Este documento presenta una guía para el correcto llenado de la Ficha Única de Atención (FUA) en las prestaciones de Profilaxis Antiparasitaria. Explica los pasos a seguir para registrar la información del paciente, los detalles de la atención brindada y la medicación administrada. El objetivo es estandarizar el proceso de llenado de la FUA para estas prestaciones en todos los establecimientos de salud de la red, y así cumplir con los indicadores acordados en el convenio con el Seguro Integral de

1. GUIA PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA FUA DE LAS
PRESTACIONES CORRESPONDIENTES A LAS ATENCIONES
DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA.

2. Profilaxis Antiparasitaria 1
GUIA PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA FUA DE LAS PRESTACIONES
CORRESPONDIENTES A LAS ATENCIONES DE PROFILAXIS
ANTIPARASITARIA.
Prestación 008
I. FINALIDAD
Establecer las pautas para el correcto llenado de la Ficha Única de Atención (FUA)
en las Atenciones de Profilaxis Antiparasitaria, en el marco del Convenio de Gestión
entre el Gobierno Regional Arequipa y el Seguro Integral de Salud para pago capitado
y sus respectivas adendas.
II. OBJETIVOS.
 Capacitar a los profesionales de la salud y personal que labora en los
Establecimientos de Salud de la Jurisdicción de la Red de Salud Arequipa
Caylloma en el llenado de la Ficha Única de Atención en las prestaciones del
SIS de Profilaxis Antiparasitaria (008).
 Estandarizar el llenado de la Ficha Única de Atención en todos los
Establecimientos de Salud de la jurisdicción de la Red de Salud Arequipa
Caylloma.
 Reducir el número de FUAs rechazadas en los procesos de Supervisión
Médica Electrónica (SME) y Proceso de Control Posterior a la Prestación
(PCPP), por motivos de llenado incorrecto.
 Permitir alcanzar el cumplimiento de las metas propuestas en los Indicadores
Prestacionales incluidos en el Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno
Regional Arequipa y el Seguro Integral de Salud para pago Capitado.
III. PRESTACIONES.
 PRESTACIÓN 008: PROFILAXIS ANTIPARASITARIA.
Se refiere a la administración de antiparasitarios como profilaxis para
prevenir el desarrollo de parasitosis intestinal debido a geohelmintos, en la
población de 2 a 14 años de edad. Se reconocerá 2 atenciones anuales con un
intervalo de seis meses.
Se aplica como preventivo y es realizada por personal profesional y no
profesional según GPC del MINSA
 RM 292-2006-MINSA

3. Profilaxis Antiparasitaria 2
IV. PAUTAS GENERALES.
 Se registra solo una prestación por formato.
 En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula.
 En los recuadros con alternativas, marcar una aspa “X” o el “número” que
corresponda.
 Los datos registrados deberán ser claros y legibles.
 Registrar la firma y sello del responsable de la atención.
 Registrar la firma y huella dactilar del afiliado o apoderado en señal de
conformidad.
 Los registros anteriores deben constar tanto en el anverso como en el reverso
de la FUA.
V. PAUTAS ESPECÍFICAS.
 NÚMERO DE FORMATO: Es el número que identificará la atención, estará
pre-impreso.
 DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA
ATENCIÓN: Se registra el nombre y código que el MINSA le ha asignado al
establecimiento, podrá estar pre-impreso.
 COMPONENTE: Si pertenece a uno de los componentes subsidiado o
semisubsidiado colocar una “X” donde corresponda.
 TIPO DE FORMATO DE AFILIACIÓN: Se marcará con una “X” en el
casillero que corresponda, dependiendo a qué tipo de afiliación/inscripción
posee el asegurado.
 CODIGO DE AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN: Es el número que identifica al
asegurado.
Los tres primeros dígitos corresponden a la DISA donde el asegurado se ha
afiliado/inscrito (tener en cuenta que un asegurado se puede atender en
cualquier establecimiento a nivel nacional por ser una prestación
preventiva), el digito siguiente identifica al componente SIS donde está
afiliado/inscrito y los restantes al identificador del afiliado/inscrito.
 IDENTIFICACIÓN: Indica la identificación del asegurado, el primer casillero
corresponde a la siguiente nomenclatura:
 1 = Cuenta con Documento Nacional de Identidad (DNI),
 2 = No cuenta con DNI/Documento,
 3 = Cuenta con Carnet de Extranjería
 4 = Cuenta con Código Único de Identificación.

4. Profilaxis Antiparasitaria 3
En el segundo casillero se anotará el número del documento que corresponda.
 APELLIDOS Y NOMBRES: Se registra en los respectivos espacios: el apellido
paterno, apellido materno y nombres del asegurado. En caso que el asegurado
cuente con un solo apellido, se consignara este y el otro casillero se dejará en
blanco. Si el paciente cuenta con más de dos nombres, el primer nombre se
registra en el primer casillero y los demás nombres en el segundo casillero.
 FECHA DE NACIMIENTO: Se registra la fecha de nacimiento en los
casilleros correspondientes con el siguiente formato:
 Día: del 01 al 31 (2 dígitos), ejemplo: 08.
 Mes: del 01 al 12 (2 dígitos), ejemplo: 06.
 Año: el año en que nació el asegurado (4 dígitos), ejemplo: 2008.
 SEXO: Se marcará con una “X” el casillero que corresponda.
 ATENCIÓN: Para las prestaciones de Detección de trastornos de salud
mental se marcará con una “X” en el casillero que corresponde a
AMBULATORIO
 NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: Se registra aquí el número o código que
el establecimiento asigne a la Historia Clínica del asegurado
 CONCEPTO PRESTACIONAL: Corresponde al tipo de las prestaciones
asistenciales, en el caso de Detección de trastornos de salud mental se
marcará con una “X” en el casillero que corresponde a ATENCIÓN
DIRECTA
 FECHA DE ATENCIÓN: Se registra la fecha de atención en los casilleros
correspondientes con el siguiente formato:
 Día: del 01 al 31 (2 dígitos), ejemplo: 12.
 Mes: del 01 al 12 (2 dígitos), ejemplo: 10.
 Año: el año de la atención (4 dígitos), ejemplo: 2014.
 HORA: Se registra la hora atención en los casilleros correspondientes con el
siguiente formato:
 Hora: del 01 al 24 (2 dígitos), ejemplo: 18.
 Minutos: del año 01 al 60 (2 dígitos), ejemplo: 45.
 LUGAR DE ATENCIÓN: Dependiendo del lugar donde se realiza la actividad
se marcará en el casillero que corresponda con una “X” (INTRAMURAL o
EXTRAMURAL)
 PERSONAL QUE ATIENDE: Se marcará con una “X” en el casillero
correspondiente según el tipo de personal que atiende.
 CODIGO DE PRESTACIÓN REALIZADA: Se registra el código de prestación:
 008 Profilaxis antiparasitaria.

5. Profilaxis Antiparasitaria 4
 DESTINO DEL ASEGURADO: se deberá marcar con una “X” en la opción
CITADO.
 SERVICIOS PREVENTIVOS Y VACUNACIÓN: Se registrará en forma
obligatoria en los establecimientos de primer nivel.
 Se debe consignar los datos de peso (en Kg) y la talla (en cm), se
utilizará un solo decimal.
 DIAGNOSTICO DE INGRESO: Se consignará el siguiente diagnóstico:
 Otras medidas profilácticas especificadas Z29.8
 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN: Se consignará la firma del profesional
que realiza la atención y el sello con los datos del profesional y del
establecimiento.
 FIRMAS, SELLOS Y HUELLAS: Brinda la conformidad de la atención y
deben registrase tanto en el anverso como en el reverso de la FUA.
Se consignará la firma del profesional que realiza la atención y el sello con los
datos del profesional y del establecimiento.
Se consignará la firma y huella dactilar del asegurado o del apoderado.
 TERAPEUTICA, INSUMOS Y PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNOSTICO: Se deberá consignar lo siguiente según el insumo utilizado:
 Administración del antihelmíntico. Se debe señalar el número de
unidades del medicamento prescrito, entregado y el código del
diagnóstico para el cual se ha destinado el medicamento. Ejemplo:
 Mebendazol Suspensión 01 01 01
 Mebendazol 100 mg Tab 01 01 01
 Albendazol Suspensión 01 01 01
 Albendazol 200 mg Tab 02 02 01
 OBSERVACIONES: De corresponder se podrá anotar algún dato relevante de
la atención.

6. ANEXOS

7. - -
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA
Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO X
INSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 63083021
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ARELLANOS TAPIA
1 63083021
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
XAFIL
NUEVO
X
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
NICANOR JOSE
DIA MES AÑO AMBULATORIA
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA
X
GESTANTE
PUERPERA
21 09 2005
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
X
Nº HIST. CLINICA
23 04 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
1089
INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
07 40:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
008
PERSONAL QUE ATIENDE
XDEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDO
X
DESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIA
ALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRAREFERIDO FALLECIDO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSPITALIZADOS
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)
(NO)
(SI)
PESO (Kg) 24.1 TALLA (cm) 125
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5
CONSEJERIA (SI)
PP. FF. (NO)
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM) APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRACIÓN (SI)
SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
PROFILAXIS (SI)
OCULAR (NO)
DPT PAROTID ANTINEUMOC
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ASA ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
DX INGRESODIAGNÓSTICOS
Nº DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
CIE -10
DX EGRESO
TIPOCIE - 10TIPO DX
Z29.8
2
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o Apoderado
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
29187222 PERCY FRANCISCO TORRES LAZO 44197
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3
4
Seguro Integral de Salud

8. 11368 Jeringa Descartable UNI 10 ml
Dispositivo Intrauterino UNI
DxPre Ent Dx CodigoCodigo Nombre FF Conc
TAB 200 mg
Nombre FF Conc Pre Ent
Lidocaina + Epinefrina CAR 1.8 ml
Acido Fólico TAB 500 ug
04394
04390 Lidocaina sin preservante AMP 2% x 20 ml
00143 Aciclovir
00259 Albendazol FCO 100mg/5ml
04582
04585 Mebendazol TAB 100 mg
03513 Acido Fólico/Sulfato Ferroso TAB 400 ug/60 mg
TAB 200 mg 2 2
Mebendazol FCO 100 mg/5 ml
Metoclopramida TAB 10 mg
00794 Amoxicilina FCO 250 mg/5 ml
04752
1
04677 Metamizol Sódico AMP 1 g/2 ml
00269 Albendazol
03178 Eritromicina FCO
04743 Metoclopramida AMP 10 mg/2 ml
00808 Amoxicilina TAB 500 mg
04024 Ibuprofeno FCO
03213 Hioscina Butilbromuro AMP
MEDICAMENTOS
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
Codigo Nombre FF Conc Pre Ent
18102 Etinilestradiol + Levonorgestrel BLIS
04034 Ibuprofeno TAB 400 mg
Medroxiprogesterona Acetato AMP
Ent Dx
10473 Cateter Intravenoso UNI 20
Dx Codigo Nombre FF Conc Pre
10476 Cateter Intravenoso UNI 22 Seda Negra trenzada UNI 3/0 3/812428
10481 Cateter Intravenoso UNI 24
10929 Equipo de Venoclisis UNI
Res Codigo
87177
11370 Jeringa Descartable UNI 5 ml
Nombre
11369 Jeringa Descartable UNI 20 ml
86592
1006085018
13301B
13301A
9078282947B
81005 90784
90780
Colesterol
FORMATO DE ATENCION Nº
18291 Bencilpenicilina Procainica AMP 1000000 UI
1585185031
1175086899
80055 12002
12001
18153 Bencilpenicilina Benzatina AMP 1200000 UI
04480
04794 Metronidazol FCO 250 ml/5 mlTAB 500 mg
Metronidazol TAB 500 mg
Nitrofurantoina TAB 100 mg
02031 Cloramfenicol Succinato sódico AMP 1 g
05103
04982 Naproxeno Sódico TAB 550 mg
01846 Ciprofloxacino
02149 Clorfenamina Maleato TAB 4 mg
05154
05096 Nitrofurantoina FCO 25 mg/5 ml
02132 Clorfenamina Maleato FCO 2 mg/ml
AMP 10 mg/2 ml
Omeprazol TAB 20 mg
Paracetamol FCO 120 mg/5 ml
01973 Clobetasol CRM 25 g
05309
05281 Paracetamol FCO 100 mg/ml
02128 Clorfenamina Maleato
03191 Eritromicina TAB
20 mg
0351503552 Ferroso Sulfato TAB
02836 Dicloxacilina TAB 500 mg
20036
06002 Sulfametoxazol + Trimetropim TAB 400/80 mg
03519 Ferroso Sulfato FCO
Sulfametoxazol + Trimetropim TAB
03018 Doxiciclina TAB
02826 Dicloxacilina FCO
05873 Sodio Cloruro SOL 0.9% x 1000 ml
250 mg/5 ml
02319 Clotrimazol CRM 20 g
05589
05335 Paracetamol TAB 500 mg
02354 Clotrimazol OVU 500 mg
AMP 4 mg
Prednisona TAB 5 mg
Ranitidina AMP 50 mg/2 ml
02724 Dextrometorfano Bromhidrato FCO 15 mg/5 ml
05661
05658 Ranitidina TAB 300 mg
02642 Dexametasona Fosfato
05731 Salbutamol Inhalador AER 200 ug/dosis
02788 Diclofenaco sódico AMP 75 mg
Sales de Rehidratación Oral PLV 27.9 g
16657 Jeringa Descartable UNI 3 ml
Solución Polielectrolítica SOL 1000 ml
100 mg
05598
100 mg/5 ml
03703 Furazolidona FCO
800/160 mg
03789 Solución Glucosada SOL 5% x 1000 ml
250 mg/5 ml
Espatula de Ayre UNI
500 mg
15 mg/5 ml
300 mg
05986 Sulfametoxazol + Trimetropim FCO 200/40 mg50 mg/5ml
10991
Hoja de Bisturí UNI 21
Lámina portaobjeto UNI
16599
19699
16570 Guantes Quirúrgicos UNI 7 ½
16571 Guantes Quirúrgicos UNI 7
11991 Sutura Catgut Cromico UNI 2/0 s/a
22095 Citocepillo UNI
16656 Jeringa Descartable UNI 1 ml 08054 Preservativos UNI
90471
Res
PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/LABORATORIO
Eje DxDxEje IndNombre
Administración de inmunizaciones
IndCodigo
Curación Quirúrgica Pequeña
Curación Quirúrgica Mediana
Incisión y drenaje de abscesos
Infusión Intravenosa
Inyección Intravenosa
Inyección subcutánea o intramuscular
Hemoglobina
Test Cualitativo para Sífilis
Examen Completo de Orina
Glucosa
Parasitológico Seriado
Perfil Prenatal
Grupo Sanguíneo y Factor Rh
Hemograma
Sutura simple herida menor a 2.5 cm
Sutura simple herida mayor a 2.5 cm
Excisión de uña
Retiro de puntos
87205 Extendido Papanicolau 92015
Tetraciclina Clorhidrato UNG 1 g/100 g
03595 Fluconazol TAB 150 mg
06111
03787 Glucosa AMP 33.3% x 20 ml
03708 Furazolidona TAB 100 mg
150 mg04594
S0001 Polvo de Micronutrientes SOB 1 g
18091 Hidróxido de Aluminio y Magnesio FCO 400/400 mg
03747 Gentamicina Sulfato AMP 80 mg/2ml
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el pago
Firma del Afiliado o ApoderadoFirma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
OBSERVACIONES
Prueba de Tamizaje de Chagas
Refracción y medición de la visión
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO
AL DIAGNOSTICO

9. - -
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA
Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO X
INSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 63083022
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ARELLANOS TAPIA
1 63083022
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
XAFIL
NUEVO
X
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CATALINA SOLEDAD
DIA MES AÑO AMBULATORIA
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA
X
GESTANTE
PUERPERA
21 01 2012
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
X
Nº HIST. CLINICA
23 04 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
5429
INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
07 50:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
008
PERSONAL QUE ATIENDE
XDEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDO
X
DESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIA
ALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRAREFERIDO FALLECIDO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSPITALIZADOS
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)
(NO)
(SI)
PESO (Kg) 12.3 TALLA (cm) 101
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5
CONSEJERIA (SI)
PP. FF. (NO)
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM) APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRACIÓN (SI)
SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
PROFILAXIS (SI)
OCULAR (NO)
DPT PAROTID ANTINEUMOC
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ASA ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
DX INGRESODIAGNÓSTICOS
Nº DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
CIE -10
DX EGRESO
TIPOCIE - 10TIPO DX
Z29.8
2
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o Apoderado
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
29222187 JUDITH ROCIO SALAZAR MANRIQUE 38916
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3
4
Seguro Integral de Salud

10. 11368 Jeringa Descartable UNI 10 ml
Dispositivo Intrauterino UNI
DxPre Ent Dx CodigoCodigo Nombre FF Conc
TAB 200 mg
Nombre FF Conc Pre Ent
Lidocaina + Epinefrina CAR 1.8 ml
Acido Fólico TAB 500 ug
04394
04390 Lidocaina sin preservante AMP 2% x 20 ml
00143 Aciclovir
00259 Albendazol FCO 100mg/5ml
04582
04585 Mebendazol TAB 100 mg
03513 Acido Fólico/Sulfato Ferroso TAB 400 ug/60 mg
TAB 200 mg
Mebendazol FCO 100 mg/5 ml
Metoclopramida TAB 10 mg
1 1 100794 Amoxicilina FCO 250 mg/5 ml
04752
04677 Metamizol Sódico AMP 1 g/2 ml
00269 Albendazol
03178 Eritromicina FCO
04743 Metoclopramida AMP 10 mg/2 ml
00808 Amoxicilina TAB 500 mg
04024 Ibuprofeno FCO
03213 Hioscina Butilbromuro AMP
MEDICAMENTOS
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
Codigo Nombre FF Conc Pre Ent
18102 Etinilestradiol + Levonorgestrel BLIS
04034 Ibuprofeno TAB 400 mg
Medroxiprogesterona Acetato AMP
Ent Dx
10473 Cateter Intravenoso UNI 20
Dx Codigo Nombre FF Conc Pre
10476 Cateter Intravenoso UNI 22 Seda Negra trenzada UNI 3/0 3/812428
10481 Cateter Intravenoso UNI 24
10929 Equipo de Venoclisis UNI
Res Codigo
87177
11370 Jeringa Descartable UNI 5 ml
Nombre
11369 Jeringa Descartable UNI 20 ml
86592
1006085018
13301B
13301A
9078282947B
81005 90784
90780
Colesterol
FORMATO DE ATENCION Nº
18291 Bencilpenicilina Procainica AMP 1000000 UI
1585185031
1175086899
80055 12002
12001
18153 Bencilpenicilina Benzatina AMP 1200000 UI
04480
04794 Metronidazol FCO 250 ml/5 mlTAB 500 mg
Metronidazol TAB 500 mg
Nitrofurantoina TAB 100 mg
02031 Cloramfenicol Succinato sódico AMP 1 g
05103
04982 Naproxeno Sódico TAB 550 mg
01846 Ciprofloxacino
02149 Clorfenamina Maleato TAB 4 mg
05154
05096 Nitrofurantoina FCO 25 mg/5 ml
02132 Clorfenamina Maleato FCO 2 mg/ml
AMP 10 mg/2 ml
Omeprazol TAB 20 mg
Paracetamol FCO 120 mg/5 ml
01973 Clobetasol CRM 25 g
05309
05281 Paracetamol FCO 100 mg/ml
02128 Clorfenamina Maleato
03191 Eritromicina TAB
20 mg
0351503552 Ferroso Sulfato TAB
02836 Dicloxacilina TAB 500 mg
20036
06002 Sulfametoxazol + Trimetropim TAB 400/80 mg
03519 Ferroso Sulfato FCO
Sulfametoxazol + Trimetropim TAB
03018 Doxiciclina TAB
02826 Dicloxacilina FCO
05873 Sodio Cloruro SOL 0.9% x 1000 ml
250 mg/5 ml
02319 Clotrimazol CRM 20 g
05589
05335 Paracetamol TAB 500 mg
02354 Clotrimazol OVU 500 mg
AMP 4 mg
Prednisona TAB 5 mg
Ranitidina AMP 50 mg/2 ml
02724 Dextrometorfano Bromhidrato FCO 15 mg/5 ml
05661
05658 Ranitidina TAB 300 mg
02642 Dexametasona Fosfato
05731 Salbutamol Inhalador AER 200 ug/dosis
02788 Diclofenaco sódico AMP 75 mg
Sales de Rehidratación Oral PLV 27.9 g
16657 Jeringa Descartable UNI 3 ml
Solución Polielectrolítica SOL 1000 ml
100 mg
05598
100 mg/5 ml
03703 Furazolidona FCO
800/160 mg
03789 Solución Glucosada SOL 5% x 1000 ml
250 mg/5 ml
Espatula de Ayre UNI
500 mg
15 mg/5 ml
300 mg
05986 Sulfametoxazol + Trimetropim FCO 200/40 mg50 mg/5ml
10991
Hoja de Bisturí UNI 21
Lámina portaobjeto UNI
16599
19699
16570 Guantes Quirúrgicos UNI 7 ½
16571 Guantes Quirúrgicos UNI 7
11991 Sutura Catgut Cromico UNI 2/0 s/a
22095 Citocepillo UNI
16656 Jeringa Descartable UNI 1 ml 08054 Preservativos UNI
90471
Res
PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/LABORATORIO
Eje DxDxEje IndNombre
Administración de inmunizaciones
IndCodigo
Curación Quirúrgica Pequeña
Curación Quirúrgica Mediana
Incisión y drenaje de abscesos
Infusión Intravenosa
Inyección Intravenosa
Inyección subcutánea o intramuscular
Hemoglobina
Test Cualitativo para Sífilis
Examen Completo de Orina
Glucosa
Parasitológico Seriado
Perfil Prenatal
Grupo Sanguíneo y Factor Rh
Hemograma
Sutura simple herida menor a 2.5 cm
Sutura simple herida mayor a 2.5 cm
Excisión de uña
Retiro de puntos
87205 Extendido Papanicolau 92015
Tetraciclina Clorhidrato UNG 1 g/100 g
03595 Fluconazol TAB 150 mg
06111
03787 Glucosa AMP 33.3% x 20 ml
03708 Furazolidona TAB 100 mg
150 mg04594
S0001 Polvo de Micronutrientes SOB 1 g
18091 Hidróxido de Aluminio y Magnesio FCO 400/400 mg
03747 Gentamicina Sulfato AMP 80 mg/2ml
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el pago
Firma del Afiliado o ApoderadoFirma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
OBSERVACIONES
Prueba de Tamizaje de Chagas
Refracción y medición de la visión
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO
AL DIAGNOSTICO