Neuroblastoma •Epidemiología •Patogénesis •Histopatología •Clínica •Estadificación •Tratamiento •Resultados

1. NEUROBLASTOMA
Dr.
Pablo
Lobos
Sección
Cirugía
General
Servicio
de
Cirugía
Pediátrica
Hospital
Italiano
de
Buenos
Aires

2. AGENDA:
• Epidemiología
• Patogénesis
• Histopatología
• Clínica
• Estadificación
• Tratamiento
• Resultados
NEUROBLASTOMA

3. EPIDEMIOLOGÍA:
• Tumor sólido extracranealmás frecuente en niños
• Tasa de incidencia: 8.3 casos/millón de habitantes/
año
• Presentación bimodal: antes y después del 1º año de
vida
• Edad mediana: 2.2 años
• Patagonia > Región central > NOA
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4. Distribución de casos según Clasificación
Internacional de Cáncer Pediátrico
(ICCC)
n: 16.622, 2000-­‐2012

5. PATOGENIA:
• Neurocristopatía
• Derivados de la cresta neural:
- médula adrenal
- ganglios simpáticos
• Factores ambientales discutidos
• Síndromes: otras neurocristopatías, Beckwith-
Wiedemann, Di George, Sotos.
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6. HISTOPATOLOGIA:
• Diferentes grados de
diferenciación en paralelo al
sistema nervioso simpático
• Neuroblastos: células pequeñas,
uniformes, con núcleo
hipercromático y escaso
citoplasma
• Seudo-rosetas de Homer- Wright
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7. HISTOPATOLOGIA:
• Inmunohistoquímica:
• Enolasa NE
• Neuropéptido Y
• Telomerasa
• Biología molecular:
• Amplificación de Oncogen N-myc (cromosoma
2p)
• Deleción en cromosoma 1p
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8. CLINICA:
• Localización:
• 2/3 en abdomen: + frec Suprarrenal
• Metástasis: hueso, médula ósea, ganglios linf
(1/3)
• Cuello: Horner, adenopatías
• Tórax: frec asintomáticos
• Presentaciones más frecuentes:
• Tumor palpable abdominal
• Diagnóstico prenatal
• Compromiso óseo: dolor, ojos de mapache
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9. CONFIRMACION DIAGNOSTICA:
• Imágenes:
• Eco prenatal
• Eco abdominal
• TC multicorte / RMN
• Centellograma óseo / MIBG
• Laboratorio:
• Ferritina
• Catecolaminas urinarias
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• Histología
• Pieza quirúrgica
• Biopsia percutánea (Tru-cut)
• Biopsia quirúrgica
• PAMO

10. ESTRATIFICACION (GRUPOS DE RIESGO):
• Edad: < / > 18 meses
• Histología / Biología molecular:
• Shimada
• N-myc / 1p
• Ploidía
• Extensión:
• Localizado
• Localmente avanzado
• Metastásico
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11. NEUROBLASTOMA
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12. NEUROBLASTOMA
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13. ESTADIFICACION: INRGSS (2009)
• Pre- Tratamiento
• Cooperación trans- atlántica – Idioma común
• Basada en imágenes y no en cirugía
• Sirve para decidir conducta inicial
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14. ESTADIFICACION: INRGSS (2009)
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Factores
de
riesgo
definidos
por
imágenes
(IDRF)
ü
Son
factores
de
riesgo
quirúrgico
detectados
por
las
imágenes
• Determinan
el
riesgo
de
intervenir
para
resección
vs
el
riesgo
de
una
mínima
biopsia
ü
Contribuyen
a
definir
si
un
tumor
localizado
es
resecable
o
irresecable

15. Factores
de
riesgo
definidos
por
imágenes
en
tumores
neuroblás:cos
Tumor
ipsilateral
con
extensión
entre
2
comparGmentos
(cuello-­‐tórax,
tórax-­‐abdomen,
abdomen-­‐pelvis)
Cuello
Envuelve
a
la
caróGda
y/o
arteria
vertebral
o
la
vena
yugular
interna
Extensión
a
la
base
del
cráneo
Compresión
de
la
tráquea
Unión
cervicotorácica
Tumor
que
envuelve
a
las
raíces
del
plexo
braquial
Tumor
que
envuelve
a
los
vasos
subclavios,
y/o
arteria
vertebral
y/o
caróGda
Tumor
que
comprime
la
tráquea
Tórax
Tumor
envuelve
la
aorta
o
sus
principales
ramas
Compresión
de
la
tráquea
o
bronquios
principales
Tumor
mediasGnal
bajo
con
infiltración
de
la
unión
costovertebral
entre
T9
y
T12
Tumor
tóraco-­‐abdominal
Compresión
de
la
aorta
o
vena
cava
Abdomen/pelvis
Infiltración
del
porta
hepaGs
y/o
ligamento
hepatoduodenal
Envuelve
las
ramas
de
la
AMS
y
raíces
del
mesenterio
Envuelve
el
origen
del
tronco
celíaco,
y/o
de
la
AMS
Invade
uno
o
ambos
pedículos
renales
Envuelve
la
aorta
y/o
VCI
Envuelve
los
vasos
ilíacos
Cruza
la
escotadura
ciáGca
Tumor
intrespinal:
invasión
de
más
de
1/3
del
canal
espinal
en
el
plano
axial
y/o
ausencia
de
visualización
de
los
espacios
leptomeníngeos
perimedulares
y/o
alteración
de
la
señal
medular
Infiltración
de
órganos/estructuras
adyacentes:
pericardio,
diafragma,
riñón,
hígado,
duodeno-­‐páncreas
y
mesenterio
Condiciones
para
recordar
pero
no
consideradas
IDRFs
Tumor
primario
mulGfocal
Derrame
pleural,
con
o
sin
células
malignas
AsciGs,
con
o
sin
células
malignas
Cuello
Envuelve
a
la
caróGda
y/o
arteria
vertebral
o
la
vena
yugular
interna
Extensión
a
la
base
del
cráneo
Compresión
de
la
tráquea
NEUROBLASTOMA

16. NEUROBLASTOMA
Factores
de
riesgo
definidos
por
imágenes
en
tumores
neuroblás:cos
Tumor
ipsilateral
con
extensión
entre
2
comparGmentos
(cuello-­‐tórax,
tórax-­‐abdomen,
abdomen-­‐pelvis)
Cuello
Envuelve
a
la
caróGda
y/o
arteria
vertebral
o
la
vena
yugular
interna
Extensión
a
la
base
del
cráneo
Compresión
de
la
tráquea
Unión
cervicotorácica
Tumor
que
envuelve
a
las
raíces
del
plexo
braquial
Tumor
que
envuelve
a
los
vasos
subclavios,
y/o
arteria
vertebral
y/o
caróGda
Tumor
que
comprime
la
tráquea
Tórax
Tumor
envuelve
la
aorta
o
sus
principales
ramas
Compresión
de
la
tráquea
o
bronquios
principales
Tumor
mediasGnal
bajo
con
infiltración
de
la
unión
costovertebral
entre
T9
y
T12
Tumor
tóraco-­‐abdominal
Compresión
de
la
aorta
o
vena
cava
Abdomen/pelvis
Infiltración
del
porta
hepaGs
y/o
ligamento
hepatoduodenal
Envuelve
las
ramas
de
la
AMS
y
raíces
del
mesenterio
Envuelve
el
origen
del
tronco
celíaco,
y/o
de
la
AMS
Invade
uno
o
ambos
pedículos
renales
Envuelve
la
aorta
y/o
VCI
Envuelve
los
vasos
ilíacos
Cruza
la
escotadura
ciáGca
Tumor
intrespinal:
invasión
de
más
de
1/3
del
canal
espinal
en
el
plano
axial
y/o
ausencia
de
visualización
de
los
espacios
leptomeníngeos
perimedulares
y/o
alteración
de
la
señal
medular
Infiltración
de
órganos/estructuras
adyacentes:
pericardio,
diafragma,
riñón,
hígado,
duodeno-­‐páncreas
y
mesenterio
Condiciones
para
recordar
pero
no
consideradas
IDRFs
Tumor
primario
mulGfocal
Derrame
pleural,
con
o
sin
células
malignas
AsciGs,
con
o
sin
células
malignas
Tórax
Tumor
envuelve
la
aorta
o
sus
principales
ramas
Compresión
de
la
tráquea
o
bronquios
principales
Tumor
mediasGnal
bajo
con
infiltración
de
la
unión
costovertebral
entre
T9
y
T12

17. NEUROBLASTOMA
Factores
de
riesgo
definidos
por
imágenes
en
tumores
neuroblás:cos
Tumor
ipsilateral
con
extensión
entre
2
comparGmentos
(cuello-­‐tórax,
tórax-­‐abdomen,
abdomen-­‐pelvis)
Cuello
Envuelve
a
la
caróGda
y/o
arteria
vertebral
o
la
vena
yugular
interna
Extensión
a
la
base
del
cráneo
Compresión
de
la
tráquea
Unión
cervicotorácica
Tumor
que
envuelve
a
las
raíces
del
plexo
braquial
Tumor
que
envuelve
a
los
vasos
subclavios,
y/o
arteria
vertebral
y/o
caróGda
Tumor
que
comprime
la
tráquea
Tórax
Tumor
envuelve
la
aorta
o
sus
principales
ramas
Compresión
de
la
tráquea
o
bronquios
principales
Tumor
mediasGnal
bajo
con
infiltración
de
la
unión
costovertebral
entre
T9
y
T12
Tumor
tóraco-­‐abdominal
Compresión
de
la
aorta
o
vena
cava
Abdomen/pelvis
Infiltración
del
porta
hepaGs
y/o
ligamento
hepatoduodenal
Envuelve
las
ramas
de
la
AMS
y
raíces
del
mesenterio
Envuelve
el
origen
del
tronco
celíaco,
y/o
de
la
AMS
Invade
uno
o
ambos
pedículos
renales
Envuelve
la
aorta
y/o
VCI
Envuelve
los
vasos
ilíacos
Cruza
la
escotadura
ciáGca
Tumor
intrespinal:
invasión
de
más
de
1/3
del
canal
espinal
en
el
plano
axial
y/o
ausencia
de
visualización
de
los
espacios
leptomeníngeos
perimedulares
y/o
alteración
de
la
señal
medular
Infiltración
de
órganos/estructuras
adyacentes:
pericardio,
diafragma,
riñón,
hígado,
duodeno-­‐páncreas
y
mesenterio
Condiciones
para
recordar
pero
no
consideradas
IDRFs
Tumor
primario
mulGfocal
Derrame
pleural,
con
o
sin
células
malignas
AsciGs,
con
o
sin
células
malignas
Abdomen/pelvis
Infiltración
del
porta
hepaGs
y/o
ligamento
hepatoduodenal
Envuelve
las
ramas
de
la
AMS
y
raíces
del
mesenterio
Envuelve
el
origen
del
tronco
celíaco,
y/o
de
la
AMS
Invade
uno
o
ambos
pedículos
renales
Envuelve
la
aorta
y/o
VCI
Envuelve
los
vasos
ilíacos
Cruza
la
escotadura
ciáGca

18. NEUROBLASTOMA
Estadío
Descripción
L1
Tumor
localizado
que
no
compromete
estructuras
vitales
definidas
en
la
lista
de
IDRFs
y
confinado
a
un
comparGmento
corporal
L2
Tumor
locorregional
con
presencia
de
uno
o
más
factores
de
riesgo
definidos
por
imágenes
M
Metástasis
a
distancia
(a
excepción
del
estadío
MS)
MS
Enfermedad
metastásica
en
niños
menores
de
18
meses
con
metástasis
limitada
a
la
piel,
hígado,
y/o
médula
ósea

19. Estadificación
Pre-­‐operatoria
7
factores
pronós:cos
IDRF
NEUROBLASTOMA

20. Resonancia
magnéGca
sin
y
con
gadolinio
Neuroblastoma
región
cervical
RMN.
Coronal
T2
SG
Axial
T2
Axial
T1
con
contraste
Cuello
Envuelve
a
la
caróGda
y/o
arteria
vertebral
o
la
vena
yugular
interna
Extensión
a
la
base
del
cráneo
Compresión
de
la
tárquea
Estadío
L2
QMT
neoadyuvante
NEUROBLASTOMA
• Paciente
sexo
masculino
11
meses

21. Tórax
Tumor
envuelve
la
aorta
o
sus
principales
ramas
Compresión
de
la
tráquea
o
bronquios
principales
Tumor
mediasGnal
bajo
con
infiltración
de
la
unión
costovertebral
entre
T9
y
T12
Estadío
L1
RMN.
Axial
T2
RMN.
Coronal
T2
Cirugía:
ganglioneuroma
NEUROBLASTOMA
• Paciente
sexo
femenino
42
meses

22. Niña
18
meses
al
diagnósGco
Abdomen/pelvis
Infiltración
del
porta
hepaGs
y/o
ligamento
hepatoduodenal
Envuelve
las
ramas
de
la
AMS
y
raíces
del
mesenterio
Envuelve
el
origen
del
tronco
celíaco,
y/o
de
la
AMS
Invade
uno
o
ambos
pedículos
renales
Envuelve
la
aorta
y/o
VCI
Envuelve
los
vasos
ilíacos
Cruza
la
escotadura
ciáGca
Estadío
L2
Neuroblastoma
suprarrenal
izquierdo
Tomograaa
computada.
Axial
TC.
Reconstrucción
Coronal
QMT
neoadyuvante
NEUROBLASTOMA

23. Niña
26
meses
al
diagnósGco
Neuroblastoma
retroperitoneal
TC.
Coronal
Tomograaa
computada.
Axial
*
*
Aorta
TC
AMS
ARI
Abdomen/pelvis
Infiltración
del
porta
hepaGs
y/o
ligamento
hepatoduodenal
Envuelve
las
ramas
de
la
AMS
y
raíces
del
mesenterio
Envuelve
el
origen
del
tronco
celíaco,
y/o
de
la
AMS
Invade
uno
o
ambos
pedículos
renales
Envuelve
la
aorta
y/o
VCI
Envuelve
los
vasos
ilíacos
Cruza
la
escotadura
ciáGca
Estadío
L2
QMT
neoadyuvante
NEUROBLASTOMA

24. • Paciente
sexo
masculino
9
años
Tomograaa
computada.
Axial
TC.
Reconstrucción
Coronal
RMN.
Sagital
T2
RMN.
Axial
T1
con
cte.
Tumor
intrespinal:
invasión
de
más
de
1/3
del
canal
espinal
en
el
plano
axial
y/o
ausencia
de
visualización
de
los
espacios
leptomeníngeos
perimedulares
y/o
alteración
de
la
señal
medular
Estadío
L2
QMT
neoadyuvante
NEUROBLASTOMA

25. Niña
35
meses
al
diagnósGco
M
Metástasis
a
distancia
(a
excepción
del
estadío
MS)
Lesiones
alejadas
del
T
primario
QMT
neoadyuvante
NEUROBLASTOMA

26. ARD
VRI
• Paciente
sexo
masculino
11
meses
Cirugía
y
control
Estadío
L1
Estadío
L2
Pedículo
renal
NEUROBLASTOMA

27. TRATAMIENTO:
• BAJO RIESGO: Cirugía o conducta expectante
• RIESGO INTERMEDIO: Cirugía
QMT
+/- RT
• ALTO RIESGO: QMT + Cirugía + RT
TMO + Ac. Retinoico
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28. TRATAMIENTO QUIRURGICO:
• Timing: Evaluación preoperatoria por Imágenes
• RN: Definir si es 4S, localizado o mtts.
Es factible el manejo conservador
Seguimiento ecográfico inicial
Si crece, se opera
Si se mantiene igual al año, se opera
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29. TRATAMIENTO QUIRURGICO:
• Abordaje mínimamente invasivo en tórax y tumores
abdominales pequeños
• Laparotomía amplia en tumores abdominales
localmente avanzados
• Abordaje toraco-abdominal en masas adrenales de
gran tamaño
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32. TRATAMIENTO QUIRURGICO:
• Objetivo: Resección > al 95% de la masa tumoral
• No requiere márgenes libres (residuo microscópico es
tolerable)
• Resección de órganos: riñon unilateral, bazo, colon. Sólo luego
de tratamiento neoadyuvante
• Disección del tumor por el plano de los vasos
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37. RESULTADOS:
• Debe analizarse la sobrevida global (SG) y la sobrevida libre de
eventos (SLE)
• También las secuelas (morbilidad del tratamiento)
• Analizar contexto, protocolo utilizado, y complejidad del centro
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