Salud en el mundo

1. Facultad de Medicina Humana
Asignatura: Epidemiologia
Elaborado por: Med. Mg. Francisco Campos Guevara
SEMINARIO SEMANA 02
SALUD INTERNACIONAL Y SALUD GLOBAL
Objetivos:
Entender el papel de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tanto en la salud internacional
y global y en la transición de una a otra.
METODOLOGIA:
Los alumnos deben leer el artículo adjunto y luego desarrollaran individualmente las tareas.
Durante el seminario serán seleccionados aleatoriamente para responder a cada una de las tareas
propuestas.
El docente guiará el proceso de enseñanza aprendizaje y puntualizará los aspectos más
importantes.
TAREAS (EN BASE A LA LECTURA)
1. Definir salud internacional
2. Construir una tabla de 4 columnas que contenga la siguiente información:
a. Nombre de los directores generales de la OMS
b. Duración de los periodos (rango en años) de cada director
c. Listar los objetivos propuestos/desarrollados por cada director
d. Indicar aquellos objetivos que no pudieron lograr y porque
3. Definir salud global
4. ¿En su opinión cual es el rol actual de la OMS en salud global?
TRADUCIDO POR TRANSLATE.GOOGLE.COM.PE
Brown TM, Cueto M, Fee E. The World Health Organization and the Transition From “International”
to “Global” Public Health. American Journal of Public Health. 2006;96(1):62-72.
doi:10.2105/AJPH.2004.050831.
TEXTO EN INGLES: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1470434/
Resumen
El término "salud global" está reemplazando rápidamente a la antigua terminología de "salud
internacional". Se describe el papel de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tanto en la salud
internacional y global y en la transición de una a otra. Sugerimos que el término "salud global" surgió
como parte de los procesos políticos e históricos más grandes, en los que la OMS se ha encontrado su
papel dominante desafió y comenzó a reposicionarse dentro de un conjunto variable de alianzas de
poder. Entre 1948 y 1998, la OMS pasó de ser el líder indiscutible de la salud internacional a ser una
organización en crisis, frente a déficits de presupuesto y el estado disminuido, especialmente dada la
creciente influencia de los nuevos y potentes jugadores. Se argumenta que la OMS comenzó a
remodelar a sí mismo como el coordinador, planificador estratégico, y el líder de las iniciativas globales
de salud como una estrategia de supervivencia en respuesta a este contexto político internacional
transformado.
Un rápido vistazo a los títulos de libros y artículos en la literatura reciente médica y de salud pública
sugiere que una importante transición está en marcha. Los términos "globales", "globalización" y sus
variantes están en todas partes, y en el contexto específico de la salud pública internacional, "global"
parece estar emergiendo como el término preferido. 1 Como un indicador, el número de entradas en
PubMed bajo los rubros "salud global" y "salud internacional" demuestra que la "salud global" es
rápidamente en aumento, aparentemente en camino de superar a la "salud internacional" en un futuro

2. próximo (Tabla 1). Aunque las universidades, agencias gubernamentales y organizaciones filantrópicas
privadas están todos usando el término de manera muy visible, 2 el origen y el significado del término
"salud global" aún no están claros. Proporcionamos una visión histórica sobre la aparición de la
terminología de la salud mundial. Creemos que un examen de este cambio lingüístico rendirá frutos
importantes, y no sólo información acerca de modas y tendencias en el uso del lenguaje. Nuestra tarea
es proporcionar un análisis crítico del significado, la emergencia, y el significado del término "salud
global" y colocar su creciente popularidad en un contexto histórico más amplio. En particular, nos
centramos en el papel de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tanto en la salud internacional y
global y como un agente en la transición de un concepto a otro.
Primero vamos a definir y diferenciar algunos términos esenciales. "La salud internacional" ya era un
término de divisas considerable a fines del 19 y principios del siglo 20, cuando hacía referencia
principalmente a un enfoque en el control de epidemias a través de las fronteras entre las naciones (es
decir, "internacional"). "Intergubernamental" se refiere a las relaciones entre los gobiernos de las
naciones soberanas, en este caso, en relación con las políticas y prácticas de salud pública. "La salud
mundial," en general, implica la consideración de las necesidades de salud de las personas de todo el
planeta por encima de las preocupaciones de las naciones particulares. El término "global" también se
asocia con la creciente importancia de los actores más allá de las organizaciones y agencias
gubernamentales o intergubernamentales, por ejemplo, los medios de comunicación, fundaciones
influyentes a nivel internacional, organizaciones no gubernamentales y las empresas transnacionales.
Lógicamente, los términos "internacionales", "intergubernamentales", y "globales" no tienen por qué ser
mutuamente excluyentes y, de hecho, pueden entenderse como complementarios. Por lo tanto,
podríamos decir que la OMS es un organismo intergubernamental que ejerce funciones internacionales
con el objetivo de mejorar la salud mundial. Teniendo en cuenta estas definiciones, debe venir como
ninguna sorpresa que la salud global no es del todo una invención de los últimos años. El término
"global" se utiliza a veces mucho antes de la década de 1990, como en el "programa de erradicación
mundial de la malaria", lanzada por la OMS a mediados de la década de 1950; un panfleto Comité de
Asuntos Públicos de la OMS de 1958, La Organización Mundial de la Salud: Su batalla mundial contra la
enfermedad de 3 ; un informe de 1971 de la Cámara de Representantes titulado La política de la Salud
Global 4 ; y muchos estudios sobre el "problema de la población mundial", en la década de 1970. 5 Sin
embargo, el término se limita en general y su uso en las declaraciones y documentos oficiales
esporádicos en el mejor. Ahora hay una creciente frecuencia de referencias a la salud mundial. 6 Sin
embargo, las preguntas siguen siendo: ¿Cuántos han participado en este cambio de terminología? ¿Se
consideran de moda, trivial, o mordaz? Supinda Bunyavanich y Ruth B. Walkup trataron de responder a
estas preguntas y publicadas bajo el título provocativo "Los líderes de Estados Unidos de Salud Pública
cambio hacia un nuevo paradigma de la salud mundial", su informe de las conversaciones llevadas a
cabo en 1999 con 29 "líderes internacionales de la salud." 7 sus encuestados cayeron en 2 grupos. Casi
la mitad creía que no había necesidad de una nueva terminología y que la etiqueta "salud global" era la
jerga sin sentido. La otra mitad pensaba que había profundas diferencias entre la salud internacional y la
salud mundial y de que algo "global" significa claramente transnacional. A pesar de estos encuestados
creían que un gran cambio se hubiera producido en los últimos años, parecían incapaces de articular con
claridad o definirlo.
En 1998, Derek Yach y Douglas Bettcher se acercaron a capturar tanto la esencia y el origen de la nueva
salud global en un artículo de 2 partes sobre "La globalización de la salud pública" en el American
Journal of Public Health. 8 Ellos definen la " nuevo paradigma "de la globalización como" el proceso de
aumento de la interdependencia económica, política y social y la integración como de capital, bienes,
personas, conceptos, imágenes, ideas y valores cruzar las fronteras estatales. "las raíces de la
globalización eran largas, dijeron, va al menos desde el siglo 19, pero el proceso estaba asumiendo una
nueva magnitud a finales del siglo 20. La globalización de la salud pública, según este argumento, tenía
un doble aspecto, un tanto prometedora y amenazante. En un aspecto, hubo más fácil la difusión de
tecnologías útiles y de las ideas y los valores como los derechos humanos. En otro, existen riesgos tales
como una disminución de las redes de seguridad social; facilitado la comercialización de tabaco, alcohol

3. y drogas psicoactivas; la propagación en todo el mundo más fácil de las enfermedades infecciosas; y la
rápida degradación del medio ambiente, con consecuencias para la salud pública peligrosas. Pero Yach
y Bettcher estaban convencidos de que la OMS podría convertir a estos riesgos en oportunidades. OMS,
argumentaron, podría ayudar a crear sistemas de información y vigilancia más eficientes mediante el
fortalecimiento de sus sistemas de alerta de vigilancia mundial y, lo que crea "sistemas globales de alerta
temprana." Ellos creían que incluso las naciones más poderosas comprarían en este nuevo sistema
mundial interdependiente vez estas naciones se dieron cuenta de que esa participación estaba en su
mejor interés. A pesar de la larga lista de problemas y amenazas, Yach y Bettcher eran en gran parte no
crítica, ya que promueven las virtudes de la salud pública mundial y el papel de liderazgo de la OMS. En
un editorial en el mismo número de la revista, George Plata señaló que Yach y Bettcher trabajaban para
la OMS y que su posición era similar a otras posturas optimistas tomadas por funcionarios de la OMS y
los defensores. Sin embargo, la OMS, la plata ha señalado, en realidad estaba en una mala manera: "El
papel de liderazgo de la OMS ha pasado a la otra orilla más ricos e influyentes del mundo, y la misión de
la OMS se ha dispersado entre otras agencias de la ONU." Países donantes ricos eran miles de millones
de dólares en mora, y esto dejaron las Naciones Unidas y sus organismos en el "desorden, paralizado
por las limitaciones financieras e incompetencias internas, frustrados por guerras territoriales y políticas
entre países." 9 en vista de estos -realities, Yach y de Bettcher promoción de "público global salud ",
mientras que estaban afiliados con la OMS fue, por decir lo menos, intrigante. ¿Por qué eran estos
voceros de la tan criticada y aparentemente obstaculizado la OMS tan optimista acerca de la salud
pública "global"?
LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Los primeros años
Para entender mejor Yach y el papel de Bettcher, y el de la OMS en términos más generales, será útil
revisar la historia de la organización desde 1948 hasta 1998, ya que pasó de ser el líder indiscutible de la
salud internacional a la búsqueda de su lugar en la controvertida mundo de la salud mundial. La OMS
inició formalmente en 1948, cuando la primera Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, Suiza, ratificó
su constitución. La idea de una institución permanente para la salud internacional se puede remontar a
la organización en 1902 de la Oficina Sanitaria Internacional de las Repúblicas Americanas, que, algunas
décadas más tarde, se convirtió en la Oficina Sanitaria Panamericana y, finalmente, la Organización
Panamericana de la Salud. 10 del Rockefeller Fundación, especialmente su División de salud
Internacional, también fue un jugador muy importante en la salud internacional en el siglo 20. 11
Dos agencias de salud internacionales con sede en Europa también fueron importantes. Una de ellas
fue la Oficina Internacional de Higiene Pública, que comenzó a funcionar en París en 1907; se concentró
en varias actividades básicas relacionadas con la administración de los acuerdos sanitarios
internacionales y el rápido intercambio de información epidemiológica. 12 La segunda agencia, la Liga de
la Salud Organización de las Naciones, comenzó su labor en 1920. 13 Esta organización estableció su
sede en Ginebra, patrocinado una serie de comisiones internacionales sobre las enfermedades, y la
inteligencia epidemiológica publicada e informes técnicos. La Sociedad de las Naciones Health
Organization estaba mal presupuestado y se enfrentó a la oposición encubierta de otras organizaciones
nacionales e internacionales, incluyendo el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos. A pesar de
estas complicaciones, lo que limitaba la eficacia de la Organización de la Salud 's, tanto la Oficina
Internacional de Higiene Pública y la Organización de la Salud sobrevivieron a través de la Segunda
Guerra Mundial y estaban presentes en el momento de la posguerra crítico cuando se definiría el futuro
de la salud internacional.
Una conferencia internacional en 1945 aprobó la creación de las Naciones Unidas y también votó a favor
de la creación de un nuevo organismo especializado en salud. Los participantes en la reunión
inicialmente formaron una comisión de personalidades, entre los que se René Sand de Bélgica, Andrija
Stampar de Yugoslavia, y Thomas Parran de los Estados Unidos. Arena y Stampar fueron ampliamente
reconocidos como campeones de la medicina social. La comisión sostuvo reuniones entre 1946 y

4. principios de 1948 para planificar la nueva organización internacional de salud. Representantes de la
Oficina Sanitaria Panamericana, cuyos líderes se resisten a ser absorbida por la nueva agencia, también
participaron, al igual que los líderes de nuevas instituciones como la Administración de Socorro y
Rehabilitación de las Naciones Unidas (UNRRA). En este contexto, la primera Asamblea Mundial de la
Salud se reunió en Ginebra en junio de 1948 y formalmente se creó la Organización Mundial de la Salud.
La Oficina Internacional de Higiene Pública, la Liga de la Salud Organización de las Naciones, y UNRRA
fusionaron en la nueva agencia. La Mesa-continuación Sanitaria Panamericana encabezada por Fred L.
Soper, un ex-Fundación Rockefeller fue oficial permitido conservar estatuto de autonomía como parte de
un esquema de regionalización. 14 OMS formalmente dividió el mundo en una serie de regiones-
América, el sudeste de Asia , Europa, Mediterráneo Oriental, el Pacífico occidental y África, pero que no
se apliquen plenamente esta regionalización hasta la década de 1950. Aunque un modo de pensar y de
"internacional" "intergubernamental" se impuso en los años 1940 y 1950, nombrando a la nueva
organización de la Organización Mundial de la Salud también elevó a lugares de interés mundial y
perspectiva "global".
El primer director general de la OMS, Brock Chisholm, era un psiquiatra canadiense vagamente
identificado con la tradición de la medicina social británica. Los Estados Unidos, el principal
contribuyente al presupuesto de la OMS, jugó un papel contradictorio: por un lado, se apoyó el sistema
de la ONU con sus objetivos generales en todo el mundo, pero por el otro, que era celoso de su
soberanía y mantiene el derecho de intervenir unilateralmente en las Américas en nombre de la
seguridad nacional. Otro problema para la OMS fue que su constitución tuvo que ser ratificado por los
estados-nación, un proceso lento:. En 1949, sólo 14 países habían firmado 15
Como una agencia intergubernamental, que tuvo que ser sensible al entorno político más grande. La
política de la Guerra Fría tenía una relevancia especial, con un impacto sobre las políticas y personal de
la OMS. Por lo tanto, cuando la Unión Soviética y otros países comunistas se retiraron del sistema de la
ONU y por lo tanto fuera de la OMS en 1949, los Estados Unidos y sus aliados eran fácilmente capaces
de ejercer una influencia dominante. En 1953, Chisholm completó su mandato como director general y
fue reemplazado por el brasileño Marcolino Candau. Candau, que había trabajado bajo Soper en el
control de la malaria en Brasil, se asoció primero con los programas de control de la enfermedad
"vertical" de la Fundación Rockefeller y luego con su aprobación por la Oficina Sanitaria Panamericana,
cuando Soper se trasladó a esa agencia como director. 16 Candau sería el director general de la OMS
durante más de 20 años. Desde 1949 hasta 1956, cuando la Unión Soviética volvió a la ONU y la OMS,
que estaba estrechamente aliada con los intereses estadounidenses.
En 1955, Candau se encarga de supervisar la campaña de erradicación de la malaria de la OMS,
aprobada ese año por la Asamblea Mundial de la Salud. El ambicioso objetivo de erradicación de la
malaria había sido concebido y promovido en el marco de un gran entusiasmo y optimismo sobre la
capacidad de fumigaciones generalizadas con DDT para matar mosquitos. Como Randall Packard ha
argumentado, los Estados Unidos y sus aliados creían que la erradicación global de la malaria podría
marcar el comienzo de un crecimiento económico y crear mercados extranjeros para la tecnología de los
Estados Unidos y productos manufacturados. 17 Sería conseguir apoyo para los gobiernos locales y sus
partidarios estadounidenses y ayudar a ganar "corazones y las mentes "en la lucha contra el comunismo.
Reflejo de las teorías de desarrollo vigentes en ese momento, la campaña promueve tecnologías
provenientes del exterior y no hizo ningún intento de contar con la participación de las poblaciones
locales en la planificación o implementación. Este modelo de asistencia para el desarrollo encaja
claramente en los esfuerzos de Estados Unidos de la Guerra Fría a favor de la modernización con la
reforma social limitada. 18
Con el regreso de la Unión Soviética y otros países comunistas en 1956, el equilibrio político en la
Asamblea Mundial de la Salud se movió y Candau acomoda el equilibrio cambiante de poder. Durante la
década de 1960, la erradicación de la malaria se enfrenten a graves dificultades en el campo; en última
instancia, sería sufrir fracasos colosales y embarazosas. En 1969, la Asamblea Mundial de la Salud,
declarando que no era posible erradicar la malaria en muchas partes del mundo, comenzó un lento

5. proceso de reversión, volviendo una vez más a un programa de control de la malaria más. Esta vez, sin
embargo, se produjo un nuevo giro; el conjunto de 1969 hizo hincapié en la necesidad de desarrollar
sistemas de salud rurales y para integrar el control de la malaria en los servicios generales de salud.
Cuando la Unión Soviética volvió a la OMS, su representante en la asamblea fue el viceministro
Nacionales de Salud. Argumentó que ahora era científicamente viable, socialmente deseable y
económicamente rentable para tratar de erradicar la viruela en todo el mundo. 19 La Unión Soviética
quería dejar su huella en la salud mundial, y Candau, reconociendo el cambio en el equilibrio de poder,
estaba dispuesto a cooperar. La Unión Soviética y Cuba acordaron proporcionar 25 millones y 2
millones de dosis de vacuna liofilizada, respectivamente; en 1959, la Asamblea Mundial de la Salud se
comprometió a un programa de erradicación mundial de la viruela. En la década de 1960, los inyectores
de chorro de mejoras técnicas y con espiga-agujas realizan el proceso de vacunación mucho más
barato, más fácil y más eficaz. El interés de Estados Unidos en erradicación de la viruela aumentó
drásticamente; en 1965, Lyndon Johnson dio instrucciones a la delegación estadounidense en la
Asamblea Mundial de la Salud para prometer apoyo estadounidense a un programa internacional para la
erradicación de la viruela de la tierra. 20 En ese momento, a pesar de una década de progreso notable,
la enfermedad sigue siendo endémica en más de 30 países. En 1967, ahora con el apoyo de los
jugadores más poderosos del mundo, que puso en marcha el programa de erradicación de la viruela se
intensificó. Este programa, un esfuerzo internacional dirigido por el estadounidense Donald A.
Henderson, en última instancia sería increíblemente exitosa. 21
La promesa y peligros de la atención primaria de salud, 1973-1993
Dentro de la OMS, siempre ha habido tensiones entre los enfoques sociales y económicos para la salud
de la población y la tecnología o los enfoques centrados en la enfermedad. Estos enfoques no son
necesariamente incompatibles, aunque han sido a menudo en desacuerdo. El énfasis en uno o los otros
aumenta y disminuye con el tiempo, dependiendo del mayor saldo de poder, los intereses cambiantes de
los jugadores internacionales, los compromisos intelectuales e ideológicos de los individuos clave, y la
forma en que todos estos factores interactúan con la formulación de políticas de salud proceso.
Durante los años 1960 y 1970, los cambios en la OMS fueron significativamente influenciado por un
contexto político marcado por la aparición de las naciones africanas descolonizados, la propagación de
los movimientos nacionalistas y socialistas, y las nuevas teorías del desarrollo que hizo hincapié en el
crecimiento socioeconómico a largo plazo más que a corto plazo intervención tecnológica. Reuniendo
dentro de las organizaciones, como el Movimiento de Países No Alineados, los países en desarrollo
crearon la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo (UNCTAD), en el que
defendieron vigorosamente para los términos comerciales más justas y una financiación más generosa
de desarrollo. 22 En Washington, DC, la política más liberales conseguido el conservadurismo de la
década de 1950, con el movimiento de los derechos civiles y otros movimientos sociales obligan a
cambios en las prioridades nacionales.
Este entorno político cambiante se refleja en cambios dentro de la OMS correspondiente. En la década
de 1960, la OMS reconoció que una infraestructura de salud fortalecida era requisito previo para el éxito
de los programas de control de la malaria, especialmente en África. En 1968, Candau pidió un plan
integral e integrado de servicios de atención curativa y preventiva. Un representante soviético pidió un
estudio de la organización de métodos para promover el desarrollo de los servicios básicos de salud. 23
En enero de 1971, la Junta Directiva de la Asamblea Mundial de la Salud acordó llevar a cabo este
estudio, y sus resultados se presentaron a la asamblea en 1973. 24 Sócrates Litsios ha discutido muchos
de los pasos en la transformación del enfoque de la OMS a partir de un modelo más antiguo de los
servicios de salud a lo que se convertiría en el enfoque de "atención primaria de salud". 25 Este nuevo
modelo se basó en el pensamiento y experiencias de las organizaciones no gubernamentales y
misioneros médicos que trabajan en África, Asia y América Latina a nivel de las bases. También ganó la
prominencia de la reentrada de China en la ONU en 1973 y el gran interés en China "médicos
descalzos", que fueron reportados a ser la transformación de las condiciones de salud rurales. Estas

6. experiencias subrayan la urgencia de una perspectiva de "atención primaria de salud" que incluía la
formación de los trabajadores sanitarios de la comunidad y la resolución de los problemas económicos y
ambientales básicas. 26
Estos nuevos enfoques fueron encabezados por Halfdan T. Mahler, un danés, quien se desempeñó
como director general de la OMS de 1973 a 1988. Bajo la presión del delegado soviético a la junta
ejecutiva, Mahler acordó llevar a cabo una importante conferencia sobre la organización de los servicios
de salud en Alma-Ata, en la Unión Soviética. Mahler fue inicialmente reacio porque no estaba de
acuerdo con el enfoque altamente centralizado y medicalizado de la Unión Soviética a la prestación de
servicios de salud. 27 La Unión Soviética tuvo éxito en la organización de la conferencia de septiembre
de 1978, pero la conferencia en sí refleja la opinión de Mahler mucho más estrecha de lo que hizo las de
los soviéticos. La Declaración de la atención primaria de salud y la meta de "Salud para Todos en el Año
2000" que se promueve un enfoque "intersectorial" y multidimensional para la salud y el desarrollo
socioeconómico, hicieron hincapié en el uso de "tecnología apropiada", e instó a la participación activa
de la comunidad en el cuidado de la salud y educación para la salud en todos los niveles. 28
David Tejada de Rivero ha argumentado que "es lamentable que después de la impaciencia de algunos
organismos internacionales, Naciones Unidas y privadas, y su énfasis en el logro de resultados tangibles
en lugar de promover el cambio, dando lugar a importantes distorsiones del concepto original de la
atención primaria de salud. " 29 Una serie de gobiernos, organismos e individuos vieron la visión idealista
de la OMS de atención primaria de salud como" poco realista "e inalcanzable. El proceso de reducir el
idealismo de Alma-Ata a un conjunto práctico de las intervenciones técnicas que puedan desarrollarse y
meedirse más fácilmente se inició en 1979 en una pequeña conferencia en Bellagio, Italia -fuertemente
influenciado por los asistentes y políticas mantenidas Estados Unidos, y patrocinado por la Rockefeller
Fundación, con la ayuda del Banco Mundial. Entre los asistentes el presidente del Banco Mundial, el
vicepresidente de la Fundación Ford, el administrador de USAID, y el secretario ejecutivo de UNICEF. 30
La reunión de Bellagio se centro en un concepto alternativo al articulado en Alma-Ata- "la atención
primaria de salud selectiva", que se basa en la noción de intervenciones pragmáticas, de bajo costo que
tuvieron un alcance limitado y eran fáciles de controlar y evaluar. Gracias principalmente a la UNICEF,
"la atención primaria de salud selectiva" pronto fue operacionalizada bajo el acrónimo "GOBI" (vigilancia
del crecimiento para luchar contra la malnutrición (Growth) en los niños, las técnicas de rehidratación oral
(Oral) para derrotar a las enfermedades diarreicas, la lactancia materna (Breastfeeding) para proteger a
los niños, y vacunas (Immunization). 31
En la década de 1980, que había que contar con la creciente influencia del Banco Mundial. El banco
inicialmente se había formado en 1946 para ayudar en la reconstrucción de Europa y más tarde
ampliado su mandato de proporcionar préstamos, subvenciones y asistencia técnica a los países en
desarrollo. En un primer momento, se financia grandes inversiones en capital físico y la infraestructura;
en la década de 1970, sin embargo, comenzó a invertir en el control de la población, la salud y la
educación, con énfasis en el control de la población. 32 El Banco Mundial aprobó su primer préstamo
para la planificación familiar en 1970. En 1979, el Banco Mundial creó una población, salud,
Departamento de Nutrición y adoptaron una política de financiación de ambos programas de salud
independientes y componentes de salud de otros proyectos. En su Informe sobre el desarrollo mundial
1980, el Banco argumentó que tanto la malnutrición y la mala salud podrían ser contrarrestados por el
gobierno directo de la acción con la asistencia del Banco Mundial. 33 También sugirió que la mejora de
la salud y la nutrición podría acelerar el crecimiento económico, lo que proporciona un buen argumento
del gasto en el sector para el desarrollo social. A medida que el Banco comenzó a hacer préstamos
directos para los servicios de salud, que llamó para un uso más eficiente de los recursos disponibles y
examinó las funciones de los sectores público y privado en la financiación de la asistencia sanitaria. El
Banco favoreció el libre mercado y un papel menos importante para los gobiernos nacionales. 34 En el
contexto de endeudamiento generalizado por los países en desarrollo y los recursos cada vez más
escasos para los gastos de salud, la promoción del Banco Mundial de las medidas de "ajuste estructural"

7. en el momento en que el VIH / SIDA epidemia erupción generó críticas enojado, pero también subrayó
nueva influencia del Banco.
En contraste con el aumento de la autoridad del Banco Mundial, en la década de 1980 el prestigio de la
OMS empezaba a disminuir. Una señal de problemas fue el voto de 1982 por la Asamblea Mundial de la
Salud que decidió congelar el presupuesto de la OMS. 35 Esto fue seguido por la decisión de 1985 por
los Estados Unidos a pagar sólo el 20% de su cuota a todas las agencias de la ONU y de retener su
contribución a la OMS del presupuesto ordinario, en parte, como una protesta en contra del "Programa
de medicamentos esenciales" de la OMS, al cual se opuso Estados Unidos basada en los requerimientos
de las compañías farmacéuticas. 36 Estos hechos se produjeron en medio de crecientes tensiones entre
la OMS y el UNICEF y otros organismos y la controversia en contra de "la atención primaria de salud
selectiva" y a favor del “Cuidado integral”. Como parte de un debate público rencoroso llevado a cabo en
las páginas de Ciencias Sociales y Medicina en 1988, Kenneth Newell, un funcionario de alto rango de la
OMS y un arquitecto de atención primaria integral de salud, llamó a "la atención primaria de salud
selectiva" una amenaza. [que] puede ser pensado como una contra-revolución. " 37 En 1988, la
tenencia de 15 años de Mahler como director general de la OMS llegó a su fin. Inesperadamente,
Hiroshi Nakajima, un investigador japonés que había sido director de la Oficina Regional de la OMS del
Pacífico Occidental en Manila, fue elegido nuevo director general. 38
Crisis de la OMS, 1988-1998
El primer ciudadano de Japón en ser elegido para dirigir un organismo de la ONU, Nakajima se convirtió
rápidamente en el director general más controvertido en la historia de la OMS. Su nombramiento no
había sido apoyado por los Estados Unidos o por varios países de Europa y Latinoamérica, y su
desempeño en el cargo hizo poco para disipar las dudas. Nakajima trató de poner en marcha varias
iniciativas sobre el tabaco, la vigilancia mundial de las enfermedades importantes, y las asociaciones
público-privadas pero tuvo fuertes críticas que persistieron y que planteó preguntas acerca de su estilo
autocrático y la mala gestión, su incapacidad para comunicarse efectivamente y, lo peor de todo, el
amiguismo y la corrupción.
Otro síntoma de los problemas de la OMS en la década de 1980 fue el crecimiento de la financiación
"extrapresupuestaria". Como se señaló Gill Walt de la Escuela de Londres de Higiene y Medicina
Tropical, hubo un cambio fundamental de la dependencia en el "presupuesto ordinario" de la OMS
predominante a partir de las contribuciones de los Estados miembros sobre la base del tamaño de la
población y el producto a nacional hacia un aumento en gran medida de la dependencia de la
financiación extrapresupuestaria procedente de donaciones de organismos multilaterales o naciones
"donantes". 39 por el período 1986-1987, los fondos extrapresupuestarios de $ 437 millones habían casi
alcanzaron al presupuesto ordinario de $ 543 millones. A principios de la década de 1990, la
financiación extrapresupuestaria había superado el presupuesto ordinario por $ 21 millones, aportando el
54% del presupuesto total de la OMS. Los enormes problemas para la organización seguidos desde este
cambio presupuestario. Prioridades y políticas estaban siendo ostensiblemente fijadas por la Asamblea
Mundial de la Salud, que se compone de todos los países miembros. El conjunto, sin embargo, ahora
dominado numéricamente por los países pobres y en desarrollo, tenía autoridad sólo sobre el
presupuesto ordinario, congelado desde principios de 1980. Las naciones donantes ricas y los
organismos multilaterales como el Banco Mundial en gran medida podrían decidir finalmente en el uso de
los fondos extrapresupuestarios que contribuian. Por lo tanto, crearon, en efecto, una serie de
programas "verticales" más o menos independientes del resto de programas de la OMS y de la
estructura de toma de decisiones. El dilema para la organización fue que, aunque los fondos
extrapresupuestarios añaden al presupuesto general, ellos causaban dificultades de coordinación y
continuidad, aumentando imprevisibilidad en las finanzas, y una gran cantidad de dependencia con la
satisfacción de los donantes particulares," como explica Gill Walt. 40
Fiona Godlee publicó una serie de artículos en 1994 y 1995 que se basa en la crítica de Walt. 41
Concluyó con esta valoración extrema: "que la OMS se encuentra atrapado en un ciclo de declive, con

8. los donantes que expresan su falta de fe en la dirección central mediante la colocación de fondos fuera el
control de la gestión. Esto ha impedido la OMS desarrollar respuestas integradas a las necesidades de
los países que tenían hace largo tiempo" 41
A finales de 1980 y principios de 1990, el Banco Mundial se trasladó con confianza hacia el vacío creado
por la OMS cada vez más ineficaz. Funcionarios que no pudieron o no quieren responder a la nueva
economía política internacional estructurada en torno a los enfoques neoliberales a la economía, el
comercio y la política. 42 El Banco mantiene que los sistemas de salud existentes eran a menudo
derroche, ineficiente e ineficaz, y se argumenta a favor de una mayor dependencia de la prestación de
asistencia sanitaria en el sector privado y la reducción de la participación del sector público en la
prestación de los servicios de salud. 43
Las prácticas del Banco Mundial estaban rodeadas de controversias políticas, pero no había ninguna
duda de que, a principios de los años 1990, se había convertido en una fuerza dominante en la salud
internacional. La mayor "ventaja comparativa" del Banco reside en su capacidad de movilizar grandes
recursos financieros. En 1990, los préstamos del Banco para la salud superaron el presupuesto total de
la OMS, y para el final del año 1996, la cartera de préstamos acumulados del Banco en materia de salud,
nutrición y población había alcanzado $13.5 mil millones. Sin embargo, el Banco reconoció que,
mientras que tenía grandes fuerzas e influencias económicas, todavía no tenían una considerable
experiencia técnica en materia de salud y medicina. Esto se reflejó claramente en el Informe sobre el
desarrollo mundial ampliamente influyente del Banco, 1993: "El socio de pleno derecho con el Banco
Mundial en cada paso de la preparación del informe" Invertir en Salud” en el que se da crédito a la OMS,
44 Las circunstancias sugieren que era en beneficio para ambas partes tanto para el Banco Mundial y la
OMS el trabajar juntos.
Quien utiliza "salud global"
Este es el contexto en el que la OMS comenzó a remodelarse a sí mismo como un coordinador,
planificador estratégico, y líder de las iniciativas de “salud mundial". En enero de 1992, la Junta Directiva
de la Asamblea Mundial de la Salud decidió nombrar a un "grupo de trabajo" para que recomiende cómo
la OMS podría ser más eficaz en asuntos de sanidad internacional a la luz del "cambio global". La junta
ejecutiva pudo haber estado respondiendo, en parte al Programa de Vacunación para los niños, que se
percibe dentro de la OMS como un intento de "golpe" de UNICEF, el Banco Mundial, el Programa de
Desarrollo de las Naciones Unidas, la Fundación Rockefeller, y varios otros actores tratando de hacerse
del control del desarrollo de vacunas. 45 El informe final del grupo de trabajo de mayo, 1993, recomendó
a la OMS, que si deseaba mantener el liderazgo del sector salud, debería reacondicionar su gestión
fragmentada de los programas nacionales globales y regionales; disminuir la competencia entre los
programas ordinarios y extrapresupuestarios y sobre todo, aumentar el énfasis de la OMS en materia de
salud a nivel mundial y su papel de coordinación de la OMS en ese dominio. 46
Hasta ese momento, el término "salud global" se había utilizado esporádicamente y, fuera de la OMS,
por lo general por la gente de la izquierda política con diferentes agendas "mundiales". En 1990, GA
Gellert de la Asociación Internacional de Médicos para la Prevención de la Guerra Nuclear había llamado
para el análisis de la "interdependencia de la salud mundial." 47 En el mismo año, Milton y Ruth Roemer
argumentaron que mejoras adicionales en la "salud global" dependerían de la expansión del lugar de los
servicios privados de salud públicos. 48 Otra fuente importante para el término "salud global" fue el
movimiento del medio ambiente, especialmente los debates sobre la degradación mundial del medio
ambiente, el calentamiento global y sus efectos potencialmente devastadores sobre la salud humana. 49
A mediados de la década de 1990, un cuerpo considerable de literatura se produjo acerca de las
amenazas sanitarias mundiales. En los Estados Unidos, una nueva Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades revista (CDC), Emerging Infectious Diseases, comenzó la publicación, y el
ex director de los CDC William Foege comenzó a usar la frase "amenazas mundiales contra las
enfermedades infecciosas." 50 En 1997, el Instituto de Medicina de Junta de Salud Internacional publicó

9. un informe, interés vital de Estados Unidos en la salud mundial:. proteger a nuestro pueblo, la mejora de
nuestra economía y la mejora de nuestros intereses internacionales 51 en 1998, de Prevención de
Enfermedades Infecciosas emergentes de los CDC: una Estrategia para el siglo 21 apareció, seguido en
2001 por el Instituto de Medicina Perspectivas en el Departamento de Vigilancia de Infecciones de
Defensa Global Emergentes y Sistema de Respuesta. 52 la mayor venta de libros y revistas de noticias
estaban llenas de historias sobre el virus del Ébola y el virus del Oeste del Nilo, del resurgimiento de la
tuberculosis, y la amenaza de bioterrorismo. 53 el mensaje era claro: había una amenaza mundial de la
enfermedad palpable.
En 1998, a la Asamblea Mundial de la Salud llegó fuera de las filas de la OMS, un nuevo líder capaz de
restaurar la credibilidad de la organización y dotarla de una nueva visión: Gro Harlem Brundtland, ex
primera ministra de Noruega y una médico y profesional de salud pública. Brundtland aporta experiencia
formidable para la tarea. En la década de 1980, que había sido presidente de la Comisión Mundial de
las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo y produjo el "Informe Brundtland", lo que
llevó a la Cumbre de la Tierra de 1992. Ella estaba familiarizada con el pensamiento global del
movimiento ambiental y tenía una amplia y clara comprensión de los vínculos entre la salud, el medio
ambiente, y el desarrollo. 54
Brundtland fue determinante para posicionar la OMS como un actor importante en la escena mundial, fué
más allá de los ministerios de salud, y ganó un asiento en la mesa donde se tomaban las decisiones. 55
Ella quería remodelar la OMS como un "departamento de consecuencia" 55 capaz de supervisar e influir
en otros actores en la escena global. Se creó una Comisión sobre Macroeconomía y Salud, presidida
por el economista Jeffrey Sachs, de la Universidad de Harvard, y entre ellos los ex ministros de finanzas
y los funcionarios del Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, la Organización Mundial de
Comercio y el Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas, así como del público líderes de la salud.
La comisión emitió un informe en diciembre de 2001, que argumentó que la mejora de la salud en los
países en desarrollo era esencial para su desarrollo económico. 56 El informe identifica una serie de
prioridades de enfermedades que requieren una intervención focalizada.
Brundtland también comenzó a fortalecer situación financiera de la OMS, en gran parte por la
organización de "asociaciones globales" y "fondos globales" para reunir a las "partes interesadas"
donantes -PRIVADOS, gobiernos y agencias-a bilaterales y multilaterales a concentrarse en objetivos
específicos (por ejemplo, lograr la regresión la malaria en 1998, la Alianza Mundial para Vacunas e
Inmunización en el 1999, y para detener la TB en 2001). Estos fueron los programas semiautónomos
con lo que la financiación fuera sustancial, a menudo en forma de "asociaciones público-privadas." 57 Un
actor muy importante en estas asociaciones fue la Fundación Bill y Melinda Gates, que ha comprometido
más de $ 1.7 millones de dólares entre 1998 y 2000 a una programa internacional para prevenir o
eliminar las enfermedades en los países más pobres del mundo, principalmente a través de las vacunas
y programas de vacunación. 58 al cabo de unos años, se había creado alrededor de 70 "asociaciones de
salud global".
La tenencia de Brundtland como director general no era sin mancha ni libre de críticas. Algunas de las
iniciativas acreditados a su administración en realidad se había iniciado bajo Nakajima (por ejemplo, el
Convenio Marco para el Control del Tabaco), otros puede ser visto hoy con cierto escepticismo (la
Comisión sobre Macroeconomía y Salud, hacer retroceder el paludismo), y todavía otros posiblemente
no recibieron suficiente atención por parte de su administración (atención primaria de salud, el VIH /
SIDA, salud y derechos humanos y del niño). No obstante, pocos pondrían en duda la afirmación de que
Brundtland tuvo éxito en el logro de su objetivo principal, que era cambiar la posición de la OMS como un
colaborador fiable y altamente visible para el campo en rápida evolución de la salud mundial.
CONCLUSIÓN
Ahora podemos volver brevemente a las preguntas implícitas en el principio de este artículo: ¿cómo una
perspectiva histórica nos ayuda a comprender la emergencia de la terminología de "salud global" y qué

10. papel juega la OMS como un agente en su desarrollo? Las respuestas básicas se derivan del hecho de
que la OMS en diversos momentos de su historia, alternativamente, llevado, reflejado, trató de
acomodarse a los cambios más amplios y desafíos en el mundo siempre cambiante de la salud
internacional. En los años 1950 y 1960, cuando los cambios en la biología, economía y política de gran
potencia transformado las relaciones exteriores y la salud pública, que se trasladó desde un estrecho
énfasis en la erradicación de la malaria a un interés más amplio en el desarrollo de los servicios de salud
y la concentración emergente en la erradicación de la viruela. En los años 1970 y 1980, que desarrolló el
concepto de atención primaria de salud, pero luego se volvió celoso de la defensa a la promoción
selectiva pragmática de la atención primaria como cambios complejos alcanzaron la dinámica intra e
inter-organizacionales y alteraron el orden económico y político internacional. En la década de 1990, que
trató de utilizar el liderazgo de una nueva preocupación con la "salud global" como una estrategia de
organización que prometió la supervivencia y, de hecho, la renovación.
Pero así como la OMD no inventó las agendas de erradicaciones o de atención primaria, tampoco
invento "salud global"; otras fuerzas más grandes, fueron los responsables. La OMS sin duda ayudó a
promover el interés en la salud mundial y ha contribuido de manera significativa a la difusión de nuevos
conceptos y un nuevo vocabulario. En ese proceso, se espera adquirir, como Yach y Bettcher sugirieron
en 1998, un papel de liderazgo y una coordinación restaurada. Si el reposicionamiento organizacional de
la OMS servirá para restablecerla como el administrador incuestionable de la salud de la población
mundial, y cómo esta misión se efectuará en la práctica, siguen siendo preguntas abiertas en este
momento.
Referencias (Ver texto original)