tratamientos de penalización para evitar recidivas de la ambliopía, siempre que persista
una dominancia ocular, un microestrabismo y una anisometropía; el control es menos necesario si se
consigue tener una visión binocular con fusión binocular y estereopsis perfecta. Por esto, una vez
operados no se termina el tratamiento ni los controles, porque no es infrecuente volver a recuperar
una ambliopía por incumplimiento del tratamiento, sobre todo en el verano con la playa, puesto
que los pacientes se quitan con frecuencia las gafas.
Es fundamental un correcto desarrollo de la AV y la binocularidad durante la infancia, porque en caso
contrario quedan dificultadas determinadas actividades cotidianas en la vida adulta y predispone a la
aparición de diplopías de difícil solución.
COMPLICACIONES
Éstas son: las recidivas, la ambliopía en báscula, la diplopía y la descompensación del estrabismo.
- La diplopía es una complicación rara en el tratamiento de la ambliopía en los niños.
En algunos microestrabismos a partir de los 3 años y más frecuente si son mayores, puede
aparecer, al recuperar la visión por levantar el escotoma de supresión. En los niños, esta
situación suele ser pasajera aunque a veces es duradera.

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Se debe informar y advertir que puede surgir esta complicación, junto con la aparición de un
estrabismo, sobre todo en situaciones en las que el estrabismo no era manifiesto, como sucede
frecuentemente en las microtropías.
La diplopía del adulto a veces es consecuencia de algunos tratamientos médicos o quirúrgicos para
mejorar la agudeza visual. No se recomienda aplicar estos tratamientos en situaciones con alto
riesgo de descompensar una diplopía como:
• Adultos, sometidos a ejercicios de rehabilitación o terapia visual u oclusiones para ver mejor.
• Adultos con ambliopías graves con miopía magna, ambliopía anisometrópica y que con
frecuencia presentan microtropías, porque se descompensan espontáneamente o mucho
peor, se descompensan al realizar la cirugía del cristalino transparente con posterior Lasik.
• Adultos con microestrabismo o microtropías e hipermetropías, en los que la cirugía refractiva
(Lasik, ICL, Piggy back…) cambia la dominancia. En otros casos, los cambios inducidos por
hipocorrección de la hipermetropía descompensan el microestrabismo con aumento de la
desviación estrábica. En otras ocasiones es la combinación de ambos factores lo que induce a
la diplopía.
- La recidiva de la ambliopía puede deberse a:
• El incumplimiento del tratamiento de la oclusión. Ésta es la principal causa de fracaso de la
recuperación de la ambliopía así como de la recidiva.
El fracaso es por no cumplir con la pauta oclusiva. Las mejoras conseguidas en la
recuperación de la visión, cuando los dos ojos están al descubierto, regresan, llevando a la
supresión (embotamiento) del ojo amblíope y de nuevo al descenso de la agudeza visual.
• El incumplimiento del tratamiento de la penalización en las ambliopías recuperadas, al mirar
por encima de las gafas o por quitar las gafas, en la época de los baños en la playa. Ésta es
la causa más frecuente de recidiva de la ambliopía.
• El no mantener el tiempo suficiente el tratamiento penalizador, principalmente en las
microtropías y más si se asocian con anisometropías o con nistagmus. Cuando en un
microestrabismo, se presenta asociada una anisometropía y en general en las ambliopías,
debemos informar que el tratamiento no se finaliza hasta los 15 ó 16 años.

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• Una ineficaz penalización, por no cumplir con su objetivo en el cambio de fijación, de
dominancia o falta de alternancia. Puede desaparecer el efecto penalizador porque disminuye
el efecto filtro de la laca, por tener una hipercorrección hipermetrópica que con el tiempo y la
relajación de la acomodación pone de manifiesto una hipermetropía latente.
- La ambliopía en báscula, es una complicación que suele presentarse tras:
• El tratamiento con oclusión total muy agresiva o en edades precoces. Es frecuente que remita,
si se detecta pronto.
• Control evolutivo periódico insuficiente. Todo esto que es la principal preocupación de la
mayoría de los padres, en una práctica controlada cuando sucede, se puede a) dejar el
tratamiento con oclusión y efectuar un control en 24 horas, b) invertir el tratamiento con
oclusión y control en unas horas o c) simplemente el tratamiento con oclusión alterna para
que se solucione y realizar el control al mes.
PREVENCIÓN
• Primaria: Actuar sobre los agentes causales antes de la aparición de la ambliopía.
• Secundaria: Detección precoz de un desarrollo visual insuficiente:
- Enseñando a optometristas y pediatras a aplicar algunas exploraciones sencillas.
- Difundiendo entre oftalmólogos la necesidad de aplicar algunos métodos de screening
en niños de 1 a 2 años y recién nacidos.
- Promoción de campañas de detección precoz por parte de organismos públicos y
privados.

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Es aconsejable en todos los niños con antecedentes familiares de estrabismo y ambliopía, que
se realicen exploraciones precoces al año de edad en las que se lleven a cabo:
- La medida de la agudeza visual con visión preferencial (Teller o Cardiff) para así detectar si
presenta diferencias en su visión o en su desarrollo.
- Refracción ciclopléjica (refractómetros infantiles y retinoscopia).
- Evaluación de tropía o foria sin dilatar y/o dilatado.
ACTITUD TERAPÉUTICA
• Efectuar el tratamiento causal y el de la ambliopía de forma simultánea.
• Buscar isoagudeza o alternancia antes de la intervención del estrabismo.
Realizar un tratamiento preventivo precoz :
- Si tiene antecedentes familiares de ambliopía, se debe, al año de edad, instaurar tratamiento
con la corrección óptica a partir de anisometropías de una dioptría esférica y 0,75 cilíndrica,
si en los controles de visión preferencial hay correlación en dos visitas (ojo de peor visión con
mayor defecto de refracción).
- En hipermetropías superiores a dos dioptrías, en antecedentes estrábicos y/o con endoforia
cuando está dilatado.
- En hipermetropías superiores a una dioptría, si en la exploración presenta estrabismo.