Expediente

1. EXPEDIENTE MÉDICOEXPEDIENTE MÉDICO
ORIENTADO AL PROBLEMAORIENTADO AL PROBLEMA
(EMOP)(EMOP)

2. EXPEDIENTE MÉDICOEXPEDIENTE MÉDICO
 Muy importantes dentro de
la atención médica.
 Recoge información de la
atención en salud
 Esta información tiene
como fin de promover,
proteger, y restaurar su
salud.

3.  Recurso legal y
administrativo.
 Debe ser cuidado,
protegido y respetado.
 Debe haber claridad en
las notas, objetividad en
los comentarios y
honestidad en la
información.
EXPEDIENTE MÉDICOEXPEDIENTE MÉDICO

4. SMOPPSMOPP
El Sistema Médico Orientado por Problemas
(SMOPP) es un método algorítmico para la
solución de problemas clínicos consta de:
* Registro de los problemas orientados.
* Auditoría de los problemas orientados.
* Retroalimentación de los problemas
orientados.

5. EMOPEMOP
Información del expediente:
 Bien organizada.
 Lógica.
 Sencilla.
 Legible.
 Refleja el estado de
salud del paciente.

6. EMOP -EMOP - COMPONENTESCOMPONENTES
1) Base de datos.
(datos básicos)
2) Listado de problemas.
3) Los planes para cada
problema.
4) Notas de evolución.

7. 1.1. BASE DE DATOSBASE DE DATOS
INCLUYE:
• Enfermedad actual.
• Antec. personales
y familiares.
• Historia social.
• Examen físico.
• Pruebas (resultados
de laboratorio y otras pruebas).

8. 2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS
Problema: cualquier ítem
fisiológico, patológico, psicológico
o social que sea de interés para el
médico o el paciente " (Rakel,
1995).

9. Ejemplos de Problemas
2. TIPOS DE PROBLEMAS2. TIPOS DE PROBLEMAS

10. 2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS
Primera página de cada expediente, sirve
como índice o tabla de contenido del
expediente médico.
Fecha en que se registra el Problema.
Fecha exacta en que se anotó el problema.
Fecha en que el problema es resuelto
Problemas inactivos

11. HOJA DE PROBLEMASHOJA DE PROBLEMAS
HOSPITAL MILITARHOSPITAL MILITAR
NoNo FECHFECH
AA
PROBLEMAPROBLEMA ACTIVOACTIVO INACTIVOINACTIVO

12. Número del Problema.
Estado nutricional.
Inmunizaciones.
Crecimiento y desarrollo.
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

13. Número del Problema.
A cada problema se le asigna un número
que lo identifique permanentemente. Si
posteriormente el problema se define a
nivel de resolución mas alta se le asigna
otro número.
Estado nutricional.
Inmunizaciones.
Crecimiento y desarrollo.
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

14. Fecha en que el problema es resuelto: La
fecha señalada, donde hay un resumen de
evidencias y razonamientos usados por el
médico para resolver el problema.
Problemas inactivos: problemas que no
requieren atención médica, que se toman en
cuenta para conocer bien el contexto del
paciente.
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

15. Clasificación de problemas
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

16. 3. PLANES INICIALES3. PLANES INICIALES
2. LISTADO DE PROBLEMAS2. LISTADO DE PROBLEMAS

17. 3. PLANES INICIALES3. PLANES INICIALES
• Diagnóstico:
Dx diferenciales
Ex. Laboratorio.
Imágenes.
Pruebas especiales.
• Plan de seguimiento.
• Terapéuticos.
• Educativos.

18. 4.4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION
Elemento clave del EMOP
Se describe como:
S Subjetivo.
O Objetivo.
A Análisis.
P Plan.

19. Subjetivo:
Interpretación del problema
desde el punto. de vista del
paciente.
Síntomas o quejas actuales.
Historia personal, familiar y
social.
4.4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION

20. Objetivo:
- Información observada
por el médico.
- Hallazgos físicos.
- Exámenes de
laboratorio y otras
pruebas.
4.4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION

21. Análisis.
Es la interpretación de
las evidencias, los
cambios observados y su
significado.
Corresponde al curso
evolutivo.
4.4. NOTAS DE EVOLUCIONNOTAS DE EVOLUCION

22. EMOPEMOP
 Recolección de los datos
más importantes del
paciente.
4) HOJA DE RESUMEN O
FLUJOGRAMA.

23. Hojas de Flujo
Apartados de la historia clínica donde se
registran los resultados de exámenes
complementarios, registros de
crecimiento (percentilos), medicación
prescrita, etc.
Permiten ver rápidamente la evolución
de un dato de interés sin tener que
revisar toda la historia.

24. HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO

25. HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO
HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO

26. HOJA DE FLUJO - EJEMPLOHOJA DE FLUJO - EJEMPLO

27. EMOFEMOF
E Expediente
M Médico
O Orientado a la
F Fuente.
Expediente tradicional
de la práctica
hospitalaria.

28. DIFERENCIAS ENTRE EMOF YDIFERENCIAS ENTRE EMOF Y
EMOPEMOP
EMOF EMOP
1. Se recoge de forma
narrativa.
1. Se recoge por datos
2. Refleja patología aguda. 2. Refleja patología crónica.
3. Consignada
episódicamente.
3. Refleja continuidad de la
atención.
4. Información individual. 4. Información individual y
familiar
5. Énfasis en lo curativo. 5. Énfasis en la prevención.

29. VENTAJAS DEL EMOPVENTAJAS DEL EMOP
1) Acceso fácil de datos.
2) Permite mejor vínculo con el paciente.
3) Se asemeja más a la realidad clínica de
la medicina de cabecera.
4) Promueve las acciones preventivas en
la práctica clínica.

30. 5) Permite mayor continuidad en el manejo
del paciente.
6) Economiza escritura.
7) Permite auditoría más fácil e
investigación más ligera.
8) Produce un orden homogéneo en el
expediente y facilita la comparación.
VENTAJAS DEL EMOPVENTAJAS DEL EMOP

31. Establecimiento de salud con atención
“ambulatoria exclusivamente”
Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización”
Hospitalizados
1. Carpeta con su lista de problemas al reverso de la
portada
2. Constancia de abandono cuando el caso lo amerite
3. Referencia y/o Contra referencia
4. Hoja de inter-consulta y tránsito del usuario
5. Notas de evolución y tratamiento
6. Notas de enfermería
7. Historia Clínica General.
8. Consentimientos informados.
9. Hoja de identificación del usuario
10. Reporte de exámenes y medios diagnósticos:
reportes de laboratorio clínico, dictamen radiológico,
resultado de ultrasonidos, electrocardiograma, otros.
1. Carpeta
2. Lista de problemas
3. Hoja de información de condición diaria del usuario
4. Perfil o control fármaco terapéutico
5. Registro gráfico
6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados
7. Notas de evolución y tratamiento
8. Nota de ingreso
9. Nota de recibo
10. Historia clínica
11. Hoja del servicio de emergencias
12. Notas de enfermería
13. Control de medicamentos
14. Control preoperatorio
15. Nota operatoria
16. Registro de anestesia
17. Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia (anverso del
control postoperatorio)
18. Recuento de compresas
19. Interconsulta y tránsito de usuario
20. Referencia y contra referencia
21. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos
22. Consentimientos informados
23. Registro de admisión y egreso

32. Establecimiento de salud con atención
“área de observación”
Establecimiento de salud con atención “ambulatoria y hospitalización”
Consulta externa
1. Carpeta
2. Lista de problema
3. Hoja de información de condición diaria del usuario
4. Notas de evolución y tratamiento
5. Hoja de referencia y contra referencia
6. Hoja del servicio de emergencias
7. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados
8. Interconsulta y tránsito de usuario
9. Control de medicamentos
10. Notas de enfermería
11. Consentimientos informados
12. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos
1. Carpeta
2. Notas de evolución para nuevas consultas
3. Epicrisis
4. Constancia de Abandono
5. Registro de admisión y egreso
6. Notas de evolución y tratamiento durante la hospitalización
7. Lista de problemas
8. Hoja de información de condición diaria del usuario
9. Servicio de emergencias
10. Nota de ingreso
11. Nota de recibo
12. Historia Clínica General
13. Notas de enfermería
14. Control de medicamentos
15. Perfil o control fármaco terapéutico
16. Reporte de laboratorios y medios diagnósticos
17. Nota operatoria
18. Control pre y postoperatorio
19. Registro de anestesia
20. Recuento de compresas
21. Registro gráfico
22. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados
23. Transferencia y contra referencia
24. Interconsulta y tránsito del usuario
25. Consentimiento informado

33.  El consentimiento informado: es un documento que protege en su salud al
usuario y legalmente al personal y establecimiento. Este documento se
sujetará a los requisitos previstos en los reglamentos y leyes vigentes, serán
revocables cuando el usuario lo decida.
 Nunca debe faltar el consentimiento informado en las siguientes situaciones:
1. Ingreso hospitalario
2. Procedimientos de cirugía mayor.
3. Procedimientos que requieren anestesia general.
4. Procedimientos gineco-obstétricos.
5. Necropsia hospitalaria.
6. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el
médico como de alto riesgo.
7. Cualquier procedimiento que conlleve a mutilación.
Consentimiento informado:

34. ¡MUCHAS GRACIAS!¡MUCHAS GRACIAS!

35. Dr. Lawrence L. WeedDr. Lawrence L. Weed