Seminario colegio de médicos patologia infantil

¿QUÉ HAGO CON
ESTE NIÑO?
Dra. Pérez Cabeza
Abril 2015

MI HIJO
LAGRIMEA Y
TIENE LEGAÑAS

 La obstrucción congénita de la vía lagrimal se
produce, sobre todo, por la imperforación de
una membrana que se encuentra en la
desembocadura de la vía lagrimal en la fosa
nasal (válvula de Hasner).

1. ¿Qué veremos?
 1. Aumento del menisco lagrimal: se puede
apreciar a simple vista o instilando
fluoresceína y visualizando con luz azul
cobalto.

 2. Epífora:
- Lagrimeo constante con mínima secreción o sin
ella: obstrucción alta (punto o canalículos).
-Lagrimeo constante con secreción
mucopurulenta importante acompañado o no
de un abultamiento en el saco lagrimal:
obstrucción del conducto lagrimonasal.
 ¡Puede agravarse por cuadros de infección de
vía respiratoria alta!.

 3. Dermatitis palpebral.
 4. Conjuntivitis infecciosa.
 5. Dacriocistitis.

2. ¿Qué debemos hacer?
 Comprobar la existencia y características de los dos
puntos lagrimales.
 Observar signos compatibles con obstrucción de la
vía lagrimal.
 Observar la zona del canto medial en busca de un
saco lagrimal distendido, signos inflamatorios o
defectos congénitos (fístula entre el saco y la piel).
 Practicar una presión manual sobre la zona del saco.
Si hay salida de secreción por el punto lagrimal
haremos fácilmente el diagnóstico de obstrucción
completa a nivel del conducto lagrimonasal mientras
que si no la hay no la descarta.

 Test de Jones: se instila fluoresceína en fondo
de saco conjuntival inferior del ojo afecto tres
veces separadas entre sí unos 5-10 minutos y
se comprueba la existencia o no de dicha
fluoresceína en una torunda de algodón
introducida por la nariz. Si ésta aparece
teñida de fluoresceína no hay obstrucción de
la vía lagrimal y si no aparece teñida la
obstrucción es total.

 ¡NO OLVIDES VER LA REFRACCIÓN CON
CICLOPLÉJICO DE TODOS LOS NIÑOS QUE
CONSULTEN POR POSIBLE OBSTRUCCIÓN
DE LA VÍA LAGRIMAL Y VER EL FONDO DE
OJO!!!!
ANISOMETROPÍA

 El principal síntoma para diferenciar una
obstrucción congénita de la vía lagrimal de
otras causas es la ausencia de
FOTOFOBIA

No olvides otras causas de
epífora…
CORNEALES PALPEBRALES CONJUNTIVALES OTROS
Queratitis Blefaritis Conjuntivitis
infecciosas
GLAUCOMA
CONGÉNITO
Úlceras Distiquiasis Conjuntivitis
irritativas/ tóxicas
Cuerpos extraños Lagoftalmos Conjuntivitis
alérgicas
Entropión
Epibléfaron

 Además es fundamental hacer un diagnóstico
diferencial entre un mucocele (1-2% de los niños
con obstrucción de la vía lagrimal presentan una
masa azulada en la región del saco lagrimal poco
después de nacer) y otras entidades tales como:
 Encefalocele: los encefaloceles se presentan por
encima del canto medial mientras que los
mucoceles lo hacen por debajo.
 Si tenemos dudas en el diagnóstico debemos
pedir una prueba de imagen para confirmarlo.

3. ¿Qué tratamiento podemos
hacer nosotros?
 En el 90-95% de los casos los síntomas se
resuelven espontáneamente o con
tratamiento conservador antes de los 12
meses de edad por lo que se debe esperar
hasta entonces para llevar a cabo un
tratamiento más invasivo.

 Limpieza de las secreciones con suero
fisiológico: OJOSY NARIZ
 Masaje de Crigler: se coloca un dedo sobre el
canto interno y se hace presión sobre el saco
en sentido cráneo-caudal 2-3 veces al día.
 Antibióticos tópicos: Son usados si hay una
conjuntivitis asociada pero casi nunca son
necesarios.
 Los antibióticos por vía sistémica se reservan
para los casos afectos de dacriocistitis aguda,
generalmente, amoxicilina con ácido
clavulánico o cefalosporinas.

4. Situaciones especiales
 Mucocele:
 Existe de forma invariable quistes en el conducto
lagrimonasal que les produce problemas
respiratorios, sobre todo, al alimentarse.
 Primero se realiza tratamiento conservador con
calor local, masajes y antibióticos durante una o
dos semanas pero si no mejora en ese tiempo se
requiere tratamiento quirúrgico urgente con
sondaje junto al otorrinolaringólogo.

 Síndrome de Down:
 En general, el éxito del tratamiento de la obstrucción
de la vía lagrimal es menor, sobre todo, porque estos
niños tienen hipotonía del músculo orbicular cosa
que hace que el mecanismo de bomba que realiza el
mismo sea menos efectivo.
 Las pautas del seguimiento a seguir son las mismas
pero hay que insistir a los padres en que la mayoría
de las veces hay que conformarse con tener menos
síntomas puesto que parte de los mismos no
dependen de la obstrucción sino de otras causas
como la hipotonía mencionada.

¿Cuándo requerirá atención
especializada: sondaje?
 Niños MAYORES DE UN AÑO con síntomas y
signos claros de obstrucción de la vía
lagrimal.
 Test de Jones: negativo.
 Exploración completa con refracción y fondo
de ojo.

 Cuando pensamos en prescribir gafas a un
niño pequeño (nacimiento a los seis años) las
siguientes cuestiones deben ser
consideradas:
1. ¿El niño tiene un error refractivo dentro del
rango normal para su edad y desaparecerá
dicho error refractivo?.
2. ¿Afectará al desarrollo visual normal ?.
3. Si prescribimos las gafas, ¿tendrá un mejor
desarrollo visual?
4. ¿Interferirá la prescripción con la
emetropización normal del ojo?.

1. ¿El niño tiene un error
refractivo dentro del rango
normal para su edad?

Historia natural del error
refractivo del nacimiento a
los 3 años
 La emetropización es un proceso activo y pasivo al
mismo tiempo.
 Activo: el propio ojo identifica de alguna manera que
es demasiado hipermétrope o demasiado miope, y
crece en consonancia.
 Pasivo: a medida que el ojo crece con la edad, se
pierden de forma natural algunos de los errores
refractivos más extremos.
 El proceso de emetropización queda completado
básicamente en torno al año de vida así que los
principales cambios van a tener lugar en ese periodo
aunque después haya todavía algunos ajustes finos
hasta la edad de 4 años más o menos.

los 3 años
 Cuando la emetropización fracasa el riesgo
de ambliopía y estrabismo aumenta.
 Los bebés con hipermetropía que no
completaron el proceso normal de
emetropización con éxito (hipermetropía
>3.50D) tenían 13 veces más probabilidad de
sufrir estrabismo y 6 veces más probabilidad
de ser amblíopes, que los demás niños que sí
emetropizaron normalmente (Atkinson et
all).

los 3 años
 El rango normal es más ancho en el
nacimiento y el primer año de vida que
después.
 La mayoría de los niños son hipermétropes y
el promedio de error refractivo con
ciclopléjico aproximado es de +2.00D con una
desviación estándar de 2.00D siendo el
defecto refractivo más habitual de +2.50,
+2.75D.

los 3 años
 El 25% de recién nacidos tienen hipermetropía
marcada que desciende progresivamente a lo
largo del primer año y el 25% pueden ser miopes
pero también tenderán hacia la emetropización.
AsÍ que, cuidado con prescribir antes del año
porque podemos interferir en el proceso de
emetropización normal. Lo mejor es detectar el
error refractivo, comprobarlo en sucesivas
revisiones y prescribir si la emetropización falla.

los 3 años
 El grado de emetropización es generalmente
proporcional al error refractivo inicial. Así
aquellos niños que están cerca de la
emetropía o tienen poca hipermetropía
muestran un pequeño cambio y los que
tienen defectos refractivos más altos
generalmente muestran cambios mayores y
más rápidos.

los 3 años
 Al igual que ocurre con los defectos esféricos,
los astigmatismos más altos suelen
descender más rápidamente.
 Se pierde aproximadamente 2/3 de
astigmatismo entre 9 y 21 meses.

los 3 años
 Las anisometropías son más frecuentes en
niños que en adultos.
 Se ha postulado que una asimetría en la
emetropización de los dos ojos da lugar a una
anisometropía transitoria, de bajo nivel y que
no da ambliopía. Ejemplo: diferencia de
+0.50D.
 Niveles más altos de anisometropía tienden a
permanecer.

los 3 años
 Tanto el astigmatismo como la anisometropía
pueden aparecer o desaparecer de repente:
confirmar que encontramos estos errores
refractivos en visitas consecutivas, antes de
apresurarnos a prescribir una corrección en
gafa.
 Astigmatismo o anisometropía persistentes
de 1,00D o más, se considera también
anómalo pasada la edad de 12- 18 meses.

 A partir de 4 años de edad, +2,00 dioptrías o
más está fuera de los márgenes normales.
Esto no quiere decir que haya que prescribirle
gafas necesariamente, sobre todo, si todos
los demás resultados del examen visual son
normales.

Recordamos…
 Los principales cambios en la refracción del ojo
ocurren el primer año de vida.
 Defecto refractivo más habitual es de +2.50,
+2.75D.
 El 25% puede ser muy hipermétrope y el 25%
puede ser muy miope pero tienden a
emetropizar: comprobar que no emetropizan
antes de prescribir.
 Se suele perder 2/3 de astigmatismo entre 9-21
meses.
 Comprobar también la persistencia de
astigmatismo y anisometropía antes de
prescribir.

refractivo de 3 a 6 años
 Entre 4-6 años la mayoría de los niños son
emétropes.
 En este periodo los cambios son menores.

2. ¿Desaparecerá dicho error
refractivo?

 Los niños con errores refractivos muy altos
tienen menos probabilidad de
emetropización.
 La probabilidad es menos del 50% para niños
de 3 meses que tienen un equivalente esférico
con ciclopléjico mayor de 5.00D.
 Otra forma de ver si el niño va o no a
emetropizar es monitorizar la refracción.

 Actualmente, no podemos predecir si una
anisometropía es transitoria o persistirá con
el riesgo de ambliopía.
 Si la anisometropía es mayor de 3.00D al año
de vida, existe alto riesgo de que se
mantenga y de ambliopía.

3. ¿Afectará al desarrollo
visual normal?

 Un error refractivo alto no corregido durante
los primero años de vida es un riesgo para el
desarrollo de ambliopía.
 El sistema visual no es muy sensible a un
astigmatismo no corregido en el primer año
de vida pero después hay evidencias de que
se asocia a ambliopía meridional, sobre todo,
el astigmatismo oblicuo.
 A los 3-4 años un astigmatismo de 1.50D o
más puede afectar a la AV y después de 1.00D

 Anisometropía a partir de los 3 años causa
con más frecuencia ambliopía que antes.
 Diferencia de hipermetropía de sólo 1.00D
puede dar ambliopía. Con miopía se requiere
al menos 2.00D y con astigmatismo 1.5D.

4. Si prescribimos las
gafas, ¿tendrá un mejor
desarrollo visual?

 La ambliopía ametrópica bilateral por
hipermetropía alta puede resolverse sólo con
la prescripción de gafas aunque a veces tarda
hasta varios años.
 Los estudios dicen eso pero no si
prescribiendo las gafas de forma precoz se
hubiera prevenido la aparición de ambliopía.

 Pero para resolver bien la cuestión de si
prescribiendo las gafas favorecemos una
mejor función visual y visión funcional
necesitamos más estudios.

5. ¿Interferirá la
prescripción con la
emetropización normal del
ojo?

 Hay pocos estudios que den una evidencia
sólida en humanos sobre esto.
 Hay que valorar cada caso concreto y nos
conviene ser cautos porque hoy día no puede
asumirse que una prescripción de gafas no va
a influir en el desarrollo refractivo del niño.

Niños en edad escolar
 Emetropización está completa,
esencialmente, a los 6 años (aunque hay
aspectos de la visión que puede que no sean
como en el adulto hasta los 8 años o incluso la
adolescencia).
 La emetropía e hipermetropía alta
permanecen con pocos cambios mientras que
le hipermetropía moderada puede ir
descendiendo hasta los 9-10 años.

 Desde los 6 años en adelante, donde puede
comenzar una miopía precoz, hay además un
incremento en la prevalencia de
astigmatismos altos y, en algunos casos, éste
aumenta junto al aumento de la miopía. En
esto años, la corrección depende de los
síntomas que el niño tenga en el colegio.
 En los años escolares la miopía debería ser
corregida completamente.

 No está claro que cantidades de
hipermetropía deben ser corregidas a esta
edad.
 Todo depende del niño, de los síntomas que
tenga, si afecta o no a su función visual y su
rendimiento escolar…
 Hay estudios que dicen que una
hipermetropía de +1.50D o más debería ser
corregida aunque se requieren más estudios
para confirmarlo.

 Los defectos refractivos pequeños deben ser
corregidos si afectan a la visión del niño o
producen síntomas y pueden prescribirse a
tiempo parcial.

 HIPERMETROPIA (SIMÉTRICA/ORTOFORIA):
- 0-1 año: >6 D
- 1-2 años: >5 D
- 2-3 años: >5 D
- 3-6 años: >3,50 D (con menos si síntomas)
- A partir de 6 años: como el niño colaborará se
valorará la prescripción de cualquier hipermetropía
que afecte a la AV, produzca síntomas de
astenopia, cefaleas… afecte al rendimiento
escolar… Comprobar la refracción subjetiva.
 Hipocorregir +1.0oD sobre la refracción total.
 Siempre que haya estrabismo, ambliopía,
alteración de la visión binocular… la prescripción de
la hipermetropía debe ser COMPLETA.

 Para obtener la refracción quitamos al punto
neutro nuestra distancia de trabajo que… ¡es la
misma usemos ciclopléjico o atropina!!!!.
(normalmente +1.50D porque casi todos nos
ponemos a 66 cms)
Ejemplo: si el PN es de +3.00 la refracción será
+1.50D.
 Niños con síndrome de Down pueden tener
alterada la acomodación por lo que el umbral de
prescripción puede ser menor.
 Después de una nueva prescripción, sobre todo si
es de muchas dioptrías, se debería revisar al niño
en 4-6 semanas.

 MIOPÍA (SIMÉTRICA):
0-1 año: >-4 D
1-2 años: >-3 D
2-3 años: >-2,50 D
A partir de 3 años: cualquier miopía.
 Corrección COMPLETA (lo que nos salga
con ciclopléjico).

 Monitorizarla muy de cerca si aparece en el
primer año de vida.
 Cuidado porque puede estar relacionada con
retinopatía de la prematuridad o con
alteraciones oculares o neurológicas a no ser
que haya AF de miopía degenerativa.

 ASTIGMATISMO (SIMÉTRICO):
0-1 año: >=2,50 D
1-2 años: >=2,5 D
2-3 años: >=2 D
A partir de 3 años: >= 1D
 Se prescribe el defecto COMPLETO.

 ANISOMETROPÍA:
-MIÓPICA:
0-1 año: >=2,50
1-2 años:>=2,50
2-3 años:>=2D
-HIPERMETRÓPICA:
0-1 año: >=+2 D
1-2 años:>= +1,50
2-3 años:>=+1,50D
-ASTIGMÁTICA:
0-1 año: >=2 D
1-2 años:>= 1,50
2-3 años:>=1,50D

 Sobre todo si asocia ambliopía, se debe
corregir el defecto refractivo completo.
 La mejoría en la AV suele ocurrir en los
primeros cuatro meses aunque, a veces, va
mejorando a lo largo del primer año tras la
prescripción de gafas.

MI HIJO VA CON
LA CABEZA
TORCIDA

¿Qué tenemos que explorar?
 LO DE SIEMPRE: A TODO NIÑO QUE LLEGA
A UNA CONSULTA OFTALMOLÓGICA (DA
IGUAL EL MOTIVO) HAY QUE EXPLORARLE:
 AV binocular y monocular: ¿cambia la
posición de la cabeza?.
 Luces deWorth.
 Estereopsis.
 Cover test lejos y cerca.
 BMC.
 ¡¡¡Refracción y fondo de ojo con ciclopléjico!!!

LA TORTICOLIS DE CAUSA OCULAR DESAPARECE AL CERRAR LOS OJOS O AL OCLUIR EL OJO
AFECTO

Causas oculares de
torticolis
 Nistagmus.
 Parálisis: “la cabeza va donde el ojo no
puede”.
 Síndrome de Duane.
 Síndrome de Brown.
 Síndrome alfabético.
 Ptosis.
 Falta de visión en un ojo.
 Astigmatismo.

¡LA CABEZAVA
DONDE EL OJO
NO PUEDE!

Causas no oculares de
torticolis
 Sordera.
 Problemas musculoesqueléticos.
 ¡Tumores intracraneales!.

 Por tanto, podemos sopechar una causa
ocular de tortícolis si al cerrar los ojos u
ocluir ojo afecto la tortícolis mejora.
 Mirar bien las versiones y las ducciones.
 Moverle la cabeza al lado contrario de
donde la tenga girada y ver si aparece
nistagmo o estrabismo

especializada?
 Cuando hayamos comprobado una causa
ocular de tortícolis.
 Con una exploración completa incluida la
refracción y el fondo de ojo.
 Cuando la causa no la pueda solucionar el
oftalmólogo general. Ejemplo: astigmatismo,
ojo ambliope… puede ser tratado por el
oftalmólogo general sin problemas.

CREO QUE MI
HIJO TUERCE UN
OJO

¿Qué hacemos?
 AV en VB y VM: apuntar el tipo de optotipo. Si
no colabora ver comportamiento visual en VB
yVM.
 Luces de Worth cerca y lejos para ver si hay
dominancia. Si no disponemos podemos usar
el test de prisma 12-15DP para ver la
dominancia ocular (también para los que no
colaboran).
 Estereopsis.
 Cover test.

Cover test
Cover simple: Tapo el ojo que creo fijador y observo
lo que sucede con el destapado.
 Si se mueve: tropía.
 Si no se mueve: ortoforia o tropía en el otro ojo.
Cover-uncover: Destapo ojo fijador y observo si hay
movimiento. Hay que cubrir y descubrir rápido (no
romper la fusión).
Cover alterno: Evalúa la desviación completa: tropia
+ foria. Hay que tapar durante unos segundos
(romper fusión) y luego mover rápido el oclusor.
 Si no hay movimiento: ortoforia.
 Si hay movimiento y no lo había en el cover simple: foria.
 Si hay movimiento y también lo había en el cover simple:
desviación total.

Medida del ángulo
 HIRSCHBERG: Reflejo luminoso corneal
(borde pupilar 15º, iris 30º, limbo 45º).
 KRIMSKY: Se colocan prismas delante del
ojo fijador hasta que el reflejo queda
centrado en ambos ojos.
 Ver grados de estrabismo con prismas de
lejos y de cerca, con y sin corrección.

 Polo anterior.
 Refracción bajo cicloplejia y fondo de ojo :
 Niños menores de un año: colirios
diluidos.
 Ojos muy oscuros, hipermetropías altas,
sospecha de gran acomodación: atropina
durante 3 días, cada 12 h. Resto:
ciclopentolato.

Endotropía
 ENDOTROPÍA CONGÉNITA
 Antes 6º mes.
 Ángulo grande: 30-70 DP.
 Fijación cruzada.
 No defecto refractivo importante.
 Pueden asociar hiperfunción oblicuos,
DVD, nistagmo latente…
 Tratamiento: quirúrgico.

Endotropía
 ENDOTROPÍA ADQUIRIDA ACOMODATIVA:
 Aparición después de los seis meses.
 Intermitente.
 Normalmente hipermetropía de más
de 2.00D.
 Exceso de convergencia en respuesta a
la acomodación.
 Tratamiento: gafas con corrección
COMPLETA.

Endotropía
 ADQUIRIDA PARCIALMENTE
ACOMODATIVA:
 A pesar de corrección completa queda
endotropia residual que habrá que
operar.
 SE OPERA LO QUE LAS GAFAS NO
CORRIGEN: Seguirá torciendo cuando
se quite las gafas.

 CON RELACIÓNAC/AALTA:
 Se explora si los grados de endotropía son
distintos de lejos y de cerca.
- Medir grados csc (A1)(- en exo y + en
endo).
- Medir grados poniendo lente de -3.00D
(A2).
- AC/A=A2-A1/3.
- Lo normal entre 3 y 5 DP.
 Más endo de cerca que de lejos 
Bifocales.

Otras endotropias
 Endotropia sensorial: mala visión unilateral.
 Paresia de la divergencia: endotropía mayor
de lejos que de cerca. Explorar bien VI par y
enfermedades SNC (igual que en
endotropías adquiridas no acomodativa):
pedir RM.

especializada: cirugía?
 Aquellos casos de endotropías quirúrgicas:
congénitas, parcialmente acomodativas…
 Las endotropías acomodativas se tratan con
gafas con corrección hipermetrópica completa y
las que tienen AC/A alta se tratan con bifocales
por lo que el tratamiento deberá realizarlo el
oftalmólogo general.
 No derivar hasta no ver qué ocurre tras prescribir
gafas con corrección completa porque puede que
sólo con eso el estrabismo se solucione.

Exotropias
 Convergencia controla la exotropía por lo que se manifiesta
más tardíamente que la endotropía y suelen tener
estereopsis.
 Varias formas:
 BÁSICA: La desviación de lejos es < 10 DP que la de cerca.
 PSEUDOEXCESO DE DIVERGENCIA: La desviación de
lejos es > 10 DP de lejos que de cerca  prueba parche
(rompo fusión)  La desviación de lejos es < 10 DP que la
de cerca.
 EXCESO DE DIVERGENCIA VERDADERO. Incluso después
de oclusión prolongada, la desviación de lejos es > 10 DP
de lejos que de cerca  Pongo una lente + 3D esférico y
hago cover de cerca  Si continúa “menor ángulo” de
cerca  Relación AC/A alta. Riesgo de exceso de
corrección postquirúrgica.

¡SE OPERAN LAS
EXOTROPÍAS
CON MAL
CONTROL!

¿Cuándo se está deteriorando
una exotropía intermitente?
 Aumento de la frecuencia.
 Aumento del ángulo de desviación.
 Disminución de la profundidad de la
estereopsis.
 Observación paterna del empeoramiento del
estrabismo: lo ven desviado más del 50% del
día.

¿Qué tenemos que observar?
 1. Como entra el niño en la consulta: si antes
de empezar ya tiene el ojo desviado o no.
 2. Observamos si aparece estrabismo
espontáneo sin disociar al mirar de lejos y de
cerca.
 3. Medimos estereopsis.
 4. Disociamos y vemos si aparece la exo y
cuanto tiempo tarda en recuperarla.
 5. Medimos el ángulo de desviación.
 6. Completamos exploración.

 Si buen control: observación.
 Si mal control: cirugía.

¿Qué podemos hacer nosotros?
 Hipocorregir hipermetropía.
 Poner gafas de miopía.
 Medimos el punto próximo de convergencia: objeto a 50
cms y lo vamos acercando hasta que un ojo diverge. Lo
normal son 10 cm.
 Exoforia de cerca  exotropia con la fatiga.
 Astenopía, visión borrosa de cerca, diplopia...
 TERAPIAVISUAL: Ejercicios DE CONVERGENCIA.
 Insuficiencia de acomodación.
 Presbicia en adultos.
 Raro en niños: hipermetropía latente, Adie, Parkinson,
intoxicación Li.
MIOPIZAR

especializada: cirugía?
 Sólo cuando el control de la exotropía sea
MALO y por ello necesite un tratamiento
quirúrgico.
 Si el control es bueno: revisiones.
 Si PPC alejado: derivar a óptica de confianza
para realizar ejercicios de convergencia.

Y NOSOTROS
DESCUBRIMOS…
OJO AMBLIOPE

TRATAMIENTO: CORRECCIÓN
REFRACTIVA

Tto: Corrección refractiva:
 La corrección óptica de cualquier ojo
ambliope se debe basar en una refracción
bajo cicloplejia.
 El ojo ambliope tiene alterada la
acomodación por lo que no puede
compensar un defecto hipermetrópico no
corregido.

 El tratamiento de la ambliopía
anisometrópica o ametrópica y de la
endotropía acomodativa es llevar gafas con
el defecto refractivo corregido
completamente.
 En muchos casos, la ambliopía se corrige sin
necesidad de añadir parches o penalización.

 En las ambliopías ametrópicas se debe corregir
el defecto refractivo TOTAL de ambos ojos,
desde el principio, sabiendo que la
recuperación de la agudeza visual será lenta.
 En la ambliopía anisometrópica debe
prescribirse la corrección total del ojo ambliope
(los niños menores de 10 años pueden tolerar
grandes diferencias de graduación entre un ojo
y otro) (12).
 Siempre prescribir defecto total DESDE EL
PRINCIPIO.

Tto: Oclusión:¡Cuidado!
 El tratamiento con parches puede producir
un estrabismo en un paciente sin él o
empeorar uno preexistente, normalmente de
forma reversible, cosa que no suele suceder
con otro tipo de tratamientos para la
ambliopía (14).
 Avisarlo siempre.

Tto: Oclusión:¿Cuánto?
 ¿CUÁNTAS HORASTAPAMOS?
El uso del parche a tiempo completo y su uso 6
horas al día tiene el mismo efecto en
ambliopías moderadas- severas y el uso del
parche 2 horas al día y su uso 6 horas al día
tiene el mismo efecto en ambliopías leves
siempre que el niño use el parche mientras
hace tareas visuales como leer o escribir (15,
16).

Tto: Oclusión:¿Hasta
cuándo?
 El tratamiento finaliza cuando se resuelve la
ambliopía (agudeza visual del ojo ambliope
igual al ojo sano o con una diferencia de una
línea de visión).
 Si el tratamiento es realizado en un niño
preverbal no debe pararse el tratamiento
hasta que tenga una edad en la que pueda
comprobarse que la agudeza visual está
igualada en los dos ojos.

Tto: Oclusión: Seguimiento
 Debe hacerse un seguimiento estrecho para
que la visión del ojo ambliope no vuelva a
decaer.
 Por ello debe hacerse una retirada progresiva
del tratamiento con parches o bien usar otros
métodos como alterar el cristal de la gafa
para degradar la imagen (cristal esmerilado,
filtros…).

Tto: Oclusión: Seguimiento
 Si en tres revisiones consecutivas espaciadas
6-8 semanas no se consigue una mejoría en la
agudeza visual se debe suspender también el
tratamiento comprobando de nuevo que no
hay una causa orgánica causante de la
ambliopía y que el seguimiento del
tratamiento ha sido el correcto.
 Si no existe nada de eso se debe aumentar las
horas de oclusión o pasar a otro tratamiento
como la penalización.

Tto: Oclusión: Revisión
NUNCA tapamos el ojo ambliope.
 NO tapamos de forma alternante.
 Si creemos que podemos producir ambliopía
iatrogénica “descansamos algún/ algunos
días a la semana” (también útil en fase de
mantenimiento)

Tto: Oclusión:
NUNCA tapamos el ojo ambliope.
NO tapamos si existe una buena
alternancia.

Tto: Oclusión:
 La efectividad del tratamiento con parches
decrece con la edad aunque cada vez se
estudia en niños más mayores.
 Se ha demostrado que este tratamiento
puede ser útil en niños mayores de diez años,
sobre todo, si no se había realizado
previamente.

Tto: Oclusión:
 Tapar sólo el ojo dominante.
 8 horas al día: ambliopías severas.
 6 horas al día: ambliopías moderadas.
 2 horas al día: ambliopías leves.
 Dejar algún día de la semana sin tapar si
pensamos en posible ambliopía iatrogénica o
en retirada progresiva de parches.

Tto: Penalización:
 La penalización consiste en degradar la visión
del ojo sano por debajo de la visión del ojo
ambliope para que, en el contexto de una
visión binocular, la preferencia de fijación
pase al ojo enfermo, aunque se ha visto que
puede ser efectiva incluso sin pasar al ojo
enfermo esa preferencia de fijación.

Tto: Penalización:
 PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA.
 Se usa un agente cicloplégico (atropina 0.5%
en menores de un año y al 1% en mayores de
un año u homatropina 5% en gotas) sobre el
ojo con mejor visión para que no pueda
acomodar apareciendo una visión borrosa de
cerca con una hipermetropía no corregida de
lejos.

Tto: Penalización:
 PENALIZACIÓN FARMACOLÓGICA
 La frecuencia del tratamiento va desde una
vez a la semana hasta una vez al día aunque
no ha sido bien demostrado que régimen es
el mejor (18).

Tto: Penalización:
 PENALIZACIÓN ÓPTICA:
 Prescribir una corrección óptica distinta de la
real en el ojo sano para que éste vea borroso
o en la colocación de filtros sobre el cristal de
la gafa.
 Se puede realizar sola o acompañada de la
penalización farmacológica. El tratamiento
combinado es igual de efectivo que la
oclusión (19, 20, 21).

Tto: Penalización:
 Para realizar una penalización total (de lejos
y de cerca) se hipocorrige el ojo dominante
en 4-6 dioptrías de hipermetropía para que el
paciente vea mal de lejos y se añade atropina
a ese ojo para que vea mal de cerca.
 Este método es usado en pacientes con
hipermetropía alta cuyo ojo ambliope no ha
recuperado visión mediante el uso de
atropina sola.

Tto: Penalización:
 En ambliopías ligeras, como tratamiento de
mantenimiento o en pacientes con
nistagmus se puede realizar una penalización
parcial, por ejemplo, penalizando el ojo
dominante sólo de lejos poniéndole una
hipercorrección de 3 dioptrías de
hipermetropía.

Tto: Penalización:
 Los filtros de Bangerter son borrosos, con
diferentes densidades, se colocan sobre el
cristal de la gafa y lo que pretenden es
descender la agudeza visual del ojo sano para
usar el ojo ambliope.
 Suelen usarse para el mantenimiento de la
visión y para evitar la recurrencia de la
ambliopía.

Tto: Penalización:
 La penalización se finaliza cuando la agudeza
visual se estabiliza o se resuelve la ambliopía.
 Los ojos penalizados deben ser
monitorizados de la misma forma que los
ojos ocluidos para evitar una ambliopía
iatrogénica
 La atropina debe ser suspendida, al menos,
una semana antes de la exploración puesto
que su efecto cicloplégico puede dificultar
una correcta medida de la agudeza visual y el
alineamiento ocular.

Tto: Penalización:
 PENALIZACIÓN TOTAL: se prescribe la
corrección total del ojo ambliope y se
HIPOcorrige en 4-6D la hipermetropía de ojo
dominante instilándole además 1-2 gotas de
atropina diariamente (hipermetropía no
corregida de lejos con incapacidad para
acomodar de cerca).
 El ojo dominante debe tener al menos +4D.
 Ambliopías severas.

Tto: Penalización:
 PENALIZACIÓN DE LEJOS: se prescribe la
corrección total del ojo ambliope y se
HIPERcorrige 2-3D la graduación del ojo
dominante (miopizar para que no vea de
lejos).
 Ambliopías moderadas.

 Y si no responde a pesar de un tratamiento
correcto…
1. Hacer una nueva exploración exhaustiva.
2. Si todo es normal hacer un estudio con
neuroimagen.
3. OCT!!!.

 Parece que la fóvea de los niños con
ambliopía presenta:
- Mayor espesor y volumen foveales,
con disminución de la foseta foveal.
- Mayor espesor CFNR.

¿AUTO SIN CICLO? ¿AUTO
CON CICLO? HORROR…
¡TIENE UN ESPASMO
ACOMODATIVO!

 Exceso de uno o más de los componentes
de un reflejo fisiológico (triada de cerca):
Miosis-acomodación-convergencia. 1
 Al presentarse un estímulo cercano a los
ojos, la convergencia se ocupa de
mantener la imagen en las fóveas, la
acomodación de que ésta sea nítida y la
miosis en aumentar la profundidad del
campo.

¿Por qué puede producirse?
1. FUNCIONAL/FISIOLÓGICO 11: Factores psicológicos o
emocionales (sobre todo en mujeres puberales-adolescentes) ,
casos familiares, exceso de tono PSP, hipermetropía no
corregida, exotropia intermitente intentando compensarla.
2- ORGÁNICA 12:
- Alteraciones neurológicas: Traumatismo cerrado 3. Lesiones
en cerebro medio y colículo superior 4 Arnold-Chiari, EM, HPTIC,
Neuralgia del TG (unilateral).Miastenia. Meningitis. Tumores
pineales.Enfermedad arterial vertebral. Epilepsia. Sífilis (parálisis
del SP).
- Enfermedades sistémicas: Diabetes . Anemia
- Drogas/Fármacos: Fármacos PSP+. Sulfamidas,
acetazolamida, tetraciclinas, clorperacina, prometacina,
bloqueantes neurovegetativos para la HTA, dinitrato de
isosorbide. morfina,Alcoholismo, Marihuana, heroína.
- Causas oculares: Glaucoma, uveítis, escleritis.

¿Qué produce?
 Visión borrosa, fluctuaciones en la visión, CEFALEA
(SOBRE TODO AL LEER), dolor ocular, diplopia,
micro o macropsia.
 Bilateral aunque puede ser unilateral.

¿QUÉ OBSERVAMOS?
Lo clásico es una adolescente, buena estudiante
que se presenta con:
-Visión borrosa (+ de lejos)
-Diplopia
-Cefalea
-Ansiedad o depresión.

 Vemos miopía de grado variable (puede ser de -9)
que desaparece con ciclopléjico.
 Podemos ver uno o más de la triada (miosis,
convergencia o acomodación ++):
 La endotropía aparece sólo en el 6% de los casos.
 La miosis puede no existir y si existe es difícil de
apreciar y puede ser fluctuante.
 A veces se presenta como tics, blefarospasmo o
disquinesia facial 6.

¿Cómo explorar?
 Lo de siempre más…
 1. Medida de la AC/A: Método del gradiente
-Optotipo de 0,5 a 5 metros.
-Mido ángulo csc (A1).
- Pongo lente de -2 y mido ángulo (A2).
-AC/A= A2-A1/2
- Lo normal: entre 3-5 DP. En el EA este índice estará
por encima de lo normal.
 2. PPC (punto próximo de convergencia):
- Pongo objeto a 50 cm y lo voy acercando hasta que
un ojo diverja o el paciente vea doble (el no
dominante). Lo repito varias veces.
- Lo normal: 10 cm.

 3. Flexibilidad Acomodativa:
- Se mide con flippers (habitualmente de +/- 2 esf). Lo
normal son 12-15 ciclos/min (1 ciclo se considera
cuando ha aclarado el + y el -).
- Si el paciente tiene dificultad con el test
binocular=problema de la visión binocular
- Si el paciente tiene dificultades en el test en
monocular = problema acomodativo.
EA:
-FA baja
-Le cuesta más aclarar +2 esf

4.Vergencias:
-Con prismas BE valoramos la convergencia y con
prismas BI valoramos la divergencia.
-Valores normales:
Convergencia : 30 DP.
Divergencia: 12 DP.
-En EA la Divergencia estará disminuida.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-ParálisisVI par bilateral.
-Bloqueo de nistagmo en convergencia.
-Apraxia oculomotora.
-Insuficiencia de la divergencia.
-Estrabismo convergente.
¡EN ESTOS CASOS NO SUELE HABER MIOSIS EN LA
MIRADA LATERAL!

¿Cómo lo tratamos?
1 1. RELAJARSE
2 2-ELIMINAR FÁRMACOS PSP+
3 3-PRESCRIPCIÓN DE GAFAS + :
4 - Prescribir la máxima hipermetropía que le permita una
AV aceptable/buena.
5 -Prescripción de gafas + ciclopléjico o atropina (obliga a
usar bifocal): ciclopléjico cada 12 hora y, si con eso no
mejora, atropina los fines de semana o 1 día a la semana.
6 4. TERAPIA VISUAL: método de tratamiento del exceso
de acomodación por excelencia.

ESTIMULAR LA DIVERGENCIA
- CON PRISMAS BASE INTERNA: para la
divergencia fusional.
- CON LÁMINAS: dibujos que el paciente debe
intentar fusionar.

MEJORAR LA ACOMODACIÓN SIN QUE
AFECTE A LAS VERGENCIAS

MEJORAR LA ACOMODACIÓN Y LA
CONVERGENCIA EN SU RELACION HABITUAL
-CORDÓN DE BROCK:
-TABLAS DE HAART.

NOTAS
 ¡Cuidado en las exotropias intermitentes!
 A veces Acomodan-Convergen tanto para compensar
la exo que de cerca hacen una espasmo acomodativo.
 Nunca apuntar una exo para operar sin haberle
relajado la Acomodación-Convergencia y poder así
medirle correctamente los grados.
 ¿Cómo se hace?
Con lentes esféricas (ej: +3)
Test de Marlowe

BIBLIOGRAFÍA
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