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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
     INSTITUTO DE INVESTIGACIONES JURÍDICAS
  COMISIÓN NACIONAL DE LOS DERECHOS HUMANOS


         AGENDA DE DERECHOS HUMANOS
     DISCRIMINACIÓN Y GRUPOS VULNERABLES



 DIAGNOSTICO DEL CUMPLIMIENTO DEL RESPETO A LOS
DERECHOS HUMANOS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES
MENTALES DENTRO DEL SISTEMA DE ATENCIÓN PÚBLICA
                    FEDERAL
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           Agradecemos el apoyo que nos brindó la Secretaría de Salud
                              para la realización de esta investigación
                                        al Dr. Carlos Campillo Serrano
                                        al Dr. Gabriel E. Sotelo Monroy


   Así como también a los directores del hospital Juan N. Navarro, la Dra
    Dora María Perez Ordaz; del Hospital Samuel Ramírez Moreno, el Dr.
      Rafael Castro Román y del Hospital Fray Bernardino Álvarez, el Dr.
               Eduardo Nuñez Bernal por habernos abierto sus puertas.


Agradecemos al Dr. Antonio Torres por sus consejos y el tiempo que nos
                                                                dedicó


            Debemos este trabajo a la gran calidad humana del personal
                                      entrevistados en estos hospitales
2




                   Dr. Héctor Fix Fierro
    Director del Instituto de Investigaciones Jurídicas

                  Julia I. Flores Dávila
Coordinadora del Área de Investigación Aplicada y Opinión

                  Florence G. J. Lézé
                 Desarrollo del proyecto

                  María Soto Lozano
                 Apoyo de investigación

                Alberto Romero Beltrán
                Guillermo Cueva Pineda
                     Entrevistadores

      Área de Investigación Aplicada y Opinión:

              Rebeca Domínguez Cortina
                Jorge Luis Tello Torres
              Mauricio Padrón Innamorato
                  Carlos Silva Forné
                  Iván Núñez Antonio
               Miguel Ángel García Olivo
                Arturo Mondragón Lule
                 Navorina Díaz Pineda




                                                     Febrero de 2008
3



                                     ÍNDICE

METODOLOGÍA……………………………………………………………………………                                         15
I. CONSIDERACIONES PRELIMINARES SOBRE LOS DERECHOS HUMANOS
   DE LOS ENFERMOS MENTALES…………………………………………………….                                 18
       A. Precisiones sobre la legislación internacional y nacional en la
          Materia…………………………………………………………………………..                                  19
               1) El derecho a la confidencialidad…………………………………..                19
               2) El acceso a la información………………………………………….                    20
               3) Los derechos y condiciones de los establecimientos
                  Psiquiátricos…………………………………………………………..                          21
               4) La notificación de los derechos y el consentimiento
                  Informado………………………………………………………………                              21
               5) El aislamiento………………………………………………………….                          21
               6) La legislación general………………………………………………..                     21
       B. La atención comunitaria como una de las respuestas a la violación
          de los derechos………………………………………………………………..                              23
       C. Otras propuestas de la Organización Mundial de la Salud……………           26
               1) Cambiar las actitudes y aumentar la conciencia……………….          26
               2) Mejorar los Derechos humanos en los servicios de salud…...     26
               3) Dar poder efectivo a los usuarios y a sus familiares de los
                  servicios de salud mental ………………………………………….                    26
               4) Inversión……………………………………………………………….                             27
               5) Adopción de políticas, leyes y servicios…………………………             27
       D. Peligros constatados en lo que concierne la integración
          comunitaria en México……………………………………………………….                            28
       E. Cuadro de los hechos que pueden constituir violaciones de los
          derechos humanos de los enfermos mentales internados……………              30
       F. Definiciones…………………………………………………………………….                                33
               1) Grupos vulnerables…………………………………………………..                        33
               2) Discapacidad y enfermedad mental……………………………….                  33
               3) Hospital psiquiátrico…………………………………………………                       34
               4) Enfermo alcohólico…………………………………………………..                        34
               5) Fármaco-dependiente………………………………………………..                        35
               6) Salud…………………………………………………………………….                               36
               7) Otras definiciones (asesor, atención de la salud mental,
                  autoridad independiente, institución psiquiátrica, órgano de
                  revisión, paciente, profesional de salud mental,
                  representante personal)……………………………………………..                     36
       G. Lista de los entrevistados por hospitales
               1) Hospital Juan N. Navarro
               2) Hospital Samuel Ramírez
               3) Hospital Fray Bernardino Álvarez…………………………………                  38

II. EL HOSPITAL INFANTIL JUAN N. NAVARRO: ANÁLISIS DE LAS
    ENTREVISTAS………………………………………………………………………….                                     39
        A. Datos generales y descripciones de los servicios……………………..            39
        B. Condiciones físicas, organización de las unidades de
          hospitalización, mantenimiento y limpieza……………………………….                 41
               1) El espacio físico y el estado de las instalaciones………………       41
               2) La organización y las deficiencias de las unidades de
                  Hospitalización……………………………………………………….                          45
4

        3) La limpieza…………………………………………………………….                               47
        4) Comparaciones con otros hospitales…………………………….                    49
C. Ropa e higiene de los pacientes…………………………………………...                        50
        1) El cambio de ropa y el aseo personal supervisado…………….            50
        2) En casos de resistencia por parte de los internados……………          52
        3) La dotación de ropa………………………………………………….                           53
        4) Las contribuciones de las familias………………………………..                  54
D. La alimentación………………………………………………………………..                                 56
        1) La frecuencia y descripción de las comidas…………………….               55
        2) La calidad y cantidad de la alimentación………………………...              58
        3) Las dietas específicas……………………………………………….                         60
        4) El tipo de vajilla y cubiertos………………………………………...                  62
E. El personal: efectivo y formación………………………………………….                        64
        1) Las percepciones sobre el efectivo……………………………….                   64
                a. En psiquiatría…………………………………………………                         64
                b. En otras ramas de la medicina…………………………….                 65
                c. En enfermería…………………………………………………                          66
                d. En psicología………………………………………………….                         67
                e. En trabajo social……………………………………………...                     67
                f. En mantenimiento y limpieza……………………………….                  68
        2) La formación del personal…………………………………………..                       69
                a. Los Médicos…………………………………………………..                          69
                b. Los Enfermeros………………………………………………                          70
                c. La importancia de la vocación y la experiencia………...      72
F. El ingreso y egreso del paciente…………………………………………...                       73
        1) El procedimiento de ingreso………………………………………..                      74
        2) Los criterios médicos de internamiento………………………….                 74
        3) Los ingresos “voluntarios”…………………………………………                        75
        4) El ingreso de personas que violaron disposiciones legales…        76
        5) Los criterios médicos para egresar……………………………….                   78
        6) El egreso de los ingresados “voluntarios”………………………                82
        7) En caso de abandono del hospital por el paciente……...……..         83
        8) En caso de fallecimiento del paciente…………………………….                 85
        9) Comparaciones con otros hospitales…………………………….                    86
G. El consentimiento informado y la “Carta Responsiva”………………..               87
        1) La información previa sobre la enfermedad, los riesgos y
           beneficios del tratamiento…………………………………………..                      87
        2) La información sobre el tiempo de hospitalización…………….           88
        3) Descripción de la “Carta Responsiva”……………………………                   90
H. Los servicios de Consulta externa y Urgencias………………………...                 93
        1) Las instalaciones y el personal en Consulta Externa………….          93
        2) Las instalaciones y el personal en Urgencias…………………..             94
I. El diagnóstico, la prescripción y el control de los medicamentos……        97
        1) Quien diagnostica y prescribe……………………………………..                     97
        2) Enfermería y el control de la medicación………………………..               98
        3) Las bases para determinar una enfermedad mental…………...            99
                a. La entrevista clínica y las distintas clasificaciones……   99
                b. Los conflictos o la inconformidad como factores
                   determinantes para el diagnóstico………………………..              103
        4) Las razones estrictamente médicas de la medicación………...          105
        5) La necesidad del apoyo familiar para el tratamiento…………..         105
J. La atención psiquiátrica y la prevención de las enfermedades………           107
        1) El control del padecimiento y la reinserción…………………….             107
        2) Los pasos de la atención……………………………………………                         107
5

       3) Los permisos terapéuticos………………………………………….                                             109
       4) La atención preventiva………………………………………………                                               110
       5) La atención del fármaco-dependiente y del alcohólico………..                              111
       6) La atención de enfermería…………………………………………..                                            113
       7) Los medicamentos en etapa de experimentación……………...                                   114
K. La atención psiquiátrica a menores……………………………………….                                            116
        1) Su especificidad………………………………………………………                                                 116
        2) La prevención de las enfermedades psiquiátricas…………….                                 118
        3) El entorno familiar patológico……………………………………..                                        119
L. La atención médica no psiquiátrica de los internados…………………                                   121
       1) Las enfermedades más comunes………………………………….                                             121
       2) Los efectos secundarios de los medicamentos………………...                                   121
       3) La frecuencia de la revisión de los pacientes…………………...                                122
       4) Los casos de transferencia a otros hospitales………………….                                  123
       5) La ambulancia…………………………………………………………                                                    125
M. El aislamiento de los “pacientes violentos”……………………………..                                      126
       1) El porcentaje de “pacientes violentos”…………………………..                                     126
       2) Los casos de aislamiento…………………………………………...                                            127
       3) Las instalaciones de aislamiento………………………………….                                         128
       4) Los lugares a los cuales tienen acceso…………………………..                                     129
       5) La duración del aislamiento………………………………………...                                          130
       6) La sujeción mecánica………………………………………………..                                               131
N. Las actividades del paciente………………………………………………..                                              132
       1) Lo cotidiano……………………………………………………………                                                    132
       2) Las actividades de rehabilitación psicosocial…………………..                                 133
       3) Las actividades de los “pacientes violentos”……………………                                   136
       4) Los lugares a los cuales los pacientes tienen acceso…………                               137
O. Al respecto de los “abusos sexuales”……………………………………                                            138
       1) La sexualidad de los pacientes…………………………………….                                          138
       2) ¿Abusos por parte del personal?................................................        139
       3) ¿Abusos entre pacientes?............................................................   141
P. Auto lesiones, auto mutilaciones y accidentes………………………….                                      143
       1) Una vigilancia aguda y una intervención inmediata……………                                 143
       2) Casos de auto lesión o auto mutilación…………………………..                                     143
              a. Un inventario previo de las lesiones……………………….                                  143
              b. Frecuencia de ocurrencia…………………………………….                                         144
              c. Los mayores riesgos………………………………………….                                            145
       3) Los accidentes………………………………………………………...                                                 146
       4) Los suicidios…………………………………………………………..                                                  148
       5) Los factores de riesgo……………………………………………….                                              150
       6) La violencia entre los pacientes……………………………………                                         150
       7) La violencia entre el personal y los pacientes…………………..                                152
       8) El registro de lo ocurrido…………………………………………….                                           153
Q. Comunicación con el exterior, libertades y privacidad………………..                                 154
       1) Los casos de abandono del paciente por su familia…………...                               154
       2) Las visitas……………………………………………………………...                                                  155
       3) Comunicación telefónica o Internet……………………………….                                        156
       4) Religión y culto………………………………………………………..                                                157
       5) Privacidad, poder aislarse…………………………………………..                                           159
       6) Salir a votar y a trabajar……………………………………………..                                          160
R. La atención psiquiátrica en estructuras comunitarias………………...                                 162
       1) El hospital psiquiátrico como lugar adecuado para aliviar a
          las personas con trastornos de carácter mental………………..                                 162
       2) La atención psiquiátrica en estructuras comunitarias………...                             163
6

      S. Representaciones sobre enfermos y hospital………………………….                                     170
            1) ¿Qué es un hospital psiquiátrico?..............................................     170
                   a. Las respuestas del personal médico………………………                                  170
                   b. Las respuestas del personal enfermero y psicología…..                        171
                   c. Las respuestas del personal de trabajo social…………..                          172
            2) ¿Qué es un enfermo mental?.......................................................   173
                   a. Las respuestas del personal médico………………………                                  173
                   b. Las respuestas del personal enfermero y psicología…..                        173
                   c. Las respuestas del personal de trabajo social…………..                          174
            3) ¿Un enfermo mental puede curarse?..........................................         174
            4) ¿Cómo debe ser tratado un enfermo?........................................          175
            5) ¿En qué circunstancias un enfermo puede ser castigado?.....                         177
            6) ¿El enfermo puede realizar trabajos durante su estancia?......                      178
            7) ¿Tiene importancia la distracción para el paciente?.................                179
      T. Los derechos humanos de los pacientes: formación y
         conocimientos del personal………………………………………………..                                            180
            1) La formación en la materia………………………………………….                                         180
            2) El organismo que proporcionó la formación…………………….                                  181
            3) Los conocimientos del personal en la materia………………….                                182
            4) La compatibilidad de los derechos con la realidad vivida…….                         184
            5) Las medidas consideradas importantes que tomar para
               vigilar y proteger a los derechos humanos de los enfermos…                          185
            6) Un trato digno al paciente…………………………………………..                                        190

III. EL HOSPITAL SAMUEL RAMÍREZ MORENO: ANÁLISIS DE LAS
     ENTREVISTAS…………………………………………………………………………                                                       192
        A. Datos generales y descripción de los servicios………………………...                              192
         B. Las instalaciones, el mantenimiento y la limpieza……………………..                            193
                1) La situación de las instalaciones………………………………….                                 193
                2) Los principales problemas de las instalaciones………………..                          196
                3) Las condiciones de internamiento………………………………...                                 197
                4) El efectivo del personal de mantenimiento y limpieza…………                        198
                5) Las instalaciones y el mantenimiento, en comparación con
                   otros hospitales……………………………………………………….                                          199
         C. La ropa de los internados e higiene………………………………………                                     201
                1) El aprovisionamiento y la vestimenta…………………………….                                201
                2) El cambio de ropa y la higiene……………………………………..                                  202
                3) En casos de reticencia por parte de los internados……………                         203
                4) La carencia de ropa y otros problemas…………………………..                               204
                5) El lavado de ropa……………………………………………………..                                         206
                6) Comparaciones con otros hospitales de atención
                   Psiquiátrica……………………………………………………………                                             206
         D. La alimentación de los internados………………………………………...                                    208
                1) La frecuencia de las comidas………………………………………                                     208
                2) Casos de dieta…………………………………………………………                                            209
                3) Ejemplos de comidas………………………………………………...                                        210
                      a. El desayuno……………………………………………………..                                         210
                      b. La comida………………………………………………………..                                          210
                      c. La cena…………………………………………………………...                                          211
                4) La vajilla y los cubiertos…………………………………………….                                    211
         E. El personal médico: efectivo y formación………………………………..                                 212
                1) Las percepciones sobre los efectivos…………………………….                                212
                       a. Los especialistas no psiquiatras…………………………...                            212
                       b. Los especialistas en psiquiatría……………………………                              214
7

               c. El personal de enfermería……………………………………                                        214
         2) La formación del personal médico………………………………..                                       216
F. El ingreso y egreso del paciente…………………………………………...                                           219
        1) El Servicio de Urgencias…………………………………………….                                            219
        2) El Servicio de Consulta Externa……………………………………                                         220
        3) El procedimiento de ingreso………………………………………..                                          221
        4) El ingreso “voluntario”………………………………………………                                             222
        5) El ingreso de personas que violaron disposiciones legales…                            223
        6) El criterio médico para egresar…………………………………….                                        224
        7) En caso de abandono de la unidad por el paciente…………….                                226
        8) En caso de fallecimiento de un paciente adentro del hospital.                         227
        9) La reinserción del paciente a la sociedad………………………..                                  229
G. El consentimiento informado y la “Carta Responsiva”………………                                     230
        1) La información al respeto de la enfermedad…………………….                                   230
        2) La información sobre el tiempo de hospitalización…………….                               230
        3) La “Carta Responsiva”………………………………………………                                               233
        4) El acceso del ex paciente a la información contenida en el
           expediente clínico…………………………………………………….                                               235
H. El diagnóstico, el tratamiento y los medicamentos…………………...                                   238
        1) Quien diagnóstica, prescribe y modifica el tratamiento……….                            238
        2) Base para determinar una enfermedad mental………………….                                    239
        3) Los conflictos o la inconformidad como factores
           determinantes en el diagnóstico…………………………………...                                       242
        4) El control de medicación……………………………………………                                             245
        5) La carencia de medicamentos……………………………………..                                           246
        6) Los medicamentos en etapa experimental………………………                                       247
 I. La atención psiquiátrica…………………………………………………….                                                249
        1) En qué consiste……………………………………………………….                                                 249
        2) La atención a los enfermos alcohólicos y fármaco-
           dependientes…………………………………………………………..                                                  250
        3) La prevención………………………………………………………….                                                  251
        4) La labor de enfermería……………………………………………….                                             252
        5) La labor de psicología……………………………………………….                                             253
        6) La labor de trabajo social……………………………………………                                           254
J. El trato a los pacientes en etapa agresiva………………………………..                                      258
        1) La agresividad como causa de ingreso…………………………..                                      258
        2) El trato…………………………………………………………………..                                                   260
        3) Las razones para aislar………………………………………………                                             261
        4) Tiempo de aislamiento en la unidad………………………………                                        261
K. La atención médica no psiquiátrica……………………………………….                                            263
        1) La atención en medicina general…………………………………..                                        263
        2) La transferencia a otro hospital……………………………………                                        263
L. Al respecto de los “abusos sexuales”……………………………………                                            265
        1) Relaciones entre pacientes…………………………………………                                            265
        2) ¿Casos de “abusos sexuales”?..................................................        266
        3) ¿Abusos entre pacientes?...........................................................   267
        4) Acerca de la credibilidad del testimonio de un paciente……...                          268
M. Accidentes, auto lesiones y violencia……………………………………                                           269
        1) ¿Uso indebido de la fuerza, por parte del personal?................                   269
        2) La agresión al personal, por parte de los pacientes…………...                            271
        3) Violencia entre pacientes……………………………………………                                            271
        4) Casos de suicidios……………………………………………………                                                272
        5) Casos de auto lesión o de auto mutilación………………………                                    273
        6) Los accidentes………………………………………………………...                                                276
8

             7) Factores de riesgo para accidentes……………………………….                                      278
             8) Registro de los accidentes ocurridos…………………………….                                     279
      N. Las actividades cotidianas de los pacientes…………………………….                                     280
             1) El ritmo de vida………………………………………………………..                                              280
             2) Las diversas actividades…………………………………………….                                           281
             3) Lugares a los cuales los internados tienen acceso……………                               284
      O. Comunicaciones y libertades………………………………………………                                               285
             1) Las visitas……………………………………………………………...                                                285
             2) Salida momentánea del hospital…………………………………...                                       287
             3) Comunicación con el exterior………………………………………                                          289
             4) Servicio religioso……………………………………………………..                                             290
             5) Posibilidad de aislarse / privacidad……………………………….                                    292
             6) Salir a votar…………………………………………………………….                                                293
      P. Los derechos humanos de los enfermos mentales: formación y
         conocimientos del personal………………………………………………...                                             295
             1) ¿Está informado el personal?......................................................   295
             2) Los conocimientos del personal sobre estos derechos………                               297
             3) Compatibilidad de los derechos humanos con la práctica…...                           298
             4) Medidas consideradas importantes para vigilar y
                proteger los derechos humanos…………………………………...                                        300
             5) El trato digno a los pacientes………………………………………                                        306
      Q. La atención psiquiátrica en estructuras comunitarias………………...                               306
             1) Los argumentos a favor……………………………………………..                                            306
             2) Los argumentos en contra………………………………………….                                            307
      R. Representaciones sobre hospital y enfermos………………………….                                       312
             1) ¿Qué es un hospital psiquiátrico?..............................................      312
                    a. Las respuestas del personal médico………………………                                   312
                    b. Las respuestas del personal enfermero y psicología…..                         313
                    c. Las respuestas del personal de trabajo social…………..                           314
             2) ¿Qué es ser enfermo mental?......................................................    314
                    a. Las respuestas del personal médico………………………                                   315
                    b. Las respuestas del personal enfermero y psicología…..                         316
                    c. Las respuestas del personal de trabajo social…………..                           316
             3) ¿Un enfermo mental puede curarse?..........................................          316
             4) ¿Cómo debe ser tratado un enfermo?........................................           318
             5) ¿En qué circunstancias un paciente puede ser castigado?.....                         320
             6) ¿El paciente puede realizar trabajos durante su estancia?......                      321
             7) ¿Tiene importancia la distracción para el paciente?.................                 322

IV. EL HOSPITAL FRAY BERNARDINO ÁLVAREZ: ANÁLISIS DE LAS                                             323
    ENTREVISTAS…………………………………………………………………………                                                          323
       A. Datos generales y descripción de los servicios………………………...                                 323
       B. Instalaciones, mantenimiento y limpieza………………………………...                                     326
               1) El mantenimiento…………………………………………………….                                              326
               2) La falta de espacio por la demanda creciente………………….                               328
               3) La estructura y la organización……………………………………                                      328
               4) Las condiciones de internamiento………………………………..                                     329
               5) Las instalaciones y el mantenimiento, en comparación con                           331
                  otros hospitales………………………………………………………                                              331
               6) El efectivo del personal de mantenimiento y limpieza………..                          331
       C. La ropa e higiene de los internados………………………………………                                         334
               1) La vestimenta y su aprovisionamiento…………………………..                                   334
               2) El cambio de ropa…………………………………………………...                                            335
               3) Los problemas con la ropa………………………………………..                                         336
9

         4) En comparación con otros hospitales de atención                337
            psiquiátrica…………………………………………………………...                          337
D. La alimentación de los internados………………………………………...                     338
         1) El servicio…………………………………………………………….                            338
         2) Ejemplos de comidas……………………………………………….                         339
         3) Un buen abastecimiento de alimentos…………………………..                341
E. El personal médico: efectivo y formación………………………………..                  342
         1) Efectivos……………………………………………………………….                             342
                a. Faltan médicos psiquiatras y otras especialidades…...   342
                b. Falta personal de enfermería………………………………                344
                c. Falta personal de trabajo social…………………………...           344
         2) La formación del personal médico……………………………….                  344
                 a. Los Médicos Psiquiatras…………………………………..                 345
                 b. Los Médicos no Psiquiatras………………………………                 345
                 c. Las Enfermeras………………………………………………                       346
F. El ingreso y egreso del paciente…………………………………………...                     348
         1) Las categorías de ingreso…………………………………………                      348
                 a. Los “voluntarios”……………………………………………                     349
                 b. Los “involuntarios”…………………………………………                    349
                 c. Los “obligatorios” o “por indicación médica”…………       351
          2) El Servicio de Urgencias…………………………………………..                    351
          3) Consultas Externas: Una sobrecarga de trabajo de la cual      354
             padecen los pacientes……………………………………………..                      354
          4) El ingreso de personas que violaron disposiciones legales.    356
          5) Las causas de egreso……………………………………………...                      358
          6) Procedimiento en caso de abandono del hospital…………...         359
          7) Procedimiento en caso de fallecimiento de un paciente……       362
G. El consentimiento informado, la “Carta Responsiva” y el acceso al       366
    expediente clínico…………………………………………………………….                             365
          1) La información al respecto de la enfermedad y el              366
              Tratamiento………………………………………………………….                           365
           2) La información sobre el tiempo de hospitalización…………        366
           3) Quién firma la “Carta Responsiva”……………………………..               368
           4) Descripción de la “Carta Responsiva”………………………...             369
           5) El acceso del ex paciente a la información contenida en el   371
              expediente clínico………………………………………………….                       371
H. El diagnóstico, el tratamiento y los medicamentos……………………               373
           1) Quién diagnóstica, prescribe y modifica el tratamiento……     373
           2) Base para determinar una enfermedad mental………………             374
           3) Los conflictos o la inconformidad como factores              378
              determinantes en el diagnóstico……………………………….                 377
           4) El control de la medicación………………………………………                   379
           5) Las razones estrictamente médicas de la medicación……..       381
           6) La carencia de medicamentos…………………………………..                   382
           7) Los medicamentos en etapa experimental……………………               385
 I. La atención psiquiátrica……………………………………………………..                         388
           1) En qué consiste…………………………………………………….                         388
           2) La realización de acciones preventivas……………………….             392
           3) La atención a los enfermos alcohólicos y fármaco-            393
              dependientes………………………………………………………                            392
           4) Orientación a familiares………………………………………….                    395
 J. El trato a los pacientes “violentos”……………………………………….                   396
           1) El porcentaje de pacientes “violentos”………………………..            396
           2) El aislamiento………………………………………………………                          397
10

          3) La sujeción mecánica……………………………………………..                                                399
          4) La terapia electro compulsiva…………………………………...                                          400
 K. La atención no psiquiátrica………………………………………………..                                                 402
          1) La atención en medicina general……………………………….                                           402
          2) La cirugía que se realiza dentro del hospital…………………                                   403
          3) La transferencia a otro hospital…………………………………                                          404
 L. Al respecto de los “abusos sexuales”…………………………………..                                             407
          1) ¿Entre los pacientes?...............................................................   407
          2) ¿Por parte del personal hacia los pacientes?........................                   408
M. Los accidentes, auto lesiones y violencia………………………………..                                          410
           1) Casos de auto lesión o auto mutilación……………………...                                     410
           2) Los accidentes más comunes…………………………………                                               411
           3) Los suicidios………………………………………………………                                                    413
           4) Los factores de riesgo…………………………………………..                                              415
           5) La violencia entre pacientes……………………………………                                            416
           6) La violencia entre el personal y los pacientes……………...                                418
                 a. Del personal hacia los pacientes……………………….                                      418
                 b. De los pacientes hacia el personal……………………..                                    419
           7) El registro de lo ocurrido……………………………………….                                            420
N. Las actividades cotidianas de los pacientes…………………………….                                          421
           1) El ritmo de vida…………………………………………………...                                                421
                  a. Por la mañana……………………………………………...                                              421
                  b. Por la tarde…………………………………………………                                                422
            2) Las actividades de rehabilitación psicosocial……………..                                 422
            3) Otras actividades………………………………………………..                                                424
            4) Lugares a los cuales los pacientes tienen acceso………..                                426
O. Comunicación con el exterior, libertades y privacidad……………….                                     429
            1) Las visitas…………………………………………………………                                                    429
            2) Las llamadas telefónicas y correo……………………………                                         430
            3) Religión y culto…………………………………………………..                                                432
            4) Privacidad, poder aislarse……………………………………..                                           433
            5) Salir a votar……………………………………………………….                                                  434
            6) Salir a trabajar……………………………………………………                                                 435
P. Los derechos humanos de los enfermos mentales: formación y                                       438
    conocimientos del personal………………………………………………..                                                  437
            1) La formación del personal en la materia…………….………                                     437
            2) Los conocimientos del personal en la materia…………….                                   438
            3) Compatibilidad de los derechos con la práctica…………..                                 441
            4) Las medidas consideradas importantes que tomar para
               vigilar y proteger a los derechos humanos de los                                     443
               pacientes…………………………………………………………..                                                    442
Q. La atención psiquiátrica en las estructuras comunitarias……………                                    448
            1) El hospital como lugar adecuado para aliviar a las                                   448
               personas con trastornos mentales…………………………...                                        448
            2) Consideraciones sobre la atención comunitaria…………..                                  449
                    a. Los argumentos a favor………………………………..                                         449
                    b. Los argumentos en contra…………………………….                                         452
R. Representaciones sobre hospital y enfermos…………………………..                                           455
            1) ¿Qué es un hospital psiquiátrico?.......................................             455
                    a. Respuestas del personal médico……………………..                                     455
                    b. Respuestas del personal enfermero…………………                                     456
                    c. Respuestas del personal de trabajo social…………                                456
            2) ¿Qué es un enfermo mental?................................................           456
                    a. Respuestas del personal médico……………………..                                     457
11

                    b. Respuestas del personal enfermero…………………                                              458
                    c. Respuestas del personal de trabajo social…………                                         458
             3) ¿Un enfermo mental puede curarse?...................................                         459
                    a. Respuestas del personal médico……………………..                                              459
                    b. Respuestas del personal enfermero…………………                                              460
                    c. Respuestas del personal de trabajo social…………                                         461
             4) ¿Cómo debe ser tratado un paciente?.................................                         461
             5) ¿En qué circunstancias un paciente puede ser                                                 463
                castigado?..............................................................................     464
             6) ¿Un enfermo puede realizar trabajos dentro del                                               463
                hospital?.................................................................................   464
             7) ¿Es importante la distracción para un enfermo?...............                                466
V. CONCLUSIONES GENERALES…………………………………………………...                                                              467

                                   DOCUMENTOS ANEXOS

VI. PREGUNTAS PARA LA ELABORACIÓN DE LOS CUESTIONARIOS,
   FORMULADAS CON BASE EN LOS INSTRUMENTOS NACIONALES E
   INTERNACIONALES SOBRE DERECHOS HUMANOS DE LOS ENFERMOS
   MENTALES………………………………………………………………………………                                                                    471
                        GUÍA DE ENTREVISTA A LOS MÉDICOS
       A. Datos generales……………………………………………………………….                                                           471
               1) El entrevistado………………………………………………………...                                                    471
               2) El hospital………………………………………………………….. …                                                      471
       B. Las instalaciones, condiciones de estancia y recursos humanos…..                                   472
               1) Las instalaciones…………………………………………………….                                                     472
               2) El mantenimiento preventivo y correctivo en paredes,                                       471
                  techos, instalaciones sanitarias, hidráulicas y eléctricas…….                              472
               3) La ropa de los internados…………………………………………...                                               472
               4) La alimentación……………………………………………………….                                                      473
               5) El personal médico…………………………………………………...                                                   473
               6) El personal no médico………………………………………………                                                    473
       C. El ingreso y egreso del paciente. La carta de responsabilidad………                                   474
       D. La prestación de servicios de psiquiatría………………………………..                                            474
               1) La atención médica…………………………………………………..                                                    475
               2) El diagnóstico…………………………………………………………                                                       476
               3) La medicación…………………………………………………………                                                        477
               4) La rehabilitación psicosocial……………………………………….                                              479
               6) La atención a los enfermos alcohólicos………………………….                                          480
               7) La atención a los fármacos-dependientes……………………….                                          480
       E. Los Accidentes, las auto-mutilaciones y la seguridad…………………                                        482
       F. Las actividades para los pacientes, durante la hospitalización…...…                                483
       G. Las representaciones sobre los enfermos, el hospital y la atención                                 483
          Psiquiátrica……………………………………………………………………..                                                           484
       H. Los Derechos humanos de los enfermos mentales……………………                                              485
       I. La atención comunitaria………………………………………………………                                                       486
       J. Preguntas específicas a los médicos del Hospital Juan N. Navarro                                   485
          (especificidad de la atención a los niños y adolescentes)…………….                                    486

                        GUÍA DE ENTREVISTA A ENFERMERAS                                                      486
        A. Datos generales……………………………………………………………….                                                          487
               1) El entrevistado………………………………………………………...                                                    487
               2) Las instalaciones……………………………………………………..                                                    488
               3) La ropa de los internados…………………………………………...                                               488
12

               4) La alimentación……………………………………………………….                            488
               5) El personal médico…………………………………………………...                         489
       B. El ingreso e egreso del paciente…………………………………………...                      489
       C. La prestación de servicios de psiquiatría………………………………..                  489
               1) La atención médica…………………………………………………..                          490
               2) El diagnóstico…………………………………………………………                             490
               3) La medicación…………………………………………………………                              490
               4) La prestación de servicios a pacientes violentos………………           491
               5) La rehabilitación psicosocial……………………………………….                    491
       D. Accidentes, automutilaciones y seguridad………………………………                     491
       E. Las actividades para los pacientes, durante la hospitalización……...      492
       H. Las representaciones sobre los enfermos, el hospital y la atención       492
          Psiquiátrica……………………………………………………………………..                                 493
       G. Los Derechos humanos de los pacientes………………………………..                      494

               GUÍA DE ENTREVISTA A TRABAJADORES SOCIALES                          494
       A. Datos generales……………………………………………………………….                                 495
              1) El entrevistado………………………………………………………...                           495
              2) Sobre la labor del trabajador social dentro del hospital          495
              psiquiátrico……………………………………………………………….                                496
       B. Accidentes, automutilaciones y seguridad…………………………...                    496
       C. Las actividades para los pacientes, durante la hospitalización…......    497
       D. Las representaciones sobre los enfermos, el hospital y la atención       497
          Psiquiátrica………………………………………………………………….                                   497
       E. Los Derechos humanos de los pacientes………………………………..                      498

VII. TRANSCRIPCIÓN DE LA ENTREVISTA AL DR. ANTONIO TORRES,                         498
    RESPETO DE LAS GUÍAS ELABORADAS Y LA ATENCIÓN EN LOS
    HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS EN MÉXICO……………………………………..                             499

VIII. TEMAS DE IMPORTANCIA PARA LA FORMULACIÓN DE LAS
    PREGUNTAS PARA LAS ENCUESTAS, CON BASE EN LOS                                  502
    INSTRUMENTOS NACIONALES E INTERNACIONALES SOBRE                                502
    DERECHOS DE LOS ENFERMOS MENTALES…………………………………...                              503
        A. En los documentos nacionales…………………………………………….                          503
               1) Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
                  (artículos 4 y 113)……………………………………………………..                        503
               2) Código Penal Federal, título primero (Responsabilidad
                   Penal), capítulo cuarto (Causas de exclusión del delito),
                   artículo 15, Fracción VII; Título vigésimo primero, Privación
                   Legal de la Libertad y de otras Garantías, Capítulo único……     505
               3) Código Federal de Procedimientos Penales, Capítulo III
                  Suspensión del Procedimiento, Art. 468, 471, 472; Sección
                  Segunda Incidentes Diversos, Título Décimo Segundo,
                  Procedimiento Relativo a los Enfermos Mentales, a los
                  Menores y a los que tienen el Hábito o la Necesidad de
                  Consumir Estupefacientes o Psicotrópicos, Capítulo I,
                  Enfermos mentales, art. 495, 496, 497, 498, 499………………...         506
               4) Código Penal del DF, Título Primero El delito, Capítulo V
                  Causas de exclusión del delito, Art. 29 (Causas de
                  exclusión), Fracción VII; Título Tercero. Consecuencias
                  Jurídicas del Delito, Capítulo XI. Tratamiento de Inimputables
                  o de Imputables Disminuidos, Art. 62, 64, 65, 66; Libro
                  Segundo. Parte especial, Título Cuarto. Delitos contra la
13

               Libertad Personal, art. 160; capítulo III. Secuestro, art. 164;
               Título Sexto. Delitos contra el Libre Desarrollo de la
               Personalidad Cometidos en contra de las Personas Mayores
               y Menores de Dieciocho años de Edad o que no Tengan
               Capacidad para Comprender el Significado del Hecho o
               Personas que no Tengan la Capacidad de Resistir la
               Conducto, Capítulo I, Art. 183, 184, 185; capítulo VI.
               Explotación Laboral de Menores o Personas con
               Discapacidad Física o Mental, Art. 190 bis, 190 ter.; Título
               Décimo Séptimo. Delitos contra la Seguridad Colectiva,
               Capítulo II. Pandilla, Asociación Delictuosa y Delincuencias
               Organizada, Art. 254; Capítulo III. Tortura, art. 295……………..       507
             5) Código de Procedimientos Penales del Distrito Federal, Art.
                3 bis, 674. Título Tercero. Juicio, capítulo III. Procedimiento
               en la Integración de la Averiguación Previa para el Caso de
               Inimputables Permanentes, Procedimiento Especial para
               Inimputables Permanentes y Procesados que adquieren
               Enfermedad Mental Durante el Proceso, Capítulo IV.
               Procedimientos ante el Tribunal de Menores, art. 389, 390,
               392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403;
               capítulo V. Procedimientos para el Juicio de
               Responsabilidades, art. 408; Capítulo II. Suspensión del
               Procedimiento, art. 477………………………………………………                          513
            6) Norma técnica núm. 144, para la prestación de servicios de
               atención médica en hospitales psiquiátricos……………………                517
            7) Norma técnica núm. 195, para la prestación de servicios de
               salud mental en la atención primaria a salud……………………               518
            8) Norma técnica núm. 196 para la prestación de servicios de
               psiquiatría en hospitales generales y de especialidad………...        519
            9) Norma núm. 197 para la prestación de servicios de atención
               médica a los enfermos alcohólicos y personas con
               problemas relacionados con el abuso de bebidas alcohólicas
            10) Norma técnica núm. 198 para la prestación de servicios de
               atención médica a fármaco-dependientes……………………….                   521
     B. En los documentos internacionales……………………………………….                         522
            1) Principios para la protección de las personas que padecen
               enfermedades mentales y para el mejoramiento de la
               atención de la salud mental, aprobadas por la ONU…………..            522
            2) Principios de ética médica aplicables a la función del
               personal de salud, especialmente los médicos, en la
               protección de las personas presas y detenidas contra la
               tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o
               degradantes, aprobadas por la ONU………………………………                      527
            3) Declaración de Lisboa, sobre derechos del paciente,
               adoptado por la Asamblea médica mundial……………………..                  528
            4) Declaración de derechos del paciente (Asociación
               Americana de Hospitales)…………………………………………...                        528
            5) Declaración de Tokio o guía para médicos, pertinente a la
               tortura y otros castigos crueles, inhumanos o degradantes
               durante detención o encarcelamiento (Asamblea Médica
               Mundial, 1975)…………………………………………………………                               529

IX. INFORME 2001 SOBRE LA SALUD MUNDIAL (OMS). RESUMEN……………                       530
       A. Recomendaciones……………………………………………………………                                  530
14

           1) Tratar los trastornos a nivel de la salud primaria……………....   530
           2) Asegurar la disponibilidad de los psicótropos………………….         530
           3) Dar atención médica en el seno de la comunidad……………...        531
           4) Educar al público……………………………………………………..                       531
           5) Asociar comunidades, familias y consumidores……………….           531
           6) Adoptar políticas, programas y una legislación a nivel
               Nacional………………………………………………………………..                           531
           7) Desarrollar los recursos humanos………………………………...               532
           8) Establecer relaciones con otros sectores………………………..           532
           9) Vigilar la salud mental de las comunidades……………………..          532
           10) Sostener la investigación………………………………………….                   532
     B. Tres escenarios de acción………………………………………………….                       533
     C. Las grandes líneas del Informe…………………………………………….                    534
            1) El capítulo 1…………………………………………………………...                       534
            2) El capítulo 2…………………………………………………………...                       534
            3) El capítulo 3…………………………………………………………...                       535
            4) El capítulo 4…………………………………………………..............               536
            5) El capítulo 5…………………………………………………………...                       537

X.  DOCTRINA      Y   FUNDAMENTACIÓN        JURÍDICA NACIONAL E
INTERNACIONAL RELATIVA A LOS ENFERMOS MENTALES……………………                      538
     A. Documentos nacionales……………………………………………………..                         538
     B. Documentos internacionales y regionales……………………………….                540
     C. Referencias generales……………………………………………………….                         541
     D. Referencias metodológicas…………………………………………………                        544
15



                                   METODOLOGÍA1



El presente proyecto de investigación tiene por objeto estudiar la situación de
los derechos humanos de los enfermos mentales para lo cual, de manera
representativa, seleccionamos tres hospitales como el Juan N. Navarro, el
Samuel Ramírez Moreno y el Fray Bernardino Álvarez, del sector público de
salud mental del Distrito Federal.


    En primera instancia, se estudió la legislación nacional y los instrumentos
internacionales, que regulan dichas instituciones fundamentales de los
enfermos mentales, tanto en su aspecto específico, como genérico (17 leyes
nacionales y 17 instrumentos internacionales y regionales).2 Y, una vez
determinada las normas que regulan los derechos de los enfermos mentales,
se efectuaron los pasos siguientes:


    1) Se clasificaron por tipos de derecho, tales como: Derecho a la salud,
derecho a la intimidad, derecho a la no discriminación, derecho al trato digno,
derecho al acceso a la información, derecho a la igualdad, derecho a la
libertad, derecho a la prestación del servicio público de salud, derecho a la
integridad, entre otros;


    2) De dicha clasificación, se elaboraron guías de entrevistas, dirigidas a
médicos, enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales, trabajando en los
hospitales citados. Dicha selección se elaboró mediante el método de cuotas,
de manera que representen el conjunto del personal. De esta manera, se
obtuvo un total de 35 entrevistas, de un promedio de unas 2 horas, cada una.
Las preguntas que contienen las guías de entrevistas fueron organizadas
mediante el método estructuralista que, basándonos en las hipótesis

1
  Para seleccionar los métodos y técnicas de las ciencias sociales y en especial del derecho,
véase: IX. Doctrina y fundamentación jurídica naciones, internacional e regional relativa a los
enfermos mentales, D. Referencias metodológicas, en anexo de este trabajo.
2
  Véase en anexo: IX. Doctrina y fundamentación jurídica naciones, internacional e regional
relativa a los enfermos mentales.
16

normativas, descubrimos el orden dado para dichas guías. Esto es,
relacionamos el mundo del “deber ser”, previsto en las hipótesis normativas,
para compararlo con la realidad que conocemos, mediante el método de
cuestionarios y entrevistas.


   El método estructuralista parte del concepto de que la sociedad es una
estructura compuesta de diversos elementos, que la modificación de uno de
ellos, puede alterar el conjunto. Éste método estructuralista lo aplicamos en
tres aspectos:


   1)     La elaboración de los tipos de derechos fundamentales que fueron
          construidos a partir de las normas;


   2)     El conocimiento de la alteración de dichos derechos, que conocimos
          a través de la entrevista, debido a que partimos de que “el lenguaje
          es un sistema de donde todas las partes pueden y deben ser
          consideradas en su totalidad sincrónica” (Ferdinand de Saussure).
          Esto es, la entrevista nos permitió descubrir el orden dado en la
          estructura social;


   3)     La relación entre los tipos de derechos humanos de los enfermos
          mentales, previstos en las normas, con la realidad social que
          conocemos a partir de las entrevistas, que utilizan el lenguaje para
          describir la situación de los derechos humanos de dicho grupo
          vulnerable.


   Dichas metodologías de investigación en ciencias sociales, de entrevistas,
en base a la previa elaboración de guías de entrevistas que, a su vez, se
elaboraron sobre la base de la normativa que regula los derechos
fundamentales de los enfermos mentales, nos permitieron obtener las ventajas
siguientes:
17

1) Consultar   a   una   población    distribuida   en   un   área   geográfica
   especializada y amplia;


2) Respetar la libertad de respuesta, pues no se exigió que dieran sus
   nombres y apellido a los entrevistados; se respetó el anonimato;


3) Un contacto con las personas que manejan distintos lenguajes
   (enfermeros, médicos, trabajadoras sociales, psicólogos);


4) Facilitar la labor de persuasión para la contestación del interrogatorio;


5) La oportunidad de precisar y aclarar las preguntas, estimulando, de este
   modo, los testimonios más completos;


6) Verificar las respuestas, frente a las pruebas que proporciona el
   ambiente natural del entrevistado;


7) La oportunidad de observar las reacciones de los entrevistados, las
   cuales se grabaron.
18

       I. CONSIDERACIONES PRELIMINARES SOBRE LOS
     DERECHOS HUMANOS DE LOS ENFERMOS MENTALES


Según la      Organización Mundial de la Salud,3 las personas que sufren de
trastornos mentales, en el mundo, son sujetas a gran número de violaciones de
sus derechos, cometidas en instituciones psiquiátricas (tratamientos y atención
inadecuada, degradante, condiciones inhumanas y poco higiénicas, etcétera).
Además, como los enfermos4 son considerados como incapaces de tomar
decisiones, no se les informa sobre su enfermedad o el tratamiento que deben
tomar o bien son encerrados durante largos periodos, reduciendo así su
autonomía y libertad de movimiento.


        En la cotidianidad, los enfermos mentales son víctimas de prejuicio, que
dan lugar a situaciones de discriminación y violaciones de sus derechos los
más fundamentales, tales como el acceso al empleo, la educación o la
vivienda, lo que limita su capacidad de recibir la atención médica que
requieren, así como su integración en la sociedad, la cual forma parte de la
curación misma.




3
  Véase el Informe sobre la salud mundial (2001), sobre el tema de la salud mental: nueva
concepción, nuevas esperanzas.
4
  Como lo explica Javier Saldaña (2001), la calidad de “enfermo mental” es una especie de los
grupos discapacitados. Es discapacitado “todo ser humano que padece, temporal o
permanentemente, una disminución de sus facultades físicas, mentales o sensoriales.”
    La Organización Mundial de la Salud distingue tres clases de discapacidad:
    1) La deficiencia mental: Pérdida o anormalidad, permanente o transitoria, de carácter
        psicológico o anatómico, de alguna estructura o función;
    2) La incapacidad propiamente dicha: cualquier restricción o impedimento del
        funcionamiento de una actividad, ocasionado por la deficiencia, dentro del ámbito
        considerado normal para el ser humano;
    3) La minusvalidez: incapacidad que constituye una desventaja para una persona, en
        cuanto limita o impide el cumplimiento de una función que es normal para esa persona
        según la edad, el sexo y los factores sociales y culturales.
    Saldaña incluye, por lo que a la enfermedad mental se refiere, aquellos trastornos afectivos
como pueden ser ciertas depresiones, el retraso mental, el daño cerebral, la psicosis como la
esquizofrenia, las demencias, etc. La enfermedad se define: “Perturbación del equilibrio físico o
psíquico (homeostasis) y trastorno del normal funcionamiento de los órganos y sistemas. La
delimitación de la enfermedad frente a la norma se efectúa ordinariamente a través de los
síntomas, aunque no es posible un deslinde estricto. En psicología, la enfermedad es objeto de
investigación, especialmente, de la psicología clínica.” (en Dorsch F., Psicopatología,
trastorno).
19

        México posee disposiciones legislativas en materia de salud mental5
(instrumentos internacionales y nacionales) que confieren un marco legal y que
permite impedir las violaciones o la discriminación, promover los derechos,
promover el acceso a la atención y la integración social.6 Además, ciertos
documentos internacionales crean obligaciones jurídicamente apremiantes7
para que los gobiernos respeten, protegen y apliquen los derechos de los
enfermos. Finalmente, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos emitió
recomendaciones8 o documentos básicos, tales como los Lineamientos para la
preservación de los Derechos Humanos en los hospitales psiquiátricos (1995)9
para el respeto de estos derechos.




A.    PRECISIONES          SOBRE        LA    LEGISLACIÓN           INTERNACIONAL             Y
NACIONAL EN LA MATERIA


     A nivel internacional como nacional, los derechos fundamentales de las
personas con trastornos mentales son los siguientes:




     1) El derecho a la confidencialidad


La legislación garantiza el respeto de la confidencialidad y prevé sanciones en
caso de su violación voluntaria por los profesionales o las autoridades de salud
mental. La legislación menciona que los pacientes o familiares tienen el
derecho de pedir un control judicial de las decisiones que han conducido a la
comunicación de información o de apelar a ello.

5
  La psiquiatría se refiere a una modalidad de atención, especializada, para atender a los
trastornos mentales; mientras la salud mental es una condición peculiar de bienestar, entendida
de manera más amplia y desarrollar las potencialidades individuales y colectivas (Véase Oscar
Benassini, “La atención psiquiátrica en México hacía el siglo XXI”, Salud Mental, vol. 24, núm.
6, 2001, pp. 62).
6
  Véase la amplia descripción que hace Javier Saldaña (2001) de los derechos de los enfermos
mentales en la legislación positiva mexicana. Véase también la parte “doctrina” de este trabajo.
7
  La Declaración Universal de los Derechos Humanos, el Pacto internacional relativo a los
derechos económicos, sociales y culturales; el Pacto internacional relativo a los derechos
civiles y políticos y sus protocolos facultativos, etc.
8
  Como la 187/1993, la 086/1999 o la 094/1999.
9
  Véase resumen del documento en anexo de este presente trabajo.
20

      2) El acceso a la información


La legislación garantiza el libre acceso de las personas con trastornos mentales
a sus expedientes clínicos, y define las circunstancias cuando el exceso es
limitado. Los pacientes y representantes tienen el derecho de pedir un control
judicial sobre las decisiones que condujeron a la no-divulgación de la
información o de apelar a ello.




      3) Los derechos y condiciones de los establecimientos psiquiátricos


La legislación garantiza a los pacientes de los hospitales psiquiátricos la
protección contra todo tratamiento cruel, inhumano y degradante; la
constitución de un medio ambiente seguro y higiénico (instalaciones o equipos
recreativo, pedagógico y culturales; disposiciones apropiadas) para asegurar a
los    pacientes   una   reinserción   profesional   y   social,   después   de   su
hospitalización. Además, la legislación protege la vida privada de los pacientes,
así como de toda obligación de trabajar contra su voluntad o sin remuneración.




      4) La notificación de los derechos y el consentimiento informado


Los pacientes deben ser informados, de manera entendible, de sus derechos.
Además, los pacientes deben dar su consentimiento libre a su hospitalización o
a los tratamientos como la readaptación. La hospitalización o los tratamientos
involuntarios sólo deben ocurrir en circunstancias excepcionales y específicas,
claramente definidas por la ley. Cada situación debe ser objeto de una
evaluación regular por un órgano independiente y los pacientes tienen el
derecho de apelar a ello en casos de tratamiento u hospitalización involuntaria.
21

   5) El aislamiento


Con la finalidad de proteger a los pacientes contra los malos tratos, la
legislación enuncia circunstancias excepcionales de aislamiento de los
pacientes: cuando no existe ningún otro medio para prevenir todo perjuicio
inmediato del paciente hacía él mismo o hacía las demás personas. Además, el
periodo de aplicación de estos tipos de medidas deben ser lo más cortos
posibles.




      6) La legislación general


Con la finalidad de que los pacientes con trastornos mentales puedan tener una
existencia productiva en la sociedad, la legislación promueve y protege sus
derechos a través de:


   1) La legislación anti-discriminatoria alienta también las acciones
      afirmativas para proteger las poblaciones vulnerables;


   2) La legislación relativa a la atención en materia de salud general que
      tiene que ver con el acceso al tratamiento, la calidad del tratamiento, la
      confidencialidad, el consentimiento al tratamiento, así como el acceso a
      la información;


   3) La legislación relativa a la vivienda;


   4) La legislación relativa al empleo (protección contra la explotación sobre
      el lugar de trabajo, discriminación, promoción de la igualdad de
      oportunidades, etc.).


   5) La legislación relativa a la seguridad social.
22

     6) Derechos cívicos, políticos, económicos, sociales y culturales:
        derecho a votar, a casarse, a conservar sus derechos parentales, ser
        propietario, prácticas religiosas, educación, movimiento, etc.




     A pesar de ello, esta legislación no garantiza el respeto de los derechos del
hombre de los enfermos mentales. Por ejemplo, en su informe intitulado
“Derechos Humanos y Salud Mental en México” (2000), Mental Disability Rights
Internacional10 señala graves violaciones a los derechos humanos de personas
con discapacidad mental en México y, a su vez, observa mejoras importantes
en algunas de las instituciones psiquiátricas, especialmente en el Ramírez
Moreno, en cuanto a las condiciones físicas y la creación de algunos
programas de rehabilitación. Además, el informe señala “una creciente
conciencia entre los profesionales, el personal y los administradores del
sistema de salud en cuanto a que las personas recluidas a largo plazo en asilos
deben ser reintegradas a la comunidad.” (p. iii del Informe).




10
   Mental Disalibilty Rights Internacional es una organización dedicada a promover el
reconocimiento y cumplimiento internacional de los derechos de las personas con
discapacidades mentales, apoya la promoción y el desarrollo de los derechos, asesora a los
defensores de estos derechos que buscan reformar el sistema legal y de servicios de salud y
promueve la supervisión internacional de estos derechos (véase la presentación del Informe).
23

B. LA ATENCIÓN COMUNITARIA COMO UNA DE LAS RESPUESTAS A LA
VIOLACIÓN DE LOS DERECHOS


Durante los cincuenta últimos años, explica el informe de la Organización
Mundial de la Salud, la concepción de la curación de los enfermos mentales se
desplazó del internamiento en una institución a un modelo comunitario, basado
sobre la presencia de camas en hospitales generales para atender a los casos
más agudos. Según la Organización Mundial de la Salud, tal modelo respeta
los derechos fundamentales del enfermo y utiliza las intervenciones y técnicas
más modernas. El tratamiento apropiado consiste en el uso racional de
intervenciones farmacéuticas, psicológicas y psicosociales, a nivel preventivo,
del tratamiento y de la readaptación.


      El tratamiento de las personas que padecen de trastornos mentales o del
comportamiento, siempre han reflejado los valores sociales que influyen sobre
la percepción de la enfermedad, que se hace una sociedad: el enfermo puede
ser considerado, de manera muy opuesta según las épocas y las sociedades,
como un intermediario entre los dioses y los muertos, o bien como un enviado
del diablo que, por lo tanto, deberá ser quemado o encerrado).


      Dos tendencias coincidieron en la Europa del siglo XIX: por una parte, la
salud mental considerada como objeto de investigación científica y, por otra
parte, la tendencia que consideraba que las personas, cuyo comportamiento
social era considerado no deseable, fueron aisladas de la sociedad y
encerradas en hospitales de tipo carceral, modelo que se exportó en África, en
América y en Asia.


   Según la Organización Mundial de la Salud, son tres los factores que,
durante la segunda mitad del siglo XX, han permitido la evolución de la
concepción de la atención psiquiátrica del internamiento hacía un marco
comunitario:
24

   1) Los avances de la psicofarmacología y el descubrimiento de nuevos
       tipos de medicamentos, neurolépticos y antidepresivos, así como el
       establecimiento de nuevas formas de intervención psicosocial;


   2) La internacionalización del movimiento de los derechos humanos;


   3) La integración de un componente social y mental en la noción de salud,
       definida por la Organización Mundial de la Salud.




   Según la Organización Mundial de la Salud, la internación tiene los
inconvenientes siguientes: propicia los malos tratos a los pacientes, el
aislamiento geográfico y profesional de los establecimientos y de su personal,
favorece   los   malos   procedimientos,   errores   de    gestión   e   ineficacia
administrativa, la mala orientación de los recursos financieros, la falta de
formación del personal y la falta de calidad. Además, basándose en los
informes de las comisiones de derechos humanos en el mundo, señala que las
condiciones de vida en los hospitales psiquiátricos favorece la violación crónica
de los derechos humanos (condición de vida, higiene, instalaciones, falta de
personal especializado, malos tratos, internamiento no necesario, aislamiento
social, etcétera).


   En cambio, la atención comunitaria, es decir la desinstitucionalización de la
salud mental, permite “a las personas con trastornos mentales o del
comportamiento de tomar en mano su destino.” Supone el establecimiento de
una gran diversidad de servicios a nivel local, que tendrá por objeto asegurar
integralmente algunas de las funciones protectoras del asilo en la comunidad,
evitando los efectos negativos.


   La atención comunitaria consiste en ofrecer servicios y atención con las
características siguientes:
25

     •     Proximidad al domicilio para las urgencias en hospitales generales,
           así como las estancias prolongadas en establecimientos comunitarios;
     •     Relación con las incapacidades y los síntomas;
     •     Adaptada al diagnóstico y necesidades de cada individuo;
     •     Basada sobre una coordinación entre los profesionales de la salud
           mental y las instituciones comunitarias;
     •     Cubre el tratamiento a domicilio;
     •     Basada sobre una legislación concebida en función de este tipo de
           atención.


   De este modo, la desinstitucionalización de la salud mental constituye un
aspecto importante de toda reforma en materia de atención en salud mental,
pero el proceso es complejo y consiste en establecer una red sólida de
estructuras comunitarias, condición previa al cierre de los hospitales
psiquiátricos. Por lo tanto, la desinstitucionalización debe hacerse en tres
etapas:


   1) La      prevención      de   las   admisiones   injustificadas   en   hospitales
          psiquiátricos, por medio del establecimiento de servicios comunitarios;
   2) La reinserción en la comunidad de los pacientes institucionalizados de
          larga duración; y
   3) La creación y mantenimiento de sistemas de ayuda comunitaria para
          los enfermos no institucionalizados.
26

C. OTRAS PROPUESTAS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD


   Un comunicado de la Organización Mundial de la Salud, fechado el 5 de
octubre de 2006 informa que, para fomentar y proteger los derechos humanos
de los enfermos mentales algunos pasos, por parte de los gobiernos, son
necesarios:




   1) Cambiar las actitudes y aumentar la conciencia


Los Ministerios de Salud, los grupos de usuarios de los servicios de salud
mental, profesionales, organizaciones no gubernamentales, instituciones
universitarias o profesionales, deben unir sus esfuerzos para educar a la
población, para que cambien sus actitudes hacia los enfermos mentales y
abogar por sus derechos;




   2) Mejorar los derechos humanos en los servicios de salud


Crear mecanismos de vigilancia de los derechos para proteger a los enfermos
del trato inhumano y degradante, malas condiciones de vida, tratos arbitrarios,
etcétera. Además, los pacientes deben tener acceso a mecanismos de
reclamación en caso de violación de sus derechos humanos;




   3) Dar poder efectivo a los usuarios y a sus familiares de los servicios
       de salud mental


Los   gobiernos    deben    apoyar   la   creación   o   fortalecimiento   de   sus
organizaciones que tienen mejor posición para señalar los problemas, las
necesidades y encontrar así soluciones (por su función que desempeñar en el
diseño y aplicación de políticas, planes, leyes y servicios);
27



   4) Inversión


Los gobiernos tienen que aumentar la inversión en salud mental, desarrollar y
formar profesionales de la salud mental;




   5) Adopción de políticas, leyes y servicios


Adoptar políticas, leyes y servicios que fomenten los derechos humanos, darles
poder efectivo para hacer elecciones sobre su vida, proporcionarles protección
legal y asegurarles una plena integración y participación en la comunidad.
28

D. PELIGROS CONSTATADOS EN LO QUE CONCIERNE LA INTEGRACIÓN
COMUNITARIA EN MÉXICO


Frente a esta nueva tendencia internacional hacia la integración comunitaria y
                                                    11
su integración en la legislación nacional,               el Informe “Derechos Humanos y
Salud Mental En México” (2000) de Mental Disability Rights Internacional 12
señala que, según el director de la Coordinación de Salud Mental,
efectivamente, “se están elaborando planes para que se aplique la nueva ley
sobre el derecho a ser tratado en la comunidad.” Además, para los próximos
años, el funcionario menciona “un plan para reducir en un tercio el censo de
pacientes internados en las instituciones de todo el país en el plazo de un año.
Como un primer paso bajo este plan, las “granjas” se transformarían en
“hospitales de noche”, mientras que los pacientes se integrarían a la
comunidad durante el día.”13


     Sin embargo, y como lo menciona el Informe de Mental Disability Rights
Internacional, “las autoridades mexicanas están abandonando la aplicación de
la Norma Oficial Mexicana y el derecho a la integración comunitaria, de una
manera que da lugar a graves preocupaciones en cuanto a la seguridad y el
cuidado de los pacientes. Según las autoridades mexicanas, no se dispone de
nuevos recursos para crear sistemas de servicio y apoyo en la comunidad. Es
más, las autoridades federales manifestaron que en la actualidad no existen, ni
se están creando programas comunitarios públicos en ninguna parte del país.14
Las autoridades responsables de la salud mental han solicitado fondos, pero la
11
   Conforme a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (Informe 2001
sobre Salud Mental), la Norma Oficial Mexicana 025 y los Principios de Salud Mental (derecho
“negativo” contra la atención injustificada en una institución psiquiátrica y el derecho a ser
tratado en la comunidad). La Declaración de Caracas (OMS, OPS, 1990) invita a los países
miembros a reestructurar su atención psiquiátrica en coordinación con la atención primaria y el
marco del sistema local de salud. Esto implica una revisión crítica del papel hegemónico y
centralizador del hospital psiquiátrico y que los recursos; la atención y el tratamiento preserven
la dignidad de la persona, los derechos humanos y los derechos civiles; criterios racionales y
técnicamente apropiados, así como la permanencia del enfermo en el medio comunitario.
También implica que las legislaciones nacionales garanticen el respeto de los derechos
humanos y civiles y que faciliten la organización de servicios que garanticen su aplicación.
12
    Mental Disalibilty Rights Internacional es una organización dedicada a promover el
reconocimiento y cumplimiento internacional de los derechos de las personas con
discapacidades mentales, apoya la promoción y el desarrollo de los derechos, asesora a los
defensores de estos derechos que buscan reformar el sistema legal y de servicios de salud y
promueve la supervisión internacional de estos derechos (véase la presentación del Informe).
13
   Véase el Informe citado, p. 21.
29

cantidad solicitada, 2, 000,000 pesos, es mínima. Para la Ciudad de México,
una ciudad de 22 millones de habitantes, las autoridades federales han
solicitado una cantidad equivalente al presupuesto anual de los programas
comunitarios de la Fundación Dignidad que ofrecen servicios a 62 personas.”


     El Informe da el ejemplo del Hospital Ramírez Moreno, donde se redujo la
población de pacientes crónicos: “Aunque el director aseguró que todos los
pacientes egresados habían sido entregados a sus familias o trasladados a
hospitales estatales, reconoció también que el hospital no había llevado a cabo
ningún tipo de seguimiento a dichos individuos. Por otra parte, no se contaban
con nuevos servicios comunitarios para atender a las personas egresadas del
hospital. El director reconoció la posibilidad de que algunos de estos pacientes
ahora se encuentren desamparados y en la calle.”15




14
    Un artículo de Benassini (2001) habla de la evolución de los programas y servicios de
atención psiquiátrica en México y menciona las fechas siguientes:
- 1959-1971: Dirección General de Neurología, Salud Mental y Rehabilitación (Secretaría de
Salubridad y Asistencia). Servicio de higiene mental (programas preventivos y de contracto
primario). 1964: Servicios de consulta externa (IMSS y gobiernos locales), hospitales
psiquiátricos (IMSS y gobiernos de los estados). 1967: HP Fray Bernardino, para sustituir el
Manicomio “Las Castañeda” y creación de otros HP en el DF, Hidalgo, etc.
- 1971-1981: Dirección General de Salud Mental, Asistencia Social y Rehabilitación. Concentra
los recursos financieros, administra los hospitales psiquiátricos, los norma y regula.
- 1981-1994: Dirección de Normas de Salud Mental, Asistencia Social y Rehabilitación. Años
80: creación de Jefaturas de Servicios Coordinados en cada estado, agrupando bajo su mando
a todos los servicios de salud a población abierta (hospitales psiquiátricos federales, etc.). En
1979, Se crea el Instituto Mexicano de Psiquiatría en sustitución al Centro Mexicano de
Estudios en Salud Mental (CEMESAM) para desarrollar investigación científica y formación de
recursos humanos especializados. En 1981, La Dirección General de Salud Mental pierde
facultades y recursos y deviene una institución de carácter exclusivamente normativo como
Dirección de Normas de Salud Mental, Asistencia Social y Rehabilitación. Elabora la primera
norma técnica para la prestación de servicios, diseño de programas, coordinación y apoyo
técnico de hospitales psiquiátricos. Programas fármaco-dependientes, alcoholismo y el
tabaquismo y creación del Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC).
- 1994-1996: Dirección General de Salud Mental. En 1995, se fusiona la Dirección de Normas
Salud Mental con CONADIC. Se desarrolla la Norma Oficial Mexicana para la atención
psiquiátrica hospitalaria.
- 1996-2000: Coordinación de Salud Mental (CORSAME).
15
   Véase el Informe, p. 22.
Diagnóstico de los derechos humanos de pacientes con enfermedades mentales
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Diagnóstico de los derechos humanos de pacientes con enfermedades mentales

  • 1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INSTITUTO DE INVESTIGACIONES JURÍDICAS COMISIÓN NACIONAL DE LOS DERECHOS HUMANOS AGENDA DE DERECHOS HUMANOS DISCRIMINACIÓN Y GRUPOS VULNERABLES DIAGNOSTICO DEL CUMPLIMIENTO DEL RESPETO A LOS DERECHOS HUMANOS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES MENTALES DENTRO DEL SISTEMA DE ATENCIÓN PÚBLICA FEDERAL
  • 2.
  • 3. 1 Agradecemos el apoyo que nos brindó la Secretaría de Salud para la realización de esta investigación al Dr. Carlos Campillo Serrano al Dr. Gabriel E. Sotelo Monroy Así como también a los directores del hospital Juan N. Navarro, la Dra Dora María Perez Ordaz; del Hospital Samuel Ramírez Moreno, el Dr. Rafael Castro Román y del Hospital Fray Bernardino Álvarez, el Dr. Eduardo Nuñez Bernal por habernos abierto sus puertas. Agradecemos al Dr. Antonio Torres por sus consejos y el tiempo que nos dedicó Debemos este trabajo a la gran calidad humana del personal entrevistados en estos hospitales
  • 4. 2 Dr. Héctor Fix Fierro Director del Instituto de Investigaciones Jurídicas Julia I. Flores Dávila Coordinadora del Área de Investigación Aplicada y Opinión Florence G. J. Lézé Desarrollo del proyecto María Soto Lozano Apoyo de investigación Alberto Romero Beltrán Guillermo Cueva Pineda Entrevistadores Área de Investigación Aplicada y Opinión: Rebeca Domínguez Cortina Jorge Luis Tello Torres Mauricio Padrón Innamorato Carlos Silva Forné Iván Núñez Antonio Miguel Ángel García Olivo Arturo Mondragón Lule Navorina Díaz Pineda Febrero de 2008
  • 5. 3 ÍNDICE METODOLOGÍA…………………………………………………………………………… 15 I. CONSIDERACIONES PRELIMINARES SOBRE LOS DERECHOS HUMANOS DE LOS ENFERMOS MENTALES……………………………………………………. 18 A. Precisiones sobre la legislación internacional y nacional en la Materia………………………………………………………………………….. 19 1) El derecho a la confidencialidad………………………………….. 19 2) El acceso a la información…………………………………………. 20 3) Los derechos y condiciones de los establecimientos Psiquiátricos………………………………………………………….. 21 4) La notificación de los derechos y el consentimiento Informado……………………………………………………………… 21 5) El aislamiento…………………………………………………………. 21 6) La legislación general……………………………………………….. 21 B. La atención comunitaria como una de las respuestas a la violación de los derechos……………………………………………………………….. 23 C. Otras propuestas de la Organización Mundial de la Salud…………… 26 1) Cambiar las actitudes y aumentar la conciencia………………. 26 2) Mejorar los Derechos humanos en los servicios de salud…... 26 3) Dar poder efectivo a los usuarios y a sus familiares de los servicios de salud mental …………………………………………. 26 4) Inversión………………………………………………………………. 27 5) Adopción de políticas, leyes y servicios………………………… 27 D. Peligros constatados en lo que concierne la integración comunitaria en México………………………………………………………. 28 E. Cuadro de los hechos que pueden constituir violaciones de los derechos humanos de los enfermos mentales internados…………… 30 F. Definiciones……………………………………………………………………. 33 1) Grupos vulnerables………………………………………………….. 33 2) Discapacidad y enfermedad mental………………………………. 33 3) Hospital psiquiátrico………………………………………………… 34 4) Enfermo alcohólico………………………………………………….. 34 5) Fármaco-dependiente……………………………………………….. 35 6) Salud……………………………………………………………………. 36 7) Otras definiciones (asesor, atención de la salud mental, autoridad independiente, institución psiquiátrica, órgano de revisión, paciente, profesional de salud mental, representante personal)…………………………………………….. 36 G. Lista de los entrevistados por hospitales 1) Hospital Juan N. Navarro 2) Hospital Samuel Ramírez 3) Hospital Fray Bernardino Álvarez………………………………… 38 II. EL HOSPITAL INFANTIL JUAN N. NAVARRO: ANÁLISIS DE LAS ENTREVISTAS…………………………………………………………………………. 39 A. Datos generales y descripciones de los servicios…………………….. 39 B. Condiciones físicas, organización de las unidades de hospitalización, mantenimiento y limpieza………………………………. 41 1) El espacio físico y el estado de las instalaciones……………… 41 2) La organización y las deficiencias de las unidades de Hospitalización………………………………………………………. 45
  • 6. 4 3) La limpieza……………………………………………………………. 47 4) Comparaciones con otros hospitales……………………………. 49 C. Ropa e higiene de los pacientes…………………………………………... 50 1) El cambio de ropa y el aseo personal supervisado……………. 50 2) En casos de resistencia por parte de los internados…………… 52 3) La dotación de ropa…………………………………………………. 53 4) Las contribuciones de las familias……………………………….. 54 D. La alimentación……………………………………………………………….. 56 1) La frecuencia y descripción de las comidas……………………. 55 2) La calidad y cantidad de la alimentación………………………... 58 3) Las dietas específicas………………………………………………. 60 4) El tipo de vajilla y cubiertos………………………………………... 62 E. El personal: efectivo y formación…………………………………………. 64 1) Las percepciones sobre el efectivo………………………………. 64 a. En psiquiatría………………………………………………… 64 b. En otras ramas de la medicina……………………………. 65 c. En enfermería………………………………………………… 66 d. En psicología…………………………………………………. 67 e. En trabajo social……………………………………………... 67 f. En mantenimiento y limpieza………………………………. 68 2) La formación del personal………………………………………….. 69 a. Los Médicos………………………………………………….. 69 b. Los Enfermeros……………………………………………… 70 c. La importancia de la vocación y la experiencia………... 72 F. El ingreso y egreso del paciente…………………………………………... 73 1) El procedimiento de ingreso……………………………………….. 74 2) Los criterios médicos de internamiento…………………………. 74 3) Los ingresos “voluntarios”………………………………………… 75 4) El ingreso de personas que violaron disposiciones legales… 76 5) Los criterios médicos para egresar………………………………. 78 6) El egreso de los ingresados “voluntarios”……………………… 82 7) En caso de abandono del hospital por el paciente……...…….. 83 8) En caso de fallecimiento del paciente……………………………. 85 9) Comparaciones con otros hospitales……………………………. 86 G. El consentimiento informado y la “Carta Responsiva”……………….. 87 1) La información previa sobre la enfermedad, los riesgos y beneficios del tratamiento………………………………………….. 87 2) La información sobre el tiempo de hospitalización……………. 88 3) Descripción de la “Carta Responsiva”…………………………… 90 H. Los servicios de Consulta externa y Urgencias………………………... 93 1) Las instalaciones y el personal en Consulta Externa…………. 93 2) Las instalaciones y el personal en Urgencias………………….. 94 I. El diagnóstico, la prescripción y el control de los medicamentos…… 97 1) Quien diagnostica y prescribe…………………………………….. 97 2) Enfermería y el control de la medicación……………………….. 98 3) Las bases para determinar una enfermedad mental…………... 99 a. La entrevista clínica y las distintas clasificaciones…… 99 b. Los conflictos o la inconformidad como factores determinantes para el diagnóstico……………………….. 103 4) Las razones estrictamente médicas de la medicación………... 105 5) La necesidad del apoyo familiar para el tratamiento………….. 105 J. La atención psiquiátrica y la prevención de las enfermedades……… 107 1) El control del padecimiento y la reinserción……………………. 107 2) Los pasos de la atención…………………………………………… 107
  • 7. 5 3) Los permisos terapéuticos…………………………………………. 109 4) La atención preventiva……………………………………………… 110 5) La atención del fármaco-dependiente y del alcohólico……….. 111 6) La atención de enfermería………………………………………….. 113 7) Los medicamentos en etapa de experimentación……………... 114 K. La atención psiquiátrica a menores………………………………………. 116 1) Su especificidad……………………………………………………… 116 2) La prevención de las enfermedades psiquiátricas……………. 118 3) El entorno familiar patológico…………………………………….. 119 L. La atención médica no psiquiátrica de los internados………………… 121 1) Las enfermedades más comunes…………………………………. 121 2) Los efectos secundarios de los medicamentos………………... 121 3) La frecuencia de la revisión de los pacientes…………………... 122 4) Los casos de transferencia a otros hospitales…………………. 123 5) La ambulancia………………………………………………………… 125 M. El aislamiento de los “pacientes violentos”…………………………….. 126 1) El porcentaje de “pacientes violentos”………………………….. 126 2) Los casos de aislamiento…………………………………………... 127 3) Las instalaciones de aislamiento…………………………………. 128 4) Los lugares a los cuales tienen acceso………………………….. 129 5) La duración del aislamiento………………………………………... 130 6) La sujeción mecánica……………………………………………….. 131 N. Las actividades del paciente……………………………………………….. 132 1) Lo cotidiano…………………………………………………………… 132 2) Las actividades de rehabilitación psicosocial………………….. 133 3) Las actividades de los “pacientes violentos”…………………… 136 4) Los lugares a los cuales los pacientes tienen acceso………… 137 O. Al respecto de los “abusos sexuales”…………………………………… 138 1) La sexualidad de los pacientes……………………………………. 138 2) ¿Abusos por parte del personal?................................................ 139 3) ¿Abusos entre pacientes?............................................................ 141 P. Auto lesiones, auto mutilaciones y accidentes…………………………. 143 1) Una vigilancia aguda y una intervención inmediata…………… 143 2) Casos de auto lesión o auto mutilación………………………….. 143 a. Un inventario previo de las lesiones………………………. 143 b. Frecuencia de ocurrencia……………………………………. 144 c. Los mayores riesgos…………………………………………. 145 3) Los accidentes………………………………………………………... 146 4) Los suicidios………………………………………………………….. 148 5) Los factores de riesgo………………………………………………. 150 6) La violencia entre los pacientes…………………………………… 150 7) La violencia entre el personal y los pacientes………………….. 152 8) El registro de lo ocurrido……………………………………………. 153 Q. Comunicación con el exterior, libertades y privacidad……………….. 154 1) Los casos de abandono del paciente por su familia…………... 154 2) Las visitas……………………………………………………………... 155 3) Comunicación telefónica o Internet………………………………. 156 4) Religión y culto……………………………………………………….. 157 5) Privacidad, poder aislarse………………………………………….. 159 6) Salir a votar y a trabajar…………………………………………….. 160 R. La atención psiquiátrica en estructuras comunitarias………………... 162 1) El hospital psiquiátrico como lugar adecuado para aliviar a las personas con trastornos de carácter mental……………….. 162 2) La atención psiquiátrica en estructuras comunitarias………... 163
  • 8. 6 S. Representaciones sobre enfermos y hospital…………………………. 170 1) ¿Qué es un hospital psiquiátrico?.............................................. 170 a. Las respuestas del personal médico……………………… 170 b. Las respuestas del personal enfermero y psicología….. 171 c. Las respuestas del personal de trabajo social………….. 172 2) ¿Qué es un enfermo mental?....................................................... 173 a. Las respuestas del personal médico……………………… 173 b. Las respuestas del personal enfermero y psicología….. 173 c. Las respuestas del personal de trabajo social………….. 174 3) ¿Un enfermo mental puede curarse?.......................................... 174 4) ¿Cómo debe ser tratado un enfermo?........................................ 175 5) ¿En qué circunstancias un enfermo puede ser castigado?..... 177 6) ¿El enfermo puede realizar trabajos durante su estancia?...... 178 7) ¿Tiene importancia la distracción para el paciente?................. 179 T. Los derechos humanos de los pacientes: formación y conocimientos del personal……………………………………………….. 180 1) La formación en la materia…………………………………………. 180 2) El organismo que proporcionó la formación……………………. 181 3) Los conocimientos del personal en la materia…………………. 182 4) La compatibilidad de los derechos con la realidad vivida……. 184 5) Las medidas consideradas importantes que tomar para vigilar y proteger a los derechos humanos de los enfermos… 185 6) Un trato digno al paciente………………………………………….. 190 III. EL HOSPITAL SAMUEL RAMÍREZ MORENO: ANÁLISIS DE LAS ENTREVISTAS………………………………………………………………………… 192 A. Datos generales y descripción de los servicios………………………... 192 B. Las instalaciones, el mantenimiento y la limpieza…………………….. 193 1) La situación de las instalaciones…………………………………. 193 2) Los principales problemas de las instalaciones……………….. 196 3) Las condiciones de internamiento………………………………... 197 4) El efectivo del personal de mantenimiento y limpieza………… 198 5) Las instalaciones y el mantenimiento, en comparación con otros hospitales………………………………………………………. 199 C. La ropa de los internados e higiene……………………………………… 201 1) El aprovisionamiento y la vestimenta……………………………. 201 2) El cambio de ropa y la higiene…………………………………….. 202 3) En casos de reticencia por parte de los internados…………… 203 4) La carencia de ropa y otros problemas………………………….. 204 5) El lavado de ropa…………………………………………………….. 206 6) Comparaciones con otros hospitales de atención Psiquiátrica…………………………………………………………… 206 D. La alimentación de los internados………………………………………... 208 1) La frecuencia de las comidas……………………………………… 208 2) Casos de dieta………………………………………………………… 209 3) Ejemplos de comidas………………………………………………... 210 a. El desayuno…………………………………………………….. 210 b. La comida……………………………………………………….. 210 c. La cena…………………………………………………………... 211 4) La vajilla y los cubiertos……………………………………………. 211 E. El personal médico: efectivo y formación……………………………….. 212 1) Las percepciones sobre los efectivos……………………………. 212 a. Los especialistas no psiquiatras…………………………... 212 b. Los especialistas en psiquiatría…………………………… 214
  • 9. 7 c. El personal de enfermería…………………………………… 214 2) La formación del personal médico……………………………….. 216 F. El ingreso y egreso del paciente…………………………………………... 219 1) El Servicio de Urgencias……………………………………………. 219 2) El Servicio de Consulta Externa…………………………………… 220 3) El procedimiento de ingreso……………………………………….. 221 4) El ingreso “voluntario”……………………………………………… 222 5) El ingreso de personas que violaron disposiciones legales… 223 6) El criterio médico para egresar……………………………………. 224 7) En caso de abandono de la unidad por el paciente……………. 226 8) En caso de fallecimiento de un paciente adentro del hospital. 227 9) La reinserción del paciente a la sociedad……………………….. 229 G. El consentimiento informado y la “Carta Responsiva”……………… 230 1) La información al respeto de la enfermedad……………………. 230 2) La información sobre el tiempo de hospitalización……………. 230 3) La “Carta Responsiva”……………………………………………… 233 4) El acceso del ex paciente a la información contenida en el expediente clínico……………………………………………………. 235 H. El diagnóstico, el tratamiento y los medicamentos…………………... 238 1) Quien diagnóstica, prescribe y modifica el tratamiento………. 238 2) Base para determinar una enfermedad mental…………………. 239 3) Los conflictos o la inconformidad como factores determinantes en el diagnóstico…………………………………... 242 4) El control de medicación…………………………………………… 245 5) La carencia de medicamentos…………………………………….. 246 6) Los medicamentos en etapa experimental……………………… 247 I. La atención psiquiátrica……………………………………………………. 249 1) En qué consiste………………………………………………………. 249 2) La atención a los enfermos alcohólicos y fármaco- dependientes………………………………………………………….. 250 3) La prevención…………………………………………………………. 251 4) La labor de enfermería………………………………………………. 252 5) La labor de psicología………………………………………………. 253 6) La labor de trabajo social…………………………………………… 254 J. El trato a los pacientes en etapa agresiva……………………………….. 258 1) La agresividad como causa de ingreso………………………….. 258 2) El trato………………………………………………………………….. 260 3) Las razones para aislar……………………………………………… 261 4) Tiempo de aislamiento en la unidad……………………………… 261 K. La atención médica no psiquiátrica………………………………………. 263 1) La atención en medicina general………………………………….. 263 2) La transferencia a otro hospital…………………………………… 263 L. Al respecto de los “abusos sexuales”…………………………………… 265 1) Relaciones entre pacientes………………………………………… 265 2) ¿Casos de “abusos sexuales”?.................................................. 266 3) ¿Abusos entre pacientes?........................................................... 267 4) Acerca de la credibilidad del testimonio de un paciente……... 268 M. Accidentes, auto lesiones y violencia…………………………………… 269 1) ¿Uso indebido de la fuerza, por parte del personal?................ 269 2) La agresión al personal, por parte de los pacientes…………... 271 3) Violencia entre pacientes…………………………………………… 271 4) Casos de suicidios…………………………………………………… 272 5) Casos de auto lesión o de auto mutilación……………………… 273 6) Los accidentes………………………………………………………... 276
  • 10. 8 7) Factores de riesgo para accidentes………………………………. 278 8) Registro de los accidentes ocurridos……………………………. 279 N. Las actividades cotidianas de los pacientes……………………………. 280 1) El ritmo de vida……………………………………………………….. 280 2) Las diversas actividades……………………………………………. 281 3) Lugares a los cuales los internados tienen acceso…………… 284 O. Comunicaciones y libertades……………………………………………… 285 1) Las visitas……………………………………………………………... 285 2) Salida momentánea del hospital…………………………………... 287 3) Comunicación con el exterior……………………………………… 289 4) Servicio religioso…………………………………………………….. 290 5) Posibilidad de aislarse / privacidad………………………………. 292 6) Salir a votar……………………………………………………………. 293 P. Los derechos humanos de los enfermos mentales: formación y conocimientos del personal………………………………………………... 295 1) ¿Está informado el personal?...................................................... 295 2) Los conocimientos del personal sobre estos derechos……… 297 3) Compatibilidad de los derechos humanos con la práctica…... 298 4) Medidas consideradas importantes para vigilar y proteger los derechos humanos…………………………………... 300 5) El trato digno a los pacientes……………………………………… 306 Q. La atención psiquiátrica en estructuras comunitarias………………... 306 1) Los argumentos a favor…………………………………………….. 306 2) Los argumentos en contra…………………………………………. 307 R. Representaciones sobre hospital y enfermos…………………………. 312 1) ¿Qué es un hospital psiquiátrico?.............................................. 312 a. Las respuestas del personal médico……………………… 312 b. Las respuestas del personal enfermero y psicología….. 313 c. Las respuestas del personal de trabajo social………….. 314 2) ¿Qué es ser enfermo mental?...................................................... 314 a. Las respuestas del personal médico……………………… 315 b. Las respuestas del personal enfermero y psicología….. 316 c. Las respuestas del personal de trabajo social………….. 316 3) ¿Un enfermo mental puede curarse?.......................................... 316 4) ¿Cómo debe ser tratado un enfermo?........................................ 318 5) ¿En qué circunstancias un paciente puede ser castigado?..... 320 6) ¿El paciente puede realizar trabajos durante su estancia?...... 321 7) ¿Tiene importancia la distracción para el paciente?................. 322 IV. EL HOSPITAL FRAY BERNARDINO ÁLVAREZ: ANÁLISIS DE LAS 323 ENTREVISTAS………………………………………………………………………… 323 A. Datos generales y descripción de los servicios………………………... 323 B. Instalaciones, mantenimiento y limpieza………………………………... 326 1) El mantenimiento……………………………………………………. 326 2) La falta de espacio por la demanda creciente…………………. 328 3) La estructura y la organización…………………………………… 328 4) Las condiciones de internamiento……………………………….. 329 5) Las instalaciones y el mantenimiento, en comparación con 331 otros hospitales……………………………………………………… 331 6) El efectivo del personal de mantenimiento y limpieza……….. 331 C. La ropa e higiene de los internados……………………………………… 334 1) La vestimenta y su aprovisionamiento………………………….. 334 2) El cambio de ropa…………………………………………………... 335 3) Los problemas con la ropa……………………………………….. 336
  • 11. 9 4) En comparación con otros hospitales de atención 337 psiquiátrica…………………………………………………………... 337 D. La alimentación de los internados………………………………………... 338 1) El servicio……………………………………………………………. 338 2) Ejemplos de comidas………………………………………………. 339 3) Un buen abastecimiento de alimentos………………………….. 341 E. El personal médico: efectivo y formación……………………………….. 342 1) Efectivos………………………………………………………………. 342 a. Faltan médicos psiquiatras y otras especialidades…... 342 b. Falta personal de enfermería……………………………… 344 c. Falta personal de trabajo social…………………………... 344 2) La formación del personal médico………………………………. 344 a. Los Médicos Psiquiatras………………………………….. 345 b. Los Médicos no Psiquiatras……………………………… 345 c. Las Enfermeras……………………………………………… 346 F. El ingreso y egreso del paciente…………………………………………... 348 1) Las categorías de ingreso………………………………………… 348 a. Los “voluntarios”…………………………………………… 349 b. Los “involuntarios”………………………………………… 349 c. Los “obligatorios” o “por indicación médica”………… 351 2) El Servicio de Urgencias………………………………………….. 351 3) Consultas Externas: Una sobrecarga de trabajo de la cual 354 padecen los pacientes…………………………………………….. 354 4) El ingreso de personas que violaron disposiciones legales. 356 5) Las causas de egreso……………………………………………... 358 6) Procedimiento en caso de abandono del hospital…………... 359 7) Procedimiento en caso de fallecimiento de un paciente…… 362 G. El consentimiento informado, la “Carta Responsiva” y el acceso al 366 expediente clínico……………………………………………………………. 365 1) La información al respecto de la enfermedad y el 366 Tratamiento…………………………………………………………. 365 2) La información sobre el tiempo de hospitalización………… 366 3) Quién firma la “Carta Responsiva”…………………………….. 368 4) Descripción de la “Carta Responsiva”………………………... 369 5) El acceso del ex paciente a la información contenida en el 371 expediente clínico…………………………………………………. 371 H. El diagnóstico, el tratamiento y los medicamentos…………………… 373 1) Quién diagnóstica, prescribe y modifica el tratamiento…… 373 2) Base para determinar una enfermedad mental……………… 374 3) Los conflictos o la inconformidad como factores 378 determinantes en el diagnóstico………………………………. 377 4) El control de la medicación……………………………………… 379 5) Las razones estrictamente médicas de la medicación…….. 381 6) La carencia de medicamentos………………………………….. 382 7) Los medicamentos en etapa experimental…………………… 385 I. La atención psiquiátrica…………………………………………………….. 388 1) En qué consiste……………………………………………………. 388 2) La realización de acciones preventivas………………………. 392 3) La atención a los enfermos alcohólicos y fármaco- 393 dependientes……………………………………………………… 392 4) Orientación a familiares…………………………………………. 395 J. El trato a los pacientes “violentos”………………………………………. 396 1) El porcentaje de pacientes “violentos”……………………….. 396 2) El aislamiento……………………………………………………… 397
  • 12. 10 3) La sujeción mecánica…………………………………………….. 399 4) La terapia electro compulsiva…………………………………... 400 K. La atención no psiquiátrica……………………………………………….. 402 1) La atención en medicina general………………………………. 402 2) La cirugía que se realiza dentro del hospital………………… 403 3) La transferencia a otro hospital………………………………… 404 L. Al respecto de los “abusos sexuales”………………………………….. 407 1) ¿Entre los pacientes?............................................................... 407 2) ¿Por parte del personal hacia los pacientes?........................ 408 M. Los accidentes, auto lesiones y violencia……………………………….. 410 1) Casos de auto lesión o auto mutilación……………………... 410 2) Los accidentes más comunes………………………………… 411 3) Los suicidios……………………………………………………… 413 4) Los factores de riesgo………………………………………….. 415 5) La violencia entre pacientes…………………………………… 416 6) La violencia entre el personal y los pacientes……………... 418 a. Del personal hacia los pacientes………………………. 418 b. De los pacientes hacia el personal…………………….. 419 7) El registro de lo ocurrido………………………………………. 420 N. Las actividades cotidianas de los pacientes……………………………. 421 1) El ritmo de vida…………………………………………………... 421 a. Por la mañana……………………………………………... 421 b. Por la tarde………………………………………………… 422 2) Las actividades de rehabilitación psicosocial…………….. 422 3) Otras actividades……………………………………………….. 424 4) Lugares a los cuales los pacientes tienen acceso……….. 426 O. Comunicación con el exterior, libertades y privacidad………………. 429 1) Las visitas………………………………………………………… 429 2) Las llamadas telefónicas y correo…………………………… 430 3) Religión y culto………………………………………………….. 432 4) Privacidad, poder aislarse…………………………………….. 433 5) Salir a votar………………………………………………………. 434 6) Salir a trabajar…………………………………………………… 435 P. Los derechos humanos de los enfermos mentales: formación y 438 conocimientos del personal……………………………………………….. 437 1) La formación del personal en la materia…………….……… 437 2) Los conocimientos del personal en la materia……………. 438 3) Compatibilidad de los derechos con la práctica………….. 441 4) Las medidas consideradas importantes que tomar para vigilar y proteger a los derechos humanos de los 443 pacientes………………………………………………………….. 442 Q. La atención psiquiátrica en las estructuras comunitarias…………… 448 1) El hospital como lugar adecuado para aliviar a las 448 personas con trastornos mentales…………………………... 448 2) Consideraciones sobre la atención comunitaria………….. 449 a. Los argumentos a favor……………………………….. 449 b. Los argumentos en contra……………………………. 452 R. Representaciones sobre hospital y enfermos………………………….. 455 1) ¿Qué es un hospital psiquiátrico?....................................... 455 a. Respuestas del personal médico…………………….. 455 b. Respuestas del personal enfermero………………… 456 c. Respuestas del personal de trabajo social………… 456 2) ¿Qué es un enfermo mental?................................................ 456 a. Respuestas del personal médico…………………….. 457
  • 13. 11 b. Respuestas del personal enfermero………………… 458 c. Respuestas del personal de trabajo social………… 458 3) ¿Un enfermo mental puede curarse?................................... 459 a. Respuestas del personal médico…………………….. 459 b. Respuestas del personal enfermero………………… 460 c. Respuestas del personal de trabajo social………… 461 4) ¿Cómo debe ser tratado un paciente?................................. 461 5) ¿En qué circunstancias un paciente puede ser 463 castigado?.............................................................................. 464 6) ¿Un enfermo puede realizar trabajos dentro del 463 hospital?................................................................................. 464 7) ¿Es importante la distracción para un enfermo?............... 466 V. CONCLUSIONES GENERALES…………………………………………………... 467 DOCUMENTOS ANEXOS VI. PREGUNTAS PARA LA ELABORACIÓN DE LOS CUESTIONARIOS, FORMULADAS CON BASE EN LOS INSTRUMENTOS NACIONALES E INTERNACIONALES SOBRE DERECHOS HUMANOS DE LOS ENFERMOS MENTALES……………………………………………………………………………… 471 GUÍA DE ENTREVISTA A LOS MÉDICOS A. Datos generales………………………………………………………………. 471 1) El entrevistado………………………………………………………... 471 2) El hospital………………………………………………………….. … 471 B. Las instalaciones, condiciones de estancia y recursos humanos….. 472 1) Las instalaciones……………………………………………………. 472 2) El mantenimiento preventivo y correctivo en paredes, 471 techos, instalaciones sanitarias, hidráulicas y eléctricas……. 472 3) La ropa de los internados…………………………………………... 472 4) La alimentación………………………………………………………. 473 5) El personal médico…………………………………………………... 473 6) El personal no médico……………………………………………… 473 C. El ingreso y egreso del paciente. La carta de responsabilidad……… 474 D. La prestación de servicios de psiquiatría……………………………….. 474 1) La atención médica………………………………………………….. 475 2) El diagnóstico………………………………………………………… 476 3) La medicación………………………………………………………… 477 4) La rehabilitación psicosocial………………………………………. 479 6) La atención a los enfermos alcohólicos…………………………. 480 7) La atención a los fármacos-dependientes………………………. 480 E. Los Accidentes, las auto-mutilaciones y la seguridad………………… 482 F. Las actividades para los pacientes, durante la hospitalización…...… 483 G. Las representaciones sobre los enfermos, el hospital y la atención 483 Psiquiátrica…………………………………………………………………….. 484 H. Los Derechos humanos de los enfermos mentales…………………… 485 I. La atención comunitaria……………………………………………………… 486 J. Preguntas específicas a los médicos del Hospital Juan N. Navarro 485 (especificidad de la atención a los niños y adolescentes)……………. 486 GUÍA DE ENTREVISTA A ENFERMERAS 486 A. Datos generales………………………………………………………………. 487 1) El entrevistado………………………………………………………... 487 2) Las instalaciones…………………………………………………….. 488 3) La ropa de los internados…………………………………………... 488
  • 14. 12 4) La alimentación………………………………………………………. 488 5) El personal médico…………………………………………………... 489 B. El ingreso e egreso del paciente…………………………………………... 489 C. La prestación de servicios de psiquiatría……………………………….. 489 1) La atención médica………………………………………………….. 490 2) El diagnóstico………………………………………………………… 490 3) La medicación………………………………………………………… 490 4) La prestación de servicios a pacientes violentos……………… 491 5) La rehabilitación psicosocial………………………………………. 491 D. Accidentes, automutilaciones y seguridad……………………………… 491 E. Las actividades para los pacientes, durante la hospitalización……... 492 H. Las representaciones sobre los enfermos, el hospital y la atención 492 Psiquiátrica…………………………………………………………………….. 493 G. Los Derechos humanos de los pacientes……………………………….. 494 GUÍA DE ENTREVISTA A TRABAJADORES SOCIALES 494 A. Datos generales………………………………………………………………. 495 1) El entrevistado………………………………………………………... 495 2) Sobre la labor del trabajador social dentro del hospital 495 psiquiátrico………………………………………………………………. 496 B. Accidentes, automutilaciones y seguridad…………………………... 496 C. Las actividades para los pacientes, durante la hospitalización…...... 497 D. Las representaciones sobre los enfermos, el hospital y la atención 497 Psiquiátrica…………………………………………………………………. 497 E. Los Derechos humanos de los pacientes……………………………….. 498 VII. TRANSCRIPCIÓN DE LA ENTREVISTA AL DR. ANTONIO TORRES, 498 RESPETO DE LAS GUÍAS ELABORADAS Y LA ATENCIÓN EN LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS EN MÉXICO…………………………………….. 499 VIII. TEMAS DE IMPORTANCIA PARA LA FORMULACIÓN DE LAS PREGUNTAS PARA LAS ENCUESTAS, CON BASE EN LOS 502 INSTRUMENTOS NACIONALES E INTERNACIONALES SOBRE 502 DERECHOS DE LOS ENFERMOS MENTALES…………………………………... 503 A. En los documentos nacionales……………………………………………. 503 1) Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (artículos 4 y 113)…………………………………………………….. 503 2) Código Penal Federal, título primero (Responsabilidad Penal), capítulo cuarto (Causas de exclusión del delito), artículo 15, Fracción VII; Título vigésimo primero, Privación Legal de la Libertad y de otras Garantías, Capítulo único…… 505 3) Código Federal de Procedimientos Penales, Capítulo III Suspensión del Procedimiento, Art. 468, 471, 472; Sección Segunda Incidentes Diversos, Título Décimo Segundo, Procedimiento Relativo a los Enfermos Mentales, a los Menores y a los que tienen el Hábito o la Necesidad de Consumir Estupefacientes o Psicotrópicos, Capítulo I, Enfermos mentales, art. 495, 496, 497, 498, 499………………... 506 4) Código Penal del DF, Título Primero El delito, Capítulo V Causas de exclusión del delito, Art. 29 (Causas de exclusión), Fracción VII; Título Tercero. Consecuencias Jurídicas del Delito, Capítulo XI. Tratamiento de Inimputables o de Imputables Disminuidos, Art. 62, 64, 65, 66; Libro Segundo. Parte especial, Título Cuarto. Delitos contra la
  • 15. 13 Libertad Personal, art. 160; capítulo III. Secuestro, art. 164; Título Sexto. Delitos contra el Libre Desarrollo de la Personalidad Cometidos en contra de las Personas Mayores y Menores de Dieciocho años de Edad o que no Tengan Capacidad para Comprender el Significado del Hecho o Personas que no Tengan la Capacidad de Resistir la Conducto, Capítulo I, Art. 183, 184, 185; capítulo VI. Explotación Laboral de Menores o Personas con Discapacidad Física o Mental, Art. 190 bis, 190 ter.; Título Décimo Séptimo. Delitos contra la Seguridad Colectiva, Capítulo II. Pandilla, Asociación Delictuosa y Delincuencias Organizada, Art. 254; Capítulo III. Tortura, art. 295…………….. 507 5) Código de Procedimientos Penales del Distrito Federal, Art. 3 bis, 674. Título Tercero. Juicio, capítulo III. Procedimiento en la Integración de la Averiguación Previa para el Caso de Inimputables Permanentes, Procedimiento Especial para Inimputables Permanentes y Procesados que adquieren Enfermedad Mental Durante el Proceso, Capítulo IV. Procedimientos ante el Tribunal de Menores, art. 389, 390, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403; capítulo V. Procedimientos para el Juicio de Responsabilidades, art. 408; Capítulo II. Suspensión del Procedimiento, art. 477……………………………………………… 513 6) Norma técnica núm. 144, para la prestación de servicios de atención médica en hospitales psiquiátricos…………………… 517 7) Norma técnica núm. 195, para la prestación de servicios de salud mental en la atención primaria a salud…………………… 518 8) Norma técnica núm. 196 para la prestación de servicios de psiquiatría en hospitales generales y de especialidad………... 519 9) Norma núm. 197 para la prestación de servicios de atención médica a los enfermos alcohólicos y personas con problemas relacionados con el abuso de bebidas alcohólicas 10) Norma técnica núm. 198 para la prestación de servicios de atención médica a fármaco-dependientes………………………. 521 B. En los documentos internacionales………………………………………. 522 1) Principios para la protección de las personas que padecen enfermedades mentales y para el mejoramiento de la atención de la salud mental, aprobadas por la ONU………….. 522 2) Principios de ética médica aplicables a la función del personal de salud, especialmente los médicos, en la protección de las personas presas y detenidas contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, aprobadas por la ONU……………………………… 527 3) Declaración de Lisboa, sobre derechos del paciente, adoptado por la Asamblea médica mundial…………………….. 528 4) Declaración de derechos del paciente (Asociación Americana de Hospitales)…………………………………………... 528 5) Declaración de Tokio o guía para médicos, pertinente a la tortura y otros castigos crueles, inhumanos o degradantes durante detención o encarcelamiento (Asamblea Médica Mundial, 1975)………………………………………………………… 529 IX. INFORME 2001 SOBRE LA SALUD MUNDIAL (OMS). RESUMEN…………… 530 A. Recomendaciones…………………………………………………………… 530
  • 16. 14 1) Tratar los trastornos a nivel de la salud primaria…………….... 530 2) Asegurar la disponibilidad de los psicótropos…………………. 530 3) Dar atención médica en el seno de la comunidad……………... 531 4) Educar al público…………………………………………………….. 531 5) Asociar comunidades, familias y consumidores………………. 531 6) Adoptar políticas, programas y una legislación a nivel Nacional……………………………………………………………….. 531 7) Desarrollar los recursos humanos………………………………... 532 8) Establecer relaciones con otros sectores……………………….. 532 9) Vigilar la salud mental de las comunidades…………………….. 532 10) Sostener la investigación…………………………………………. 532 B. Tres escenarios de acción…………………………………………………. 533 C. Las grandes líneas del Informe……………………………………………. 534 1) El capítulo 1…………………………………………………………... 534 2) El capítulo 2…………………………………………………………... 534 3) El capítulo 3…………………………………………………………... 535 4) El capítulo 4………………………………………………….............. 536 5) El capítulo 5…………………………………………………………... 537 X. DOCTRINA Y FUNDAMENTACIÓN JURÍDICA NACIONAL E INTERNACIONAL RELATIVA A LOS ENFERMOS MENTALES…………………… 538 A. Documentos nacionales…………………………………………………….. 538 B. Documentos internacionales y regionales………………………………. 540 C. Referencias generales………………………………………………………. 541 D. Referencias metodológicas………………………………………………… 544
  • 17. 15 METODOLOGÍA1 El presente proyecto de investigación tiene por objeto estudiar la situación de los derechos humanos de los enfermos mentales para lo cual, de manera representativa, seleccionamos tres hospitales como el Juan N. Navarro, el Samuel Ramírez Moreno y el Fray Bernardino Álvarez, del sector público de salud mental del Distrito Federal. En primera instancia, se estudió la legislación nacional y los instrumentos internacionales, que regulan dichas instituciones fundamentales de los enfermos mentales, tanto en su aspecto específico, como genérico (17 leyes nacionales y 17 instrumentos internacionales y regionales).2 Y, una vez determinada las normas que regulan los derechos de los enfermos mentales, se efectuaron los pasos siguientes: 1) Se clasificaron por tipos de derecho, tales como: Derecho a la salud, derecho a la intimidad, derecho a la no discriminación, derecho al trato digno, derecho al acceso a la información, derecho a la igualdad, derecho a la libertad, derecho a la prestación del servicio público de salud, derecho a la integridad, entre otros; 2) De dicha clasificación, se elaboraron guías de entrevistas, dirigidas a médicos, enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales, trabajando en los hospitales citados. Dicha selección se elaboró mediante el método de cuotas, de manera que representen el conjunto del personal. De esta manera, se obtuvo un total de 35 entrevistas, de un promedio de unas 2 horas, cada una. Las preguntas que contienen las guías de entrevistas fueron organizadas mediante el método estructuralista que, basándonos en las hipótesis 1 Para seleccionar los métodos y técnicas de las ciencias sociales y en especial del derecho, véase: IX. Doctrina y fundamentación jurídica naciones, internacional e regional relativa a los enfermos mentales, D. Referencias metodológicas, en anexo de este trabajo. 2 Véase en anexo: IX. Doctrina y fundamentación jurídica naciones, internacional e regional relativa a los enfermos mentales.
  • 18. 16 normativas, descubrimos el orden dado para dichas guías. Esto es, relacionamos el mundo del “deber ser”, previsto en las hipótesis normativas, para compararlo con la realidad que conocemos, mediante el método de cuestionarios y entrevistas. El método estructuralista parte del concepto de que la sociedad es una estructura compuesta de diversos elementos, que la modificación de uno de ellos, puede alterar el conjunto. Éste método estructuralista lo aplicamos en tres aspectos: 1) La elaboración de los tipos de derechos fundamentales que fueron construidos a partir de las normas; 2) El conocimiento de la alteración de dichos derechos, que conocimos a través de la entrevista, debido a que partimos de que “el lenguaje es un sistema de donde todas las partes pueden y deben ser consideradas en su totalidad sincrónica” (Ferdinand de Saussure). Esto es, la entrevista nos permitió descubrir el orden dado en la estructura social; 3) La relación entre los tipos de derechos humanos de los enfermos mentales, previstos en las normas, con la realidad social que conocemos a partir de las entrevistas, que utilizan el lenguaje para describir la situación de los derechos humanos de dicho grupo vulnerable. Dichas metodologías de investigación en ciencias sociales, de entrevistas, en base a la previa elaboración de guías de entrevistas que, a su vez, se elaboraron sobre la base de la normativa que regula los derechos fundamentales de los enfermos mentales, nos permitieron obtener las ventajas siguientes:
  • 19. 17 1) Consultar a una población distribuida en un área geográfica especializada y amplia; 2) Respetar la libertad de respuesta, pues no se exigió que dieran sus nombres y apellido a los entrevistados; se respetó el anonimato; 3) Un contacto con las personas que manejan distintos lenguajes (enfermeros, médicos, trabajadoras sociales, psicólogos); 4) Facilitar la labor de persuasión para la contestación del interrogatorio; 5) La oportunidad de precisar y aclarar las preguntas, estimulando, de este modo, los testimonios más completos; 6) Verificar las respuestas, frente a las pruebas que proporciona el ambiente natural del entrevistado; 7) La oportunidad de observar las reacciones de los entrevistados, las cuales se grabaron.
  • 20. 18 I. CONSIDERACIONES PRELIMINARES SOBRE LOS DERECHOS HUMANOS DE LOS ENFERMOS MENTALES Según la Organización Mundial de la Salud,3 las personas que sufren de trastornos mentales, en el mundo, son sujetas a gran número de violaciones de sus derechos, cometidas en instituciones psiquiátricas (tratamientos y atención inadecuada, degradante, condiciones inhumanas y poco higiénicas, etcétera). Además, como los enfermos4 son considerados como incapaces de tomar decisiones, no se les informa sobre su enfermedad o el tratamiento que deben tomar o bien son encerrados durante largos periodos, reduciendo así su autonomía y libertad de movimiento. En la cotidianidad, los enfermos mentales son víctimas de prejuicio, que dan lugar a situaciones de discriminación y violaciones de sus derechos los más fundamentales, tales como el acceso al empleo, la educación o la vivienda, lo que limita su capacidad de recibir la atención médica que requieren, así como su integración en la sociedad, la cual forma parte de la curación misma. 3 Véase el Informe sobre la salud mundial (2001), sobre el tema de la salud mental: nueva concepción, nuevas esperanzas. 4 Como lo explica Javier Saldaña (2001), la calidad de “enfermo mental” es una especie de los grupos discapacitados. Es discapacitado “todo ser humano que padece, temporal o permanentemente, una disminución de sus facultades físicas, mentales o sensoriales.” La Organización Mundial de la Salud distingue tres clases de discapacidad: 1) La deficiencia mental: Pérdida o anormalidad, permanente o transitoria, de carácter psicológico o anatómico, de alguna estructura o función; 2) La incapacidad propiamente dicha: cualquier restricción o impedimento del funcionamiento de una actividad, ocasionado por la deficiencia, dentro del ámbito considerado normal para el ser humano; 3) La minusvalidez: incapacidad que constituye una desventaja para una persona, en cuanto limita o impide el cumplimiento de una función que es normal para esa persona según la edad, el sexo y los factores sociales y culturales. Saldaña incluye, por lo que a la enfermedad mental se refiere, aquellos trastornos afectivos como pueden ser ciertas depresiones, el retraso mental, el daño cerebral, la psicosis como la esquizofrenia, las demencias, etc. La enfermedad se define: “Perturbación del equilibrio físico o psíquico (homeostasis) y trastorno del normal funcionamiento de los órganos y sistemas. La delimitación de la enfermedad frente a la norma se efectúa ordinariamente a través de los síntomas, aunque no es posible un deslinde estricto. En psicología, la enfermedad es objeto de investigación, especialmente, de la psicología clínica.” (en Dorsch F., Psicopatología, trastorno).
  • 21. 19 México posee disposiciones legislativas en materia de salud mental5 (instrumentos internacionales y nacionales) que confieren un marco legal y que permite impedir las violaciones o la discriminación, promover los derechos, promover el acceso a la atención y la integración social.6 Además, ciertos documentos internacionales crean obligaciones jurídicamente apremiantes7 para que los gobiernos respeten, protegen y apliquen los derechos de los enfermos. Finalmente, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos emitió recomendaciones8 o documentos básicos, tales como los Lineamientos para la preservación de los Derechos Humanos en los hospitales psiquiátricos (1995)9 para el respeto de estos derechos. A. PRECISIONES SOBRE LA LEGISLACIÓN INTERNACIONAL Y NACIONAL EN LA MATERIA A nivel internacional como nacional, los derechos fundamentales de las personas con trastornos mentales son los siguientes: 1) El derecho a la confidencialidad La legislación garantiza el respeto de la confidencialidad y prevé sanciones en caso de su violación voluntaria por los profesionales o las autoridades de salud mental. La legislación menciona que los pacientes o familiares tienen el derecho de pedir un control judicial de las decisiones que han conducido a la comunicación de información o de apelar a ello. 5 La psiquiatría se refiere a una modalidad de atención, especializada, para atender a los trastornos mentales; mientras la salud mental es una condición peculiar de bienestar, entendida de manera más amplia y desarrollar las potencialidades individuales y colectivas (Véase Oscar Benassini, “La atención psiquiátrica en México hacía el siglo XXI”, Salud Mental, vol. 24, núm. 6, 2001, pp. 62). 6 Véase la amplia descripción que hace Javier Saldaña (2001) de los derechos de los enfermos mentales en la legislación positiva mexicana. Véase también la parte “doctrina” de este trabajo. 7 La Declaración Universal de los Derechos Humanos, el Pacto internacional relativo a los derechos económicos, sociales y culturales; el Pacto internacional relativo a los derechos civiles y políticos y sus protocolos facultativos, etc. 8 Como la 187/1993, la 086/1999 o la 094/1999. 9 Véase resumen del documento en anexo de este presente trabajo.
  • 22. 20 2) El acceso a la información La legislación garantiza el libre acceso de las personas con trastornos mentales a sus expedientes clínicos, y define las circunstancias cuando el exceso es limitado. Los pacientes y representantes tienen el derecho de pedir un control judicial sobre las decisiones que condujeron a la no-divulgación de la información o de apelar a ello. 3) Los derechos y condiciones de los establecimientos psiquiátricos La legislación garantiza a los pacientes de los hospitales psiquiátricos la protección contra todo tratamiento cruel, inhumano y degradante; la constitución de un medio ambiente seguro y higiénico (instalaciones o equipos recreativo, pedagógico y culturales; disposiciones apropiadas) para asegurar a los pacientes una reinserción profesional y social, después de su hospitalización. Además, la legislación protege la vida privada de los pacientes, así como de toda obligación de trabajar contra su voluntad o sin remuneración. 4) La notificación de los derechos y el consentimiento informado Los pacientes deben ser informados, de manera entendible, de sus derechos. Además, los pacientes deben dar su consentimiento libre a su hospitalización o a los tratamientos como la readaptación. La hospitalización o los tratamientos involuntarios sólo deben ocurrir en circunstancias excepcionales y específicas, claramente definidas por la ley. Cada situación debe ser objeto de una evaluación regular por un órgano independiente y los pacientes tienen el derecho de apelar a ello en casos de tratamiento u hospitalización involuntaria.
  • 23. 21 5) El aislamiento Con la finalidad de proteger a los pacientes contra los malos tratos, la legislación enuncia circunstancias excepcionales de aislamiento de los pacientes: cuando no existe ningún otro medio para prevenir todo perjuicio inmediato del paciente hacía él mismo o hacía las demás personas. Además, el periodo de aplicación de estos tipos de medidas deben ser lo más cortos posibles. 6) La legislación general Con la finalidad de que los pacientes con trastornos mentales puedan tener una existencia productiva en la sociedad, la legislación promueve y protege sus derechos a través de: 1) La legislación anti-discriminatoria alienta también las acciones afirmativas para proteger las poblaciones vulnerables; 2) La legislación relativa a la atención en materia de salud general que tiene que ver con el acceso al tratamiento, la calidad del tratamiento, la confidencialidad, el consentimiento al tratamiento, así como el acceso a la información; 3) La legislación relativa a la vivienda; 4) La legislación relativa al empleo (protección contra la explotación sobre el lugar de trabajo, discriminación, promoción de la igualdad de oportunidades, etc.). 5) La legislación relativa a la seguridad social.
  • 24. 22 6) Derechos cívicos, políticos, económicos, sociales y culturales: derecho a votar, a casarse, a conservar sus derechos parentales, ser propietario, prácticas religiosas, educación, movimiento, etc. A pesar de ello, esta legislación no garantiza el respeto de los derechos del hombre de los enfermos mentales. Por ejemplo, en su informe intitulado “Derechos Humanos y Salud Mental en México” (2000), Mental Disability Rights Internacional10 señala graves violaciones a los derechos humanos de personas con discapacidad mental en México y, a su vez, observa mejoras importantes en algunas de las instituciones psiquiátricas, especialmente en el Ramírez Moreno, en cuanto a las condiciones físicas y la creación de algunos programas de rehabilitación. Además, el informe señala “una creciente conciencia entre los profesionales, el personal y los administradores del sistema de salud en cuanto a que las personas recluidas a largo plazo en asilos deben ser reintegradas a la comunidad.” (p. iii del Informe). 10 Mental Disalibilty Rights Internacional es una organización dedicada a promover el reconocimiento y cumplimiento internacional de los derechos de las personas con discapacidades mentales, apoya la promoción y el desarrollo de los derechos, asesora a los defensores de estos derechos que buscan reformar el sistema legal y de servicios de salud y promueve la supervisión internacional de estos derechos (véase la presentación del Informe).
  • 25. 23 B. LA ATENCIÓN COMUNITARIA COMO UNA DE LAS RESPUESTAS A LA VIOLACIÓN DE LOS DERECHOS Durante los cincuenta últimos años, explica el informe de la Organización Mundial de la Salud, la concepción de la curación de los enfermos mentales se desplazó del internamiento en una institución a un modelo comunitario, basado sobre la presencia de camas en hospitales generales para atender a los casos más agudos. Según la Organización Mundial de la Salud, tal modelo respeta los derechos fundamentales del enfermo y utiliza las intervenciones y técnicas más modernas. El tratamiento apropiado consiste en el uso racional de intervenciones farmacéuticas, psicológicas y psicosociales, a nivel preventivo, del tratamiento y de la readaptación. El tratamiento de las personas que padecen de trastornos mentales o del comportamiento, siempre han reflejado los valores sociales que influyen sobre la percepción de la enfermedad, que se hace una sociedad: el enfermo puede ser considerado, de manera muy opuesta según las épocas y las sociedades, como un intermediario entre los dioses y los muertos, o bien como un enviado del diablo que, por lo tanto, deberá ser quemado o encerrado). Dos tendencias coincidieron en la Europa del siglo XIX: por una parte, la salud mental considerada como objeto de investigación científica y, por otra parte, la tendencia que consideraba que las personas, cuyo comportamiento social era considerado no deseable, fueron aisladas de la sociedad y encerradas en hospitales de tipo carceral, modelo que se exportó en África, en América y en Asia. Según la Organización Mundial de la Salud, son tres los factores que, durante la segunda mitad del siglo XX, han permitido la evolución de la concepción de la atención psiquiátrica del internamiento hacía un marco comunitario:
  • 26. 24 1) Los avances de la psicofarmacología y el descubrimiento de nuevos tipos de medicamentos, neurolépticos y antidepresivos, así como el establecimiento de nuevas formas de intervención psicosocial; 2) La internacionalización del movimiento de los derechos humanos; 3) La integración de un componente social y mental en la noción de salud, definida por la Organización Mundial de la Salud. Según la Organización Mundial de la Salud, la internación tiene los inconvenientes siguientes: propicia los malos tratos a los pacientes, el aislamiento geográfico y profesional de los establecimientos y de su personal, favorece los malos procedimientos, errores de gestión e ineficacia administrativa, la mala orientación de los recursos financieros, la falta de formación del personal y la falta de calidad. Además, basándose en los informes de las comisiones de derechos humanos en el mundo, señala que las condiciones de vida en los hospitales psiquiátricos favorece la violación crónica de los derechos humanos (condición de vida, higiene, instalaciones, falta de personal especializado, malos tratos, internamiento no necesario, aislamiento social, etcétera). En cambio, la atención comunitaria, es decir la desinstitucionalización de la salud mental, permite “a las personas con trastornos mentales o del comportamiento de tomar en mano su destino.” Supone el establecimiento de una gran diversidad de servicios a nivel local, que tendrá por objeto asegurar integralmente algunas de las funciones protectoras del asilo en la comunidad, evitando los efectos negativos. La atención comunitaria consiste en ofrecer servicios y atención con las características siguientes:
  • 27. 25 • Proximidad al domicilio para las urgencias en hospitales generales, así como las estancias prolongadas en establecimientos comunitarios; • Relación con las incapacidades y los síntomas; • Adaptada al diagnóstico y necesidades de cada individuo; • Basada sobre una coordinación entre los profesionales de la salud mental y las instituciones comunitarias; • Cubre el tratamiento a domicilio; • Basada sobre una legislación concebida en función de este tipo de atención. De este modo, la desinstitucionalización de la salud mental constituye un aspecto importante de toda reforma en materia de atención en salud mental, pero el proceso es complejo y consiste en establecer una red sólida de estructuras comunitarias, condición previa al cierre de los hospitales psiquiátricos. Por lo tanto, la desinstitucionalización debe hacerse en tres etapas: 1) La prevención de las admisiones injustificadas en hospitales psiquiátricos, por medio del establecimiento de servicios comunitarios; 2) La reinserción en la comunidad de los pacientes institucionalizados de larga duración; y 3) La creación y mantenimiento de sistemas de ayuda comunitaria para los enfermos no institucionalizados.
  • 28. 26 C. OTRAS PROPUESTAS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Un comunicado de la Organización Mundial de la Salud, fechado el 5 de octubre de 2006 informa que, para fomentar y proteger los derechos humanos de los enfermos mentales algunos pasos, por parte de los gobiernos, son necesarios: 1) Cambiar las actitudes y aumentar la conciencia Los Ministerios de Salud, los grupos de usuarios de los servicios de salud mental, profesionales, organizaciones no gubernamentales, instituciones universitarias o profesionales, deben unir sus esfuerzos para educar a la población, para que cambien sus actitudes hacia los enfermos mentales y abogar por sus derechos; 2) Mejorar los derechos humanos en los servicios de salud Crear mecanismos de vigilancia de los derechos para proteger a los enfermos del trato inhumano y degradante, malas condiciones de vida, tratos arbitrarios, etcétera. Además, los pacientes deben tener acceso a mecanismos de reclamación en caso de violación de sus derechos humanos; 3) Dar poder efectivo a los usuarios y a sus familiares de los servicios de salud mental Los gobiernos deben apoyar la creación o fortalecimiento de sus organizaciones que tienen mejor posición para señalar los problemas, las necesidades y encontrar así soluciones (por su función que desempeñar en el diseño y aplicación de políticas, planes, leyes y servicios);
  • 29. 27 4) Inversión Los gobiernos tienen que aumentar la inversión en salud mental, desarrollar y formar profesionales de la salud mental; 5) Adopción de políticas, leyes y servicios Adoptar políticas, leyes y servicios que fomenten los derechos humanos, darles poder efectivo para hacer elecciones sobre su vida, proporcionarles protección legal y asegurarles una plena integración y participación en la comunidad.
  • 30. 28 D. PELIGROS CONSTATADOS EN LO QUE CONCIERNE LA INTEGRACIÓN COMUNITARIA EN MÉXICO Frente a esta nueva tendencia internacional hacia la integración comunitaria y 11 su integración en la legislación nacional, el Informe “Derechos Humanos y Salud Mental En México” (2000) de Mental Disability Rights Internacional 12 señala que, según el director de la Coordinación de Salud Mental, efectivamente, “se están elaborando planes para que se aplique la nueva ley sobre el derecho a ser tratado en la comunidad.” Además, para los próximos años, el funcionario menciona “un plan para reducir en un tercio el censo de pacientes internados en las instituciones de todo el país en el plazo de un año. Como un primer paso bajo este plan, las “granjas” se transformarían en “hospitales de noche”, mientras que los pacientes se integrarían a la comunidad durante el día.”13 Sin embargo, y como lo menciona el Informe de Mental Disability Rights Internacional, “las autoridades mexicanas están abandonando la aplicación de la Norma Oficial Mexicana y el derecho a la integración comunitaria, de una manera que da lugar a graves preocupaciones en cuanto a la seguridad y el cuidado de los pacientes. Según las autoridades mexicanas, no se dispone de nuevos recursos para crear sistemas de servicio y apoyo en la comunidad. Es más, las autoridades federales manifestaron que en la actualidad no existen, ni se están creando programas comunitarios públicos en ninguna parte del país.14 Las autoridades responsables de la salud mental han solicitado fondos, pero la 11 Conforme a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (Informe 2001 sobre Salud Mental), la Norma Oficial Mexicana 025 y los Principios de Salud Mental (derecho “negativo” contra la atención injustificada en una institución psiquiátrica y el derecho a ser tratado en la comunidad). La Declaración de Caracas (OMS, OPS, 1990) invita a los países miembros a reestructurar su atención psiquiátrica en coordinación con la atención primaria y el marco del sistema local de salud. Esto implica una revisión crítica del papel hegemónico y centralizador del hospital psiquiátrico y que los recursos; la atención y el tratamiento preserven la dignidad de la persona, los derechos humanos y los derechos civiles; criterios racionales y técnicamente apropiados, así como la permanencia del enfermo en el medio comunitario. También implica que las legislaciones nacionales garanticen el respeto de los derechos humanos y civiles y que faciliten la organización de servicios que garanticen su aplicación. 12 Mental Disalibilty Rights Internacional es una organización dedicada a promover el reconocimiento y cumplimiento internacional de los derechos de las personas con discapacidades mentales, apoya la promoción y el desarrollo de los derechos, asesora a los defensores de estos derechos que buscan reformar el sistema legal y de servicios de salud y promueve la supervisión internacional de estos derechos (véase la presentación del Informe). 13 Véase el Informe citado, p. 21.
  • 31. 29 cantidad solicitada, 2, 000,000 pesos, es mínima. Para la Ciudad de México, una ciudad de 22 millones de habitantes, las autoridades federales han solicitado una cantidad equivalente al presupuesto anual de los programas comunitarios de la Fundación Dignidad que ofrecen servicios a 62 personas.” El Informe da el ejemplo del Hospital Ramírez Moreno, donde se redujo la población de pacientes crónicos: “Aunque el director aseguró que todos los pacientes egresados habían sido entregados a sus familias o trasladados a hospitales estatales, reconoció también que el hospital no había llevado a cabo ningún tipo de seguimiento a dichos individuos. Por otra parte, no se contaban con nuevos servicios comunitarios para atender a las personas egresadas del hospital. El director reconoció la posibilidad de que algunos de estos pacientes ahora se encuentren desamparados y en la calle.”15 14 Un artículo de Benassini (2001) habla de la evolución de los programas y servicios de atención psiquiátrica en México y menciona las fechas siguientes: - 1959-1971: Dirección General de Neurología, Salud Mental y Rehabilitación (Secretaría de Salubridad y Asistencia). Servicio de higiene mental (programas preventivos y de contracto primario). 1964: Servicios de consulta externa (IMSS y gobiernos locales), hospitales psiquiátricos (IMSS y gobiernos de los estados). 1967: HP Fray Bernardino, para sustituir el Manicomio “Las Castañeda” y creación de otros HP en el DF, Hidalgo, etc. - 1971-1981: Dirección General de Salud Mental, Asistencia Social y Rehabilitación. Concentra los recursos financieros, administra los hospitales psiquiátricos, los norma y regula. - 1981-1994: Dirección de Normas de Salud Mental, Asistencia Social y Rehabilitación. Años 80: creación de Jefaturas de Servicios Coordinados en cada estado, agrupando bajo su mando a todos los servicios de salud a población abierta (hospitales psiquiátricos federales, etc.). En 1979, Se crea el Instituto Mexicano de Psiquiatría en sustitución al Centro Mexicano de Estudios en Salud Mental (CEMESAM) para desarrollar investigación científica y formación de recursos humanos especializados. En 1981, La Dirección General de Salud Mental pierde facultades y recursos y deviene una institución de carácter exclusivamente normativo como Dirección de Normas de Salud Mental, Asistencia Social y Rehabilitación. Elabora la primera norma técnica para la prestación de servicios, diseño de programas, coordinación y apoyo técnico de hospitales psiquiátricos. Programas fármaco-dependientes, alcoholismo y el tabaquismo y creación del Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC). - 1994-1996: Dirección General de Salud Mental. En 1995, se fusiona la Dirección de Normas Salud Mental con CONADIC. Se desarrolla la Norma Oficial Mexicana para la atención psiquiátrica hospitalaria. - 1996-2000: Coordinación de Salud Mental (CORSAME). 15 Véase el Informe, p. 22.