Llenado FUA Salud del Escolar 2014

1. GUIA PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA FUA DE LAS
PRESTACIONES CORRESPONDIENTES A LAS ATENCIONES
DE TAMIZAJE DEL PLAN DE SALUD ESCOLAR.

2. Detección de Problemas de Salud Mental 1
GUIA PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA FUA DE LAS PRESTACIONES
CORRESPONDIENTES A LAS ATENCIONES DE TAMIZAJE DEL PLAN DE
SALUD ESCOLAR.
Prestación S02
I. FINALIDAD
Establecer las pautas para el correcto llenado de la Ficha Única de Atención (FUA)
en las atenciones de Tamizaje del Plan de Salud del Escolar - 2014, en el marco del
Convenio de Gestión entre el Gobierno Regional Arequipa y el Seguro Integral de
Salud para pago capitado y sus respectivas adendas.
II. OBJETIVOS.
 Capacitar a los profesionales de la salud y personal que labora en los
Establecimientos de Salud de la Jurisdicción de la Red de Salud Arequipa
Caylloma en el llenado de la Ficha Única de Atención en las prestaciones del
SIS de Tamizaje del Plan de Salud del Escolar (S02).
 Estandarizar el llenado de la Ficha Única de Atención en todos los
Establecimientos de Salud de la jurisdicción de la Red de Salud Arequipa
Caylloma.
 Reducir el número de FUAs rechazadas en los procesos de Supervisión
Médica Electrónica (SME) y Proceso de Control Posterior a la Prestación
(PCPP), por motivos de llenado incorrecto.
 Permitir alcanzar el cumplimiento de las metas propuestas en los Indicadores
Prestacionales incluidos en el Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno
Regional Arequipa y el Seguro Integral de Salud para pago Capitado.
III. PRESTACIONES.
 PRESTACIÓN S02: TAMIZAJE DEL PLAN DE SALUD ESCOLAR.
Conjunto de actividades y procedimientos orientados a la identificación
precoz de problemas en el niño, tales como alteraciones en el crecimiento y
desarrollo, anemia nutricional y alteraciones de la agudeza visual.
 DS 010-2010.MINSA

3. Detección de Problemas de Salud Mental 2
IV. PAUTAS GENERALES.
 Se registra solo una prestación por formato.
 En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula.
 En los recuadros con alternativas, marcar una aspa “X” o el “número” que
corresponda.
 Los datos registrados deberán ser claros y legibles.
 Registrar la firma y sello del responsable de la atención.
 Registrar la firma y huella dactilar del afiliado o apoderado en señal de
conformidad.
 Los registros anteriores deben constar tanto en el anverso como en el reverso
de la FUA.
V. PAUTAS ESPECÍFICAS.
 NÚMERO DE FORMATO: Es el número que identificará la atención, estará
pre-impreso.
 DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA
ATENCIÓN: Se registra el nombre y código que el MINSA le ha asignado al
establecimiento, podrá estar pre-impreso.
 COMPONENTE: Si pertenece a uno de los componentes subsidiado o
semisubsidiado colocar una “X” donde corresponda.
 TIPO DE FORMATO DE AFILIACIÓN: Se marcará con una “X” en el
casillero que corresponda, dependiendo a qué tipo de afiliación/inscripción
posee el asegurado.
 CODIGO DE AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN: Es el número que identifica al
asegurado.
Los tres primeros dígitos corresponden a la DISA donde el asegurado se ha
afiliado/inscrito (tener en cuenta que un asegurado se puede atender en
cualquier establecimiento a nivel nacional por ser una prestación
preventiva), el digito siguiente identifica al componente SIS donde está
afiliado/inscrito y los restantes al identificador del afiliado/inscrito.
 IDENTIFICACIÓN: Indica la identificación del asegurado, el primer casillero
corresponde a la siguiente nomenclatura:
 1 = Cuenta con Documento Nacional de Identidad (DNI),
 2 = No cuenta con DNI/Documento,
 3 = Cuenta con Carnet de Extranjería
 4 = Cuenta con Código Único de Identificación.

4. Detección de Problemas de Salud Mental 3
En el segundo casillero se anotará el número del documento que corresponda.
 APELLIDOS Y NOMBRES: Se registra en los respectivos espacios: el apellido
paterno, apellido materno y nombres del asegurado. En caso que el asegurado
cuente con un solo apellido, se consignara este y el otro casillero se dejará en
blanco. Si el paciente cuenta con más de dos nombres, el primer nombre se
registra en el primer casillero y los demás nombres en el segundo casillero.
 FECHA DE NACIMIENTO: Se registra la fecha de nacimiento en los
casilleros correspondientes con el siguiente formato:
 Día: del 01 al 31 (2 dígitos), ejemplo: 08.
 Mes: del 01 al 12 (2 dígitos), ejemplo: 06.
 Año: el año en que nació el asegurado (4 dígitos), ejemplo: 2008.
 SEXO: Se marcará con una “X” el casillero que corresponda.
 ATENCIÓN: Para las prestaciones de Detección de trastornos de salud
mental se marcará con una “X” en el casillero que corresponde a
AMBULATORIO
 NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: Se registra aquí el número de la Historia
Clínica o Código de Matricula del Alumno asignado por la Institución
Educativa.
 CONCEPTO PRESTACIONAL: Corresponde al tipo de las prestaciones
asistenciales, en el caso de Detección de trastornos de salud mental se
marcará con una “X” en el casillero que corresponde a ATENCIÓN
DIRECTA
 FECHA DE ATENCIÓN: Se registra la fecha de atención en los casilleros
correspondientes con el siguiente formato:
 Día: del 01 al 31 (2 dígitos), ejemplo: 12.
 Mes: del 01 al 12 (2 dígitos), ejemplo: 10.
 Año: el año de la atención (4 dígitos), ejemplo: 2014.
 HORA: Se registra la hora atención en los casilleros correspondientes con el
siguiente formato:
 Hora: del 01 al 24 (2 dígitos), ejemplo: 18.
 Minutos: del año 01 al 60 (2 dígitos), ejemplo: 45.
 LUGAR DE ATENCIÓN: Dependiendo del lugar donde se realiza la actividad
se marcará en el casillero que corresponda con una “X” (EXTRAMURAL)
 PERSONAL QUE ATIENDE: Se marcará con una “X” en el casillero
correspondiente según el tipo de personal que atiende, para el caso se
marcará con un aspa “X” ITINERANTE/EQ AISPED.

5. Detección de Problemas de Salud Mental 4
 CODIGO DE PRESTACIÓN REALIZADA: Se registra el código de prestación
realizada, para el caso de las prestación del plan de salud escolar tenemos la
siguiente:
 S02 Tamizaje Plan de Salud del Escolar.
 DESTINO DEL ASEGURADO: se deberá marcar con una “X” en la opción
ALTA si el tamizaje es negativo, CITADO o REFERIDO si es positivo.
 SERVICIOS PREVENTIVOS Y VACUNACIÓN: Se registrará en forma
obligatoria en los establecimientos de primer nivel.
 Se debe consignar los datos de peso (en Kg) y la talla (en cm), se
utilizará un solo decimal.
 DIAGNOSTICO DE INGRESO: Se usarán los siguientes diagnósticos:
 Diagnósticos que van el relacionados a la valoración nutricional
pudiendo ser uno de los siguientes:
Evaluación peso para la edad/IMC para la edad:
 Desnutrición severa E43.X
 Desnutrición E44.0
 Normal Z00.6
 Sobrepeso E66.0
 Obesidad E66.9
Evaluación talla para la edad
 Talla baja E45.X
 Normal Z00.6
 Talla E34.4
 Diagnósticos relacionados al Tamizaje de anemia.
 Anemia por deficiencia de hierro D50.9
 Diagnósticos relacionados a Tamizaje de Agudeza Visual
 Discapacidad visual leve H54.3
 Disminución moderada Agudeza visual (Monocular) H54.6
 Disminución moderada Agudeza visual (Binocular) H54.2
 Discapacidad visual grave (Monocular) H54.5
 Discapacidad visual grave (Binocular) H54.1
 Ceguera de un ojo (ceguera monocular) H54.4
 Ceguera en ambos ojos (ceguera binocular) H54.0

6. Detección de Problemas de Salud Mental 5
 RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN: Se consignará la firma del profesional
que realiza la atención y el sello con los datos del profesional y del
establecimiento.
 FIRMAS, SELLOS Y HUELLAS: Brinda la conformidad de la atención y
deben registrase tanto en el anverso como en el reverso de la FUA.
Se consignará la firma, sello y huella dactilar del Director o Profesor del Aula.
 TERAPEUTICA, INSUMOS Y PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNOSTICO:
 Se registrará los siguientes procedimientos:
 85018 Dosaje de Hemoglobina (se debe colocar el resultado)
 99173 Tamizaje de Agudeza Visual
 OBSERVACIONES: En este acápite se colocara el resultado del tamizaje de
agudeza visual de ambos ojos.

7. ANEXOS

9. S02

10. Sello, firma, huella
del director y/o
docente del aula con
DNI.
0BESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS E660

11. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL CIE – 10
Desnutrición severa E43X
Desnutrición E440
Normal Z006
Sobrepeso E660
Obesidad E669
Talla baja E45X
Normal Z006
Talla alta E344
DIAGNOSTICO ANEMIA CIE - 10
Anemia por deficiencia
de hierro sin
especificación
D509
VALORES Anemia*
Población Sin anemia* Leve Moderada Grave
De 6 a 59 meses de
edad
11 o superior 10 – 10.9 7 – 9.9 Menos de 7
Niños de 5 a 11 años
de edad
11.5 o superior 11 – 11.4 8 – 10.9 Menos de 8
Niños de 12 a 14 años
de edad
12 o superior 11 – 11.9 8 – 10.9 Menos de 8
AGUDEZA VISUAL
DIAGNÓSTICO – SALUD BUCAL CIE – 10
Caries limitada al esmalte K020
Caries de la dentina K021
Caries del cemento K022
Caries dentaria detenida K023
Otras caries dentales K028
Caries dental, no especificada K029

12. DORSO DEL FUA
99173 – Tamizaje de Agudeza Visual
99255 – Examen Bucal

13. DORSO DEL FUA
OBSERVACION
TAMIZAJEDEAGUDEZAVISUAL/ RESULTADO
Colocar resultados obtenidos del Ojo Derecho y Ojo Izquierdo
Ejemplo: OI : 20/50 OD: 20/30 (+ BINOCULAR)

14. ž Identificación de los escolares
ž Registro de las prestaciones y reporte de resultados

15. BD QALI WARMA
AFILIADOS SIS
(TIPO 2,3)
SIN SEGURO
AFILIACION DIRECTA
(los que tienen DNI)
TIPO 2
AFILIACION TEMPORAL
DIRECTA (los que no
tienen DNI)
TIPO E
CON OTRO SEGURO
NO SIS
TIPO B
IDENTIFICACION DE ESCOLARES- BD MINEDU
AFILIACIÓN/FILIACION AUTOMÁTICA
Actualmente se tiene los escolares del 2013, está pendiente nos
remitan los escolares del 2014 y hacer las bajas y altas
correspondientes de un año a otro.
ESCOLAR NO LLEGA EN
LA BASE DE DATOS
MINEDU
(TIPO C)

16. ž ARFSIS
ž SIASIS (próxima semana)

17. Válido sólo para
Lima, habilitado
hasta el viernes
13 de Junio 2014.

29. - -
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA
Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO X
INSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 71265941
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FLORES RUIZ
1 71265941
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
X
AFIL
NUEVO
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA12 12 2008 FEMENINO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JUAN LUIS
DIA MES AÑO AMBULATORIA X
GESTANTE
PUERPERA
SEXO
MASCULINO X
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
X
Nº HIST. CLINICA
05 05 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
2645
INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
18 30:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
S02
PERSONAL QUE ATIENDE
X
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDO
X
DESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIA
ALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRAREFERIDO FALLECIDO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSPITALIZADOS
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)
(NO)
(SI)
PESO (Kg) 25.3 TALLA (cm) 106.3
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5
CONSEJERIA
(SI)
(NO)
SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)
(NO)
PROFILAXIS (SI)
OCULAR (NO)
(SI)
PP. FF. (NO)
PAROTID ANTINEUMOC
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM)
APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
ADMINISTRACIÓN (SI)
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
DPT
ASA
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
DX INGRESODIAGNÓSTICOS
Nº DESCRIPCIÓN
1 Examen de Rutina del Niño
CIE -10
DX EGRESO
TIPOCIE - 10TIPO DX
Z00.1
2 Evaluación Nutricional - Normal Z00.6
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o Apoderado
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
29123249 JUANA AMPARO TORRES LAURA 22222
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3 Examen de la Visión Z01.0
4
Seguro Integral de Salud

30. Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el pago
Firma del Afiliado o ApoderadoFirma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
OBSERVACIONES
RESULTADO DE TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL:
Ojo Derecho : 20/20 Ojo Izquierdo : 20/20
Prueba de Tamizaje de Chagas
Tamizaje de agudeza Visual 1
18091 Hidróxido de Aluminio y Magnesio FCO 400/400 mg
03747 Gentamicina Sulfato AMP 80 mg/2ml
03787 Glucosa AMP 33.3% x 20 ml
03708 Furazolidona TAB 100 mg
S0001 Polvo de Micronutrientes SOB 1 g
Tetraciclina Clorhidrato UNG 1 g/100 g
03595 Fluconazol TAB 150 mg
06111
150 mg04594
1 3 NPrueba de Embarazo 99173
Perfil Prenatal
Grupo Sanguíneo y Factor Rh
Hemograma
Sutura simple herida menor a 2.5 cm
Sutura simple herida mayor a 2.5 cm
Excisión de uña
Retiro de puntos
Inyección Intravenosa
Inyección subcutánea o intramuscular
Hemoglobina
Test Cualitativo para Sífilis
Consejeria Nutricional
Glucosa
Parasitológico Seriado
90471
Res
PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/LABORATORIO
Eje DxDxEje IndNombre
Administración de inmunizaciones
IndCodigo
16656 Jeringa Descartable UNI 1 ml 08054 Preservativos UNI
16570 Guantes Quirúrgicos UNI 7 ½
16571 Guantes Quirúrgicos UNI 7
16599
19699
22095 Citocepillo UNI
Espatula de Ayre UNI
500 mg
15 mg/5 ml
300 mg
05986 Sulfametoxazol + Trimetropim FCO 200/40 mg50 mg/5ml
10991
Hoja de Bisturí UNI 21
Lámina portaobjeto UNI
11991
Solución Polielectrolítica SOL 1000 ml
100 mg
05598
100 mg/5 ml
03703 Furazolidona FCO
800/160 mg
03789 Solución Glucosada SOL 5% x 1000 ml
250 mg/5 ml
05731 Salbutamol Inhalador AER 200 ug/dosis
02788 Diclofenaco sódico AMP 75 mg
Ranitidina AMP 50 mg/2 ml
02724 Dextrometorfano Bromhidrato FCO 15 mg/5 ml
05661
05658 Ranitidina TAB 300 mg
02642 Dexametasona Fosfato
05589
05335 Paracetamol TAB 500 mg
02354 Clotrimazol OVU 500 mg
AMP 4 mg
Prednisona TAB 5 mg
02319 Clotrimazol CRM 20 g
02826 Dicloxacilina FCO
05873 Sodio Cloruro SOL 0.9% x 1000 ml
250 mg/5 ml
Sales de Rehidratación Oral PLV 27.9 g
06002 Sulfametoxazol + Trimetropim TAB 400/80 mg
03519 Ferroso Sulfato FCO
Sulfametoxazol + Trimetropim TAB
02836 Dicloxacilina TAB 500 mg
2003603018 Doxiciclina TAB
03191 Eritromicina TAB
20 mg
0351503552 Ferroso Sulfato TAB
01973 Clobetasol CRM 25 g
02128 Clorfenamina Maleato
Omeprazol TAB 20 mg
Paracetamol FCO 120 mg/5 ml05309
05281 Paracetamol FCO 100 mg/ml
02149 Clorfenamina Maleato TAB 4 mg
05154
05096 Nitrofurantoina FCO 25 mg/5 ml
02132 Clorfenamina Maleato FCO 2 mg/ml
AMP 10 mg/2 ml
100 mg
02031 Cloramfenicol Succinato sódico AMP 1 g
05103
04982 Naproxeno Sódico TAB 550 mg
01846 Ciprofloxacino
18153 Bencilpenicilina Benzatina AMP 1200000 UI
04480
04794TAB 500 mg
FORMATO DE ATENCION Nº
18291 Bencilpenicilina Procainica AMP 1000000 UI
1585185031
1175086899
80055 12002
12001
9078282947B
99401 90784
90780
Prueba ELISA VIH
Infusión Intravenosa86592
13.2 10060185018
13301B
13301A
1 1
Curación Quirúrgica Pequeña
Curación Quirúrgica Mediana
Incisión y drenaje de abscesos
Res Codigo
87177
11370 Jeringa Descartable UNI 5 ml
Nombre
11369 Jeringa Descartable UNI 20 ml
10481 Cateter Intravenoso UNI 24
10929 Equipo de Venoclisis UNI
10476 Cateter Intravenoso UNI 22 Seda Negra trenzada UNI 3/0 3/812428
FF Conc Pre
Sutura Catgut Cromico UNI 2/0 s/a10473 Cateter Intravenoso UNI 20
Dx Codigo
MEDICAMENTOS
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
Codigo Nombre FF Conc Pre Ent
18102 Etinilestradiol + Levonorgestrel BLIS
04034 Ibuprofeno TAB 400 mg
Medroxiprogesterona Acetato AMP
Ent DxNombre
03213 Hioscina Butilbromuro AMP
04024 Ibuprofeno FCO
Metronidazol FCO 250 ml/5 ml
Metronidazol TAB 500 mg
Nitrofurantoina TAB
03178 Eritromicina FCO
04743 Metoclopramida AMP 10 mg/2 ml
00808 Amoxicilina TAB 500 mg
04752
04677 Metamizol Sódico AMP 1 g/2 ml
00269 Albendazol
00794 Amoxicilina FCO 250 mg/5 ml Mebendazol FCO 100 mg/5 ml
Metoclopramida TAB 10 mg
04585 Mebendazol TAB 100 mg
03513 Acido Fólico/Sulfato Ferroso TAB 400 ug/60 mg
TAB 200 mg
Acido Fólico TAB 500 ug
04394
04390
00143 Aciclovir
00259 Albendazol FCO 100mg/5ml
Codigo Nombre FF Conc
TAB 200 mg
Nombre DxPre Ent Dx Codigo FF Conc Pre Ent
Lidocaina + Epinefrina CAR 1.8 ml
Lidocaina sin preservante AMP 2% x 20 ml
04582
UNI
11368 Jeringa Descartable UNI 10 ml
Dispositivo Intrauterino16657 Jeringa Descartable UNI 3 ml
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO
AL DIAGNOSTICO

31. - -
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA
Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO X
INSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 71265941
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FLORES RUIZ
1 71265941
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
X
AFIL
NUEVO
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA12 12 2008 FEMENINO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JUAN LUIS
DIA MES AÑO AMBULATORIA X
GESTANTE
PUERPERA
SEXO
MASCULINO X
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
X
Nº HIST. CLINICA
05 05 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
2645
INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
18 30:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
S02
PERSONAL QUE ATIENDE
X
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDO
X
DESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIA
ALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRAREFERIDO FALLECIDO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSPITALIZADOS
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)
(NO)
(SI)
PESO (Kg) 25.3 TALLA (cm) 90.2
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5
CONSEJERIA
(SI)
(NO)
SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)
(NO)
PROFILAXIS (SI)
OCULAR (NO)
(SI)
PP. FF. (NO)
PAROTID ANTINEUMOC
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM)
APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
ADMINISTRACIÓN (SI)
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
DPT
ASA
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
DX INGRESODIAGNÓSTICOS
Nº DESCRIPCIÓN
1 Examen de Rutina del Niño
CIE -10
DX EGRESO
TIPOCIE - 10TIPO DX
Z00.1
2 Evaluación Nutricional - Talla baja para la edad E45.X
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o Apoderado
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
29123249 JUANA AMPARO TORRES LAURA 22222
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3 Examen de la Visión Z01.0
4
Seguro Integral de Salud

32. Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el pago
Firma del Afiliado o ApoderadoFirma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
OBSERVACIONES
RESULTADO DE TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL:
Ojo Derecho : 20/20 Ojo Izquierdo : 20/20
Prueba de Tamizaje de Chagas
Tamizaje de agudeza Visual 1
18091 Hidróxido de Aluminio y Magnesio FCO 400/400 mg
03747 Gentamicina Sulfato AMP 80 mg/2ml
03787 Glucosa AMP 33.3% x 20 ml
03708 Furazolidona TAB 100 mg
S0001 Polvo de Micronutrientes SOB 1 g
Tetraciclina Clorhidrato UNG 1 g/100 g
03595 Fluconazol TAB 150 mg
06111
150 mg04594
1 3 NPrueba de Embarazo 99173
Perfil Prenatal
Grupo Sanguíneo y Factor Rh
Hemograma
Sutura simple herida menor a 2.5 cm
Sutura simple herida mayor a 2.5 cm
Excisión de uña
Retiro de puntos
Inyección Intravenosa
Inyección subcutánea o intramuscular
Hemoglobina
Test Cualitativo para Sífilis
Consejeria Nutricional
Glucosa
Parasitológico Seriado
90471
Res
PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/LABORATORIO
Eje DxDxEje IndNombre
Administración de inmunizaciones
IndCodigo
16656 Jeringa Descartable UNI 1 ml 08054 Preservativos UNI
16570 Guantes Quirúrgicos UNI 7 ½
16571 Guantes Quirúrgicos UNI 7
16599
19699
22095 Citocepillo UNI
Espatula de Ayre UNI
500 mg
15 mg/5 ml
300 mg
05986 Sulfametoxazol + Trimetropim FCO 200/40 mg50 mg/5ml
10991
Hoja de Bisturí UNI 21
Lámina portaobjeto UNI
11991
Solución Polielectrolítica SOL 1000 ml
100 mg
05598
100 mg/5 ml
03703 Furazolidona FCO
800/160 mg
03789 Solución Glucosada SOL 5% x 1000 ml
250 mg/5 ml
05731 Salbutamol Inhalador AER 200 ug/dosis
02788 Diclofenaco sódico AMP 75 mg
Ranitidina AMP 50 mg/2 ml
02724 Dextrometorfano Bromhidrato FCO 15 mg/5 ml
05661
05658 Ranitidina TAB 300 mg
02642 Dexametasona Fosfato
05589
05335 Paracetamol TAB 500 mg
02354 Clotrimazol OVU 500 mg
AMP 4 mg
Prednisona TAB 5 mg
02319 Clotrimazol CRM 20 g
02826 Dicloxacilina FCO
05873 Sodio Cloruro SOL 0.9% x 1000 ml
250 mg/5 ml
Sales de Rehidratación Oral PLV 27.9 g
06002 Sulfametoxazol + Trimetropim TAB 400/80 mg
03519 Ferroso Sulfato FCO
Sulfametoxazol + Trimetropim TAB
02836 Dicloxacilina TAB 500 mg
2003603018 Doxiciclina TAB
03191 Eritromicina TAB
20 mg
0351503552 Ferroso Sulfato TAB
01973 Clobetasol CRM 25 g
02128 Clorfenamina Maleato
Omeprazol TAB 20 mg
Paracetamol FCO 120 mg/5 ml05309
05281 Paracetamol FCO 100 mg/ml
02149 Clorfenamina Maleato TAB 4 mg
05154
05096 Nitrofurantoina FCO 25 mg/5 ml
02132 Clorfenamina Maleato FCO 2 mg/ml
AMP 10 mg/2 ml
100 mg
02031 Cloramfenicol Succinato sódico AMP 1 g
05103
04982 Naproxeno Sódico TAB 550 mg
01846 Ciprofloxacino
18153 Bencilpenicilina Benzatina AMP 1200000 UI
04480
04794TAB 500 mg
FORMATO DE ATENCION Nº
18291 Bencilpenicilina Procainica AMP 1000000 UI
1585185031
1175086899
80055 12002
12001
9078282947B
99401 90784
90780
Prueba ELISA VIH
Infusión Intravenosa86592
13.2 10060185018
13301B
13301A
1 1
Curación Quirúrgica Pequeña
Curación Quirúrgica Mediana
Incisión y drenaje de abscesos
Res Codigo
87177
11370 Jeringa Descartable UNI 5 ml
Nombre
11369 Jeringa Descartable UNI 20 ml
10481 Cateter Intravenoso UNI 24
10929 Equipo de Venoclisis UNI
10476 Cateter Intravenoso UNI 22 Seda Negra trenzada UNI 3/0 3/812428
FF Conc Pre
Sutura Catgut Cromico UNI 2/0 s/a10473 Cateter Intravenoso UNI 20
Dx Codigo
MEDICAMENTOS
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
Codigo Nombre FF Conc Pre Ent
18102 Etinilestradiol + Levonorgestrel BLIS
04034 Ibuprofeno TAB 400 mg
Medroxiprogesterona Acetato AMP
Ent DxNombre
03213 Hioscina Butilbromuro AMP
04024 Ibuprofeno FCO
Metronidazol FCO 250 ml/5 ml
Metronidazol TAB 500 mg
Nitrofurantoina TAB
03178 Eritromicina FCO
04743 Metoclopramida AMP 10 mg/2 ml
00808 Amoxicilina TAB 500 mg
04752
04677 Metamizol Sódico AMP 1 g/2 ml
00269 Albendazol
00794 Amoxicilina FCO 250 mg/5 ml Mebendazol FCO 100 mg/5 ml
Metoclopramida TAB 10 mg
04585 Mebendazol TAB 100 mg
03513 Acido Fólico/Sulfato Ferroso TAB 400 ug/60 mg
TAB 200 mg
Acido Fólico TAB 500 ug
04394
04390
00143 Aciclovir
00259 Albendazol FCO 100mg/5ml
Codigo Nombre FF Conc
TAB 200 mg
Nombre DxPre Ent Dx Codigo FF Conc Pre Ent
Lidocaina + Epinefrina CAR 1.8 ml
Lidocaina sin preservante AMP 2% x 20 ml
04582
UNI
11368 Jeringa Descartable UNI 10 ml
Dispositivo Intrauterino16657 Jeringa Descartable UNI 3 ml
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO
AL DIAGNOSTICO

33. - -
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA
Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO X
INSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 71265941
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FLORES RUIZ
1 71265941
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
X
AFIL
NUEVO
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA12 12 2008 FEMENINO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JUAN LUIS
DIA MES AÑO AMBULATORIA X
GESTANTE
PUERPERA
SEXO
MASCULINO X
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
X
Nº HIST. CLINICA
05 05 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
2645
INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
18 30:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
S02
PERSONAL QUE ATIENDE
X
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDO
X
DESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIA
ALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRAREFERIDO FALLECIDO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSPITALIZADOS
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)
(NO)
(SI)
PESO (Kg) 16.8 TALLA (cm) 89.3
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5
CONSEJERIA
(SI)
(NO)
SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)
(NO)
PROFILAXIS (SI)
OCULAR (NO)
(SI)
PP. FF. (NO)
PAROTID ANTINEUMOC
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM)
APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
ADMINISTRACIÓN (SI)
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
DPT
ASA
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
DX INGRESODIAGNÓSTICOS
Nº DESCRIPCIÓN
1 Examen de Rutina del Niño
CIE -10
DX EGRESO
TIPOCIE - 10TIPO DX
Anemia por deficiencia de hierro D50.9
Z00.1
2 Evaluación Nutricional - Desnutrición E44.0
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o Apoderado
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
29123249 JUANA AMPARO TORRES LAURA 22222
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3 Examen de la Visión Z01.0
4
Seguro Integral de Salud

34. Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el pago
Firma del Afiliado o ApoderadoFirma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
OBSERVACIONES
RESULTADO DE TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL:
Ojo Derecho : 20/20 Ojo Izquierdo : 20/20
Prueba de Tamizaje de Chagas
Tamizaje de agudeza Visual 1
18091 Hidróxido de Aluminio y Magnesio FCO 400/400 mg
03747 Gentamicina Sulfato AMP 80 mg/2ml
03787 Glucosa AMP 33.3% x 20 ml
03708 Furazolidona TAB 100 mg
S0001 Polvo de Micronutrientes SOB 1 g
Tetraciclina Clorhidrato UNG 1 g/100 g
03595 Fluconazol TAB 150 mg
06111
150 mg04594
1 3 NPrueba de Embarazo 99173
Perfil Prenatal
Grupo Sanguíneo y Factor Rh
Hemograma
Sutura simple herida menor a 2.5 cm
Sutura simple herida mayor a 2.5 cm
Excisión de uña
Retiro de puntos
Inyección Intravenosa
Inyección subcutánea o intramuscular
Hemoglobina
Test Cualitativo para Sífilis
Consejeria Nutricional
Glucosa
Parasitológico Seriado
90471
Res
PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/LABORATORIO
Eje DxDxEje IndNombre
Administración de inmunizaciones
IndCodigo
16656 Jeringa Descartable UNI 1 ml 08054 Preservativos UNI
16570 Guantes Quirúrgicos UNI 7 ½
16571 Guantes Quirúrgicos UNI 7
16599
19699
22095 Citocepillo UNI
Espatula de Ayre UNI
500 mg
15 mg/5 ml
300 mg
05986 Sulfametoxazol + Trimetropim FCO 200/40 mg50 mg/5ml
10991
Hoja de Bisturí UNI 21
Lámina portaobjeto UNI
11991
Solución Polielectrolítica SOL 1000 ml
100 mg
05598
100 mg/5 ml
03703 Furazolidona FCO
800/160 mg
03789 Solución Glucosada SOL 5% x 1000 ml
250 mg/5 ml
05731 Salbutamol Inhalador AER 200 ug/dosis
02788 Diclofenaco sódico AMP 75 mg
Ranitidina AMP 50 mg/2 ml
02724 Dextrometorfano Bromhidrato FCO 15 mg/5 ml
05661
05658 Ranitidina TAB 300 mg
02642 Dexametasona Fosfato
05589
05335 Paracetamol TAB 500 mg
02354 Clotrimazol OVU 500 mg
AMP 4 mg
Prednisona TAB 5 mg
02319 Clotrimazol CRM 20 g
02826 Dicloxacilina FCO
05873 Sodio Cloruro SOL 0.9% x 1000 ml
250 mg/5 ml
Sales de Rehidratación Oral PLV 27.9 g
06002 Sulfametoxazol + Trimetropim TAB 400/80 mg
03519 Ferroso Sulfato FCO
Sulfametoxazol + Trimetropim TAB
02836 Dicloxacilina TAB 500 mg
2003603018 Doxiciclina TAB
03191 Eritromicina TAB
20 mg
0351503552 Ferroso Sulfato TAB
01973 Clobetasol CRM 25 g
02128 Clorfenamina Maleato
Omeprazol TAB 20 mg
Paracetamol FCO 120 mg/5 ml05309
05281 Paracetamol FCO 100 mg/ml
02149 Clorfenamina Maleato TAB 4 mg
05154
05096 Nitrofurantoina FCO 25 mg/5 ml
02132 Clorfenamina Maleato FCO 2 mg/ml
AMP 10 mg/2 ml
100 mg
02031 Cloramfenicol Succinato sódico AMP 1 g
05103
04982 Naproxeno Sódico TAB 550 mg
01846 Ciprofloxacino
18153 Bencilpenicilina Benzatina AMP 1200000 UI
04480
04794TAB 500 mg
FORMATO DE ATENCION Nº
18291 Bencilpenicilina Procainica AMP 1000000 UI
1585185031
1175086899
80055 12002
12001
9078282947B
99401 90784
90780
Prueba ELISA VIH
Infusión Intravenosa86592
10.5 10060185018
13301B
13301A
1 1
Curación Quirúrgica Pequeña
Curación Quirúrgica Mediana
Incisión y drenaje de abscesos
Res Codigo
87177
11370 Jeringa Descartable UNI 5 ml
Nombre
11369 Jeringa Descartable UNI 20 ml
10481 Cateter Intravenoso UNI 24
10929 Equipo de Venoclisis UNI
10476 Cateter Intravenoso UNI 22 Seda Negra trenzada UNI 3/0 3/812428
FF Conc Pre
Sutura Catgut Cromico UNI 2/0 s/a10473 Cateter Intravenoso UNI 20
Dx Codigo
MEDICAMENTOS
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
Codigo Nombre FF Conc Pre Ent
18102 Etinilestradiol + Levonorgestrel BLIS
04034 Ibuprofeno TAB 400 mg
Medroxiprogesterona Acetato AMP
Ent DxNombre
03213 Hioscina Butilbromuro AMP
04024 Ibuprofeno FCO
Metronidazol FCO 250 ml/5 ml
Metronidazol TAB 500 mg
Nitrofurantoina TAB
03178 Eritromicina FCO
04743 Metoclopramida AMP 10 mg/2 ml
00808 Amoxicilina TAB 500 mg
04752
04677 Metamizol Sódico AMP 1 g/2 ml
00269 Albendazol
00794 Amoxicilina FCO 250 mg/5 ml Mebendazol FCO 100 mg/5 ml
Metoclopramida TAB 10 mg
04585 Mebendazol TAB 100 mg
03513 Acido Fólico/Sulfato Ferroso TAB 400 ug/60 mg
TAB 200 mg
Acido Fólico TAB 500 ug
04394
04390
00143 Aciclovir
00259 Albendazol FCO 100mg/5ml
Codigo Nombre FF Conc
TAB 200 mg
Nombre DxPre Ent Dx Codigo FF Conc Pre Ent
Lidocaina + Epinefrina CAR 1.8 ml
Lidocaina sin preservante AMP 2% x 20 ml
04582
UNI
11368 Jeringa Descartable UNI 10 ml
Dispositivo Intrauterino16657 Jeringa Descartable UNI 3 ml
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO
AL DIAGNOSTICO

35. - -
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA
Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO X
INSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 71265941
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FLORES RUIZ
1 71265941
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
X
AFIL
NUEVO
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA12 12 2008 FEMENINO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JUAN LUIS
DIA MES AÑO AMBULATORIA X
GESTANTE
PUERPERA
SEXO
MASCULINO X
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
X
Nº HIST. CLINICA
05 05 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
2645
INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
18 30:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
S02
PERSONAL QUE ATIENDE
X
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDO
X
DESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIA
ALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRAREFERIDO FALLECIDO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSPITALIZADOS
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)
(NO)
(SI)
PESO (Kg) 16.8 TALLA (cm) 89.3
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5
CONSEJERIA
(SI)
(NO)
SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)
(NO)
PROFILAXIS (SI)
OCULAR (NO)
(SI)
PP. FF. (NO)
PAROTID ANTINEUMOC
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM)
APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
ADMINISTRACIÓN (SI)
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
DPT
ASA
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
DX INGRESODIAGNÓSTICOS
Nº DESCRIPCIÓN
1 Examen de Rutina del Niño
CIE -10
DX EGRESO
TIPOCIE - 10TIPO DX
Anemia por deficiencia de hierro D50.9
Z00.1
2 Evaluación Nutricional - Desnutrición E44.0
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o Apoderado
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
29123249 JUANA AMPARO TORRES LAURA 22222
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3 Discapacidad visual moderada binocular H54.2
4
Seguro Integral de Salud

36. Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el pago
Firma del Afiliado o ApoderadoFirma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
OBSERVACIONES
RESULTADO DE TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL:
Ojo Derecho : 20/50 Ojo Izquierdo : 20/30
Prueba de Tamizaje de Chagas
Tamizaje de agudeza Visual 1
18091 Hidróxido de Aluminio y Magnesio FCO 400/400 mg
03747 Gentamicina Sulfato AMP 80 mg/2ml
03787 Glucosa AMP 33.3% x 20 ml
03708 Furazolidona TAB 100 mg
S0001 Polvo de Micronutrientes SOB 1 g
Tetraciclina Clorhidrato UNG 1 g/100 g
03595 Fluconazol TAB 150 mg
06111
150 mg04594
1 3 APrueba de Embarazo 99173
Perfil Prenatal
Grupo Sanguíneo y Factor Rh
Hemograma
Sutura simple herida menor a 2.5 cm
Sutura simple herida mayor a 2.5 cm
Excisión de uña
Retiro de puntos
Inyección Intravenosa
Inyección subcutánea o intramuscular
Hemoglobina
Test Cualitativo para Sífilis
Consejeria Nutricional
Glucosa
Parasitológico Seriado
90471
Res
PROCEDIMIENTOS/DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/LABORATORIO
Eje DxDxEje IndNombre
Administración de inmunizaciones
IndCodigo
16656 Jeringa Descartable UNI 1 ml 08054 Preservativos UNI
16570 Guantes Quirúrgicos UNI 7 ½
16571 Guantes Quirúrgicos UNI 7
16599
19699
22095 Citocepillo UNI
Espatula de Ayre UNI
500 mg
15 mg/5 ml
300 mg
05986 Sulfametoxazol + Trimetropim FCO 200/40 mg50 mg/5ml
10991
Hoja de Bisturí UNI 21
Lámina portaobjeto UNI
11991
Solución Polielectrolítica SOL 1000 ml
100 mg
05598
100 mg/5 ml
03703 Furazolidona FCO
800/160 mg
03789 Solución Glucosada SOL 5% x 1000 ml
250 mg/5 ml
05731 Salbutamol Inhalador AER 200 ug/dosis
02788 Diclofenaco sódico AMP 75 mg
Ranitidina AMP 50 mg/2 ml
02724 Dextrometorfano Bromhidrato FCO 15 mg/5 ml
05661
05658 Ranitidina TAB 300 mg
02642 Dexametasona Fosfato
05589
05335 Paracetamol TAB 500 mg
02354 Clotrimazol OVU 500 mg
AMP 4 mg
Prednisona TAB 5 mg
02319 Clotrimazol CRM 20 g
02826 Dicloxacilina FCO
05873 Sodio Cloruro SOL 0.9% x 1000 ml
250 mg/5 ml
Sales de Rehidratación Oral PLV 27.9 g
06002 Sulfametoxazol + Trimetropim TAB 400/80 mg
03519 Ferroso Sulfato FCO
Sulfametoxazol + Trimetropim TAB
02836 Dicloxacilina TAB 500 mg
2003603018 Doxiciclina TAB
03191 Eritromicina TAB
20 mg
0351503552 Ferroso Sulfato TAB
01973 Clobetasol CRM 25 g
02128 Clorfenamina Maleato
Omeprazol TAB 20 mg
Paracetamol FCO 120 mg/5 ml05309
05281 Paracetamol FCO 100 mg/ml
02149 Clorfenamina Maleato TAB 4 mg
05154
05096 Nitrofurantoina FCO 25 mg/5 ml
02132 Clorfenamina Maleato FCO 2 mg/ml
AMP 10 mg/2 ml
100 mg
02031 Cloramfenicol Succinato sódico AMP 1 g
05103
04982 Naproxeno Sódico TAB 550 mg
01846 Ciprofloxacino
18153 Bencilpenicilina Benzatina AMP 1200000 UI
04480
04794TAB 500 mg
FORMATO DE ATENCION Nº
18291 Bencilpenicilina Procainica AMP 1000000 UI
1585185031
1175086899
80055 12002
12001
9078282947B
99401 90784
90780
Prueba ELISA VIH
Infusión Intravenosa86592
10.5 10060185018
13301B
13301A
1 1
Curación Quirúrgica Pequeña
Curación Quirúrgica Mediana
Incisión y drenaje de abscesos
Res Codigo
87177
11370 Jeringa Descartable UNI 5 ml
Nombre
11369 Jeringa Descartable UNI 20 ml
10481 Cateter Intravenoso UNI 24
10929 Equipo de Venoclisis UNI
10476 Cateter Intravenoso UNI 22 Seda Negra trenzada UNI 3/0 3/812428
FF Conc Pre
Sutura Catgut Cromico UNI 2/0 s/a10473 Cateter Intravenoso UNI 20
Dx Codigo
MEDICAMENTOS
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
Codigo Nombre FF Conc Pre Ent
18102 Etinilestradiol + Levonorgestrel BLIS
04034 Ibuprofeno TAB 400 mg
Medroxiprogesterona Acetato AMP
Ent DxNombre
03213 Hioscina Butilbromuro AMP
04024 Ibuprofeno FCO
Metronidazol FCO 250 ml/5 ml
Metronidazol TAB 500 mg
Nitrofurantoina TAB
03178 Eritromicina FCO
04743 Metoclopramida AMP 10 mg/2 ml
00808 Amoxicilina TAB 500 mg
04752
04677 Metamizol Sódico AMP 1 g/2 ml
00269 Albendazol
00794 Amoxicilina FCO 250 mg/5 ml Mebendazol FCO 100 mg/5 ml
Metoclopramida TAB 10 mg
04585 Mebendazol TAB 100 mg
03513 Acido Fólico/Sulfato Ferroso TAB 400 ug/60 mg
TAB 200 mg
Acido Fólico TAB 500 ug
04394
04390
00143 Aciclovir
00259 Albendazol FCO 100mg/5ml
Codigo Nombre FF Conc
TAB 200 mg
Nombre DxPre Ent Dx Codigo FF Conc Pre Ent
Lidocaina + Epinefrina CAR 1.8 ml
Lidocaina sin preservante AMP 2% x 20 ml
04582
UNI
11368 Jeringa Descartable UNI 10 ml
Dispositivo Intrauterino16657 Jeringa Descartable UNI 3 ml
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO
AL DIAGNOSTICO