Ficha elaborada por oftalmólogos expertos en Baja Visión. Te ayudará a controlar a todos tus pacientes con problemas visuales como miopía, astigmatismo e hipermetropía. Podrás trabajar en tu óptica con un examen visual homologado por oftalmólogos y así poder adaptar las gafas graduadas específica de forma más óptima.

1. SECCIÓN DE BAJA VISION.
• GAFAS Y AYUDAS DE BAJA VISIÓN ACTUALES:
DESCRIPCIÓN PROPÓSITO COMENTARIOS
Bifocales con -2.00 esf en ao y
add +2.50
Es su gafa habitual
Ve mejor con ellas pero menos
que antes
Lupa de mano de +4.00 D Para leer el correo
Al principio fue bien pero ahora
no ve tan bien con ella
• HISTORIA CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LA CONDICIÓN:
Historia de la alteración visual:
DMAE seca en ambos ojos. Pero visión en OS. Pasa revisiones periódicas. En la última visita no han
cambiado la graduación. En tratamiento con antioxidantes.
• Motivo de la pérdida de visión:
ESTADO VISUAL ACUAL
(Marcar la palabra adecuada)
VISION DE LEJOS Y MOVILIDAD
Camina: solo / acompañado en lugares nuevos / conocidos.
Puede ver: edificios / coches / señales de las calles / semáforos / números de autobús / cara
de la gente sin gafas / con ABV.
Fluctúa la visión: si / no
Detalles:_______________________________________________________________
Utiliza visión excéntrica: si / no
Problemas con ‘’glare’’: mucho / moderadamente / poco
Utiliza lentes coloreados: Interiores: _________________________________________
Exteriores: Sus bifocales son fotocromáticos______________
La visión es mejor en exteriores con: días soleados / días nublados.
EN CASA
Vive: solo / con familiares
Se mueve por casa: fácilmente / moderadamente bien / con dificultad
Puede: cocinar / calentar comida / planchar / lavar ropa
Ve televisión: si / no
Distancia: _Aproximadamente a 2.5 metros.
Ve colores: si / no
Nombre y Apellidos : Edad :
Teléfono : Referido por :

2. Detalles: _no distingue el amarillo del blanco, el azul marino del negro.
LECTURA, TRABAJO DE CERCA Y HOBBIES
Puede ver: periódicos / revistas / cabeceras / libros / letras grandes / su propia escritura.
Durante: ______ segundos / minutos / horas.
Lee mejor con: mucha luz / baja luz / no sabe.
Otros hobbies o actividades visuales:
Detalles:
INTERES DEL PACIENTE: (describir por orden de prioridad)
1.- Poder leer mejor libros y periódicos ________________
2.- Ver mejor la televisión__________________________
3.-____________________________________________
AGUDEZA VISUAL Y REFRACCIÓN DE LEJOS.
O.D.: -2 esf cil x av.: 12 M
O.S.: -2 esf cil x av.: 40 M
Test utilizado para agudeza visual de lejos: convencional / Feinbloom / ETDRS
a una distancia de : 2 metros
AGUDEZA VISUAL de cerca con adición +2.50 esf. DISTANCIA 40 cm.
O.D.: 0.5 esf cil x av.: 2.5 M
O.S.: 0.5 esf cil x av.: 8 M
Test utilizado para agudeza visual de cerca: Lighthouse / Precisión Visión / Lea Symbols
REJILLA DE AMSLER: Distorsión central mayor en ojo izquierdo.
OU:
OD:
OS:
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE: muy reducida / poco reducida / normal
Test utilizado para lejos: Pelli-Robson / CSV-1000 / ETDRS 2,5%
Test utilizado para cerca: PV contraste 10% / PV contraste 2,5%
CAMPIMETRIA PERIFÉRICA: muy reducida/ poco reducida / normal

3. Test utilizado: confrontación de campos / automática
PRUEBAS DE AYUDAS DE BAJA VISIÓN.
Ojo dominante: OD / OS Mejor ojo funcionalmente: OD / OS / OU
Mejora con tiposcopió: si / no
Gafas:
Tipo / Potencia Ojo(s) AV Distancia Comentarios
Gafa binocular: adición +10D Ambos 0.63 M 10 cmts Prisma 12 base interna en ao
M
M
M
M
Lupas de mano:
Tipo / Potencia Ojo(s) AV Distancia Comentarios
Lupa de mano de 3X 0.63 M
M
M
M
M
Lupas con soporte:
Tipo / Potencia Ojo(s) AV Distancia Comentarios
Lupa de 1,8X susp del cuello 0.63 M
USADA CON LOS BIFOCALES M
M
M
M
Telescopios:
Tipo / Potencia Ojo(s) AV Distancia Comentarios
Ayudas electrónicas:
Tipo AV Distancia Comentarios
Filtros:
Tipo
NINGUNO