Manual de obstetricia normal ambulodegui 2018

MANUAL DE
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA
UNA GUIA PARA EL ESTUDIANTE

Manual de Obstetricia Normal
Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 2

CAPITULO I
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
REPRODUCTIVA
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN HUMANA.
La reproducción humana.
- La especie humana tiene reproducción sexual. Se necesitan dos células
reproductoras.
- Las células reproductoras se llaman gametos.
- Los gametos masculinos se llaman espermatozoides y los gametos
femeninos se llaman óvulos.
- Los gametos se forman en los órganos reproductores que se llaman
gónadas. Las gónadas masculinas se llaman testículos y los
femeninos ovarios.
- Sexo y sexualidad: El sexo de un individuo es una condición biológica
y viene dada por el tipo de gónadas que tenga, en cambio la sexualidad
engloba además de aspectos biológicos, sentimientos, emociones y
experiencias en relación con el sexo y que pueden conducir o no a la
reproducción.

La pubertad y la adolescencia.
- Adolescencia: Etapa de la vida, aproximadamente entre los 8 y los 18
años, en que el organismo experimenta importantes cambios y se
produce la maduración física y mental de la persona.
- Pubertad: Primera parte de la adolescencia, en la que comienza la
capacidad reproductora. Se acentúan las diferencias entre chicos y
chicas.
- Los cambios que se producen en la adolescencia son:
• Crecimiento corporal.
• Los órganos reproductores (caracteres sexuales primarios) se
desarrollan y comienzan a funcionar como tales: en los chicos
se produce la primera eyaculación y en las chicas la primera
regla o menstruación.
• Los caracteres sexuales secundarios (los que diferencian hombres de
mujeres)aparecen:
◦Chicas: aumentan de tamaño los órganos sexuales, crece
el pecho, se ensanchan las caderas, se estrecha la cintura y
crece el vello en axilas y pubis.
◦Chicos: crecen el pene y los testículos, aumenta la anchura
de hombros y la masa muscular, la voz se hace más grave y
aparece vello en axilas, pubis, pecho y cara.
• Cambios psicológicos: se afirma la personalidad y la necesidad de
independencia. Aparecen conflictos familiares, la atracción sexual, las
crisis sentimentales y se establecen fuertes lazos de amistad.

LOS APARATOS REPRODUCTORES.
El aparato reproductor masculino.
- Su función es fabricar los espermatozoides, depositarlos en el aparato
reproductor femenino y sintetiza hormonas sexuales masculinas.
(testosterona).
- Está formado por:
• Los testículos: Producen testosterona y espermatozoides. (son
inmóviles e infértiles).
• El epidídimo: Almacena los espermatozoides mientras maduran
(se hacen fértiles y adquieren movilidad).
• Los conductos deferentes: Comunican el epidídimo con la
uretra.
• Las glándulas anexas: Fabrican secreciones que forman el
semen junto a los espermatozoides. Son las vesículas
seminales, la próstata y las glándulas de Cowper.
• El pene: Deposita los espermatozoides en el aparato
reproductor femenino. Formado por tejido eréctil, que cuando se
llenan de sangre, provoca su erección. En su extremo se
encuentra el glande que se encuentra protegido por un
repliegue de piel llamado prepucio.

El aparato reproductor femenino.
- Su función es la fabricación de óvulos, proporciona el lugar adecuado
para la fecundación y desarrollo del nuevo ser y sintetiza hormonas
sexuales femeninas (estrógenos y progesterona).
- Está formado por:
• Los ovarios: Situados en la parte inferior de la cavidad abdominal, a
los lados del útero. Producen óvulos y hormonas.
• Las vías genitales: son:
◦ Las trompas de Falopio: Conductos que comunican cada
ovario con el útero. Recogen los óvulos liberados por los
ovarios y los llevan al útero. En ellas se produce la fecundación.
◦ El útero o matriz: Órgano musculoso y hueco. En él se
desarrolla el embrión. Por la parte superior conecta con las
trompas de Falopio y por la parte inferior mediante el cuello
uterino conecta con la vagina.
◦ La vagina: Conducto elástico que comunica el útero con el
exterior. Es donde se depositan los espermatozoides.

• Los genitales externos o vulva: Están formados por los labios
(mayores y menores), que son repliegues y por el clítoris. Los labios
menores rodean los orificios de la vagina y la uretra.
LOS GAMETOS Y SU FORMACIÓN.
Los espermatozoides y su formación.
- Son células pequeñas y móviles.
- Tienen tres partes:
• Cabeza: Contiene el núcleo celular.
• Pieza intermedia: Con muchas mitocondrias que producen energía
para el movimiento.
• Cola: Tiene un flagelo.
- La formación de espermatozoides se llama espermatogénesis y ocurre
en los túbulos seminíferos donde se sitúan las células germinales que
se multiplican continuamente.
- Este proceso comienza en la pubertad y continúa toda la vida.
Los óvulos y su formación.
- Son células grandes, esféricas e inmóviles.
- En el óvulo se distinguen las siguientes partes:
• Núcleo
• Citoplasma que contiene reservas nutritivas.

• Tres membranas: vitelina, pelúcida y corona radiata.
- La formación de óvulos se lama ovogénesis y ocurre en las siguientes
etapas:
• Primera etapa: Cuando la mujer es todavía un embrión dentro del
vientre de su madre. Se forman óvulos inmaduros rodeados de otras
células que constituyen el folículo. Estos detienen su desarrollo hasta
que la mujer alcanza la pubertad.
• Segunda etapa: Se produce a partir de la pubertad, aproximadamente
cada 28 días. En ella un folículo crece y madura el óvulo de su interior
hasta que sale del ovario (ovulación). Esto ocurre hasta la
menopausia (cese de la capacidad reproductora de la mujer).
LOS CICLOS DEL OVARIO Y DEL ÚTERO.
- Son los procesos que ocurren en el ovario y el útero cada 28 días
aproximadamente.
• El ciclo del ovario y la ovulación: Consta de dos etapas:
◦ Crecimiento del folículo: El folículo crece durante unos 14 días y
entonces se produce la ovulación (el óvulo es liberado y llega a la
trompa de Falopio).
◦ Formación del cuerpo lúteo: Tras la ovulación el folículo se
transforma en una masa de células de color amarillo. Si no hay
fecundación este degenera y comienza otro ciclo.

• El ciclo del útero y la menstruación: Es la transformación que
sufre la pared del útero (llamada endometrio). Consta de tres fases:
◦ Menstruación: El endometrio, que está muy grueso y
vascularizado se desprende y es expulsado al exterior por la
vagina junto con la sangre.
◦ El endometrio se regenera: a mitad del ciclo el endometrio que
se perdió en la menstruación se regenera.
◦ El endometrio se engrosa y vasculariza: para que el óvulo si
es fecundado, se desarrolle el embrión. Si no hay fecundación se
inicia un nuevo ciclo.

La regulación hormonal de los ciclos.
- La FSH (segregada por la hipófisis) estimula el crecimiento del folículo y
la producción de estrógenos en el ovario. Los estrógenos producen el
engrosamiento del endometrio y la producción de hormona LH en la
hipófisis.
- La LH provoca la ovulación (día 14 del día aproximadamente).
- Estrógenos y progesterona: producidos por el cuerpo lúteo tras la
ovulación y promueven el engrosamiento del endometrio e inhibe la
producción de hormonas de la hipófisis que impide que maduren más
folículos.
- Si no hay fecundación: el cuerpo lúteo degenera el endometrio se
desprende (menstruación) y se inicia un nuevo ciclo.
LA FORMACIÓN DE UN NUEVO SER.
- Si el óvulo es fecundado se inicia la multiplicación y diferenciación
celular que originará un nuevo ser, es decir una gestación.
Cuando una mujer está embarazada se pone a hacer cuentas para
saber cuándo nacerá tu bebé, cuál será el día señalado. Si bien el
porcentaje de bebés que nacen el día que marca el calendario es muy
bajo, sólo el 5 por ciento, conocer la fecha probable de parto servirá
para tener una fecha orientativa o fecha probable de parto.
LA FECUNDACIÓN Y
EL DESARROLLO EMBRIONARIO
La fecundación es la unión de un espermatozoide y un óvulo. La célula formada
tras la fecundación sufrirá un proceso denominado embriogénesis, que consiste
en la formación del embrión. Dependiendo del lugar donde se realice, puede
ser externa o interna.

De esta manera, el proceso crucial de la fecundación se lleva acabo en el
interior húmedo del cuerpo de la hembra. Para ello, los espermatozoides
deben entrar en el oviducto (vagina). La forma de hacerlo puede ser mediante
un órgano copulador, como el pene, por estrecho contacto entre oviducto y
espermiducto.
Tras la fecundación, el huevo sufre una división o partición celular. Por tanto,
una célula se divide en dos, las células hijas, llamadas blastómeros, en cuatro,
éstas en ocho, y así sucesivamente. Cuando el embrión está formado por un
centenar o más de células, constituye una masa sólida denominada mórula por
su parecido a una mora. En la mayoría de las especies esta masa se organiza
en una blástula, que es una esfera hueca delimitada por una capa única de
células, el blastodermo; la cavidad interior se denomina blastocele. La
fecundación origina la célula huevo o cigoto. Mediante un complejo proceso de
divisiones mitóticas, llamado desarrollo embrionario o embriogénesis, se
formará el nuevo descendiente.
La embriogénesises la formación del embrión, a partir del cigoto formado en la
fecundación. El proceso se divide en las siguientes fases:
1. Segmentación: el cigoto se divide varias veces, formando una estructura
llamada mórula. El proceso de formación de la mórula se realiza por

sucesivas divisiones mitóticas. Las células formadas son totipotentes y se
llaman blastómeros.
2. Blastulación: Las células de la mórula continúan dividiéndose y migran
hacia el exterior, formando una única capa celular que envuelve un hueco
interior llamado blastocele. La estructura formada se denomina blástula.
3. Gastrulación: Las células de la blástula continúan su división. En un
punto concreto, las células se dividen a distinto ritmo, originando una
cavidad hacia el interior de la blástula. La estructura formada se
denomina gástrula y la cavidad interior, arquénteron, que se abre al
exterior por un orificio denominado blastoporo. Así, las células que
tapizan el arquénteron pertenecen a la hoja embrionaria denominada
endodermo y las células de fuera pertenecen al ectodermo.
Estas tres capas embrionarias, que se conocen como las capas germinales
primarias, se diferencian en órganos similares en todas las especies de
animales.

a) El endodermo origina células que se especializan en las glándulas
digestivas más importantes y son responsables del revestimiento de
los conductos aéreos y de la mayor parte del tubo digestivo.
b) El mesodermo se diferencia en la sangre y los vasos sanguíneos, los
tejidos conjuntivos, los músculos, y en general el aparato reproductor y
los riñones.
c) El ectodermo da lugar a la epidermis y a las estructuras derivadas
como el pelo y las uñas, a mucosas de revestimiento de la boca y el
ano, al esmalte dental y al sistema nervioso central.
4. Organogénesis: es la fase en la que se van a formar los distintos tejidos y
órganos que conformarán el ser humano. Dependiendo del animal, esta fase
puede llegar a ser muy compleja. Durante la organogénesis se forman diversos
órganos del cuerpo a partir de las tres hojas embrionarias (ectodermo,
mesodermo y endodermo). Se produce un crecimiento del feto, una
diferenciación de tejidos y la formación de los distintos órganos. En las
primeras fases de la organogénesis, el amnios aumenta de tamaño: el individuo
queda flotando en el líquido amniótico y sólo se comunica con la madre por el
cordón umbilical. El amnios o cavidad amniótica (llena de líquido amniótico)
rodeará al embrión para protegerlo de golpes y rozamientos Después de la
anidación se forma la placenta: se desarrollan entre las vellosidades ciriales las
vellosidades placentarias (más grandes que las coriales), que se ramificarán
entre las lagunas sanguíneas del endometrio materno.
Las vellosidades placentarias constituyen la placenta fetal. La mucosa uterina
en la que se insertan esas vellosidades se denomina placenta materna. El
conjunto de ambas se llama placenta. La función dela placenta es desarrollar
la circulación materno-fetal, mediante la cual el feto obtendrá los nutrientes que
necesite y expulsará parte de los productos de excreción. Así la placenta
desempeñará las funciones que, tras el nacimiento, serán propias de los
pulmones, intestino y riñón. El cordón umbilical unirá al feto con la placenta.
El desarrollo embrionario
- Es el periodo comprendido entre la fecundación y el parto.
- Dura aproximadamente 9 meses. En el ocurren las siguientes fases:
• De la fecundación a la implantación:
◦ Fecundación: unión de un espermatozoide y un óvulo. Ocurre

en la trompa de Falopio. Se forma una célula llamada cigoto.
◦ Las primeras divisiones del cigoto: ocurre mientras el cigoto
desciende hasta el útero.
◦ La implantación: cuando el embrión llega al útero se fija al
endometrio.
◦ Se define la implantación como el proceso por el cual un embrión
en fase de blastocisto se adhiere a la pared uterina y penetra
primero el epitelio y luego el sistema circulatorio de la madre,
para formar la placenta, y continuar así su desarrollo. Durante la
misma se ponen en marcha múltiples mecanismos
interrelacionados, que van a depender tanto del cigoto como del
endometrio.
◦ Los lugares más frecuentes de implantación se localizan en el
tercio medio y superior de la pared posterior, que son los lugares
eutópicos. Para lograrlo, el blastocisto debe encontrarse en la
etapa de desarrollo apropiado y contactar con el epitelio

endometrial, en condiciones hormonales específicas, es decir,
durante la ventana de implantación, que comprende de los días
sexto a décimo post-ovulación, o lo que es lo mismo, en los días
18 ó 19 del ciclo, de dos a tres días después de que el óvulo
fertilizado entre en el útero o de 5 a 7 días después de la
fecundación, siendo esto imposible en el resto del ciclo menstrual.
◦
• Formación de la placenta y el amnios: Se forman después de la
implantación:
En la especie humana es de tipo hemocorial. Tiene dos periodos:
1. Periodo pre-vellositario: dese la implantación hasta los 13 días.
a. Etapa prelacunar: de 7 a9 días. El huevo alcanza la cavidad
uterina alrededor del 7º u 8º día post-fecundación, en fase de
blástula. El disco embrionario está orientado en la profundidad del
endometrio. El trofoblasto blastocistico lo separa de las células
deciduales.
b. Etapa lacunar: de 9 a 13 días en el sincitio trofoblasto se forman
lagunas, los brotes sincitiales perforan los capilares superficiales

del miometrio, penetrando la sangre materna en los espacios
formados. El citotrofoblasto prolifera y envuelve al huevo al igual
que el sincitio.
2. Periodo vellositario: a partir del 13 día.
a. A veces hay hemorragia en el sitio de implantación por el aumento
de flujo sanguíneo hacia los espacios lacunares.
b. Existen trabéculas sincitiales, que se disponen en forma radiada
alrededor del corion y son penetradas por las células
citotrofoblásticas que constituyen la vellosidad primaria.
c. La invasión del citotrofoblasto a las trabéculas sinciciales origina
las vellosidades primarias.
d. Las vellosidades secundarias continúan la penetración del
mesodermo extraembrionario.
e. Entre el 18 a 21 día post implantación se forman las vellosidades
terciarias.
Desarrollo placentario
La implantación del embrión en el endometrio materno es el primer paso
que conduce a la placentación, proporcionando al huevo un aporte
sanguíneo adecuado. En la invasión trofoblástica, intervienen tres familias
de proteasas para la degradación de la matriz
La placenta a término
La placenta madura mide entre 15 y 25 cm de diámetro, espesor de 2-3 cm,
con un peso aproximado entre 500 y 600 gramos. La relación entre peso
placentario y peso fetal es de1/5 a 1/8.
La cara fetal de la placenta, es de superficie lisa, brillante, cubierta por al
amnios, membrana muy fina y sedosa. Se observan arterias y venas de
grueso calibre, los vasos coriónica, que convergen hacia el cordón
umbilical.
Circulación materna: al ingresar la arteria uterina forma la arteria arcuata, al
llegar al miometrio se forma las arterias radiales. Al ingresar al endometrio
se divide en arteria basal y éstas se dividen en arterias espirales.

La membrana amniótica consta de cinco capas:

Epitelio de células cúbicas,

Membrana basal,

Estrato compacto formado por un tejido denso, capa de fibroblastos
formada por fibroblastos y

Células de hofbauer y, por último,

Una capa esponjosa que está en contacto con el corion.
Por la cara materna es por donde se adhiere al útero. Al observar su
superficie una vez desprendida del útero, se advierten de 15 a 20 zonas
algo salientes, los cotiledones, cubiertos por una delgada capa de decidua
basal. Los surcos que separan los cotiledones, son formados por los
tabiques deciduales.
El nexo de unión entre el feto y la placenta es el cordón umbilical. El tejido
de sostén del cordón es la gelatina de Warton y en su interior contiene tres
vasos, dos arterias y una vena. Las arterias umbilicales conducen la sangre
a la placenta, donde se oxigena y retorna al feto por la vena umbilical. El
cordón umbilical está revestido por el amnios.
Al final de la gestación, mide unos 50 cm de longitud y tiene un diámetro de
1.5-2.5 cm. La inserción del cordón umbilical suele ser excéntrica, a veces
inclusive marginal. Sin embargo, es raro que se inserte en la membrana
coriónica por fuera de la placenta (inserción velamentosa).

◦ Placenta: órgano que conecta el embrión con la madre
mediante el cordón umbilical. Sirve para intercambiar sustancias
entre la madre y el embrión.
◦ Amnios: bolsa llena de líquido amniótico cuya función es
proteger al embrión de los golpes.
EL LÍQUIDO AMNIÓTICO
Importancia
Se trata de un líquido acuoso y cristalino que ocupa la cavidad amniótica y
cuya procedencia principal es la sangre materna, si bien una parte es
producida por las células amnióticas. Es un elemento fundamental en el
crecimiento y desarrollo fetal. Durante los primeros meses de gestación el
embrión se encuentra sujeto por el cordón umbilical flotando en el líquido que le
sirve como protección.
Funciones
 Adecuado crecimiento simétrico externo del feto evitando posiciones
forzadas y en consecuencia, deformidades.
 Protección frente a posibles traumatismos y agresiones externas.

 Barrera frente a infecciones.
 Mantenimiento de temperatura fetal uniforme.
 Permite el desarrollo normal del pulmón fetal.
 Favorece la dilatación cervical (corión y amnios unidos ejercen presión
que ayuda a dilatar).
 Participa en la conservación de la homeostasis del líquido y electrolitos.
Composición
Al final de la gestación la composición del líquido amniótico se resume de la
siguiente forma:
 Agua: entre el 98 al 99%.
 Solutos: del 1 al 2%, por partes iguales orgánicos e inorgánicos.
 Componentes Inorgánicos: no varían el Zn, Cu, Mn, Fe.
 Componentes Orgánicos:
Los mecanismos que regulan la deglución fetal son desconocidos.
Lìquido
Amniotico
1º mitad del
embarazo
Piel fetal
membrana
corioamniotica
2º mitad del
embarazo
Orina fetal
Secreciòn
traqueobronquial
Secreciòn del
cordòn umbilical

• Desarrollo completo del embrión:
◦ Primer trimestre: Se forman la mayoría de los órganos y a
partir de la octava semana se le llama feto.
◦ Segundo trimestre: Se osifica el esqueleto, y aparecen
diferentes reflejos.
◦ Tercer trimestre: El feto aumenta de tamaño y peso y terminan
de madurar sus órganos y aparatos.

CAPITULO II
EL EMBARAZO Y SUS CARACTERISTICAS
La duración aproximada de un embarazo es de 280 días. Se calculan 40
semanas desde el primer día de la última menstruación (FUR) o 38
semanas (aproximadamente nueve meses) desde el momento en que se
produce la fecundación del óvulo, que en un período regular la ovulación
suele ocurrir 14 días después de que se presenta la menstruación.
Como no todas las mujeres conocen el momento de la ovulación y debido
a que es imposible saber con exactitud la fecha en la que se produjo la
concepción, la fecha que se tiene en cuenta para calcular la fecha
probable de parto es el primer día de la última menstruación.
CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL Y
FECHA PROBABLE DEL PARTO
El conocimiento preciso de la edad del feto es imperativo para el manejo
obstétrico ideal. La unidad de medida correcta, desde el punto de vista clínico,
es semanas de gestación.

POR INTERROGATORIO: Según la federación internacional de ginecología y
obstetricia (FIGO), para calcular la edad de la gestación debe contarse en
semanas, a partir del primer día de la ultima menstruación, señalando su
término (F.P.P.) al final de la cuadragésima semana. (280 días).
REGLA DE PINARD: Al día que termino la menstruación se le agregan diez
días y se retroceden tres meses.
REGLA DE NAEGELE: Tradicionalmente se utiliza y consiste en sumar 7 días
al primer día de la última menstruación y restar tres meses. Se considera
normal una variación de +/- 10 días.
(Primer día de la F.U.M.) + 7dias - 3 meses
REGLA DE WAHL: Al primer día de la última menstruación se le agregan diez
y se retroceden tres meses.
SEGÚN EL DIA DE LA CONCEPCION: Solo se necesita descontar tres meses
delcalendario de la fecha indicada de la concepción para llegar
aproximadamente a la fecha del parto.
Ejemplo: 18 – 5 – 2006 – 3 meses de calendario = 18 – 2 - 2007
POR EXAMEN FISICO: ALTURA DEL FONDO UTERINO.- Se puede calcular
la edad del embarazo de acuerdo a la altura del fondo uterino en la pared
abdominal.
Corresponde a:

8 – 10 semanas de embarazo, cuando se palpa el fondo uterino
inmediatamente por sobre la sínfisis del pubis.

12 – 14 semanas, cuando está en el punto medio entre la sínfisis del
pubis y el ombligo.

20 a 22 semanas: a la altura del ombligo.

26 a 28 semanas: en el punto medio entre el ombligo y el apéndice
xifoides.

36 semanas: por debajo del borde costal.

En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino desciende ligeramente.
USO DE DISCOS GESTACIONALES Y/O GESTOGRAMAS DE BOLSILLO:
Especialmente diseñados, para la vigilancia del embarazo, en los que, tras fijar
la fecha de la ultima menstruación, se marca la fecha probable de parto.
Existen diversos modelos: a los cuales se les agregan otros parámetros.
Las acciones y procedimientos que se deben realizar en el control prenatal de
la embarazada de bajo riesgo se resumen en la Tabla
Diagnóstico de la gestación:
 La gestación es un estado fisiológico. La duración media de la
gestación es de 280 días, contados desde el primer día de la última
regla (FUR). El período gestacional se expresa en semanas, FPP
(fecha probable de parto) a las 40 semanas.
 Parto: expulsión o extracción, por cualquier vía, de un feto de 500 gr o
más de peso (o de 22 semanas o más de gestación), vivo o muerto.
 Parto a término: entre las 37 semanas completas de gestación (259
días completos) y menos de 42 semanas completas (293 días
completos).
 Parto pretérmino: antes de las 37 semanas completas de gestación
(menos de 259 días completos).
 Parto postérmino: a las 42 semanas completas de embarazo o más
(294 días o más).
 El indicador clínico más fiable de la edad gestacional es una FUR
exacta. Utilizando la regla de Nagele, la fecha estimada de parto se
calcula restando tres meses desde el primer día de FUR y añadiendo
una semana. El diagnóstico de embarazo ha sufrido importantes
cambios en los últimos años, gracias sobre todo, a la evolución de las
pruebas complementarias, que permiten un diagnóstico precoz y de
mayor seguridad.
 El diagnóstico del embarazo se basa en una serie de síntomas
subjetivos, signos hallados durante la exploración y en pruebas
complementarias y de laboratorio.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL EMBARAZO
En base a los cambios locales. Antes era el único que existía, por lo que hasta
bien avanzada la gestación (semana 20) no solía haber diagnósticos de
certeza. Hay tres tipos de síntomas o cambios avalorar:
1) DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN (síntomas referidos por la mujer y
obtenidos mediante anamnesis).
2) DIAGNÓSTICO DE PROBABILIDAD (signos clínicos referidos por la mujer
y obtenidos mediante la exploración clínica).
3) DIAGNÓSTICO DE CERTEZA (signos proporcionados por el feto, que
ponen de manifiesto su presencia o sus manifestaciones vitales, con
certidumbre médico legal).Veremos cada uno de los síntomas o signos que
caracterizan a los distintos tipos de diagnóstico:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL EMBARAZO
Diagnóstico en el primer trimestre.
SÍNTOMAS SUBJETIVOS:
 Amenorrea: es el primer y más importante síntoma para la sospecha
del embarazo. Debemos considerar como tal un retraso de más de 10
días en una mujer con ciclos regulares. El embarazo es la principal
causa de amenorrea en mujeres fértiles, pero no la única. Además,
una embarazada puede tener sangrados que pueden inducir a error, y
una mujer puede quedar embarazada en un periodo de amenorrea.
Dicha amenorrea puede ser primaria (mujer que nunca ha tenido
ciclos, que no ha tenido la menarquia) o secundaria, tanto de carácter
psicógeno (miedo al embarazo, cambios ambientales, viajes,
enfermedades crónicas...) como funcional (hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, lactancia...).
 Trastornos neuroendocrinos: nauseas y vómitos (generalmente
matutinos y en ayunas), sialorrea, dispepsia, anorexia, alteraciones del

olfato y del gusto (tanto antojos como aversiones a alimentos), mareos
o lipotimias, somnolencia, irritabilidad, crisis de tristeza...
 Estreñimiento y meteorismo.
 Polaquiuria y tenesmo vesical.
 Alteraciones mamarias: aumento de tamaño, aumento de la tensión,
erectibilidad del pezón,...
SÍNTOMAS OBJETIVOS:
Aumento en la pigmentación: cloasma gravídico (en la cara, con forma de
mariposa), en la línea alba...
Estrías en abdomen y mamas, de color rojo vinoso.
Signos vulvovaginales:
 Sensación de blandura, elasticidad y calor por la hiperemia.
 Signo de Jacquemier-Chadwick-Johnson: color violáceo de vulva,
vagina y cérvix, notable en 8ª semana.
 Aspereza vaginal.
 Varices vulvares.
 Distensión del introito vaginal.
 Pulso arterial de Osiander: a veces, se hace palpable el pulso de la
arteria uterina a través de los fondos de saco vaginales.
 Vagina se hace más ancha y dilatable.
Signos uterinos:
 Aumento de tamaño del cuerpo uterino, medible y comparable: a las 4
semanas, tamaño de una mandarina; a las 8 semanas, una naranja; a las
12 semanas, una cabeza fetal.
o Cambios en la forma uterina:
 Signo de Noble-Budin: en tacto vaginal, aplanamiento de los
fondos de saco vaginales al adoptar una forma globulosa.
 Signo de Piskacek: crecimiento asimétrico por abultamiento de
un cuerno uterino, en las primeras fases del embarazo.

o Cambios en la consistencia uterina: el útero se hace más
blando, más pastoso. Signo de Holzapfell: el útero puede
apresarse por facilidad en el tacto vaginal combinado.
o Signo de Loenne: al realizar un sondaje vesical, choca
rápidamente con el cuerpo del útero.
o Signo de Selheim: engrosamiento de los ligamentos
uterosacros y sacroilíacos.
o Signos del cuello y segmento proximal del útero:
 Signo de Goodell: cambio en la consistencia del útero, similar al
de un labio (en mujeres no grávidas, consistencia de una nariz)
 Signo de Hegar I: por reblandecimiento del istmo, en el tacto
vaginal combinado se palpa como si no hubiera nada entre
ambas manos.
 Signo de Hegar II: por reblandecimiento del istmo, se puede
pellizcar un pliegue de la cara anterior del útero a la altura del
istmo, entre los dedos del fondo de saco vaginal anterior y los
que descienden por hipogastrio; debe evitarse, porque implica
riesgo de desprendimiento del huevo.
 Signo del cuello uterino oscilante de Gauss: por el
reblandecimiento del cuello uterino, este se desplaza en el tacto
vaginal.
 Signo de Pinard: a partir de 16ª semana, en el tacto vaginal se
produce peloteo del feto a través de la pared uterina.
Signos mamarios:
 Hiperpigmentación de la areola – 8ª semana
 Hipertrofia de las glándulas sebáceas: tubérculos de
Montgomery.
 Erectibilidad del pezón
 Aumento de la red venosa superficial (red de Haller) – 10ª
semana
 Aparición del calostro – 12ª semana
Aparición del latido fetal:
 Detección mediante estetoscopio de Pinard, en la 2ª mitad del
embarazo, se ausculta un ritmo a 120-160 lpm.

 Detección mediante Doppler, en algún caso antes de la 12ª
semana, en un 50% antes de la 14ª semana y en un 98%
después de la 14ª.
DIAGNÓSTICO EN EL EMBARAZO AVANZADO
SÍNTOMAS SUBJETIVOS:
Percepción de los movimientos fetales: es una sensación como de “un pajarillo
cogido en la mano” (DeLee), que se percibe en la 17ª semana por las
multíparas y en la 20ª semana por las nulíparas. Se debe a oleadas del líquido
amniótico movido por el feto.
SÍNTOMAS OBJETIVOS:
 Palpación de partes fetales por el médico: hacia la 18ª-20ª semana, si
la mujer es delgada, por el peloteo que se provoca en el líquido
amniótico; más adelante, permite individualizar partes fetales.
 Percepción de movimientos activos: más fácil cuanto más avanzado,
puede ser por inspección o palpación.
 Provocación de movimientos fetales: al hacer presión el feto responde
con movimientos.
 Auscultación cardíaca: con el estetoscopio de Pinard se auscultan los
tonos con frecuencia de 120-160 latidos por minuto (lpm), a partir de la
16-17ª semana si la mujer es delgada y el corazón está próximo a la
pared abdominal. También se pueden auscultar soplos funiculares (del
cordón) y soplos placentarios.
Todos estos signos clínicos del embarazo se pueden agrupar en otra
clasificación más práctica, que se basa en el grado de seguridad que aporta
cada uno:
Signos inciertos. Trastornos del estado general.
Signos probables.

 Amenorrea
 Modificaciones de los órganos sexuales: aumento del tamaño del
útero y de las mamas, reblandecimiento del útero, aumento de la
pigmentación, estrías recientes, color violáceo de vulva...
Signos seguros.
 Percepción de tonos cardíacos.
 Percepción de movimientos fetales
 Palpación de partes fetales.
Diagnóstico por medios especiales.
 Radiografía: no se utiliza por los riesgos que conlleva, la detección de un
embarazo por radiografía supone una falta de sospecha clínica por parte
del médico.
 Electrocardiografía y fonocardiografía: a través de electrodos en la piel
de la mujer, se obtienen los trazados y los tonos del corazón fetal. Es
engorroso y de baja sensibilidad, por lo que no se usa.
 Ecografía: es el único método aceptable hoy día. Se utiliza la ecografía
bidimensional. Permite un diagnóstico de la edad gestacional: vesícula
embrionaria, 4ª o 5ª semana; vesícula vitelina dentro de vesícula
embrionaria, 5ª semana; embrión con movimiento del esbozo cardíaco, 8ª
semana. Permite además diagnosticar embarazo sin embrión.
Diagnóstico de la edad gestacional.
Si el embarazo está avanzado se recurre a datos de la anamnesis (fecha de
aparición de manifestaciones neuroendocrinas, percepción de movimientos
fetales), a la exploración (tamaño del útero) y a la ecografía (diámetro
biparietal, longitud del fémur,...).
La ecografía en el primer trimestre nos da la edad con precisión de 4 días,
mediante dos procedimientos:
Cronología en aparición de estructuras: vesícula embrionaria en 5ª semana,
embrión en 6ª semana, membrana amniótica en 7ª semana, miembros en 8ª
semana...

 Biometría embrionaria: medida del CRL, la distancia coronilla-rabadilla,
da una seguridad de 3 días.
En general, nos guiaremos por la aparición de distintos indicadores: Edad
gestacional -- Indicador
 24 días: bhCG en suero- RIA
 26 días: bhCG en suero- ELISA
 28 días: bhCG en orina- ELISA
 30 días: Ecografía vaginal positiva
 4-5ª semana: Ablandamiento del cuello
 5-6ª semana: Ecografía abdominal positiva
 6ª semana: Signo de Hegar
 6ª semana: Actividad cardíaca fetal, en eco vaginal
 7-8ª semana: Actividad cardíaca fetal, en eco abdominal
 10-12ª semana: Actividad cardíaca fetal, en Doppler abdominal
 16-20ª semana: Percepción de movimientos por madre
 18-20ª semana: Auscultación cardíaca fetal.
MODIFICACIONES GRAVÍDICAS LOCALES
Y GENERALES DEL ORGANISMO MATERNO
El embarazo es un estado especial en el que se alteran todos los sistemas para
facilitar el desarrollo del feto. Los cambios se van haciendo más evidentes a
medida que avanza la gestación. A grandes rasgos, las modificaciones más
importantes son:
 Fístula arteriovenosa (a nivel útero-placentario) de mediano tamaño,
unos 600 ml/min, que produce alteraciones cardiovasculares.
 Aumento de la temperatura interna.
 Peso añadido del feto
 Situación de hiperprogesteronemia, que se traduce en cambios en el
sistema vascular, urinario, gastrointestinal y respiratorio.

1.- Aparato cardiovascular.
o Aumento del volumen vascular: el volumen sanguíneo total y
plasmático aumentan en un 40%. Esto supone que de una volemia
normal de unos 5000 ml se pasa a 7000 ml durante el embarazo. El
aumento en los compartimentos líquidos implica también entre 4000
y 6000 ml extras en el compartimento extravascular.
o Disminución de la tensión arterial: en el segundo trimestre,
disminuye tanto la presión sistólica como la diastólica, debido al
descenso en las resistencias periféricas que se produce por
relajación por progesterona y por la interposición de un lecho de
baja resistencia. El descenso de la tensión activa el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, lo que provoca retención de líquido, pero
predomina el efecto miorrelajante de la progesterona. A partir de la
28 semana aumentan lentamente las presiones hasta llegar a los
valores previos al embarazo.
o Aumento en la eritropoyesis, pero menor que el aumento en la
volemia: pseudoanemia del embarazo. La concentración de
hemoglobina baja a 12-12,5 gr/100ml.
o Desplazamiento del corazón: por la elevación del diafragma, el
corazón se desplaza hacia arriba y a la izquierda, y experimenta
una ligera rotación. Esto implica lateralización de la punta, rotación
del eje cardíaco y ligero aumento del tamaño de la silueta.
o Modificaciones posturales de la circulación: en decúbito supino, el
útero grávido comprime la cava inferior, lo que disminuye el retorno
venoso y compromete la función cardiaca. Esto puede producir
lipotimias y sufrimiento fetal. También hay compresión en la postura
erecta. La posición más adecuada es el decúbito lateral izquierdo.
o Aumento de la coagulabilidad: el fibrinógeno aumenta en un 50%,
aunque los tiempos de coagulación no varían. Esto evita
hemorragias incoercibles durante el parto.
2.- Aparato respiratorio.
Modificación de la anatomía torácica: el diafragma se eleva
aproximadamente 4 cm, los diámetros torácicos aumentan, ensanchando

el perímetro torácico y los ángulos subcostales. Se debe a cambios
mecánicos (reblandecimiento de uniones fibrocartilaginosas en costillas) y
hormonales (relajación de la musculatura diafragmática y abdominal).
Modificación de las capacidades pulmonares:
 Aumenta el espacio muerto (por la relajación de la musculatura
bronquial) y el volumen corriente (unos 600 ml), lo que implica
aumento en la ventilación alveolar.
 Disminuye la capacidad pulmonar total, la capacidad residual
funcional, el volumen residual y el volumen de reserva espiratoria.
Mantenimiento de la frecuencia respiratoria en 16 respiraciones/min.
Estado de ligera hiperventilación: se debe a efecto hormonal en el centro
respiratorio, o a cambios en la sensibilidad de los quimiorreceptores
carotídeos; consigue evitar una sobreexposición del feto al CO2 y
proporcionarle más O2. Implica una ligera alcalosis respiratoria
Otros cambios: disminuye la resistencia de las vías respiratorias bajas por
la broncorrelajación; dilatación capilar en todo el aparato respiratorio,
implica hiperemia de las vías respiratorias y alteración de la ventilación.
Modificaciones durante el parto: se producen disnea, hiperventilación y
alcalosis respiratoria. La disminución del volumen residual debe tenerse
en cuenta en la inducción anestésica.
3.- Aparato urinario.
Modificaciones anatómicas renales:
 Hipertrofia renal
 Dilatación de pelvis y uréteres: se debe a la acción miorrelajante de la
progesterona y a la hiperplasia del tercio distal del uréter, inducida por
compresión. Implica éxtasis y posibles infecciones. Mayor dilatación
del uréter derecho.

 Incontinencia: aunque la relajación por progesterona aumenta la
capacidad vesical, el esfínter uretral se hace menos competente.
Modificación de la hemodinámica renal: aumenta el flujo renal en un
40%, en parte por estimulación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona por la hipotensión, en parte por disminución de la resistencia
vascular renal por la progesterona y prostaciclina. Aumenta la filtración
glomerular en un 40%.
Modificación de la función tubular:
 Ligera glucosuria por saturación de los transportadores, aun en
ausencia de diabetes.
 Disminuye concentración sérica de urea, creatinina y ácido úrico.
 Leve proteinuria, menor de 300 mg/día. Esto, unido a que no aumenta
la síntesis hepática de albúmina y a que aumenta la volemia, supone
un descenso en la presión coloidosmótica del plasma, lo que tiene
importancia en situaciones de riesgo y supone una propensión a los
edemas.
 No hay aumento de diuresis debido a la actividad de la vasopresina, y
sí retención de líquido, debida al sistema renina-angiotensina-
aldosterona.
4.- Aparato digestivo.
 Boca: encías hiperémicas e hipertróficas, con propensión al
sangrado; aumenta la salivación y es más ácida, lo que ataca al
esmalte de los dientes.
 Esófago y estómago: se produce un cambio de posición y
relajación muscular, lo que produce reflujo gastroesofágico, pirosis
y retardo del vaciamiento gástrico. Aumenta el riesgo de
aspiraciones.
 Colon y recto: estreñimiento por la relajación muscular,
hemorroides.
 Hígado: ligero aumento del flujo hepático. Modificación de algunas
actividades enzimáticas y proteínas séricas:
o Transaminasas: no se modifican.

o Fosfatasa alcalina: aumenta hasta el doble debido a la síntesis
placentaria.
o Colinesterasa, disminuye.
o Leucilaminopeptidasa, aumenta hasta el triple (en el embarazo a
término), tiene actividad oxitocinasa.
o Disminución de la albúmina.
o Aumento de las globulinas, alterando el perfil proteico sérico.
o Aumento del colesterol y los triglicéridos, presumiblemente por
movilización de ácidos grasos para la gluconeogénesis.
o Aumento del fibrinógeno en un 50%.
o Sistema biliar: vaciamiento más lento, lo que facilita la colestasis
y los cálculos.
5.- Sistema musculoesquelético.
 Aumento de la lordosis lumbar, para compensar la posición y peso del
útero grávido.
 Ampliación de la base de sustentación.
 Aumento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas y
sacrococcígeas, así como de la sínfisis del pubis. Se debe a un aumento
de la relaxina.
 Distensión de los músculos abdominales. A veces, los músculos no
soportan la presión, y se produce dehiscencia de los rectos, que se
separan de la línea media.
6.- Tegumentos.
 Piel: se oscurece la areola mamaria y la piel de la línea nigra (umbilico-
pubiana). Pueden aparecer pigmentaciones en algunas partes de cara y
cuello (denominadas cloasma) y de la vulva, que desaparecen después
del parto. Hay hiperpigmentación de los nevus, no relacionada con
malignización ni progresión de melanomas. Aumenta el flujo cutáneo,
para poder disipar el exceso de calor; por ello, aparecen varicosidades
superficiales en recto, vulva y miembros inferiores, arañas vasculares en
tórax, cara y miembros superiores, y eritema palmar, que desaparecen al
poco del parto y se relacionan con el hiperestrogenismo.

 Pelo: entra en fase anágena y se estimula su crecimiento. Tras el parto,
entra en telógena, y se cae a las 4-6 semanas; es un proceso
autorreversible.
 Estrías: aparecen en abdomen, mamas, cadera y cara interna de muslos,
se deben a separación de la epidermis superficial, que deja ver por
transparencia las ricamente irrigadas capas profundas.
7.- Metabolismo.
 Aumento de peso: supone unos 11 a 13 kilos, que se reparten en
útero, mamas, volemia, líquido extravascular y reservas maternas. Se
gana aproximadamente 1 Kg en el 1er trimestre y 5 cada uno de los
otros.
 Aumento de las necesidades calóricas. El embarazo consume un total
de unas 80.000 Kcal, lo que se consigue con unas 300 Kcal extras
diarias. Además, el metabolismo basal aumenta progresivamente.
 Alteración del metabolismo hídrico: se retiene agua por acción de la
vasopresina y la disminución de la osmolaridad plasmática. Se
retienen unos 7 litros, aproximadamente 3,5 en útero, placenta y
amnios, y otros 3,5 en aumento de la volemia y el líquido
extravascular.
 Anabolismo proteico: se requieren unos 500 gramos de proteínas entre
feto y placenta, y otros 500 para modificar el útero, las mamas y la
sangre. Para esto, es necesario un correcto aporte proteico pero
también calórico para permitir el anabolismo.
 Alteración del metabolismo glucídico: el embarazo es un periodo
potencialmente diabetógeno, en el que coexiste un resistencia
periférica a la insulina (que se cree inducida por los ácidos grasos
liberados por el lactógeno placentario) con un hiperinsulinismo por
hiperplasia, hipertrofia e hipersecreción de las células beta de los
islotes pancreáticos, que se atribuye a estrógenos, progesterona y el
mismo lactógeno placentario. Esto permite un buen aporte de glucosa
al feto, pero produce alteraciones rápidas en la glucemia materna, con
cetosis acentuada en el ayuno. Por eso, se recomienda comer cada 3
horas alimentos no ricos en glucosa.

 Aumento en la movilización de lípidos: debido a la progesterona,
estradiol y lactógeno placentario, aumentan el colesterol, las HDL, las
LDL, los lípidos y las lipoproteínas y apoproteínas.
 Cambios metabólicos generales: aumentan las concentraciones de
cobre y ceruloplasmina, se mantiene el fosfato inorgánico, y se
reducen ligeramente el calcio y el magnesio.
 Equilibrio ácido-base: la hiperventilación debería producir alcalosis
respiratoria, pero se compensa parcialmente con un aumento en la
excreción del HCO3-. Por ello, hay una ligera elevación del pH, que
modifica la saturación de la hemoglobina favoreciendo la respiración
fetal.
 Electrolitos: aumenta la cantidad total de Na y K, pero disminuye su
concentración sérica, aunque su excreción permanece invariable. Se
postula que la progesterona compensa el efecto de la aldosterona.
8.- Hematología.
 Leucocitosis: por aumento de los neutrófilos.
 Acortamiento de la vida media de las plaquetas; no afecta a su
cantidad total porque se acompaña de un aumento en la producción.
 Aumento de los factores de la coagulación I, VII, VIII, IX y X. Los
factores II y V no se alteran.
 Disminuye la actividad fibrinolítica pero aumenta el plasminógeno
paralelamente al fibrinógeno, por lo que no se altera el equilibrio entre
coagulación y fibrinolisis.
9.- Sistema endocrino.
 Hipófisis: duplica su tamaño. Las hormonas se modifican según sigue:
 LH y FSH: están disminuidas por retroalimentación negativa a cargo
de los esteroides luteales y placentarios.
 GH: niveles normales
 ACTH (adrenocorticotropina): aumenta en 2 ó 3 veces durante el
embarazo y alcanza niveles mayores durante el parto.
 TSH (tirotropina): permanece sin cambios, salvo una leve elevación en
el 1er trimestre, por la acción tirotropa de la hCG (gonadotropina
coriónica).

 PRL (prolactina): está aumentada entre 10 y 20 veces, responde del
grueso del aumento de la hipófisis, y su evolución postparto depende
de la lactancia.
 Oxitocina: aumenta durante el embarazo, alcanza su máximo durante
el parto.
 Tiroides: hay un aumento de tamaño debido a hiperplasia e hiperemia
glandular. Como aumenta la tiroglobulina o TBG (globulina de unión a
tiroxina), hay un aumento de la unión tetrayodotiroxina – tiroglobulina (T4-
TBG) y un ligero aumento total de T4.
 Paratiroides: hay un aumento en la parathormona (PTH), que se
acompaña de un aumento en la vitamina D. Se produce un descenso del
calcio sérico por la caída de proteínas, pese a que la absorción aumenta
hasta 3 veces.
 Glándulas suprarrenales: hay una elevación del cortisol (que la placenta
transforma a cortisona) y de la aldosterona, esta última por activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona.
10.- Sistema inmunológico.
Hay varias hipótesis para explicar la relación de la madre y el feto: el feto
es antigénicamente inmaduro, el útero es antigénicamente privilegiado, la
madre es inmunológicamente inerte, hay una barrera antigénica entre
madre y feto,... La causa por la que el feto no es rechazado. Se cree que
es muy importante la interacción del trofoblasto y la decidua, esto es, el
contacto de las células de la madre y del feto:
 Las células trofoblásticas no tienen HLA clase I ni MHC clase II.
 El citotrofoblasto extravelloso tiene el HLA-G, que regula la
proliferación y la invasión del trofoblasto.
Se propone que existen factores séricos maternos que inhiben la función
inmunitaria celular. Pueden ser (no se han podido identificar):
 Anticuerpos que bloquean los linfocitos maternos, impidiendo su unión
a los receptores fetoplacentarios.
 Anticuerpos antiidiotipos dirigidos contra lugares combinantes
antígenos-específicos de otros anticuerpos.
 Anticuerpos que se unen a los receptores fetoplacentarios.

El trofoblasto podría producir un agente bloqueador o absorber e inactivar
los anticuerpos maternos
Se desconoce la función de cada componente, pero lo cierto es que esta
interfase feto-materna impide la destrucción inmunitaria del huevo
implantado.
11.- Aparato genital femenino.
 Ovarios: El cuerpo lúteo permanece hasta el tercer mes. No hay
maduración folicular, algunos folículos se atresian. Producción de gran
cantidad de precursores estrogénicos, como la androstendiona, en los
últimos meses. Se transforman a estrógenos en la placenta.
 Trompas: hiperémicas, y taponadas por moco en el extremo ístmico.
 Útero:
o Tamaño, forma y posición: inicialmente forma de pera, después
globuloso. Casi esférico al final del primer trimestre, después se
hace ovoide. Al crecer, penetra en el abdomen hasta el plano
umbilical, y sufre rotaciones y contracciones indoloras e irregulares.
Peso de 1100 gramos y volumen de 5000 ml. Este aumento de
tamaño se produce por hiperplasia y al final por elongación
hipertrófica de las células. Vascularización: aumenta, lo que
redunda en una mejor hemostasia al contraerse el útero ya vacío.
La perfusión placentaria llega a alcanzar los 500ml/min a término.
o Decidua: presenta dos capas: superficial o compacta, sin glándulas;
profunda o esponjosa, con células deciduales y glándulas.
o Podemos distinguir dos regiones, la decidua capsular y la decidua
parietal, que se pueden fusionar en algunos puntos. La decidua
produce relaxina, prolactina, y prostaglandinas E2 y F2a (al inicio
del parto). Además, tiene actividad 1ahidroxilasa, para formar
vitamina D activa.
o Segmento inferior: se origina a partir del istmo uterino, entre el
fundus y el cérvix, y se va distendiendo para formar la parte
superior del canal blando del parto. También adelgaza su espesor.

 Cérvix: se reblandece y adopta un color violáceo-azulado, debido al
aumento de la vascularización, al edema, a la hipertrofia e hiperplasia de
las glándulas, y al aumento del tejido conjuntivo. Tras la concepción, se
forma un tapón de moco para impedir entrada de gérmenes, que se
expulsa al inicio del parto.
 Vagina y vulva: disminución del pH, descamación de las células
vaginales, modificación de las glándulas cervicales, que conducen a la
leucorrea fisiológica de la gestación. Aumenta la vascularización y
también la elasticidad, pudiendo producirse varices vulvares.
 Mamas: Hipertrofia del tejido conjuntivo adiposo.
o Neoformación de acines y dilatación de los conductos galactóforos.
o Aumento de la tensión, con aparición de estrías (a veces).
o Aumento de la vascularización: red venosa de Haller.
o Hiperpigmentación de la areola, incluso formando una areola
secundaria.
o Pezón aumenta de tamaño.
o Hipertrofia de las glándulas sebáceas: tubérculos de Montgomery.
o Aparición del calostro, una secreción fisiológica precursora de la
leche, que puede fluir espontáneamente al final de la gestación.
GANANCIA DE PESO
El aumento de peso es uno de los cambios más evidentes durante el
embarazo. La ganancia de peso ideal sería de 1 kilogramo por mes de
gestación. No obstante, la recomendación acerca de la ganancia de peso
debe ser individualizada en relación al peso previo al embarazo y el estado
nutricional. Según la American Medical Association, el valor vigente sobre la
ganancia de peso ponderal reproductivo es de 13-15 kilogramos al final del
embarazo.

MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
El embarazo es un proceso fisiológico, pero durante el periodo de gestación se
producen cambios, tanto anatómicos como funcionales, cuya finalidad es
adaptar el organismo de la madre al crecimiento fetal, y prepararla para el
momento del parto y la lactancia, por lo que pueden producirse molestias en
prácticamente todas las mujeres gestantes.
A continuación las dividiremos según los distintos sistemas y aparatos.
1. Aparato cardiovascular:
1.a) Edemas de los pies.
1.b) Eritema palmar.
1.c) Varices.
1.d) Hipotensión de decúbito.
1.e) Palpitaciones.
1.f) Mareo y síncope.
1.g) Telangiectasias.
2. Dermatológicas:
2.a) Caída del cabello.
2.b) Hiperpigmentación (cloasma).

2.c) Prurito.
2.d) Estrías gravídicas.
3. Aparato digestivo:
3.a) Náuseas y vómitos.
3.b) Estreñimiento.
3.c) Gingivitis.
3.d) Hemorroides.
3.e) Pirosis.
3.f) Ptialismo o hipersialorrea.
4. Aparato locomotor:
4.a) Dolor lumbar y pélvico.
4.b) Calambres nocturnos.
5. Aparato respiratorio:
5.a) Disnea.
6. Aparato urinario:
6.a) Polaquiuria.
6.b) Infecciones urinarias.
6.c) Cólico nefrítico.
SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA. HISTORIA OBSTÉTRICA Y
EXPLORACIÓN DE LA GESTANTE
La Historia Obstétrica, difiere muy poco dela Historia Clínica de Medicina
Interna. Sinembargo, dentro de la Obstetricia, encontramos algunas
características peculiares.
TERMINOLOGÍA OBSTÉTRICA

Grávida.- Toda mujer que está embarazada.

Primigesta.- Grávida por primera vez.

Primigesta muy joven.- Edad menor de 15 años.

Primigesta joven.- Grávida cuya edad está entre 15-19 años.

Primigesta añosa.- Grávida cuya edad está entre 35-39 años.

Primigesta muy añosa.- Grávida de 40 años o más.


Multigesta.- Mujer en su segundo o posterior embarazo.

Paridad.- Se dice que una mujer ha parido cuando ha dado a luz por
cualquier vía (vaginal o por cesárea) uno o más productos (vivos o
muertos) que pesan 500 gr. o más, o que poseen más de 20 semanas de
edad gestacional (un embarazo múltiple se consigna como una sola
paridad). Si el producto no alcanza este peso o edad gestacional se
denomina aborto.

Nulípara.- Mujer que no ha parido nunca.

Primípara.- Mujer que ha parido una vez.

Multípara.- Mujer que ha parido 2 o más veces.

Gran Multípara.- Mujer que ha parido 6 veces o más.

Embrión.- Se denomina al macizo de células internas desde la
fertilización hasta las 8 semanas.

Feto.- Desde las 8 semanas de edad gestacional hasta el término del
embarazo.

Infante.- Se denomina desde que nace hasta el primer año de vida.

Embarazo a término.- Se denomina así a la gestación que alcanzad e 37
a 41 semanas o los 280 días.

Embarazo prolongado.- Gestación que pasa las 42 semanas o más de
297 días.
CONSULTA PRENATAL
La consulta prenatal nos va a permitir llevar a cabo un control riguroso de la
gestación. De hecho, la asistencia a la embarazada es uno de los componentes
más importantes en la práctica obstétrica.
El objetivo de los cuidados prenatales es asegurar que todo embarazo culmine
en una madre y en un hijo sano, es decir, disminuir la morbimortalidad materno
perinatal, en la medida de lo posible.
Para llevar a cabo el control de la gestación, hemos de considerar el embarazo
como un acontecimiento normal, en el que van asuceder una gran variedad de
cambios complejos, funcionales y anatómicos –queson fisiológicos-; pero a su
vez detectar cualquier síntoma o signo de patología, lo más precozmente que
se pueda. La consulta prenatal requiere de tres cualidades: ciencia, experiencia

y docencia; ésta última se refiere a que hemos de saber explicar a la embaraza
en términos asequibles todo lo que le sucede.
CRONOLOGÍA DE LAS CONSULTAS
En el momento en que la gestante adviertalos primeros síntomas del
embarazo, debe acudir para ser examinada y valorar suestado de salud,
mediante la información obtenida de la anamnesis, exploración física y
exploraciones complementarias.
Precisar el nivel de riesgo, es muy importante.
Aproximadamente el 10-15% de los embarazos son de alto riesgo, y son los
responsables del 75-80% de la mortalidad perinatal. La frecuencia de las
consultas sucesivas va a depender de las necesidades individuales de cada
mujer y de sus factores de riesgo asociados.
En gestantes normales, la frecuencia es:
Frecuencia de controles:
El programa consta de 12 controles. Un control cada cuatro semanas hasta la
semana 28, luego cada dos semanas hasta las 36 semanas, y luego un control
semanal hasta el momento del parto.
Tiempo
(semanas)
Examenes solicitados
Primer control Hemograma
Urocultivo y orina completa
Grupo sanguíneo Rh/ Coombs
VDRL

Citología cervical
Glicemia
Ecografía
11-14 sem. Ecografía: evaluación sonolucencia nucal
16-18 sem. Evaluación alfa-feto proteína
20-24 sem. Ecografía marcadores aneuploidia
Doppler de arteria uterina
26-28 sem. Glicemia post prandial, tamizaje de
diabetes
Coombs indirecto en Rh no
sensibilizada
Administración inmunoglobulina anti
Rho (D)
32-38 sem. Ecografía
VDRL
EXPLORACIÓN ABDOMINAL
En primer lugar, se realizará la medición del fondo uterino, útil como
parámetro para estimar la edad gestacional y el crecimiento fetal. Se mide
desde la sínfisis púbica hacia arriba; y lo normal es que, a partir de la semana
20, crezca 4cm/mes y, al final de la gestación, mida aproximadamente 36 cm.
También medimos la circunferencia abdominal, que se hace pasando por el
ombligo.
En el examen del abdomen de la gestante se aprecia:
1. Antes de las 12 semanas: el útero aún se encuentra intra pélvico, por
lo que el examen abdominal de este periodo es similar al de una mujer
no embarazada.
2. Entre 12 y 20 sem: recién a las 12 semanas el útero está a nivel de la
sínfisis púbica.
Palpación:

 12 sem.: supra púbico (no confundir con vejiga) o 16 sem: entre
el pubis y el ombligo.
 20 sem: a nivel de la cicatriz umbilical.
 Auscultación del LCF: se puede realizar con equipo de
ultrasonido, pero no con Pinard.
3. Después de las 20 semanas:

Maniobras de Leopold (desde las 28 sem.)

Auscultación del LCF (ultrasonido o Pinard): normal 120-160
lpm.

Altura uterina (AU): reflejo del crecimiento fetal.

Estimación del peso fetal (Ponderado fetal): clínicamente, 10%
de error en manos entrenadas.
También se realizan las llamadas: Maniobras de Leopold, que valoran la
estática fetal (posición, presentación y grado de descenso pelviano de la parte
de presentación). Para ello, la mujer debe estar en decúbito supino, con el
abdomen descubierto; y el examinador se ubica de pie y de frente a la
paciente, del lado de la camilla que le resulte más conveniente para las tres
primeras maniobras y, para la cuarta, estará de pie, pero de cara a los pies de
la paciente.

1º Maniobra
La primera maniobra, nos va a dar
a conocer la altura uterina y, por
consiguiente, podremos estimar el
tiempo de gestación.
2º Maniobra
La segunda maniobra, nos servirá
para conocer la posición. Después
de determinar el polo fetal presente
en el fondo del útero, el examinador
coloca las palmas de las manos a los
lados del abdomen y va bajando y
ejerciendo una presión suave, pero
firme. En uno de los lados se percibirá
una estructura dura y resistente que
corresponde a la espalda; y, en el
lado opuesto, la palpación revela
numerosas partes pequeñas,
irregulares y móviles
correspondientes a las extremidades
fetales.
En las mujeres con una pared abdominal delgada, las
extremidades se pueden diferenciar con precisión. En presencia
de obesidad o cantidad excesiva de líquido amniótico, la espalda
se palpa con mayor facilidad si se ejerce una presión firme con
una mano y, una contra-palpación con la mano opuesta. La
determinación anterior, posterior o transversal de la espalda,
permite evaluar, con mayor precisión, la orientación fetal.

3º Maniobra
La tercera maniobra, nos revelará la
presentación fetal. Mediante el pulgar
y los dedos de una mano, el
examinador pinza la parte inferior del
abdomen de la madre -
inmediatamente por encima de la
sínfisis del pubis-. Si la parte de
presentación no se encuentra
encajada, es posible percibir una parte
libremente móvil, por lo general es la
cabeza fetal. La diferenciación entre
cabeza y nalgas, se establece de
acuerdo a lo indicado en la primera
maniobra. Entonces sólo resta
determinar la actitud de la cabeza.
Si mediante la palpación es posible establecer que la prominencia
cefálica se encuentra del mismo lado que la espalda, la cabeza debe
estar extendida; y si -por lo contrario- la prominencia cefálica se
encuentra del mismo lado que las extremidades, la cabeza estará
flexionada. Sin embargo, si la parte de presentación se encuentra
profundamente encajada, los hallazgos resultantes de esta maniobra
sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra fijo en la pelvis, y
los detalles deberán determinarse mediante la cuarta maniobra.

4º Maniobra
La cuarta maniobra, determinará la
flexión de la cabeza. El examinador
se ubica de cara a los pies de la
madre y con los extremos de los
dedos -índices, medio y anular de
cada mano-ejerce una presión
profunda en la dirección del eje del
estrecho superior de la pelvis. En el
caso de una presentación cefálica, la
trayectoria de una de las manos se
interrumpirá, antes que la de la otra,
por una parte redondeada (la
prominencia cefálica); mientras que
la otra mano podrá descender con
más profundidad hacia el interior de
la pelvis.
En el caso de una presentación de vértice, la prominencia cefálica
se encuentra del mismo lado que las partes pequeñas. En la
presentación de cara, la cabeza se encuentra del mismo lado que
la espalda. La facilidad con la que se palpa la cabeza indica el
grado de descenso fetal.
ACTITUD FETAL
Es la disposición de los segmentos del feto: cabeza, tronco y extremidades y la
manera cómo se relacionan para adecuarse a la cavidad uterina.
En reposo la actitud fetal se encuentra con el torso ligeramente curvado hacia
delante, la cabeza flexionada con el mentón apoyado en el pecho; las
extremidades superiores entre cruzadas se aplican contra el tórax, los
miembros inferiores se encuentran con los muslos flexionados contra el vientre,
mientras las piernas dobladas se entrecruzan.

Debido a esta actitud el feto adopta la forma de un ovoide en el que hay que
considerar dos polos: uno ocupado por la cabeza y se llama polo cefálico y otro
ocupado por la región de la pelvis y se denomina polo pelviano. Asimismo, se
encuentra una superficie posterior convexa y lisa que corresponde al dorso del
feto, mientras que en el plano ventral se encuentra una superficie irregular
correspondiente a las partes fetales constituidas por la disposición de los
miembros del feto.
SITUACIÓN
Es la ubicación que puede adoptar el feto en la cavidad uterina de acuerdo a la
relación entre el eje longitudinal del útero y la disposición del eje longitudinal
del ovoide fetal.
Las situaciones fetales son tres:

Situación Longitudinal.- Cuando el eje longitudinal del feto coincide
paralelamente con el eje longitudinal del útero.

Situación Transversa.- Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal se
dispone perpendicularmente al eje longitudinal del útero.

Situación Oblicua.- Cuando el eje longitudinal del feto se coloca en
un ángulo de más o menos 45º en relación al eje longitudinal del útero.

POSICIÓN
Se denomina posición fetal a la relación que existe entre el dorso del feto con
los flancos maternos derecho e izquierdo y los planos anterior y posterior de la
madre.
Se considera así en el feto, posición izquierda y derecha que a su vez pueden
ser izquierda: anterior o posterior y derecha: anterior o posterior.
Cuando el dorso se encuentra hacia delante o hacia atrás se trata de
posiciones directas.
PRESENTACIÓN FETAL
Es aquella parte del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior y que es
capaz de cumplir el mecanismo de parto.
Diagnóstico de la presentación: Mediante el tacto vaginal se hace el
diagnóstico del polo de presentación identificándose las características de éste.
La presentación puede ser cefálica con sus modalidades de: Vértice, Bregma,
Frente y Cara; y presentación pelviana: completa e incompleta.

TABLA
ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS
INSTANCIA
ANAMNESIS MEDICA PRIMER CONTROL
ANAMNESIS GINECO-
OBSTETRICA
PRIMER CONTROL
EXAMEN FISICO GENERAL PRIMER CONTROL
EXAMEN GINECO-
OBSTETRICO
PRIMER CONTROL
TALLA PRIMER CONTROL
PESO EN CADA CONTROL
INDICE PESO/TALLA EN CADA CONTROL
PRESION ARTERIAL EN CADA CONTROL
MEDICION ALTURA
UTERINA
EN CADA CONTROL
AUSCULTACION FETAL DESDE LAS 20 SEMANAS
ESTIMACION DE PESO FETAL DESDE LAS 28 SEMANAS
ESPECULOSCOPIA PRIMER CONTROL Y
SEGÚN NECESIDAD
PAPANICOLAOU PRIMER CONTROL

HEMATOCRITO PRIMER CONTROL, 28 Y
36 SEMANAS
VDRL PRIMER CONTROL Y
TERCER TRIMESTRE
GLICEMIA AYUNO PRIMER CONTROL
GLICEMIA POST 50 g DE
GLUCOSA
A LAS 28 SEMANAS
UROCULTIVO PRIMER CONTROL
ALBUMINURIA
CUALITATIVA
DESDE LAS 28 SEMANAS
GRUPO-RH PRIMER CONTROL
ECOGRAFIA PRIMER CONTROL, 28 Y
36 SEMANAS
EDUCACION MATERNA EN CADA CONTROL
ASIGNACION FAMILIAR
PRENATAL
AL QUINTO MES
CUMPLIDO
LICENCIA PRENATAL A LAS 34 SEMANAS
CERTIFICADO DE LECHE MENSUALMENTE
CAPITULO III
INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA
DURANTE EL EMBARAZO
LAS VITAMINAS Y MINERALES

Vitamina A
Vitamina liposoluble cuya forma activa es el 11-cis-retinol. El término vitamina A
incluye numerosas sustancias con una actividad biológica similar: retinoides
naturales (origen animal) y carotenos precursores de la vitamina A(vegetales).
Recomendaciones dietéticas: las RDA para la vitamina A en la mujer en edad
reproductiva y durante el embarazo son de 800 RE/día (RE: equivalentes de
retinol; 1 RE es1microgramo de transretinol o 3,33 UI); durante los primeros
seis meses de lactancia son de 1.300 RE/día y desde el 6º al 12º mes de 1.200
RE/día.
La mujer en edad reproductiva debe ser informada de que el consumo excesivo
de vitamina A poco antes o durante el embarazo puede ser peligroso para el
feto, y que una dieta equilibrada proporciona de 7.000 a 8.000UI de vitamina A,
hecho que debe ser considerado antes de realizar una suplementación
adicional. Se han descrito malformaciones renales en niños cuyas madres han
ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso
dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en
la vida futura.
Vitamina D
La vitamina D (calciferol) se encuentra en numerosas formas, siendo las más
importantes el ergocalciferol (vitaminaD2), que se origina en las plantas por
acción de la radiación UV sobre el ergosterol, y el colecalciferol (vitamina D3)
que se origina en la piel por efecto de la misma radiación sobre el 7-
dehidrocolesterol endógeno. El calciferol se transforma en el hígado en 25-
hidroxicalciferol (calcifediol), que es la principal forma circulante y el mejor
indicador del estado de vitamina D.
Recomendaciones dietéticas: la fuente principal de vitamina D en el ser
humano es la exposición de la piel a la luz solar. En nuestro medio, la mayoría
de los adultos sanos mantienen un adecuado estado de vitamina D por
susíntesis endógena en la piel por acción de la luz, mientras que las fuentes
dietéticas tienen un papel secundario.
La mujer, embarazada o no, que recibe una exposición regular a la luz solar no

requiere suplementos devitamina D.
Vitamina E
La vitamina E, es una vitamina liposoluble, es biológicamente importante como
antioxidante (atrapa los radicales libre y previene la oxidación de los ácidos
grasos insaturados). Los tocoferoles y tocotrienoles son las formas
biológicamente activas de la vitamina E, siendo el más importante el d-alfa-
tocoferol. Su deficiencia causa manifestaciones poco específicas.
Recomendaciones dietéticas: las RDA de vitamina E durante el embarazo es
de 10mg/día y durante la lactancia de 11mg/día. En mujeres bien nutridas
existen depósitos suficientes y la dieta habitual aporta cantidades de vitamina
E, por lo que no es necesaria su suplementación durante el embarazo y la
lactancia. Hay estudios recientes que relacionan el suplemento con vitamina E
con disminución de riesgo de preeclampsia en el embarazo.
Vitamina K
Es una vitamina liposoluble necesaria para la síntesis de protrombina y los
factores VII, IX y X de la coagulación. El grupo de la vitamina K incluye a las
filoquinonas (vitamina K1) presentes en las plantas verdes y las menaquinonas
(vitamina K2) presentes en las bacterias y animales. La menadiona (vitamina
K3) es un compuesto sintético que se transforma en menaquinona en el
hígado. La deficiencia se asocia con transtornos de la coagulación.
Recomendaciones dietéticas: las RDA de vitamina K durante el embarazo y
lactancia son de 65 microgramos/día. La administración a la madre de
suplementos devitamina K no es necesaria salvo en aquellas pacientes con
riesgo de deficiencia (cuadros de mala absorción o alteracionesde la flora
intestinal). Existen pocas razones para recomendar un aumento del riesgo
materno de la vitamina K durante la lactancia, ya que los alimentos ricos en ella
se incluyen habitualmente en la dieta, y además está la contribución que realiza
la síntesis intestinal.
Vitamina B1 (tiamina)
La tiamina o aneurina es una vitamina hidrosoluble del complejo B, que actúa
como coenzima en el metabolismo de los hidratos de carbono y de los
aminoácidos. Recomendaciones dietéticas: las RDA de la vitamina B1 para la

mujer embarazada es de 1,4 mg/día y en la lactancia de 1,5 mg/día. No se
recomienda la suplementación con tiamina a las mujeres con una nutrición
normal durante el embarazo y la lactancia.
Vitamina B2 (riboflavina)
Es una vitamina hidrosoluble del complejo B necesaria para la respiración
tisular. Recomendaciones dietéticas: las raciones dietéticas recomendadas en
las mujeres adultas en edad reproductiva son de 1,1 mg/día, en la mujer
embarazada de 1,4mg/día y durante la lactancia de 1,6 mg/día. No se
recomiendala suplementación sistemática con riboflavina durante el embarazo
ni la lactancia.
Vitamina B3 (acido pantoténico)
Es una vitamina hidrosoluble del complejo B. Es un precursor de la coenzima
A, que es necesaria para las reacciones de acetilación en la gluconeogénesis,
para la liberación de energía desde los hidratos de carbono, la síntesis y
degradación de los ácidos grasos, la síntesis de hormonas esteroideas,
porfirinas, acetilcolina y otros compuestos.
Recomendaciones dietéticas: la ingesta adecuada de vitamina B3 en las
mujeres adultas en edad reproductiva esde 5 mg/día, en la mujer embarazada
de 6 mg/día y durante la lactancia de 7 mg/día. No se recomienda la
suplementación sistemática con ácido pantoténico durante el embarazo y
lactancia.
Vitamina B5 (niacina)
Los compuestos con actividad de vitamina B5 son laniacina (ácido nicotínico) y
su derivado nicotinamida. Es necesaria para el metabolismo de los lípidos y
glucogenolisis. Recomendaciones dietéticas: las RDA de vitamina B5 en las
mujeres en edad reproductiva son 14 mg/día, en la mujer embarazada 18
mg/día y durante la lactancia de 17mg/día. No se recomienda la
suplementación sistemática con vitamina B5 durante el embarazo y la
lactancia.
Vitamina B6 (piridoxina)
La vitamina B6 (piridoxina, piridoxal y piridoxamina) es una vitamina
hidrosoluble del complejo B. En su forma activa (piridoxal fosfato) actúa como

coenzima en el metabolismo de las proteínas, grasas, hidratos de carbono y
porfirinas; está involucrada en la conversión del triptófano en niacina y en la
transaminación de los aminoácidos.
Recomendaciones dietéticas: las RDA de vitamina B6 en la mujer embarazada
son 2,2 mg/día y durante la lactancia de 2,1 mg/día. No se recomienda la
suplementación sistemática con vitamina B6, durante el embarazo y la
lactancia.
Vitamina B9 (folatos)
El término folato (una vitamina hidrosoluble del grupo B), y su plural folatos,
describe a un conjunto de compuestos con una estructura química y unas
propiedades biológicas similares a las del ácido pteroil monoglutámico (ácido
fólico).
Los folatos actúan como coenzimas, que aceptan y donan unidades de carbono
a otras moléculas en importantes reacciones bioquímicas en el organismo
humano, como:
1. Síntesis del ácido desoxirribonucleico (DNA), actuando los folatos
como coenzima en la biosíntesis del nucleótido pirimidina
(mutilación del ácido de oxiuridílico a ácido timidílico);
2. Síntesis de purina;
3. Interconversiones de aminoácidos incluyendo el catabolismo de la
histidina a ácido glutámico, interconversión de serina y glicina y
conversión de homocisteína en metionina, única vía de síntesis de
la metionina en el organismo, por la que se aporta grupos metilo a
más de 100 reacciones bioquímicas, como la mutilación del DNA y
de la proteína básica de la mielina y formación de epinefrina.
La suplementación con folatos debe comenzar al menos un mes antes de la
concepción y continuar durante las primeras 10-12 semanas de gestación. El
efecto protector parece estar limitado al consumo diario durante el periodo
periconcepcional; no existe una reducción apreciable del riesgo cuando el
suplemento es irregular o se inicia a partirdel segundo mes de la gestación.

No se recomienda la utilización de preparados multivitamínicos, ya que el
aumento de la dosis necesario para lograr el aporte recomendado de folatos,
tiene riesgos potenciales para la madre y el feto (exceso de vitamina Ay D).
Vitamina B12
La vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble del complejo B. La
cianocobalamina y la hidroxicobalamina son formas sintéticas de la vitamina
B12. Es una coenzima esencial para el crecimiento y la replicación celular
(síntesis de nucleo proteínas) y para el mantenimiento de la vaina de mielina
del sistema nervioso.
Como la vitamina B12 sólo se encuentra en los alimentos de origen animal, se
ha sugerido que las mujeres vegetarianas se encuentran en riesgo de tener
una deficiencia de vitamina B12, y que la concentración de la vitamina en la
leche pueda ser baja, pudiendo causar deficiencia en el lactante con anomalías
hematológicas, metabólicas y neurológicas.
Vitamina C (ácido ascórbico)
La vitamina C es una vitamina hidrosoluble. Interviene en la síntesis de
colágeno y de diferentes aminas biógenas, en la absorción del hierro
inorgánico, en el metabolismo de la tirosina, en la conversión de ácido fólico a
polínico, metabolismo de los hidratos de carbono, síntesis de lípidos y
proteínas, resistencia a las infecciones y respiración celular.
Recomendaciones dietéticas: las RDA de vitamina C enla mujer en edad
reproductiva son 60 mg/día, en la mujer embarazada 70 mg/día, y durante la
lactancia 95 mg/día los primeros seis meses y de 90 mg/día después; esta
cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya cítricos y vegetales. La
suplementación sólo es necesaria en mujeres mal nutridas.
Calcio
Es el elmento más abundante en el organismo humano. Es esencial para la
integridad de la estructura ósea, la transmisión del impulso nervioso, la
excitabilidad neuromuscular, la coagulación de la sangre, la permeabilidad
celular y la activación enzimática.
Recomendaciones dietéticas: la ingesta adecuada de calcio en la mujer de 14 a

18 años es de 1.300 mg/día yen las de 19 a 50 años de 1.000 mg/día; durante
el embarazoy la lactancia se debe mantener el mismo aporte decalcio. Esta
cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya al menos tres raciones de
alimentos ricos en calcio, como leche (preferiblemente con bajo contenido en
grasa) o queso, además de las fuentes no lácteas. Un vaso de leche o un trozo
de queso contienen unos 300 mg de calcio. La mujer vegetariana debe incluir
alimentos ricos en calcio en su dieta.
Hierro
Recomendaciones dietéticas: la anemia por deficiencia de hierro continúa
siendo un problema en muchas partes del mundo. Pocas mujeres tienen
reservas adecuadas de hierro para cubrir las necesidades impuestas por el
embarazo. Las RDA recomendadas de hierro para mujeres en edad
reproductiva son de 15 mg/día, durante el embarazo de 30 mg/día y durante la
lactancia de15 mg/día.
La pérdida de hierro por la lactancia (seis meses) es equivalente a un 14 % de
las reservas maternas de hierro. Esta cantidad representa la mitad de la
pérdida que supone la ausencia de hemorragia menstrual durante el mismo
periodo de tiempo.
En consecuencia, salvo que se haya producido una hemorragia postparto
importante, las necesidades totales de hierro durante la lactancia disminuyen
mientras la mujer está en amenorrea. Cuando la menstruación se reanuda
aumentan las necesidades de hierro. La suplementación farmacológica también
es recomendable cuando durante el embarazo se ha producido una depleción
de hierro.
Zinc
Es una metaloenzima. Interviene en el metabolismo de los ácidos nucleicos,
replicación y crecimiento celular, metabolismo de glucosa, lípidos y proteínas,
producción, almacenamiento y secreción hormonal, estabilización de la
membrana plasmática, desarrollo esquelético, desarrollo y función cerebral,
crecimiento y reparación tisular.
Recomendaciones dietéticas: El ingreso dietético recomendado en mujeres en
edad reproductiva es de 12 mg/día, durante el embarazo de 15 mg/día, en los

primeros seis meses de lactancia de 19 mg/día y posteriormente de 16 mg/día.
En la actualidad no hay pruebas suficientes para poder recomendar la
suplementación sistemática de zinc durante el embarazo y la lactancia. Se
aconsejan suplementos de zinc cuando se administran más de 30 mg de hierro
para tratar la anemia, ya que se altera la absorción y uso del zinc.
Magnesio
El magnesio es necesario para la liberación de la PTH en respuesta al estímulo
hipocalcémico y para la acción de esta hormona en los órganos diana. Además
de su papel en la formación ósea, el magnesio es un mineral necesario para
múltiples procesos bioquímicos, como fosforilación oxidativa, estabilización de
la estructura de ADN, ARN y ribosomas, inhibición de la liberación de
acetilcolina en la unión neuromuscular, síntesis de proteínas y transferencia de
energía.
Recomendaciones dietéticas: las RDA de magnesio para la mujer embarazada
son de 320 mg/día y durante la lactancia de 360 mg/día. No existen datos
suficientes como para recomendar la suplementación sistemática con
magnesio en la mujer embarazada.
Yodo
El yodo es un oligoelemento esencial para la síntesis de hormonas tiroideas.
Las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y 3,5,3´triiodotiroina (T3), son necesarias
para el crecimiento y maduración del sistema nervioso central, así como en la
maduración ósea, pulmonar y cardiaca a lo largo de la vida fetal y neonatal.
La deficiencia de yodo produce una gran variedad de desórdenes ampliamente
estudiados. La severidad de estas alteraciones está relacionada con la
intensidad de la deficiencia de yodo y con el periodo del desarrollo en que se
produce, siendo sus consecuencias más graves si la deficiencia de yodo ocurre
durante los dos primeros trimestres de la gestación. La causa más frecuente de
hipotiroxinemia es la deficiencia de yodo y esta reconocida porla OMS como la
mayor causa prevenible de retraso mental y parálisis cerebral en el mundo.
EMBARAZO: (75,3768EDAD–0,3589) + 200
LACTANCIA: (75,3768 EDAD–0,3589) + 500

La suma del consumo energético en reposo, durante el embarazo y la
lactancia, y el debido al ejercicio físico permite una aproximación al consumo
energético real de la mujer embarazada o que lacta. Si se aplican estas
fórmulas se puede observar cómo las diferencias en los requerimientos
energéticos entre las mujeres superan en ocasiones las 1000 kcal/día. Una
mujer de 20 años, con 170 cm de talla, 65 kg de peso previo y con actividad
física moderada-intensa, puede superar las 2500-3000 kcal/día, mientras que
otra de 150 cm de talla, 45 kg de peso previo y actividad física muy ligera
puede no alcanzar las 1600-1700 kcal/día.
Tabla 6. Recomendaciones específicas para optimizar la selección de
alimentos en la dieta de la mujer embarazada española. Los consejos son
aplicables al conjunto de la población adulta sana.
ACEITES Y
GRASA
Limitar el consumo, el promedio del aporte energético
en forma de lípidos en las mujeres embarazadas
supera el 40-45%. Evitar los guisos y las salsas tipo
mayonesa. Siempre preferible los aceites vegetales
(oliva) y margarinas que las grasas animales
(mantequilla, crema de leche, manteca, etc.)
FRUTAS
VERDURAS,
TUBERCULOS
Y
HORTALIZAS
LEGUNMBRES
Cinsumir la fruta del tiempo y la propia de la región.
Debe estar presente en la alimentación de todos los
días. Preferible incluso en 3-4 de las ingestas
diarias. Aliemto ideal para la suplementacion de la
dieta durante el embarazo. Aportan vitaminas
hidrosolubles.
Deben consumirse todos o casi los días en
alguna de la ingestas. Aliemto optimo, junto con
las frutas para la suplemetacion, por su le} vada
densidad de micronutrientes.
Debería incrementarse su consumo, que casi ha

desaparecido de nuestra dieta. Es un grupo de
alimentos muy energico.
Cuando no son habituales y se incluyen en la
dieta, debe restringirse el consumo do otros grupos
de alimentos.
LECHE Y
DERIVADOS
DIRECTOS
El consumo de 2 a 1 litro de leche es adecuado
durante el
Embarza o y la lactancia. En mujeres con sobrepeso o
cuando no se desea incrementar el aporte energético
puede consumirse los productos desnatados o
semidesnatados, mejor si están suplementados
con vitaminas liposolubles. En caso de
intolerancia a la leche y/o derivados es
necesaria la suplememtacion con calcio, a dosis de
600 mg/dia.
HUEVOS Consideramos adecuado el consumo de 2-4
huevos a la semana. Cantidades superiores no
parecen perjudiciales para el curso del embarazo
aunque aumente notablemente el aporte de colesterol
dietético.
CARNES Debe mantenerse en los niveles actuales. Es
preferible el concumo de carnes magras y a la
plancha, incluso retirando las porciones de grasa y la
piel de las aves. Deverian estar presente en una de
las dos ingestas importantes del dia (comida y cena).
Puede ser sustituido por pescado y huevos.
Evitar hamburguesas, salchichas, etc, por su
composición variable y no siempre conocida, con
elevado porcertanje de grasas de origen animal.
PESCADO Y
MARISCOS
En conjunto aportan tantas o mas proteínas,
vitaminas y menerales que la carne, pero con menor
aporte energético y de grasas (mayor densidad de
micronutrientes). Alternativamente con la carne y los
huevos deberían estar presente en las comidas
principales. Los pescados con la carne y los huevos
deberían estar presntes en las comidas
principales. Los pescados azules pueden consumirse

de igual manera que los blandos. Es recomendable 2-
3 porciones por semana.
EMBUTIDOS Y
PATES
Consumo limitado. Por su elevado contenido en
grasas sayuradas no debes ser parte de la
alimentación habitual.
QUESOS
CURADOS O
SEMICURADO
S
Consumo limitado en cantidades moderadas por
su elevado valor energético. Muy útil, junto con la
leche completa para la suplementacion de mujeres
que afrontan el embarzao en estado de delgadez.
Aportan calcio en cantidades importantes.
AZUCAR-MIEL Consumo limitado. Los azucares de rápida utilización
no deben superar el 10% de la energía total de la
dieta.
PARTELERIA Consumo limitado. Alimentos con levado poder
energético, de composición muy variable con hidratos
de carbono de rápida utilización y grasas no siempre
cien controladas, en muchas ocsiones saturadas.
CEREALES:
PAN-ARROZ-
PASTAS
Deben constituir la base de la aliemntacio. Seria
deseable que los hidratos de carbono puedan alcanzar
un porcentaje superior al 50% de la energía total de la
dieta. Evitar aliemntos muy refinados. Foemntar el
consumo de alimentos integrales, con elevada
cantidad de fibra dietética.
FRUTOS
SECOS
Consumo limitado por su elevado valor energético.
BEBIDAS
ALCOHOLICA
S
Deben evitarse completamente durante la gestación.

CAPITULO IV
EL PARTO
CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO
Son innumerables las teorías propuestas para intentar explicar las causas que

inician el parto. No parece probable que éste se deba a un sólo factor, sino más
bien, a la acción conjunta y coordinada de varios sistemas.
Se han realizado multitud de estudios experimentales en animales, pues
parece razonable asumir que los procesos biomoleculares fundamentales del
parto son similares en todas las especies de mamíferos. Sin embargo, los
resultados obtenidos no siempre pueden extrapolarse a la especie humana.
Se piensa que en el inicio del parto están implicados factores procedentes de
diversas estructuras: placenta, feto, útero..., sin que por el momento se
conozcan con exactitud ni su mecanismo de acción, ni la manera en que se
coordinan entre sí. Parece que algunos factores actuarían preparando las
condiciones necesarias para el inicio del parto (uterotropinas), mientras que
otros desencadenarían directamente la contracción miometrial (uterotoninas).
FACTORESIMPLICADOS EN EL INICIO DEL PARTO
Factores uterinos
Factores miometriales
Notable aumento de receptores de oxitocina potenciado por los
estrógenos.
Incremento de uniones gap entre las células musculares.
Iritabilidad uterina.
Capacidad de respuesta a uterotoninas.
Una vez que los factores uterotróficos han actuado sobre el
miometrio, preparándolo para el inicio de contracciones eficaces.
El aumento de calcio y las contracciones del miometrio podrían promover, a
su vez, la formación de nuevas sustancias uterotónicas que harían entrar al
útero en la fase franca de trabajo de parto:
Endotelina 1.
Factor activador plaquetario (PAF).
Prostaglandinas, etc.,
Transición de un estado contráctil caracterizado por ocasionales
contracciones indoloras.
Formación del segmento inferior.

Factores cervicales
Factores ovulares
Factores uterotónicos
Oxitocina
Prostaglandinas
Endotelina-1
Factor activador plaquetario (PAF)
Otros factores
Factores fetales
Eje hipofisario-suprarrenal fetal
Oxitocina
Proteína relacionada con la PTH
Signos clínicos prodrómicos
Uno de los diagnósticos más críticos en obstetricia es el del inicio preciso del
parto. Aunque el diagnóstico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero
es, a veces, difícil, existen una serie de signos que nos avisan del inicio
inminente del parto.
Cambios en la configuración del abdomen. Tres o cuatro semanas antes del
parto, el fondo uterino, que llega hasta el reborde costal, desciende y la
forma del abdomen suele experimentar algún cambio.
Expulsión del tapón mucoso. Consiste en la salida, total o parcial, de una
pequeña cantidad de moco teñido de sangre por la vagina, que corresponde
al tapón de moco que ocluía el canal cervical durante el embarazo.
Contracciones preliminares. Durante un período de tiempo variable antes del
trabajo de parto efectivo, la gestante puede experimentar contracciones
llamadas clásicamente de Braxton-Hicks.
 Maduración del cérvix. En las últimas semanas del embarazo, el cuello se
reblandece, haciéndose más elástico y dilatable.
Sintomatología urogenital. El efecto de la creciente presión de la cabeza fetal
sobre la vejiga urinaria y el suelo de la pelvis puede producir, en las semanas
previas al parto, síntomas como incontinencia urinaria.

- Proceso mediante el que el nuevo ser es expulsado fuera de la madre.
EL CANAL DEL PARTO Y SU FORMACIÓN
- Canal óseo o duro
- Es la pelvis, formada por los huesos coxales (isquion, ileon y pubis), el
sacro y el cóccix. La línea innominada la divide en pelvis mayor y
menor.
- – Pelvis mayor o falsa, por encima de la línea innominada (carece de
interés obstétrico).
- – Pelvis menor o verdadera, por debajo de la línea innominada.
- Es la que sí tiene importancia durante el trabajo de parto.
- Esta última es la que conforma el canal del parto. El canal óseo es un
cilindro curvo irregular, con entrada en el estrecho superior que tiene
una inclinación de unos 45-60º, y con salida en el estrecho inferior, con
inclinación de unos 10º.
- El canal del parto es un canal teórico, que sólo existe en el momento del
parto. El proceso de parto no es estático, sino que evoluciona en el
tiempo, de modo que distinguimos tres periodos:
-
- Comprende tres fases:
- 1º. Periodo de dilatación (dilatación completa del cuello hasta alcanzar
10 cm).

2º. Periodo de expulsión (abarca desde la dilatación completa hasta el
descenso y expulsión del feto y el líquido amniótico).
3º. Periodo de alumbramiento (expulsión del cordón umbilical, membranas y
placenta).
Tanto el mecanismo como la asistencia son diferentes según el periodo.

FASES DEL TRABAJO DE PARTO:
Labor de Parto Fase Latente: LPFL
Dilatación: < 3 cm.
Borramineto: < 60%
Abombamiento de bolsas: no existen.
Altura de presentación:
Primípara: -2
Multípara: -3, -4
Dinámica uterina: irregular, 1 contraccion c/ 15 – 20 min.
Duración: 15 – 20 seg.
Intensidad: débil, +/+++
Posición del cuello: posterior o intermedio.
Tapon mucoso: expulsado o no.
Labor de Parto Fase Activo: LPFA
Borramiento: > 60%
Dilatación: > 3 cm.
Abombamiento de bolsas, en la contracción.
Altura de presentación:
Primípara: -1
Multípara: -2
Dinámica uterina:
Frecuencia: 3 contracciones en 10 min.
Duración: 30 a 35 seg.
Intensidad:++/+++a +++/+++.
Posición del cuello: central o anterior.
Esta blando o maduro.
Controlar la F.C.F. y determinar la existencia de Dips.
Periodo de Dilatacion: PD
Es el perido en el cual existe el agrandamiento del cuello uterino
desde 0 cm. hasta los 10 cm.
Primigesta: 12 – 14 hr.
Multíparas: 6 – 8 hr.

Alumbramiento:
Primípara: 30 min.
Multípara: 30 min.
Entre las características de las contracciones uterinas son:
Embarazo: durante las 30 primeras semanas.
Tono: 3-8 mmHg.
U.M.: < 20 UM. Activ. Uterina.
Contracción: tipo a.
Tipo b.
Preparto:
Después de las 30 sem., aumenta gradualmente la intensidad y la frecuencia
de las contracciones tipo b., produciendo cambios a nivel del cuello.
Grado I:
cuello inmaduro.
Situación posterior.
Consistencia firma.
Longitud 3-4 cm.
Sin dilatación del orificio interno.
Grado II:
Parcialmente maduro.
Variedad intermedia, entre I y III grado.
Grado III.
Cuello maduro.
Bien centrado.
Cosistencia blanda.
Longitud acortada a 1 sem o <
Borrado o en vías de borramineto.
Dehiscente hasta 2-3 cm.
Comienzo del parto:
Inica con diltacion cervical progresa > 2 cm.
Multíparas:
Intensidad: 28 mmHg.

Frec: 3 cont. En 10 min.
Actividad uterina: 85 U.M.
Tono: 8 mmHg.
Periodo de dilatación:
La dilatación y frecuencia de las contracciones uterinas aumenta
gradualmente. Al final del periodo de dilatación los valores.
Frecuencia: 4 contracciones en 10 min.
Actividad uterina: 187 UM
Tono: 10 mmHg.
Posición de la madre:
En decúbito dorsal la frecuencia de las contracciones es mayor y su
intensidad menor que cuando esta en decúbito lateral.
Cuando se halla en posición vertical, la intensidad de las
contracciones es mayor que cuando esta en decúbito dorsal.
Periodo expulsivo.
Frecuencia: 5 cont. En 10 min.
Actividad uterina: 235 UM
Tono: 12 mmHg.
Difusión de la onda contractil
Origen: designado marcapaso, siendo el dominante el lado derecho, en
el cuerno uterino seguido del izquierdo.
Propagación: la contracción se difunde desde el marcapaso al resto
del utero a una velocidad de 2 cm/seg. E invade todo el órgano en
15 seg.
T.G.D. Triple gradiente descendiente.
Empieza en el fondo.
Son más intensos en el fondo.
Se propagan de arriba hacia abajo.
Percepción de las contracciones por palpación.

Cuando la presión amniótica es inferior a 50 mmHg la pared uterina puede
ser deprimida por el dedo.
Cuando la presión amniótica sobrepasa las 50 mmHg la pared autrina se
pone dura que resiste toda depresión.
PUERPERIO NORMAL Y LACTANCIA
1. Puerperio normal
El puerperio es el periodo entre la expulsión del feto y placenta y el
retorno del organismo a las condiciones normales anteriores al embarazo.
La terminación es imprecisa, aunque estaría marcada por el retorno de la
menstruación (que está en relación con la lactancia)
Se puede dividir en:
o Puerperio inmediato: 24 horas desde las 2 horas primeras. Se
corresponden con la hemostasia definitiva del útero.
o Puerperio clínico: de 5 a 7 días. Se producen fenómenos involutivos
o Puerperio tardío: de 5 a 7 semanas.

1.1. Cambios en el cuerpo de la mujer
Los principales fenómenos involutivos en el aparato genital son:
 Útero: Se retrae en 6-7 semanas. Se produce una contracción
uterina permanente que produce compresión de los vasos. Esto
disminuye el aporte sanguíneo al miometrio, por lo que disminuye
su volumen. En esta involución también influye una disminución del
diámetro de los vasos, del tamaño de las fibras musculares y la
pérdida de líquidos.
Rápidamente se produce una reconstrucción del cuello uterino,
alcanzando su longitud y consistencia normales. El orifico interno
está cerrado, y el externo, entreabierto. Además, se producen
cambios en la decidua: La zona superficial se necrosa. El resto
comienza a proliferar para dar lugar a un nuevo endometrio (7-10
días). La involución de la zona de implantación de la placenta es
más lento. Sus vasos, que estaban trombosados, son invadidos por
fibroblastos que los recanalizan y los convierten en vasos de menor
diámetro. La reanudación del ciclo menstrual, cuando no hay
lactancia, comienza a los 45 días, aunque los primeros suelen ser
anovulatorios.
 Vagina: Disminuye de calibre. Sus cambios NO son paralelos a los
del útero. Después del parto, pierde al menos la mitad de sus capas
y es insensible a los estrógenos. En el día 15 pueden aparecer
signos de proliferación estrogénica; a partir del día 25, ya responde
a estímulos estrogénicos. El himen queda reducido a carúnculas
mirtiformes (restos cicatriciales)
 Vulva: Se recupera rápido; mejor si los desgarros han sido bien
suturados
 Periné: Igual que la vulva.
Además se producen fenómenos involutivos en otros órganos y
aparatos:
 Aparato respiratorio: El diafragma vuelve a su estado normal,
porque disminuye la presión en la cavidad abdominal y disminuye la
concentración de progesterona. Se restablece la respiración
abdomino-costal. Desaparece la alcalosis respiratoria.

 Aparato circulatorio: Al principio, durante el primer día, se observa
un aumento del volumen hemático, pero luego se reduce (casi todo
por disminución del plasma, el volumen celular casi no varía. La
frecuencia cardiaca y la presión arterial se normalizan, al igual que
el electrocardiograma (ECG). Ahora las venas de los miembros
inferiores no están sobrecargadas y se normaliza la resistencia
vascular periférica.
 Sangre: Los glóbulos rojos (GR) se normalizan a la primera
semana. Los hematíes, hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb) son
normales, salvo que haya hemorragias. Las plaquetas disminuyen
al final del embarazo y aumentan en el puerperio. Se eleva la
agregación plaquetaria por aumento de las globulinas y del
fibrinógeno, y por la liberación de productos hísticos. Por eso, hay
una cierta predisposición hacia la trombosis venosa profunda (TVP),
aunque para compensarla se eleva la actividad fibrinolítica. La
velocidad de sedimentación globular (VSG) está elevada.
 Aparato digestivo: Se colocan en su sitio todos los órganos y
comienzan a funcionar con normalidad. Hay estreñimiento por la
disminución de la motilidad. El hígado se recupera hacia la 23ª
semana después del parto.
 Piel: Desaparecen las alteraciones cutáneas, aunque las estrías y
la pigmentación son más lentas.
 Metabolismo: Se normaliza el metabolismo basal, el balance
proteico, el aumento de lípidos y de los hidratos de carbono. A
veces, está disminuida la tolerancia a la glucosa (aparece
glucosuria y lactosuria). La excreción de creatinina está elevada.
 Aparato urinario: Aumenta el tono ureteral y vesical, pero las
lesiones perineales pueden ocasionar disuria e incluso retenciones.
El resto se normaliza en aproximadamente 6 semanas.
 Paredes abdominales: Permanecen fláccidas y se van
recuperando lentamente (mejor en ejercicio). Los rectos pueden
permanecer separados en la línea media (diástasis muscular).
 Psiquismo: Tras los esfuerzos, aparece euforia y relajación.
Algunas mujeres acusan tendencia a la tristeza sin motivos
aparentes.

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