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1. NUMERO DE SOLICITUD FECHA HORA
NOMBRE
NIT
CC
TELEFONO
CODIGO DIRECCION PRESTADOR
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) CODIGO
1ER APELLIDO 2DO APELLIDO 1ER NOMBRE 2DO NOMBRE
TIPO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
REGISTRO CIVIL
TARJETA DE IDENTIDAD
CEDULA DE CIUDADANIA
CEDULA DE EXTRANJERIA
PASAPORTE
ADULTO SIN IDENTIFICACION
MENOR SIN IDENTIFICACION
NUMERO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCION DE RESIDENCIA HABITUAL TELEFONO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
TELEFONO CELULAR CORREO ELECTRONICO
COBERTURA EN SALUD
REGIMEN CONTRIBUTIVO
REGIMEN SUBSIDIADO TOTAL
PLAN ADICIONAL DE SALUD
OTRO
REGIMEN SUBSIDIADO PARCIAL
POBLACION POBRE ASEGURADA SISBEN
POBLACION POBRENO NO ASEGURADA SIN SSIBEN
DEZPLAZDO
ORIGEN DE LA ATENCION
ENFERMEDAD GENERAL
ENFERMEDAD PROFESIONAL
ACCIDENTE DE TRABAJO
ACCIDENTE DE TRANSITO
PRIORITARIA
NO PRIORITARIA
POSTERIOR A LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
SERVICIOS ELECTIVOS
EVENTO CATASTROFICO
UBICACIÓN DEL PACIENTE AL MOMENTO DE LA SOLICITUD DE AUTORIZACION
CONSULTA EXTERNA
URGENCIAS
HOSPITALIZACION CAMA
SERVICIO
CODIGOS CUPS
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
DIAGNOSTICO RELACIONADO 1
DIAGNOSTICO RELACIONADO 2
CODIGO CIE 10 DESCRPCION
M
NOMBRE DE QUE SOLICITA
CARGO O ACTIVIDAD
TELEFONO
TELEFONO CELULAR
MPS-SAS V5.0 2008-
07-11
CANTIDAD DESCRIPCION
ANEXO TÉCNICO No. 3
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
JUSTIFICACION CLINICA:
2 0 2 1 - 1 1 - 0 1 0 8 : 0 0
IPS GOLEMAN SERVICIO INTEGRAL X 9 0 0 2 3 1 8 2 9 - 4
1 1 0 0 1 1 9 0 8 7
0 3 1 7 0 3 8 7 0 7
CARRERA 72 I # 37C -04 SUR
INDICATIVO NUMERO CUNDINAMARCA BOGOTA
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SUBSIDIADA CONVIDA
DATOS DEL PACIENTE
TORRES HERNANDEZ ABELARDO
X
3 2 1 9 5 6 7
- -
3 1 1 2 2 2 7 2 9 1
CUNDINAMARCA UBAQUE
VEREDA SANTA ANA BAJA EN EL CENTRO DEL SALON COMUNAL Y LA ESCUELA
X
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
X
MANEJO INTEGRAL SEGÚN GUIA DE:
P R O 8 1 4 0 0 1
I 5 O 0 PALIATIVO NO ONCOLOGICO
INFORMACION DE LA PERSONAS QUE SOLICITA
CAROLINA TORRES
COORDINADOR PHD