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GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA
Gerencia Regional de Infraestructura
SUB GERENCIA DE OBRAS
INFORME Nº 112 - 2021-GRM/GRI-SO-RO-JCCHCH - C. LLOQUE
A : ING. HENRY FROILAN COAYLA APAZA.
SUB GERENTE DE OBRAS
ASUNTO : OTORGO CONFORMIDAD DE LA O/S: N° 8335 Y SIAF Nº 17824
PROYECTO : “CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN
CRISTOBALDE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIAGENERALSANCHEZ
CERRO, REGION MOQUEGUA- COMPONENTE I".
FECHA : Moquegua, 16 de Diciembre del 2021
Mediante el presente me dirijo a Ud. para saludarlo cordialmente y a la vez comunicar lo siguiente:
1.- Se procede a OTORGAR la CONFORMIDAD del SERVICIO SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO – PENSIÓN
el cual se detalla a continuación:
RAZÓN SOCIAL : LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS
R.U.C. : 20454073143
OBJETO : SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO-PENSIÒN
ORDEN DE SERVICIO: N°8335 de fecha 14/12/2021
SIAF : 17824
ID ESPECIFICA
DESCRIPCION DEL
BIEN O SERVICIO
SEGÙN ORDEN DE SERVICIO MONTO A PAGAR (ATENDIDO)
U.M. CANT. VALOR
TOTAL
CANTIDAD P.U. TOTAL
PAGAR
1 2.6.2 3.2 6
“SEGURO
COMPLEMENTARIO DE
TRABAJO DE RIESGO-
PENSIÒN”
Servicio 1.00 S/. 1,260.77 1.00 S/. 1,260.77 S/. 1,260.77
MONTO A PAGAR S/. S/. 1,260.77
2.- Afectación Presupuestal:
 Proyecto : “CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN
CRISTOBAL DE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIA GENERAL SANCHEZ CERRO, REGION
MOQUEGUA" - COMPONENTE I.
 Meta : (0438)
 Secuencia Funcional : 0138 2260022 4000072 15 033 0065
 Fte. Fto : 03-RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE CRÉDITO
 Rubro : 19 -RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE CRÉDITO
 Tipo de Recurso : F
 Tipo de Gasto : Costo Directo
 Especifica de Gasto : 2.6.2 3.2 6 (Costo Const. Por Adm. Directa-Servicio)
Adjunto:
 Formato N° 8
 Cuadro de Valorización.
 Orden de Servicio N° 8335
Es cuanto comunico a Usted, para su conocimiento y fines pertinentes.
Atentamente,
GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA
Gerencia Regional de Infraestructura
SUB GERENCIA DE OBRAS
CONFORMIDAD DE SERVICIO
El motivo del presente es para informar que se prestó el siguiente servicio:
N° ORDEN DE
SERVICIO
8335 N° SIAF 17824 RUC 20454073143
DOC. DE REQUERIMIENTO INFORME Nº 073-2021-GRM/GRI-SO-RO-JCCHCH-C.LLOQUE
AREA USUARIA
“CONSTRUCCION DE LA RED VIALDEPARTAMENTAL -DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN
CRISTOBALDE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIA GENERAL
SANCHEZCERRO, REGION MOQUEGUA-COMPONENTE I"
PROVEEDOR LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS
DESCRIPCION SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - PENSION
MONTO DEL SERVICIO S/.1,260.77
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Del 01/12/2021 al 01/01/2022, de acuerdo a los plazos establecidos en los TDR.
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Mediante el presente documento,se deja CONSTANCIA LA CONFORMIDAD DEL SERVICIO por parte
de la RESIDENCIA del proyecto CUI 2260022; “CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE
LLOQUE (C.P. SAN CRISTOBAL DETORATA -C.P. HUARINA), DISTRITOMATALAQUE, PROVINCIA GENERAL SANCHEZ CERRO,
REGION MOQUEGUA- COMPONENTEI", por lo que se ha recepcionado los productos materia de la Orden de Servicio
Nº 8335 mediante Póliza de Seguro Complementariode Trabajo de Riesgo - Pensión N° 367009,los mismos que
se han revisado, verificado y evaluado determinándose que el servicio fue ejecutado dando cumplimiento a las
condiciones establecidas en los términos de referencia.
Se cumplió con el plazo establecido SI NO
OBSERVACIONES: Ninguna
Finalmente me encuentro CONFORME con el servicio prestado, se da SU CONFORMIDAD y solicito el pago
correspondiente.
Fecha: Moquegua, 16 de Diciembre del 2021
……………………………………………… ………………………………………………
FIRMA Y SELLO DEL RESIDENTE FIRMA Y SELLO DEL INSPECTOR
X
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Gerencia Regional de Infraestructura
SUB GERENCIA DE OBRAS
438 F
MONTO S/.
CANT. P. UNIT.
001 SERVICIO S/. 1,260.77
MONTO VALORIZADO TOTAL S/.1,260.77 SON: UN MIL DOSCIENTOS SESENTA Y SIENTE Y 00/100 SOLES
ING. RESIDENTE DE OBRA ING. INSPECTOR DE OBRA
OBRA
META
RESIDENTE DE
OBRA
: ING. JUAN CARLOS CHOQUEGONZA CHOQUEGONZA
“SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO -
PENSIÓN"
1.00 S/. 1,260.77
TOTAL
ITEM DESCRIPCION UND CANT.
Precio.
Unitario
COSTO TOTAL
1.00 S/. 1,260.77
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PAGO DEL SERVICIO
INSPECTOR DE OBRA
ING.ANGEL GALLEGOS
HUAMAN
VALORIZACION DEL SERVICIO
“CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN
CRISTOBAL DE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIA GENERAL SANCHEZ CERRO, REGION
MOQUEGUA"- COMPONENTE I
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Inf 112 conformidad seguro complementario

  • 1. GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA Gerencia Regional de Infraestructura SUB GERENCIA DE OBRAS INFORME Nº 112 - 2021-GRM/GRI-SO-RO-JCCHCH - C. LLOQUE A : ING. HENRY FROILAN COAYLA APAZA. SUB GERENTE DE OBRAS ASUNTO : OTORGO CONFORMIDAD DE LA O/S: N° 8335 Y SIAF Nº 17824 PROYECTO : “CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN CRISTOBALDE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIAGENERALSANCHEZ CERRO, REGION MOQUEGUA- COMPONENTE I". FECHA : Moquegua, 16 de Diciembre del 2021 Mediante el presente me dirijo a Ud. para saludarlo cordialmente y a la vez comunicar lo siguiente: 1.- Se procede a OTORGAR la CONFORMIDAD del SERVICIO SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO – PENSIÓN el cual se detalla a continuación: RAZÓN SOCIAL : LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS R.U.C. : 20454073143 OBJETO : SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO-PENSIÒN ORDEN DE SERVICIO: N°8335 de fecha 14/12/2021 SIAF : 17824 ID ESPECIFICA DESCRIPCION DEL BIEN O SERVICIO SEGÙN ORDEN DE SERVICIO MONTO A PAGAR (ATENDIDO) U.M. CANT. VALOR TOTAL CANTIDAD P.U. TOTAL PAGAR 1 2.6.2 3.2 6 “SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO- PENSIÒN” Servicio 1.00 S/. 1,260.77 1.00 S/. 1,260.77 S/. 1,260.77 MONTO A PAGAR S/. S/. 1,260.77 2.- Afectación Presupuestal:  Proyecto : “CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN CRISTOBAL DE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIA GENERAL SANCHEZ CERRO, REGION MOQUEGUA" - COMPONENTE I.  Meta : (0438)  Secuencia Funcional : 0138 2260022 4000072 15 033 0065  Fte. Fto : 03-RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE CRÉDITO  Rubro : 19 -RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE CRÉDITO  Tipo de Recurso : F  Tipo de Gasto : Costo Directo  Especifica de Gasto : 2.6.2 3.2 6 (Costo Const. Por Adm. Directa-Servicio) Adjunto:  Formato N° 8  Cuadro de Valorización.  Orden de Servicio N° 8335 Es cuanto comunico a Usted, para su conocimiento y fines pertinentes. Atentamente,
  • 2. GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA Gerencia Regional de Infraestructura SUB GERENCIA DE OBRAS CONFORMIDAD DE SERVICIO El motivo del presente es para informar que se prestó el siguiente servicio: N° ORDEN DE SERVICIO 8335 N° SIAF 17824 RUC 20454073143 DOC. DE REQUERIMIENTO INFORME Nº 073-2021-GRM/GRI-SO-RO-JCCHCH-C.LLOQUE AREA USUARIA “CONSTRUCCION DE LA RED VIALDEPARTAMENTAL -DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN CRISTOBALDE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIA GENERAL SANCHEZCERRO, REGION MOQUEGUA-COMPONENTE I" PROVEEDOR LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS DESCRIPCION SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - PENSION MONTO DEL SERVICIO S/.1,260.77 MONTO A PAGAR S/.1,260.77 % TOTAL DE LA PRESTACION DEL SERVICIO 100% PERIODO DE EJECUCIÓN SEGÚN ORDEN SERVICIO Del 01/12/2021 al 01/01/2022, de acuerdo a los plazos establecidos en los TDR. AMPLIACIÓN PLAZO NO DOCUMENTO PERIODO EJECUTADO Mes Diciembre (de acuerdo a los plazos establecidos en el TDR) DESCRIPCION DEL SERVICIO UNID. MED. TOTAL S/. SERVICIO INICIAL DE LA ORDEN Servicio S/. 1,260.77 VALORIZACION ÚNICA Servicio S/. 1,260.77 SALDO POR VALORIZAR Servicio S/. 00.00 Mediante el presente documento,se deja CONSTANCIA LA CONFORMIDAD DEL SERVICIO por parte de la RESIDENCIA del proyecto CUI 2260022; “CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN CRISTOBAL DETORATA -C.P. HUARINA), DISTRITOMATALAQUE, PROVINCIA GENERAL SANCHEZ CERRO, REGION MOQUEGUA- COMPONENTEI", por lo que se ha recepcionado los productos materia de la Orden de Servicio Nº 8335 mediante Póliza de Seguro Complementariode Trabajo de Riesgo - Pensión N° 367009,los mismos que se han revisado, verificado y evaluado determinándose que el servicio fue ejecutado dando cumplimiento a las condiciones establecidas en los términos de referencia. Se cumplió con el plazo establecido SI NO OBSERVACIONES: Ninguna Finalmente me encuentro CONFORME con el servicio prestado, se da SU CONFORMIDAD y solicito el pago correspondiente. Fecha: Moquegua, 16 de Diciembre del 2021 ……………………………………………… ……………………………………………… FIRMA Y SELLO DEL RESIDENTE FIRMA Y SELLO DEL INSPECTOR X
  • 3. GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA Gerencia Regional de Infraestructura SUB GERENCIA DE OBRAS 438 F MONTO S/. CANT. P. UNIT. 001 SERVICIO S/. 1,260.77 MONTO VALORIZADO TOTAL S/.1,260.77 SON: UN MIL DOSCIENTOS SESENTA Y SIENTE Y 00/100 SOLES ING. RESIDENTE DE OBRA ING. INSPECTOR DE OBRA OBRA META RESIDENTE DE OBRA : ING. JUAN CARLOS CHOQUEGONZA CHOQUEGONZA “SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - PENSIÓN" 1.00 S/. 1,260.77 TOTAL ITEM DESCRIPCION UND CANT. Precio. Unitario COSTO TOTAL 1.00 S/. 1,260.77 S/. 1,260.77 PAGO DEL SERVICIO INSPECTOR DE OBRA ING.ANGEL GALLEGOS HUAMAN VALORIZACION DEL SERVICIO “CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN CRISTOBAL DE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIA GENERAL SANCHEZ CERRO, REGION MOQUEGUA"- COMPONENTE I F. FINANCIAMIENTO 03 - RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE CREDITO TIPO DE RECURSO