Un gran quiste maxilar fue tratado con marsupialización y descompresión durante 3 meses, seguido de tratamiento endodóntico quirúrgico de los dientes afectados y enucleación del quiste. Aunque las lesiones quísticas pequeñas se tratan clásicamente con tratamiento endodóntico no quirúrgico, las lesiones más grandes a menudo requieren un enfoque combinado de descompresión quirúrgica inicial seguida de tratamiento endodóntico y quistectomía para reducir el tamaño de la

1. J Can Dent Assoc 2011;77:b87
TRATAMIENTO DE UN GRAN QUISTE MAXILAR CON
MARSUPIALIZACION, DESCOMPRESION, TERAPIA ENDODONTICA
QUIRURGICA Y ENUCLEACION
RESUMEN
Un quiste maxilar de gran tamaño fue tratado con marsupialización y
descompresión, durante 3 meses, seguido posteriormente de
tratamiento endodóntico quirúrgico de los dientes afectados yquistectomia.
Aunque las lesiones quísticas pequeñas se tratan clásicamente con
tratamiento endodóntico no quirúrgico, las lesiones más grandes suelen
necesitartratamiento adicional. La enucleaciónquirúrgicade una gran lesión
quística puede conducir a daño de otros dientes o estructuras anatómicas
vecinas.
Por lo tanto, el tratamiento debe comenzar con un abordaje conservadorde
descompresión, para reducir el tamaño de la lesión, seguido por
apicectomía y quistectomia.
Introducción
Las lesiones traumáticas de los dientes sonrelativamente comunes ysuelen
afectar a los dientes anteriores de pacientes jóvenes. El trauma a menudo

2. es seguido de necrosis pulpar. Si se produce una infección microbiana, se
puede desarrollar una lesión periapical, evolucionando posiblemente hacia
una lesión inflamatoria crónica (por ejemplo,granuloma, quiste periapical o
tejido cicatricial). Los quistes periapicales o radiculares son quistes
maxilares inflamatorios que afectan a los dientes con pulpa infectada y
necrótica. Estos quistes se producen como secuelas directas de
periodontitis apical crónica. Aunque la prevalencia de quistes del desarrollo
en lesiones de periodontitis apical varía del 6% al 55%, las investigaciones
basadas en meticulosos cortes seriados yestrictos criterios histopatológicos
muestran que su prevalencia real es bastante inferior al 20%.1
La mayoría de los quistes radiculares se desarrollan lentamente y no llegan
a alcanzar gran tamaño. Los pacientes no experimentan dolor,a menos que
esté presente unaexacerbacióninflamatoria aguda, y las lesiones amenudo
se detectan sólo durante un examen radiográfico de rutina. Si el quiste se
torna grande, se pueden observar síntomas tales como tumefacción, leve
sensibilidad, movilidad dental y desplazamiento. El diente afectado no
responde a los test pulpares térmico y eléctrico.2
El siguiente caso describe el manejo de un quiste maxilar particularmente
grande (que implica 5 dientes anteriores) por marsupialización con
descompresión,seguido de terapia endodóntica quirúrgica y quistectomía.
Caso reportado
Una adolescente saludable de 15 años de edad, fue remitida a la clínica
dental de la Facultad de Odontologíade Sevilla (España) para el tratamiento
de una gran lesión periapical alrededor del incisivo central superior
izquierdo. El diente estaba decoloradoy había sido sometidopreviamente a
un sellado radicular debido a una pulpitis irreversible después de una lesión
traumática.
La ortopantomografía (Fig. 1) reveló un gran radiotransparencia periapical,
de 4 cm de longitud en el plano horizontal y 3 cm en el plano vertical,
asociados con los dientes 21, 22, 23, 24 y, posiblemente, 25. El examen
clínico evidencio tumefacción labial sobre estos dientes, y la zona era
sensible a la palpacióny percusión.Los dientes 22,23 y 24 no respondieron
a las pruebas pulpares térmicas y eléctricas. El diagnóstico provisional fue
quiste radicular.

3. Figura 1: Radiografía panorámica de una paciente con una gran lesión periapical
alrededor del incisivo central superior izquierdo.
La tomografíacomputarizada (TC) reveló una lesión de aproximadamente 4
cm de ancho en el plano antero-posterior que afectaba toda la premaxila
derecha y que estaba en contacto con el piso de la fosa nasal y el seno
maxilar (Fig. 2). Eran obvias la tumefacción, rotura cortical vestibular y
expansión ósea; características propias de una lesión benigna.
Figura 2: tomografía computarizada maxilar: (a) corte axial y (b) corte coronal. La
flecha, en cada uno de ellos, señala la lesión quística.

4. Se consideró como tratamiento la quistectomía, pero las desventajas
incluían la necesidad de realizar el tratamiento de conductos radiculares y
la apicectomíade todos los dientes afectados,posiblesdaños en el piso de
la fosa nasal o del seno maxilar y la necesidad de anestesia general.
Después de la consulta con el paciente, sus padres y varios especialistas,
se decidió por la marsupialización con descompresión como abordaje
alternativo. Específicamente, el plan de tratamiento fue descompresión
durante un mínimo de 12 semanas, seguido posteriormente de un
tratamiento de conductos radiculares de los dientes 22,23 y24,apicectomía
de los dientes 21, 22 y 23 y, enucleación de la lesión residual.
Después de la infiltración anestésica, se confecciono uncolgajo trapezoidal
de Neumann entre las eminencias radiculares de los dientes 11 y 23. Al
entrar a la cavidad quística,hubo abundante drenaje de un típico fluido color
pajizo asociado con lesiones quísticas de origen inflamatorio, sin secreción
purulenta (Fig. 3). Se llevó a cabo el lavado, con soluciónsalina estéril, y se
tomó una biopsiade la cápsula quística;el examen histopatológico confirmó
el diagnóstico de quiste inflamatorio. Se elaboró un orificio a través de la
mucosa, y se insertó en la cavidad quísticaun tubo de látex radio-opaco de
10 Frenchy 2 cm de longitud. Se colocaron2 suturas de catgut 4-0, una por
encima y otra por debajo del dren. Se colocó una tercerasutura a través del
dren y la mucosacircundante para estabilizar el dren durante la cicatrización
inicial (Fig. 4). Se instruyó al paciente para irrigar con clorhexidina al 0,12%
3 veces al díaa través dellumen deltubo de látex, de acuerdo aun protocolo
publicado.
Figura 3: Aspecto de la cavidad después de abrir y drenar el quiste.

5. Figura 4: Imagen clínica después de la inserción de un drenaje de látex opaco a la
radiación en la cavidad.
Después de 3 meses, el examen radiográfico evidencio una resolución
sustancial de la cavidad quística (Fig. 5). Específicamente, se estaba
formando hueso trabecular y había disminuido el área radiolúcida, al igual
que las distancias entre el quiste y la fosa nasal y seno maxilar. Sin
embargo, la resolución era incompleta, y estaba indicada la terapia
endodóntica quirúrgica y la enucleación del quiste.
Figura 5: Radiografía panorámica después de la descompresión.
Se llevó a cabo el tratamiento endodontico de las piezas dentarias 22 a 24.
En pocas palabras, después de la anestesia local y del aislamiento con un
dique de goma,se creó una cavidad de acceso endodóntico.La longitud de

6. la raíz se estimó con un localizador de ápice radicular (AFA Apex Finder,
Analytic Tecnology, Orange County, CA) y se confirmó con una radiografía
periapical. Después que se estableció la permeabilidad apical, el canal de
cada diente (2 canales en diente 24), fue limpiado, formado, secado y
obturado con la técnica de condensación lateral de gutapercha en frío
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) and Sealer (AH Plus, Dentsply
DeTrey,Konstanz, Germany). Las aberturas de acceso a los dientes fueron
selladas con resinas compuestas grabadas con ácido.
Seis días después se realizó la quistectomia bajo anestesia local. Se
levantaros los colgajos bucales y se llevó a cabo la enucleación del quiste.
Un estudio histológicocompleto de lacápsulaquística,realizado para excluir
cualquier otro tipo de tumor, confirmó el diagnóstico previo de quiste
inflamatorio. Se retiró el drenaje y se suturo el orificio de la mucosa y se
llevó a cabo la apicectomía de los dientes 21, 22 y 23 (Figs. 6a, 6b y 7).
Figuras 6a y 6b: Enucleación del quiste y apicectomía de los dientes 21, 22 y 23.
Figura 7: Radiografías periapicales después de la apicectomía.

7. Una semana después de la operación, los lechos quirúrgicos presentaban
una buena cicatrización (Fig. 8). Los exámenes clínicos alos 1, 3 y 6 meses
no mostraban sensibilidad,a la percusióno palpación, y los tejidos blandos
estaban sanos. Después de 8 meses, la curación clínica y resolución
radiográfica de la radiotransparencia maxilar estaban completas (Figs. 9 y
10).
Figura 8: Imagen clínica 1 semana después de la operación.
Figura 9: Radiografía panorámica 8 meses después de la operación.

8. Figura 10: Imagen clínica 8 meses después de la operación.
Discusión
El tratamiento de las grandes lesiones quísticas ha sido objeto de un
prolongado debate.6
Las opciones de tratamiento para las lesiones
periapicales grandes van desde el tratamiento no quirúrgico del conducto
radicular convencional conterapia de hidróxido de calcio a largo plazo hasta
varias intervenciones quirúrgicas. Algunos endodoncistas sostienenque los
verdaderos quistes (aquellos que contienen cavidades completamente
encerradas por revestimiento epitelial) pueden ser tratados con éxito sólo
por medios quirúrgicos,7
pero la filosofía endodontica actual para el
tratamiento de las grandes lesiones periapicales implica el uso inicial del
tratamiento no quirúrgico del conducto radicular.8
Dicho tratamiento no
siempre es exitoso,y los estudios epidemiológicos de la poblaciónespañola
han mostrado una alta prevalencia de dientes con sellado radicular y
periodontitis apical crónica.9,10
Por lo tanto, los pacientes deben someterse
a una evaluación clínica y radiológica de 6 meses después del tratamiento
inicial del conducto radicular, para verificar la resolución de la lesión. Sin
embargo, una variedad de escenarios puede conducir a la necesidad de
seguir el tratamiento quirúrgico de una lesión que presenta un mayor
compromiso de las estructuras adyacentes que era el caso en las etapas
iniciales.6
Por ejemplo, el diagnóstico original puede haber sido incorrecto,
o el tratamiento inicial puede haber tenido éxito, pero el paciente no vuelve
hasta que la situación ha empeorado ylos síntomas han vuelto a aparecer.

9. En esta situación, las opciones adicionales deben ser consideradas, tales
como repetir el tratamiento no quirúrgico o cirugía periapical.
Por varias razones, el tratamiento quirúrgico puede serel abordaje preferido
para el tratamiento de un gran quiste periapical. Por ejemplo, si la
radiotransparencia apical es muy grande (diámetro > 20 mm o área de
seccióntransversal > 200 mm2
), la extirpación quirúrgica puede serla mejor
opción.11
La infección de larga data y la necrosis pulpar causa una gran
radiotransparencia apical que puedenconsiderarse refractariaal tratamiento
convencional debido a la alta probabilidad de que la lesión sea un quiste.12
El tratamiento quirúrgico también se puede recomendar cuando el canal
aparece "calcificado" u obstruido y no puede ser manejado con los
instrumentos. Esto a menudo se supone que es el caso cuando el canal no
se puede visualizar radiográficamente,en particular si ya se ha realizado la
cirugía del extremo radicular. El fracaso del tratamiento con un material de
obturación metalico es otra razón para la cirugía.
Los tratamientos quirúrgicos habituales para quistes radiculares incluyen
enucleación total de lesiones pequeñas, marsupialización para
descompresión de quistes más grandes o una combinación de estas
técnicas. En caso de ser necesaria la intervención quirúrgica, el cirujano
debe decidir entre realizar la enucleación de la lesión o tratarla con
"descompresión" en primer lugar.13,14
Si se intenta primero la
marsupialización conla descompresión,se reduce el tamaño de la lesión, lo
que hará que más fácil de eliminar, con un menor riesgo de daño a los
dientes y estructuras vitales asociadas.15
Para el caso que se presenta, la
literatura quirúrgica indica claramente la enucleación del quiste como la
opción preferida, porque la marsupialización conlleva el riesgo de que
cualquier célula quística pueda malignizarse.16,17
Sin embargo, para este
paciente, se consideró que la marsupialización era la mejor opción de
tratamiento, evitando así el riesgo de daños en el piso de la fosanasal o el
seno maxilar, y la necesidad de anestesia general.
En el debate sobre las opciones de tratamiento quirúrgico versus no
quirúrgico, los cirujanos puedenseñalar el valor de la cirugía periapical para
confirmar el diagnóstico. Esto plantea la cuestión de si un dentista debe
recomendar la enucleación y la biopsia de las lesiones periapicales de
aparente origen endodóntico o si debe intentar el tratamiento conservador
y, sugerir la cirugía sólo si existe una duda en cuanto al origen endodóntico
de las lesiones. La literatura no ofrece ninguna respuesta clara a este
dilema. La divergencia de criterios y resultados, en los casos que se han

10. analizado, probablementese relaciona con la presenciade ambas, lesiones
periapicales y quistes periapicales verdaderos. Los quistes periapicales
tienen un recubrimiento epitelial y crecimiento expansivo pero aún se
comunican con el ápice de la raíz y por lo tanto podrían ser referidos como
pseudoquistes. Un cierto porcentaje de estos pseudoquistes puede
involucionar conun adecuado tratamiento de conductos.Porelcontrario,los
verdaderos quistes periapicales no tienen comunicación con el canal de la
raíz.
Cuando las lesiones son muy extensas, como en el caso descrito aquí, las
consecuencias indeseables del curetaje quirúrgico han llevado a la
utilización de un procedimiento de descompresión con tubo, seguido por
apicectomía y enucleación del quiste. Las técnicas de marsupialización y
descompresión están destinadas a reducir el tamaño de la lesión.18
Sin
embargo, dependen de la cooperación del paciente, toman mucho tiempo,
y no mantienen los principios básicos de la terapia endodontica,
especialmente conrespecto a la prevenciónde la contaminación bacteriana
con el entorno oral. El porcentaje de quistes radiculares que se puede
esperar resolver solo con marsupialización y descompresión es
desconocida, pero esta modalidad de tratamiento es considerada para el
tratamiento de grandes, presumiblemente lesiones quisticas.15
Además, la
técnica de descompresión se ha propuesto como alternativa a la cirugía
apical para grandes áreas de rarefacción que comprometen estructuras
anatómicas vecinas.15
Sin embargo, sugieren que la descompresión debe
ser considerada solamente como la primera fase en el tratamiento de
lesiones quísticas grandes,conla intención de reducirel tamaño de la lesión
y facilitar los procedimientos quirúrgicos siguientes.
En el caso presentado,fue evidente una disminución progresivade la zona
radiolúcida después de 3 meses de marsupialización y descompresión, y
posterior quistectomia, llevada a cabo con facilidad. La resolución de la
lesión fue completa después de 8 meses.
Referencias
Fuente:
https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/21736863/Treatment_o
f_a_large_maxillary_cyst_with_marsupialization_decompression_surgical_
endodontic_therapy_and_enucleation_