Autolesiones

Autolesiones (segunda parte)
EduardoTaboada
Automutilación
Como ya definimos anteriormente consi-
deramos automutilación a lesiones corporales
con severo daño tisular sin intención suicida.
Se han descripto lesiones mutilantes en
diversas regiones corporales, siendo las más
frecuentes los ojos, los genitales, los pabello-
nes auriculares y los miembros superiores.
Con respecto a la automutilación ocular,
encontramos en la literatura y en la historia
casos llamativos destacando los siguientes:
· Sófocles en su obra Edipo Rey relata la
tragedia de Edipo, quien mata a un hombre en
una pelea sin saber que era su padre y se casa
con una mujer sin saber que era su propia
madre.Al ser conciente de su tragedia, ser un
parricida e incestuoso, se perfora los ojos con
los alfileres del vestido de su madre.
· Demócrito que se quitó la vista para
pensar con mayor lucidez.
· Santa Lucía de Siracusa para preservar
su virginidad se autonuclea ambos ojos pre-
sentándoselos al que intentaba quitársela, para
liberarse de él.
· Santa Triduana de Escocia se entera que
un noble está deslumbrado por la gran belleza
de sus ojos y decide arrancárselos y enviárse-
los.
· Marco Polo, en el siglo XIII, describe
en su libro Trescientos millones a un devoto
carpintero de Bagdad que tras gritar que tenía
pensamientos pecaminosos hacia una cliente
se arranca el ojo derecho.
Si bien fue Bergman el que describió el pri-
mer caso en la literatura médica en 1846, fue
Blondel en 1906 el que propuso el término
edipismo para las autolesiones oculares en ge-
neral, mientras que Gerhard impulsó que se
reservara para la autonucleación exclusivamen-
te.
En 1899Axenfeld demostró experimental-
mente como es posible la enucleación de am-
bos ojos de un cadáver en un minuto usando
únicamente los dedos: el dedo índice de cada
mano avanzaría a lo largo de la pared medial
de la órbita hasta llegar al espacio retrobulbar
desde donde tirando con fuerza se puede arran-
car el globo ocular incluyendo los músculos
extraoculares, vasos sanguíneos y nervio ópti-
co.
Las características generales de estos pa-
cientes serían las siguientes:
· La mayoría de ellos son psicóticos y
presentan alucinaciones de contenido religioso
o sexual. Generalmente se relaciona con una
sensación de culpabilidad que creen que des-
aparecerá al arrancarse los ojos. Parece que
sienten la expiación de la culpa. El peligro de
autonucleación es mayor si la culpa es de na-
turaleza religiosa o sexual. La explicación en
cuanto al contenido sexual se refiere se puede
dar porque para ellos el ojo es un símbolo de
los órganos genitales (ambos son órganos sen-
soriales con gran capacidad de proporcionar
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7Autolesiones (2da. parte). Eduardo Taboada
placer), se trataría de una castración simbóli-
ca.Algunos pacientes se mutilan los genitales
antes o después de los ojos.
· Durante la mutilación apenas sienten
dolor. El volver a sentir dolor como la desapa-
rición de la alucinación indican bajo riesgo de
nuevas mutilaciones.
· Se describen diferentes mecanismos:
traumatismos contusos o penetrantes utilizan-
do los más variados medios incluyendo los
dedos (el más frecuente), tijeras, cuchillos,
navajas, utensilios de cocina (especialmente
cucharas de té), etcétera.
· El rango de edad varía entre 15 y 55
años con un pico de incidencia entre los 30 y
40 años.
· Existe una alta incidencia de bilaterali-
dad, así como intentos de suicidio con poste-
rioridad a la enucleación.
Patton sugiere como teorías de la patogé-
nesis la ideación delirante religiosa, sexual, el
simbolismo, la culpa y el displacer, como teo-
rías biológicas alteración de los neurotransmi-
sores como la serotonina, la dopamina y los
opioides y refiere como características clíni-
cas del automutilador una psicosis aguda o cró-
nica, una psicosis inducida por drogas, tras-
tornos afectivos y ciertos estados orgánicos,
siendo la mayoría hombres jóvenes o de edad
media y más raramente en niños.
Para Twir y col. la autonucleación es el
resultado de alucinaciones y delirios que orde-
nan realizarla y se presentaría esta patología
en psicóticos, trastornos afectivos, demencia,
trastornos de personalidad (especialmente pa-
ranoide), abuso de drogas y retardo mental.
Otros autores hacen hincapié en que se trata
de hombres jóvenes quienes sufren miedo a la
castración, conflictos de Edipo, impulsos ho-
mosexuales reprimidos, severa culpa y necesi-
dad de castigo.
Annanth relata que en sus dos pacientes,
quienes padecían delirios místicos, se autoenu-
clearon para protegerse del suicidio.
Sherman y col. describieron cuatro casos
de autolesiones oculares por delirios de para-
sitación.
En algunos casos, las lesiones oculares son
el primer síntoma de un brote psicótico que
obliga al diagnóstico diferencial y al tratamien-
to psiquiátrico oportuno tras la reparación of-
talmológica.
En todo paciente con autolesiones ocula-
res se le debe practicar un examen neurológi-
co completo a fin de descartar lesiones cere-
brales y la posibilidad de hemorragia subarac-
noidea.
Moskovitz y Byrd enumeraron las carac-
terísticas comunes a los pacientes después de
enuclearse:
· Es un acto para salvarse a sí mismos o
al mundo.
· No se arrepienten de la acción cometi-
da.
· Generalmente son psicóticos.
· Con gran frecuencia citan a San Mateo
versículo 5:27-29: “Ustedes han oído que se
dijo: No cometerás adulterio”. Pero yo les digo:
“Quien mira a una mujer con malos deseos ya
cometió adulterio en su corazón. Por eso, si tu
ojo derecho te está haciendo caer, sácatelo y
tíralo lejos porque más te conviene perder una
parte de tu cuerpo y no que todo tu cuerpo
sea arrojado al infierno”.
Algunos autores intentan relacionar actos
de automutilación con alteraciones del lóbulo
frontal, estenosis del acueducto, psicosis epi-
léptica por hemangioma del lóbulo temporal,
estableciendo la importancia del reconocimien-
to de dichas lesiones estructurales.
Las autolesiones oculares se han descrito
en múltiples patologías:
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8 Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, año 14, vol. 5, Nº 4 septiembre de 2007
· Psicosis: fundamentalmente la esquizo-
frenia (especialmente la de tipo paranoide).
· Psicosis inducidas por drogas:
1. anfetaminas
2. cannabis
3. inhalación de solventes
4. marihuana
5. heroína
6. LSD
7. cocaína
8. PCP
· Fases maníacas de un trastorno bipolar
· Trastorno obsesivo compulsivo
· Síndrome postraumático
· Depresión
· Síndrome de Lesh Nyham
· Delirium tremens
· Síndrome de Gilles de la Tourette
· Síndrome de Cornelia de Lange
· Encefalitis
· Diabetes mellitus
· Epilepsia
· Retardo mental
· Enfermedades orgánicas cerebrales.
La incidencia de esta entidad no se conoce
con exactitud pero se supone baja La revisión
de la literatura médica muestra menos de 100
casos, pero suponemos que debe haber mu-
chos más de los descriptos.
Como conclusión la mayoría de estos cua-
dros se presentan en psicóticos, siendo la es-
quizofrenia la mayor causa seguida del tras-
torno bipolar en fase maníaca. El mecanismo
es de tipo alucinatorio y delirante de conteni-
do religioso y sexual con ideas místicas, eróti-
cas y megalomaníacas con sentimientos de
culpa y displacer.
Otro tipo de mutilación son las lesiones
genitales. En el hombre, la automutilación ha
sido una práctica religiosa desde los tiempos
de la Roma antigua. Los sacerdotes romanos
tenían a esta costumbre como un sacrificio
máximo de la vida sexual a favor de la emo-
ción de un bien supremo.
Los casos de esta entidad son raros. En los
años 60 se habían recopilado 40 casos mun-
diales, que se habían incrementado a 53 en el
año 1979. Los primeros investigadores asu-
mieron que todos los pacientes eran psicóti-
cos, dada la naturaleza de sus actos. Más tar-
de otros investigadores demostraron que mu-
chos de ellos no estaban psicóticos en el mo-
mento en que llevaron a cabo la automutila-
ción. Romily e Isaac concluyeron que un ter-
cio de los casos revisados no presentaban psi-
cosis. Greilsheimer y Groves identificaron tres
tipos de pacientes: los psicóticos, los no psi-
cóticos con severos trastornos de la personali-
dad y los influenciados por factores sociocul-
turales y creencias religiosas.
Schweitzer distinguió cuatro características
comunes: delirios, especialmente religiosos,
culpa y conflicto sexual, historia de depresión,
a menudo con intentos de suicidio anteriores y
deprivación severa en la infancia con trastor-
nos de personalidad importantes en la edad
adulta.
Varios casos de autocastración se hallan
entre esquizofrénicos con delirios bíblicos.
Waugh describe a un hombre que se lesionó
los testículos en respuesta al versículo 19:12
de San Mateo: “Hay eunucos porque nacieron
impotentes del seno de sus madres, hay eu-
nucos porque fueron castrados por los hom-
bres y hay eunucos que se han hecho a sí mis-
mos por el amor de Dios”. La mutilación geni-
tal se vio como una expiación para la mastur-
bación.
Nakaya revisó 110 casos e interpretó esta
conducta debido a sentimientos de culpa por
conflictos sexuales y también a experiencias
psicóticas religiosas, hallando que en los casos
de lesiones más severas primaba la culpa y en
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los no psicóticos la causa era la alteración de
la identidad sexual.
Martin identificó como factores de riesgo
las tendencias homosexuales o transexuales,
la ausencia de una imagen masculina con quien
identificarse en la infancia, el repudio a los
genitales, los sentimientos de culpa por ofen-
sas sexuales y los antecedentes de autolesio-
nes deliberadas, siendo los diagnósticos más
frecuentes la esquizofrenia , los trastornos
afectivos y la intoxicación alcohólica (¼ de los
casos).
Aboseif y col hallaron en 14 pacientes con
19 episodios de automutilación genital que el
65% eran psicóticos y el 35% eran no psicóti-
cos, comprobándose abuso de alcohol y/o dro-
gas en el 55% de los casos.
Otros autores la han descripto en pacientes
con ideas sobrevaloradas religiosas, que lo rea-
lizaban para evitar tentaciones y poder dedi-
carse a la contemplación y también en un pa-
ciente con trastorno obsesivo-compulsivo.
En la literatura médica, las automutilacio-
nes de los genitales en las mujeres son más
raras y generalmente anecdóticas, pero se cree
que su incidencia sea mayor que en los hom-
bres.
Wise y col. diferencian tres grupos: 1) pa-
cientes con trastornos de la personalidad, 2)
pacientes que se inducen su propio aborto y
3) pacientes psicóticas, al que nosotros agre-
garíamos un cuarto grupo: las de las pacientes
influenciadas por factores socioculturales y
creencias religiosas.
A diferencia de los hombres, son más fre-
cuentes los trastornos severos de la personali-
dad, fundamentalmente el trastorno borderli-
ne, el trastorno de estrés postraumático, el abu-
so de drogas y los estados disociativos. Gene-
ralmente existen antecedentes de abuso sexual
en la infancia y/o violaciones en la adolescen-
cia.
Goldney y Simpson describieron un sín-
drome constituído por una tríada: automutila-
ción de los genitales, trastorno histriónico de
la personalidad y trastorno de la alimentación,
al que denominaron síndrome de Caenis, que
en la mitología griega era una joven adorable
quien fue violada por Neptuno, dios del mar,
en Tesalia. Este le concedió un deseo que sus
genitales fueran extirpados por lo cual nunca
más podría ser violada otra vez.
Entre las patologías psicóticas de la auto-
mutilación genital femenina se halló una dis-
torsión delirante de la imagen corporal, con la
creencia que los genitales son anormales, lo
que las lleva a lesionarse y en otras pacientes
trastorno delirante paranoico y erotomanía.
Otras formas de automutilación son las le-
siones profundas y extensas, con gran destruc-
ción tisular en los miembros superiores y las
amputaciones especialmente de las manos.
Schlozman revisando la literatura halló 11 ca-
sos, siendo los pacientes todos psicóticos, pri-
mando los sentimientos de culpa y preocupa-
ciones religiosas concretas. Algunos refieren
haber respondido al versículo 5:30 de San
Mateo: “Y si tu mano derecha es para ti una
ocasión de pecado, córtala y arrójala lejos de
ti: es preferible que se pierda uno solo de tus
miembros y no que todo tu cuerpo sea arroja-
do al infierno”.
La automutilación de las orejas es otra con-
ducta lesiva que tiene como personaje famoso
al pintor holandés Vincent van Gogh, quien
padecía probablemente una psicosis cicloide
de angustia-felicidad más que una esquizofre-
nia o un trastorno bipolar, según la interpreta-
ción de Strik.
Alroe y Gunda la describen más frecuente-
mente en trastornos de la personalidad, espe-
cialmente en los encarcelados, que en psicóti-
cos, siendo una conducta contagiosa.
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Otros métodos de automutilación son el
arrancamiento de los dientes, la ablación de
los pezones con elementos cortantes y la per-
foración del cráneo con herramientas, debido
generalmente a patología psicótica ya sea agu-
da o crónica o inducida por sustancias.
Tatuajes, body piercings y otras
transformaciones corporales.
¿Una nueva vieja forma de
autolesionarse?
El deseo de modificar el aspecto externo
que uno tiene, de forma que le permita dife-
renciarse de los demás, es una característica
humana antigua y universal. Los métodos
empleados para lograrlo incluyen joyas, vesti-
mentas, atavíos inusuales, estilos de peluque-
ría, etcétera, pero entre los más inusuales, se
encuentran diversas formas de mutilar el cuer-
po humano, a lo largo de la historia. Cabe des-
tacar las deformaciones esqueléticas (por ejem-
plo, la deformación craneal practicada por los
egipcios en ciertas clases sociales, los venda-
jes de los pies a las mujeres en China), las
mutilaciones dentarias con finalidad estética en
dientes permanentes (por ejemplo, en la civili-
zación maya) y las deformaciones de los teji-
dos blandos (perforaciones o distorsiones en
las orejas, nariz, en los labios y tatuajes).
La finalidad de esas prácticas incluía di-
versos aspectos:
· Ritual: ligado a las creencias mágicas y
sobrenaturales. Puede estar asociado con re-
juvenecimiento, ingreso o salida de espíritus,
al totemismo, con ritos de fertilización o del
paso de la vida a la muerte; también puede ser
una práctica clerical (Oceanía).
· Proclamación: no sólo la presencia de
estas transformaciones corporales, sino tam-
bién su localización y diseño son las que trans-
miten mensajes. Entre ellos, la identificación
de un clan o una tribu, el rango social y el
linaje y a veces logros personales (análogos a
las medallas de los militares); otras veces indi-
can el estado marital del individuo y a veces el
objetivo puede ser la intimidación del enemigo
· Decoración: además del carácter ritual,
tienen una finalidad estética evidente
· Terapéutica: en ciertos grupos étnicos,
sobre todo el tatuaje y las escarificaciones, se
realizan como un intento de alejar o paliar do-
lores y enfermedades y por lo general se reali-
za en la piel sobre donde se localiza el proble-
ma.
En la actualidad los tatuajes y las perfora-
ciones están aumentando entre los adolescen-
tes como una forma de comunicación y de
expresión de su propia identidad o del culto al
cuerpo conocido por body art. Es evidente que
la moda influye en todas las personas, pero en
algunas lo hace particularmente patente.
Entre los motivos que aducen, encontra-
mos:
· Moda
· Rebeldía
· Diferenciación
· Razones sexuales
· Recuerdo de eventos
· Disfrute de sensaciones
· Pertenencia
· Influencias étnicas y tribales
Son más frecuentes en ciertos grupos so-
ciales, como artistas, bohemios, como también
en pandilleros y presidiarios, adictos y enfer-
mos psiquiátricos.
Las personas con tatuajes o perforaciones
tienen mayor probabilidad de altos consumos
de sustancias en ellos y en sus amigos, con-
ductas de riesgo sexual y relaciones sexuales
tempranas, niveles altos de violencia, trastor-
nos de conducta, dificultades escolares y cri-
minalidad.
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Si bien algunos consideran a los tatuajes,
los body piercings y otras transformaciones
corporales como autolesiones, nosotros no las
definimos así, porque no es un acto hecho a sí
mismo por sí mismo y no presenta las motiva-
cionespropiasdelasautoinjurias,aunqueexista
la intencionalidad de agredir al propio cuerpo,
Reconocemos a estas transformaciones
como factores de riesgo importantes de auto-
lesiones, ya que las personas que se las reali-
zan comparten muchas de las condiciones para
autoagredirse como por ejemplo el abuso de
alcohol y drogas, trastornos de personalidad,
enfermedades psiquiátricas y la toma de con-
ductas de riesgo.
Evaluación de los pacientes
autolesionados
Una vez que el paciente está a salvo, los
efectos médicos de las autolesiones han sido
tratados y el nivel de conciencia es satisfacto-
rio, la próxima tarea es la evaluación psicoso-
cial.
Como guías para la evaluación, podemos
utilizar las siguientes:
· Características del episodio
1. sucesos que llevaron a autolesionarse
2. circunstancias en las que se desarrolló
el episodio (por ejemplo, si estaba solo, si le
informó a alguien, si hizo arreglos para no ser
descubierto, etcétera)
3. lntencionalidad, especialmente si hubo
determinación suicida
4. letalidad (también se debe considerar la
creencia del paciente sobre la letalidad del
medio empleado)
· nivel de salud mental
1. autolesiones previas
2. enfermedad psiquiátrica
3. trastorno de personalidad
4. abuso de alcohol y drogas ilícitas
5. problemas psicosociales
· antecedentes
1. salud física
2. historia psiquiátrica pasada
3. historia personal y familiar
· circunstancias sociales
1. circunstancias de vida
2. red social de soporte
3. estrategias de imitación
· el futuro
1. actitud ante estar vivo después de la
autolesión
2. actitud de cuidarse y utilizar los orga-
nismos de ayuda
3. desesperanza
4. pensamiento orientado hacia el futuro
5. riesgo de suicidio o de repetición del
episodio
· información de otras personas
1. familiares, amigos médicos de cabece-
ra, consejeros
En el Reino Unido se publicaron a nivel
nacional dos guías para la evaluación de estos
pacientes en el año 2004: una fue realizada
por el Instituto Nacional de Excelencia Clínica
(NICE) y la otra por el Real Colegio de Psi-
quiatras.
La política de quién debe efectuar la eva-
luación hospitalaria varía según los servicios.
El NICE sugiere que a todo paciente autole-
sionado se le debería ofrecer una evaluación
completa de su salud mental y de sus necesi-
dades sociales a través de un profesional de la
salud mental. En cambio, el Royal College con-
sideraestaopcióncomoideal,peroenelmundo
real, cualquier profesional de la salud entrena-
do puede cumplir este rol.
La mejor opción es un equipo profesional
multidisciplinarioconexperienciaenautolesio-
nes.
Los servicios de atención de estos pacien-
tes varían entre los hospitales británicos.
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Bennewith y col compararon 32 hospita-
les, 4 por cada región sanitaria, evaluando los
estándares de las estructuras de servicio. Sólo
23 hospitales tenían un servicio de autolesio-
nados o de psiquiatría de enlace. Casi el 100%
disponían de las guías para el manejo médico
y acceso las 24 horas a un especialista psico-
social.
Menos de la mitad de los pacientes que
habían sido atendidos por el médico generalis-
ta en el departamento de emergencias, se con-
tactaron con los servicios de salud mental en
las 24 horas posteriores del alta. No hubo di-
ferencias significativas en cuanto a la evalua-
ción psicosocial, la admisión hospitalaria, la
admisión psiquiátrica y el seguimiento de los
pacientes entre los hospitales con servicios es-
pecíficos y entre los que no lo tenían, salvo
que en los hospitales con servicios designados
era improbable que un residente de psiquiatría
hiciese la evaluación solo. Para Horrocks y
col., la evaluación no puede ser llevada a cabo
por médicos generalistas, porque no tendrían
los conocimientos suficientes para ello, aun-
que hubiesen tenido un entrenamiento previo.
En un trabajo, Kapur y col señalaron que
los médicos de emergencia tenían una alta sen-
sibilidad para detectar a los que repetirían los
episodios, pero con bajo valor predictivo, a
diferencia de los psiquiatras que tuvieron baja
sensibilidad pero alta especificidad.
Independientemente de quien lo evalúe, lo
primero es una intervención vincular, para crear
un espacio del “nosotros”. Se debe establecer
un cierto grado de confianza. Se deben consi-
derar los factores de riesgo de suicidio, tenien-
do en cuenta que puede haber errores aún en
los especialistas más experimentados. Las lis-
tas de verificación no pueden reemplazar al
juicio clínico.
Los profesionales de la salud deben evitar
mostrar rechazo o actitudes juzgatorias y se
deben avocar a identificar las motivaciones de
esa conducta.
La evaluación también puede realizarse fue-
ra del hospital, ya que muchos pacientes no
consultan en los servicios de emergencias, sino
que lo hacen a sus médicos de cabecera, a sus
psicólogos o a sus consejeros.
Recordemos que menos del 15% de los que
se autolesionan consultan en los hospitales.
La proporción de pacientes evaluados psi-
cosocialmente después de autoagredirse varía
ampliamente. En Oxford, tienen menos pro-
babilidad de ser evaluados los que son consi-
derados “difíciles”, los que se presentan a la
madrugada, los que se autoagredieron corpo-
ralmente más que los que se intoxicaron deli-
beradamente, los que se han dañado previa-
mente y los que se han retirado sin consenti-
miento médico, que según una investigación
tienen con mucho menor frecuencia antece-
dentes de conductas lesivas o contacto con
servicios de psiquiatría.
Actualmente existen controversias sobre si
las personas evaluadas tienen menor probabi-
lidad de repetir la autolesión que aquellos que
han escapado a esta red.
Tratamiento de las autolesiones
Debemos entender a las autolesiones como
un comportamiento y no como una enferme-
dad, por lo tanto, el tratamiento depende ma-
yoritariamente de los trastornos subyacentes.
Los cuadros pueden ir desde una psicosis
con alto riesgo de suicidio que requiere una
internación psiquiátrica hasta una reacción im-
pulsiva ante sucesos estresantes que se resuel-
ve rápidamente con apoyo familiar.
La internación psiquiátrica varía en los dis-
tintos países, siendo del 3% en seis hospitales
de Inglaterra y del 23% en Madrid. La mayo-
ría no la requiere y en algunos es contrapro-
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ducente, especialmente los trastornos border-
line de la personalidad.
Aunque estudios controlados randomizados
noencontrarondiferenciasignificativaentrelos
que fueron internados en los hospitales de los
que fueron dados de alta luego de la atención,
lainternaciónpsiquiátricaestaríareservadapara
aquelloscasosdonde sedetectaseunaltoriesgo
suicida o un trastorno psiquiátrico grave o si
se encuentran en medio de dificultades psico-
sociales importantes.
Se ha buscado intensamente un tratamien-
to práctico que reduzca el porcentaje de repe-
tición de estas conductas.
La terapia de resolución de problemas se
utiliza a menudo con los adolescentes y tiene
la ventaja de ser directa y fácil de ser entendi-
da. Emplea técnicas de resolución de proble-
mas, ensayando estrategias que le puedan ayu-
dar a confrontar futuras crisis. Es un trata-
miento breve que incentiva a os pacientes a
adquirir habilidades básicas para resolver pro-
blemas, siguiendo una serie de pasos: identifi-
cación de los problemas personales, la cons-
trucción de una lista la cual los clarifica y los
prioriza, rever posibles soluciones para un pro-
blema dado, implementar la solución elegida,
reevaluar el problema, reiterar el proceso y
entrenarse en las habilidades para resolver pro-
blemas en el futuro. Generalmente implica
seis sesiones de una hora de duración, con al-
gunos materiales de lectura y tareas que de-
ben llevarse a cabo entre las sesiones. El abor-
daje de esta terapia puede extenderse a toda la
familia. Las intervenciones familiares son es-
tructuradas, generalmente en las últimas 5 o 6
sesiones. Lo importante es mejorar las habili-
dades cognitivas y sociales específicas, pro-
mover el compartir los sentimientos, el con-
trol emocional y la negociación entre los miem-
bros de la familia.
Si bien estudios randomizados no hallaron
diferencias significativas con el uso de la tera-
pia de resolución de problemas con respecto a
la proporción de personas que repetían las au-
tolesiones, si tenía beneficios sobre la depre-
sión, la ansiedad y la desesperanza, lo que le
otorga su mérito.
La terapia dialéctica conductual se emplea
como un método para ayudar a los pacientes
repetidores crónicos de autoagresiones, parti-
cularmente en aquellos con un trastorno bor-
derline de la personalidad. Es un tratamiento
intensivo, de un año de duración de tratamiento
individual, sesiones grupales, entrenamiento de
habilidades sociales y acceso al contacto en
las crisis. En un estudio randomizado no fue
estadísticamente significativa la reducción de
los episodios, salvo en mujeres con trastorno
borderline de la personalidad.
Últimamente ha tomado impulso el abor-
daje psicodinámico. La terapia breve interper-
sonal psicodinámica, de 4 semanas de dura-
ción, domiciliaria en 199 pacientes redujo la
repetición de la autoagresión del 28% al 9% y
demostró una mejoría del ánimo mayor de seis
meses.
La terapia cognitivo conductual es efectiva
si está presente la depresión.
En Bristol, Inglaterra, se implementó la tar-
jeta de crisis, más conocida como tarjeta ver-
de (green card), que posibilita a su portador a
charlar con un psiquiatra al menor aviso y a
pedir una internación psiquiátrica durante una
crisis. Se le da solo a los que se lesionaron por
primera vez y se los asesora de buscar ayuda
en caso de sentimientos suicidas futuros. Si
bien existía la impresión que se reducía la re-
petición, estudios randomizados no evidencia-
ron diferencias significativas.
Los tratamientos de autoayuda utilizando
un manual de terapia cognitivo conductual asis-
tido, demostró un modesto éxito, pero no debe
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utilizarse en pacientes con trastorno borderli-
ne de la personalidad.
Dado que alrededor del 50-60% de los pa-
cientes que se autolesionaban, consultaban a
sus médicos de cabecera durante el transcurso
del mes anterior al episodio, se pensó en im-
plementar una prevención primaria, pero la
dificultad estaba dada porque más del 50% de
esas consultas no eran expresamente por pro-
blemas psicosociales, lo que impedía la detec-
ción temprana. Pero como alrededor del 50%
de estos pacientes los consultaban al mes si-
guiente a la conducta lesiva, y si bien la asis-
tencia debe ser provista por un especialista, y
sabiendo de la dificultad para el seguimiento
de estas personas en los servicios de psiquia-
tría, Bennewith y col. propusieron unas guías
para estos médicos, pero estudios posteriores
no revelaron una reducción significativa.
A los pacientes que rehusaban un segui-
miento después del alta, se les enviaron cartas
amistosas por los siguientes 5 años. Un cuarto
de los pacientes las respondieron en forma de
agradecimiento. Se detectó una reducción
significativa de repetición en los primeros 2
años que luego se fue atenuando lentamente.
El elemento principal de la asistencia de
esas personas es el desarrollo de una relación
de confianza con un terapeuta que esté dis-
puesto a trabajar en la cosmovisión del pa-
ciente.
Se han utilizado antidepresivos, especial-
mente IRSS y tricíclicos, con una buena res-
puesta, si se detecta en el paciente depresión
o ansiedad. Se debe tener en cuenta que estos
antidepresivos pueden empeorar transitoria-
mente la ideación suicida, por lo que se re-
quiere una supervisión estrecha al comienzo
del tratamiento.
Otro fármaco que ha demostrado cierto
éxito es el flupentixol depot en los pacientes
que repitieron los episodios.
Debemos considerar los siguientes princi-
pios generales para el cuidado de estos pacien-
tes:
· Pesquizar la presencia de nuevos pen-
samientos suicidas o de autoagresión
· Arribar a un entendimiento compartido
del significado de esa conducta y de las nece-
sidades del paciente
· Tratar enérgicamente la enfermedad
psiquiátrica
· Prestar atención al consumo de alcohol
y drogas ilícitas y asistirlos en caso de ser po-
sitivos.
· Ayudar al paciente a identificar y traba-
jar en la resolución de los problemas
· Registrar el apoyo de familiares y ami-
gos cuando esto sea posible
· Estimular la expresión adaptativa de las
emociones
· Evitar prescribir una cantidad de fárma-
cos que puedan ser letales en una sobredosis
· Realizar un seguimiento estrecho den-
tro de una relación empática
· Afirmar los valores de la esperanza y
del autocuidado.
Recalcamos que todo tratamiento debe ser
implementado por un equipo multidisciplina-
rio.
Conclusiones
El número de autolesiones ha aumentado
en todo el mundo en los últimos años, pero su
real prevalencia e incidencia no se han esta-
blecido fehacientemente debido a una defini-
ción confusa de autolesión y por estar subre-
gistrada esta conducta. El objetivo del trabajo
es rever el concepto de autolesión, acotar sus
límites, tener en cuenta los factores de riesgo,
la comorbilidad psiquiátrica y concienciar a los
profesionales de la salud de lo peligrosote este
comportamiento, ya que puede preceder a la
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comisión de suicidiio y desmitificar que estos
pacientes son una pérdida de tiempo y de re-
cursos, que no se puede hacer nada con ellos.
La autolesión es un lenguaje somátco el
cual utiliza el cuerpo en vez de palabras y sen-
timientos y los profesionales deben tratar de
traducirlo.
Esta conducta es un intento de manejar
sentimientos caóticos y estos actos son una
búsqueda de afecto y no hay que verlos como
una búsqueda de atención o como una mani-
pulación.
En el mundo se emplean diferentes con-
ceptos como intento de suicidio, autolesiones
deliberadas, parasuicidio, autoenvenenamien-
to o auntoinjuria y automutilación, que son
confusos y muchas veces se superponen.
A principios de los 80 se propuso conside-
rar a las autolesiones como una entidad propia
y ser incluida en el DSM IV en el eje I dentro
de los trastornos del control de impulsos, ini-
ciativa que no prosperó.
Si tomamos el concepto en un sentido am-
plio, incorporaríamos innumerables conductas,
desde cortarse hasta adicciones, temeridad e
imprudencia deliberada e intento de suicidio.
Nosotros proponemos una nueva clasifica-
ción, dándole al concepto de autolesión un sen-
tido más restringido. Definimos autolesión
como toda conducta de agresión a sí mismo,
por sí mismo, en el cuerpo o la salud, tenien-
do la intención de hacerlo pero sin una deter-
minación suicida.
La diferenciamos del intento de suicidio en
que la motivación no es morir, sino dañarse,
en un esfuerzo mórbido de autoayuda que pro-
vee un rápido pero transitorio alivio de senti-
mientos de despersonalización, culpa, recha-
zo y aburrimiento como de alucinaciones, pre-
ocupaciones sexuales y pensamientos eróticos.
Es una forma de evitar el suicidio. En las au-
tolesiones se trata de estar mejor, mientras que
en el suicidio se busca aniquilar todos los sen-
timientos.
Las dividimos en automutilaciones, que son
aquellas con un grave daño tisular, de las au-
tolesiones propiamente dichas en las que la
afectación es más superficial y moderada, sien-
do la diferencia de grado y las intoxicaciones
deliberadas de medicamentos u otras sustan-
cias, conllevan un daño a la salud pero no a lo
corporal.
Diferenciamoslasautolesionespropiamente
dichas de las intoxicaciones deliberadas por-
que son una población distinta. Las primeras
son más impulsivas y su motivación es con-
vertir un dolor psíquico en uno físico, mien-
tras que en las intoxicaciones se busca oblite-
rar el dolor emocional aunque sea por un bre-
ve lapso.
Descartamos las conductas compulsivas
(tricotilomanía, onicofagia, rascado compulsi-
vo), porque no contiene agresión y son parte
de un ritual obsesivo compulsivo.
No incluimos tampoco las autolesiones que
se producen accidentalmente por el consumo
de alcohol o drogas, o las sobredosis de las
mismas sin intención de dañarse ni el abuso
de estas sustancias por sí mismas. Tampoco
incorporamos las conductas lesivas sin daño
tisular (hacer ejercicios hasta lesionarse, dejar
la medicación con intención de dañarse, etcé-
tera).
Esta conceptualización más acotada per-
mite delimitar mejor el problema y tener una
definición en común que sea útil para la inves-
tigación.
La incidencia anual se estima entre 2,6 a
1.100/100.000 y la prevalencia para toda la
vida varía de 720 a 5930/100.000, lo que se-
ñala a esta entidad como un serio problema de
salud pública. En el Reino Unido está dentro
de las primeras cinco causas de admisión mé-
dica de urgencia. Si tomamos a la subpobla-
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ción adolescente hallamos entre un 5-9% si se
considera el último año y aumenta al 13-30%
si se toma en cuenta la prevalencia para toda
la vida. Otro grupo con altas tasas son los abo-
rígenes en países que han sido colonizados y
los inmigrantes. Si bien es predominante en
las mujeres y son repetitivas, actualmente es-
tos comportamientos son frecuentes en hom-
bres, pueden ser transitorios y se ven en los
adultos.
Los motivos por los que se autolesionan
pueden ser: escapar de una angustia agobian-
te, huir de una situación problemática, modifi-
car el comportamiento de los otros, mostrar
desesperación a los otros, vengarse de ciertas
personas o hacerlas sentir culpables, aliviar la
tensión emocional, buscar ayuda, cambiar un
dolor psíquico por un dolor físico, bloquear
recuerdos turbadores, autocastigarse, morir.
Un número considerable de pacientes no pue-
de ofrecer una explicación y consideran que
han perdido el control. La mayoría atribuye
su conducta a más de un motivo. A menudo
es un grito de dolor más que un grito para
pedir ayuda.
Los factores de riesgo de repetición son: el
antecedente de autolesión previa al episodio
actual, el desempleo, pertenecer a una clase
social baja, tener problemas relacionados con
el alcohol o drogas, antecedentes criminales,
personalidad antisocial y borderline, renuen-
cia a estar bajo tratamiento, desesperanza y
marcado intento de suicidio.
Entre los factores para autolesionarse de-
bemos tener en cuenta: 1- los demográficos
como edad (entre 15-24 años en mujeres y
entre 25-34 años entre los hombres), sexo (más
frecuentes en mujeres), estado civil (separa-
dos y divorciados), empleo (desempleados o
con trabajo precario), desventajas socioeco-
nómicas (deprivación); 2- los familiares y so-
ciales como características familiares y expe-
riencias infantiles (familia disfuncional, psico-
patología parental, abuso sexual, físico o psí-
quico), aislamiento y soporte social (depriva-
ción social), religión (no tenerla),culturales
(mayor individualismo); 3- orientación sexual
(homosexual y bisexual); 4- patología psiquiá-
trica (depresión, abuso de alcohol y drogas ile-
gales, trastornos de ansiedad, trastornos de la
alimentación, psicosis no afectivas, trastornos
de personalidad); 5- aspectos psicológicos (ira,
sentimientos de abandono, culpa o desespera-
ción y ambivalencia, mecanismos de defensa
primitivos, pobres habilidades para la resolu-
ción de problemas y deterioro en la toma de
decisiones, búsqueda de novedades); 6- aspec-
tos genéticos y neurobiológicos (niveles bajos
de 5-HIAA, hipocolesterolemia, variación alé-
lica de ciertos genes); 7- enfermedades físicas
(epilepsia, HIV, enfermedades orgánicas cere-
brales); 8- los situacionales (conflictos inter-
personales, contagio, tomar conocimiento de
autolesiones en familiares y amigos, medios
de comunicación, disponibilidad de los méto-
dos para lesionarse, estar internado o preso,
consumo de alcohol y drogas, pertenecer a cier-
tas subculturas, bullying).
Un cuarto de los suicidios fueron precedi-
dos por autolesiones no fatales en el año pre-
vio. La tasa de suicidio va de menos del 2%
en el primer año a casi 5% a los 9 años. Los
factores de riesgo suicida después de autole-
sionarse son: ser mayor de edad, sexo mascu-
lino, antecedentes de internaciones psiquiátri-
cas, trastornos psiquiátricos, aislamiento so-
cial, autoagresiones repetitivas, evitar ser des-
cubierto en el momento del acto, autolesiones
médicamente severas, intento suicida marca-
do, abuso de sustancias, desesperanza, mala
salud física y no alertar a otros durante o des-
pués del acto. Se debe estar alerta en la eva-
luación de los pacientes con conductas autole-
sivas y no minimizarlas.
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La mayoría de las autoagresiones se pro-
ducen dentro de la hora en que pensaron ha-
cerlo, lo que demuestra una gran impulsivi-
dad. Los individuos impulsivos no tienen la
capacidad de sopesar las consecuencias de sus
acciones, ni para sí mismos ni para los demás.
Las formas más frecuentes de autolesio-
nes propiamente dicha son: cortarse, quemar-
se, arañarse, golpearse deliberadamente con-
tra superficies duras, tallarse, morderse, gol-
pearse la cabeza en forma rítmica, pincharse,
interferir con la curación de las heridas, saltar
desde alturas. Representan el 20% de las con-
sultas hospitalarias por autoagresión, mientras
que el 80% se debe a intoxicaciones delibera-
das con medicamentos u otras sustancias. El
provocarse cortes superficiales representa el
75% de los casos. Generalmente afecta los
antebrazos y las muñecas, predominando las
lesiones múltiples en una sola zona corporal.
El instrumento más utilizado es la máquina o
la hoja de afeitar, el cuchillo o cutre y un vi-
drio. Se asocia al trastorno borderline de la
personalidad y un número sustancial está de-
primido con altos puntajes en el Inventario de
Depresión de Beck, conllevando aun mayor
número de episodios y a una mayor intensi-
dad de los mismos. Entre los trastornos psi-
quiátricos predominan la depresión, los tras-
tornos del control de impulsos y los trastornos
de ansiedad, mientras que en el eje II, con alta
comorbilidad, se hallan la personalidad antiso-
cial, borderline e histriónica. Es frecuente en-
tre estos pacientes tener conductas de riesgo
especialmente con la sexualidad.
El quemare es más raro y difieren en las
distintas regiones geográficas, representando
entre 2-9% de todos los pacientes asistidos por
quemaduras. Las víctimas hombres predomi-
nan en los países occidentales y las mujeres
en el Medio Oriente y en el subcontinente in-
dio y se identificaron tres grupos: ls pacientes
psiquiátricos, los que lo hacen por razones per-
sonales y los que están motivados políticamen-
te. La diferencia de una quemadura autoin-
flingida de una accidental está dada por una
mayor extensión y profundidad de las lesio-
nes, una peor evolución y una mortalidad más
alta. La diferencia entre intento de suicidio y
autoquemadura como autolesión es que en el
primero la superficie corporal afectada es ex-
tensa, usan líquidos inflamables y predomina
la depresión, mientras que en los segundos es
más común los trastornos de personalidad. El
uso del fuego puede tener una inspiración reli-
giosa, como se aprecia en las psicosis.
Una quemadura autoprovocada frecuente
en la práctica diaria es la realizada con cigarri-
llos y se presenta generalmente en jóvenes con
trastornos de personalidad y con abuso de al-
cohol y drogas.
La intoxicación deliberada de medicamen-
tos u otras sustancias predomina en las muje-
res jóvenes. La mayoría padece un trastorno
psiquiátrico, especialmente trastornos del áni-
mo, trastornos de la personalidad, esquizofre-
nia, trastornos de ansiedad y de la alimenta-
ción y abuso de alcohol y drogas. Un 30%
repite los episodios y un 25% sufre una enfer-
medad orgánica relevante. Los medicamentos
utilizados son en primer lugar las benzodiace-
pinas (60%), seguidas por los neurolépticos tí-
picos, los antidepresivos de nueva generación,
el alcohol, los antiinflamatorios no esteroideos,
los antihipertensivos, los estabilizadores del
ánimo, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos
atípicos y una miscelánea de otros fármacos..
El uso mayoritario de psicofármacos se expli-
ca porque gran proporción de estos pacientes
están en tratamiento psiquiátrico o lo estuvie-
ron, teniendo fácil acceso a estos medicamen-
tos. La mayoría combina dos o más sustan-
cias.
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Fuera de los medicamentos, se utilizan pro-
ductos químicos como lavandina, insecticidas
y raticidas.
Es difícil diferenciar intento de suicidio de
intoxicación deliberada, pero la ingesta de más
de 70 comprimidos, la utilización de dos o más
sustancias diferentes y un aumento de 50 ve-
ces la dosis diaria definida son altamente es-
pecíficos de intención suicida.
Entre las automutilaciones, las más regis-
tradas son las oculares (edipismo), las genita-
les y de los miembros superiores.
La mayoría son psicóticos con delirios o
alucinaciones de contenido religioso o sexual,
siendo más asiduo entre varones jóvenes o de
mediana edad. Es un acto para salvarse a sí
mismos o al mundo y no se arrepienten de la
acción cometida. Presentan ideas místicas, eró-
ticas y megalomaníacas con sentimiento de
culpa y displacer. Entre las psicosis, predomi-
na la esquizofrenia y luego la inducida por al-
cohol o drogas y las psicosis afectivas. Tam-
bién, se presentan en trastornos severos de la
personalidad y en personas con ideas sobre-
valoradas.
A los tatuajes, perforaciones u otras trans-
formaciones corporales no las consideramos
autolesiones.
En cuanto a la evaluación de los pacientes
debemos considerar: las características del epi-
sodio, el nivel de salud mental, los anteceden-
tes personales y familiares, las circunstancias
sociales, la cosmovisión del futuro y la infor-
mación de otras personas.
La evaluación psicosocial debe realizarse
lo más rápidamente posible, especialmente por
un profesional del área de salud mental.
Como entendemos a las autolesiones como
un comportamiento y no una enfermedad, el
tratamiento depende mayoritariamente de los
trastornos subyacentes.
La internación psiquiátrica se reserva los
casos donde se detecta un gran riesgo suicida
o un trastorno psiquiátrico grave o si se en-
cuentran en medio de dificultades psicosocia-
les importantes.
Se puede utilizar la terapia de resolución
de problemas, la terapia dialéctica conductual,
la cognitivo-conductual y últimamente la tera-
pia breve interpersonal psicodinámica. En es-
tos años se está implementando tratamientos
de autoayuda.
Los antidepresivos, especialmente los IRSS
y los tricíclicos son útiles si presentan depre-
sión o ansiedad. Otro fármaco que demostró
mejoría es el flupentixol depot en los pacien-
tes que repetían los episodios.
Los principios generales que debemos te-
ner en cuenta para el cuidado de estos pacien-
tes son: pesquizar la presencia de nuevos pen-
samientos suicidas o de autoagresión, arribar
a un entendimiento compartido del significado
de esa conducta y de las necesidades del pa-
ciente, tratar enérgicamente la enfermedad psi-
quiátrica, prestar atención al consumo de al-
cohol y drogas ilícitas y asistirlos en caso de
ser positivos, ayudar al paciente a identificar y
trabajar en la resolución de los problemas, re-
gistrar el apoyo de familiares y amigos cuando
esto sea posible, estimular la expresión adap-
tativa de las emociones, evitar prescribir una
cantidad de fármacos que puedan ser letales
en una sobredosis, realizar un seguimiento es-
trecho dentro de una relación empática y afir-
mar los valores de la esperanza y del autocui-
dado.
Todo tratamiento debe ser llevado a cabo
por un equipo multidisciplinario.
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SINTITUL-38 09/07/2009, 11:5925

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