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EXPEDIENTE CLINICO

        LA HISTORIA CLÍNICA
DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR
                 SALUD
 Norma Técnica, Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
Historia Clínica:
IMPORTANCIA:

Documento médico legal
Medio para comprobar la calidad
de atención que los pacientes
han recibido.
Fuente de información con fines
de investigación y docencia.
NORMAS REDACCIÓN
      REGISTROS:

Objetiva: debe tener información descriptiva y
objetiva, sobre lo que se ve, oye, siente y huele.
Exacta: La informacion debe ser verdadera. No
utilizar abreviaturas no aprobadas, puede dar
lugar a interpretación erroneas.
Completa:        Cuando      los     registros   son
incompletos se pone en peligro la comunicación y
el personal de enfermería es incapaz de
demostrar que se prestó un cuidado específico.
NORMAS REDACCIÓN
   REGISTROS:
 Concisa: Los registros deben ser breves,
 evitar palaras innecesarias.
  Actualizada:       Los      datos  deben
 informarse en el momento preciso de
 observarse. Ejm la variación de los signos
 vitales.
 Organización. Es importante informar
 en siguiendo un formato o orden lógico.
 Confidencialidad: la enfermera no debe
 revelar el estado del paciente a otros
 pacientes o miembros del personal no
 implicados en su atención.
ESTRUCTURA DE LA
       HISTORIA CLÍNICA:

1.- Identificación del paciente (datos personales
  del paciente y no de la historia clínica)
2.- Registro de la Atención de Salud (se
  registra todas las atenciones de salud que ha
  tenido el paciente en el cual el personal de salud
  correspondiente la registra en el formato que le
  corresponde según la atención recibida. Ej. La
  enfermera registra en las notas de enfermería).
3. Información complementaria (Se refiere a
  resultados de exámenes auxiliares del paciente).
FORMATOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA HOSPITALIZACIÓN

       Cada Región de Salud
       estandarizará los formatos a
       ser    utilizados     en    los
       establecimientos del ámbito
       de su jurisdicción, ajustando a
       sus     requerimientos        la
       diagramación y diseño de los
       mismos.
1.-
  1.-HOJA DE AUTORIZACIÓN DE
  INGRESO
    Datos de identificación del paciente, Datos de identificación de
   la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma
   del paciente o su representante legal, Nombres y apellidos,
   número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el
   internamiento u hospitalización


 2.-GRÁFICA DE SIGNOS VITALES:

- Nombres y apellidos del paciente
- Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
presión arterial del paciente. Es responsabilidad enfermera su
llenado correcto
3.-
  3.- ANAMNESIS
   Fecha y hora de la atención.
   Enfermedad actual: relato de la enfermedad, funciones biológicas
   Antecedentes personales: generales y Antecedentes familiares. Es de
   responsabilidad médico



 4.- EXAMEN CLÍNICO:
Examen general, Examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones,
mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario,
sistema nervioso. Es de responsabilidad médico.
5.-
  5.- DIAGNÓSTICO
   Diagnóstico(s) presuntivo(s) o Diagnóstico(s) definitivo(s) del
  paciente en el momento de la admisión. Nombres y apellidos,
  sello, firma del médico y colegiatura

 6.-Tratamiento medico(Ordenes
 medicas)
1.- Fecha y Hora
2.- Indicaciones terapéuticas prescritas: Dieta, cuidados
de enfermería que sean necesarios, medicamentos
consignados, dosis frecuencia y via de administración
3.- Nombres y apellidos, sello, firma del médico y
colegiatura
7.-
 7.- PLAN DE TRABAJO

  Exámenes auxiliares, Pruebas especiales,
  Interconsultas, Procedimientos médicos o
  quirúrgicos.

 8.-
 8.- EVOLUCIÓN
La frecuencia con que se escriben las notas de
evolución es de al menos una vez al día, pudiendo ser
mayor dependiendo del estado del paciente.
Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y
firma del médico
9.-
  9.- FORMATO DE LABORATORIO
   Solicitud de examen e informe de resultados

10.
10.- INFORME DE DIAGNÓSTICO
POR IMÁGENES
Informe de resultados de radiografías,
tomografías, etc

 11.
 11.- FORMATO DE ANATOMÍA
 PATOLÓGICA
Informe de los hallazgos y el diagnostico
12.-
 12.-FORMATO DE INTERCONSULTA
  Debe señalar el Motivo de la interconsulta y
 el informe de Interconsulta
13.
13.-FORMATO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO:
En el caso de tratamientos especiales, que puedan afectar psíquica
o físicamente al paciente, debe realizarse y registrarse el
consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato cuyo
contenido se describe en la presente norma. Se exceptúa de lo
dispuesto en situaciones de emergencia. Conformidad firmada en
forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal
según sea el caso, consignando nombres, apellidos y N° de DNI. En
caso de analfabetos se coloca su huella digital.
Nombres y apellidos firma, sello y número de colegiatura del
profesional responsable de la atención
14.-
  14.-NOTAS DE ENFERMERÍA:
     Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el
    paciente ingresó y una breve descripción de la condición del
    paciente. Funciones vitales.
     Evolución en el transcurso de la hospitalización.
     Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método
    científico para resolver problemas, para ello emplear las
    siguientes normas técnicas: S.O.A.P.I.E.

S= Datos subjetivos (síntomas que refiere el paciente)
O= Datos objetivos ( signos que la enfermera observa)
A= Conclusión diagnóstica
P= Plan cuidados
I= Intervención de enfermería.
E= Evaluación eficacia intervención.
 Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche El tratamiento aplicado
debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las
anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo
de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma
15.-
 15.- HOJA DE CONTROL DE
 MEDICAMENTOS O KARDEX:
            Nombre del medicamento, dosis y vía administración medicamento.
            Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica
            Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.
             Las horas diarias en que se administra.
             Además el plan de cuidado para el paciente.
             Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su
            colegiatura. Datos de identificación del paciente, Datos de identificación de
            la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma del
            paciente o su representante legal, Nombres y apellidos, número de
            colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u
            hospitalización

 16.- HOJA DE BALANCE HIDRO-
 16.
 ELECTROLÍTICO:
- Fecha , Peso
- Registro de ingresos y egresos, según turnos y el total del día
- Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su
colegiatura
17.-
 17.- EPICRISIS
   Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente.
   Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención
   recibida.



18.
18.- FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO
El texto deberá expresar que se informó al paciente, o sus
representantes
legales, sobre los riesgos que implica la decisión de retiro contra la
indicación del médico y se precise el descargo de toda
responsabilidad a
los médicos tratantes y al establecimiento de salud.
Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera
analfabeto y Nº DNI del que solicita el alta
EN OTROS SERVICIOS SE AGREGARÁ

19.-
19.- ORDEN DE INTERVENCIÓN
QUIRURGICA
20.
20.- INFORME QUIRURGICO

EN GINECO- OBSTETRICIA
   GINECO-
21.
21.- FORMATO DE PARTOGRAMA
Donde se especifica la evolución del parto

 22.
 22.- NOTAS DE OBSTETRICIA
Expediente clinico kardex y notas de enfermeria
NOTAS ENFERMERÍA
DEFINCION
Registros que realiza la enfermera, de hechos
esenciales que ocurren al paciente e incluye
disposiciones tomadas por la enfermera y se
agrega las respuestas del paciente a cada medio
empleado.
La importancia que tienen las anotaciones de
enfermería, dedo que su registro es una fuente de
datos valiosa muy utilizada por todos los
miembros del equipo de atención de salud.
Sus objetivos son la comunicación del proceso de
enfermería, la documentación legal, la educación,
la investigación y la revisión y control.
PROPOSITO
Sirven como medio de comunicación entre los miembros del equipo de
salud.
Facilita y garantiza la atención del paciente.
Emplea los instrumentos de la observación y entrevista terapéutica y llega a
establecer un diagnóstico de enfermería.
Son oportunas al determinar un valor científico de las anotaciones de
enfermería, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigación de
nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes.
Valora el progreso del paciente, actualiza el plan de cuidado, evalúa los
resultados
Son precisas, secuencialmente lógicas, precisando la hora.
Son claras, con redacción sencilla y comprensible, evitando ambigüedades.
Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea
realizada
según las normas aceptadas para la práctica profesional.
Procedimiento:
La enfermera debe considerar:
1. Listas de problemas del enfermo.
2. El problema actual ("hoy")
3. Tener en cuenta las anotaciones anteriores
   para valorar los planes que éste en evolución.
4.Anotar primero la fecha, hora y problema
5. Escribir la valoración de cada problema.
6. Utilizar el método cientifico para resolver
   problemas.
7. Las nota se escriben en forma descriptiva y
   para ello se deben emplear las siguientes
normas técnicas: "SOAPIE"
SOAPIE
Datos subjetivos “S”: comprenden los Sentimientos, la sintomatología y
las preocupaciones del cliente a un resumen de la conversación mantenida
con el usuario.
Datos Objetivos “O”: Son los hallazgos obtenidos del examen físico.
 Éstos datos provienen de la observación, valoración y entrevista mantenidos
con el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, estos datos
constituyen las características que definen el diagnostico de enfermería.
Valoración “A”: Incluye la interpretación que hace la enfermera de los
datos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen el diagnostico de
enfermería en esta parte de las notas.
Plan “P”: Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a
resolver el problema.
Intervención “I”. Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el
problema.
Comprobación “E”: Se utiliza para evaluar la eficacia de las
Intervenciones de enfermería a la
hora de alcanzar los resultados
El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE
      como la forma de registro enfermería.
Modelo de Notas de Enfermería según SOAPIE
FECHA: ___________________ HORA __________________
NOTA:
_______________________________________________
Responsable
___________________________________________
Firma _________________________ CEP _______________


S " : Tengo mucho calor, destápeme un poco y écheme agua a los
pies"
O :Temperatura 38.5C , se observa a la paciente con intensa
diaforesis, incómoda, piel caliente al tacto
A      :El calor que manifiesta la paciente está
 relacionado al aumento de temperatura.
 P : Valorar la temperatura cada 2 horas Aplicar
 medios físicos
     Administrar Dipirona 1 amp. IM
     Incrementar ingesta de líquidos VO.
     Brindar comodidad y confort.
 I : Se ejecuta todos las acciones anteriores, queda
 pendiente informar al médico.
 E : La respuesta observada en el paciente es una
 disminución de la temperatura. Se le continua
 controlando.

Se anotará la firma y el número de Colegio de
  Enfermeras (os).
Normas para le redaccion de
     las anotaciones de enfermería:
Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el
paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente.
Funciones vitales.
Evolución en el transcurso de la hospitalización.
Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método científico
para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas
técnicas: S.O.A.P.I.E.
Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche con lapicero
azul o negro para la mañana y tarde y roja para los turnos de noche.
 El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no
estandarizadas, ni enmendaduras.
No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los errores
cometidos al realizar el registro.
Normas para le redaccion de
las anotaciones de enfermería:
Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación
original, el método más utilizado consiste en trazar una única línea a
través de la nota incorrecta, poniendo “anotación erróneas” y escribir
la anotación.
 No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario, o
sobre la asistencia realizada por otros profesionales de enfermería
No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda
añadir información incorrecta en los espacios.
Registrar todas las anotaciones de forma legible y con lapicero.
Evitar la utilización de frases vacías y generales como paso el día sin
variaciones.
Comience cada notación con la fecha y hora termine con su firma,
inicial de su nombre seguida de sus apellidos o colegiatura.
Tipos de Notas de Enfermería:

      Las anotaciones de enfermería se
      pueden hacer en diferentes tipos
      estructurados:
      Método        SOAPIE,  explicado
      anteriormente.

      Notas Narrativas (PIE): incluyen
      P= el problema, I= Intervención, E=
      evaluación
Expediente clinico kardex y notas de enfermeria
KARDEX DE ENFERMERÍA:
Definición: Es un registro de enfermería donde se
anota la administración de la medicación del
paciente. Es un método conciso para organizar y
registrar datos acerca de un paciente relacionada
con el plan de cuidados continuado actual del
paciente y permite que sea consultado todas las
veces que sea necesario, por la practicidad que
implica y la disponibilidad.
Algunasinstituciones      disponen   del    kardex
computarizado y se realiza una copia en cada turno
La información que suele ofrecer el Kardex del paciente
son los siguientes:

✔ Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica,
edad.
✔ Diagnostico medico principal.
✔ Ordenes medicas que deben ser ejecutadas por el
profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes
vitales, medicaciones, pruebas diagnosticas).
✔ Plan de cuidados para el paciente, son cuidados no
ordenadas por el médico, planificado por enfermería para
satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición,
medidas de seguridad, medidas para la comodidad,
educación,
 etc.)basadas en principios científicos.
✔ Deben ser claros, actuales y flexibles
Procedimiento:
La enfermera que admite al paciente confecciona la
tarjeta de kardex.
Debe incluir las necesidades y/o problemas del paciente
para de esta manera, sea manejado por todo el equipo
de salud que interviene en el cuidado del mismo.
Especificará las medidas tomadas por la (él) enfermera
(o) no ordenadas por el médico, pero que creyó su
deber hacerlo para que satisfaga una necesidad específica
del paciente
  a través del Plan de cuidado
Registrará las acciones de enfermería para el paciente
planificads de acuerdo a las prioridades determinadas en
el Diagnostico de enfermería y las coordinaciones
establecidas con los diferentes miembros del equipo de
salud.
El kardex debe reflejar una atención personalizada e
integral.
Procedimiento:
    Se debe incluir las acciones de enfermería basadas en
    principios cientificos y deben tener eficacia.
    Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y
    aplicadas por el personal de enfermería.
    Debe incluir la mayor cantidad de necesidades y/o
    problemas del paciente parta poder ser manejado
    por el equipo de salud de forma oportuna y
    conveniente.
    El plan de cuidados reflejados en el kardex tendrá en
    cuenta las necesidades psicosociales del paciente y la
    interrelación de estas necesidades con las
    necesidades fisiológicas , refleja la participación del
    paciente y de su famila y la coordinación con el
    cuidado general de su salud
FORMATO DE KARDEX DE ENFERMERIA
                NOMBRE PACIENTE:
                EDAD:
                DIAGNOSTICO MÉDICO


TRATAMIENTO      FRECUENCIA          FECHA Y        FECHA Y      OBSERVACION
  MEDICO                              HORA           HORA             ES




TRATAMIENTO       FRECUENCIA       FECHA Y HORA   FECHA Y HORA   OBSERVACIONES
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  • 1. EXPEDIENTE CLINICO LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD Norma Técnica, Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
  • 3. IMPORTANCIA: Documento médico legal Medio para comprobar la calidad de atención que los pacientes han recibido. Fuente de información con fines de investigación y docencia.
  • 4. NORMAS REDACCIÓN REGISTROS: Objetiva: debe tener información descriptiva y objetiva, sobre lo que se ve, oye, siente y huele. Exacta: La informacion debe ser verdadera. No utilizar abreviaturas no aprobadas, puede dar lugar a interpretación erroneas. Completa: Cuando los registros son incompletos se pone en peligro la comunicación y el personal de enfermería es incapaz de demostrar que se prestó un cuidado específico.
  • 5. NORMAS REDACCIÓN REGISTROS: Concisa: Los registros deben ser breves, evitar palaras innecesarias. Actualizada: Los datos deben informarse en el momento preciso de observarse. Ejm la variación de los signos vitales. Organización. Es importante informar en siguiendo un formato o orden lógico. Confidencialidad: la enfermera no debe revelar el estado del paciente a otros pacientes o miembros del personal no implicados en su atención.
  • 6. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA: 1.- Identificación del paciente (datos personales del paciente y no de la historia clínica) 2.- Registro de la Atención de Salud (se registra todas las atenciones de salud que ha tenido el paciente en el cual el personal de salud correspondiente la registra en el formato que le corresponde según la atención recibida. Ej. La enfermera registra en las notas de enfermería). 3. Información complementaria (Se refiere a resultados de exámenes auxiliares del paciente).
  • 7. FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITALIZACIÓN Cada Región de Salud estandarizará los formatos a ser utilizados en los establecimientos del ámbito de su jurisdicción, ajustando a sus requerimientos la diagramación y diseño de los mismos.
  • 8. 1.- 1.-HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO Datos de identificación del paciente, Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma del paciente o su representante legal, Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización 2.-GRÁFICA DE SIGNOS VITALES: - Nombres y apellidos del paciente - Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial del paciente. Es responsabilidad enfermera su llenado correcto
  • 9. 3.- 3.- ANAMNESIS Fecha y hora de la atención. Enfermedad actual: relato de la enfermedad, funciones biológicas Antecedentes personales: generales y Antecedentes familiares. Es de responsabilidad médico 4.- EXAMEN CLÍNICO: Examen general, Examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso. Es de responsabilidad médico.
  • 10. 5.- 5.- DIAGNÓSTICO Diagnóstico(s) presuntivo(s) o Diagnóstico(s) definitivo(s) del paciente en el momento de la admisión. Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura 6.-Tratamiento medico(Ordenes medicas) 1.- Fecha y Hora 2.- Indicaciones terapéuticas prescritas: Dieta, cuidados de enfermería que sean necesarios, medicamentos consignados, dosis frecuencia y via de administración 3.- Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura
  • 11. 7.- 7.- PLAN DE TRABAJO Exámenes auxiliares, Pruebas especiales, Interconsultas, Procedimientos médicos o quirúrgicos. 8.- 8.- EVOLUCIÓN La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico
  • 12. 9.- 9.- FORMATO DE LABORATORIO Solicitud de examen e informe de resultados 10. 10.- INFORME DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Informe de resultados de radiografías, tomografías, etc 11. 11.- FORMATO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Informe de los hallazgos y el diagnostico
  • 13. 12.- 12.-FORMATO DE INTERCONSULTA Debe señalar el Motivo de la interconsulta y el informe de Interconsulta 13. 13.-FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: En el caso de tratamientos especiales, que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente, debe realizarse y registrarse el consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato cuyo contenido se describe en la presente norma. Se exceptúa de lo dispuesto en situaciones de emergencia. Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal según sea el caso, consignando nombres, apellidos y N° de DNI. En caso de analfabetos se coloca su huella digital. Nombres y apellidos firma, sello y número de colegiatura del profesional responsable de la atención
  • 14. 14.- 14.-NOTAS DE ENFERMERÍA: Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. Funciones vitales. Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método científico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas técnicas: S.O.A.P.I.E. S= Datos subjetivos (síntomas que refiere el paciente) O= Datos objetivos ( signos que la enfermera observa) A= Conclusión diagnóstica P= Plan cuidados I= Intervención de enfermería. E= Evaluación eficacia intervención. Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma
  • 15. 15.- 15.- HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX: Nombre del medicamento, dosis y vía administración medicamento. Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó. Las horas diarias en que se administra. Además el plan de cuidado para el paciente. Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura. Datos de identificación del paciente, Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma del paciente o su representante legal, Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización 16.- HOJA DE BALANCE HIDRO- 16. ELECTROLÍTICO: - Fecha , Peso - Registro de ingresos y egresos, según turnos y el total del día - Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura
  • 16. 17.- 17.- EPICRISIS Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida. 18. 18.- FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO El texto deberá expresar que se informó al paciente, o sus representantes legales, sobre los riesgos que implica la decisión de retiro contra la indicación del médico y se precise el descargo de toda responsabilidad a los médicos tratantes y al establecimiento de salud. Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera analfabeto y Nº DNI del que solicita el alta
  • 17. EN OTROS SERVICIOS SE AGREGARÁ 19.- 19.- ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRURGICA 20. 20.- INFORME QUIRURGICO EN GINECO- OBSTETRICIA GINECO- 21. 21.- FORMATO DE PARTOGRAMA Donde se especifica la evolución del parto 22. 22.- NOTAS DE OBSTETRICIA
  • 20. DEFINCION Registros que realiza la enfermera, de hechos esenciales que ocurren al paciente e incluye disposiciones tomadas por la enfermera y se agrega las respuestas del paciente a cada medio empleado. La importancia que tienen las anotaciones de enfermería, dedo que su registro es una fuente de datos valiosa muy utilizada por todos los miembros del equipo de atención de salud. Sus objetivos son la comunicación del proceso de enfermería, la documentación legal, la educación, la investigación y la revisión y control.
  • 21. PROPOSITO Sirven como medio de comunicación entre los miembros del equipo de salud. Facilita y garantiza la atención del paciente. Emplea los instrumentos de la observación y entrevista terapéutica y llega a establecer un diagnóstico de enfermería. Son oportunas al determinar un valor científico de las anotaciones de enfermería, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigación de nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes. Valora el progreso del paciente, actualiza el plan de cuidado, evalúa los resultados Son precisas, secuencialmente lógicas, precisando la hora. Son claras, con redacción sencilla y comprensible, evitando ambigüedades. Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizada según las normas aceptadas para la práctica profesional.
  • 22. Procedimiento: La enfermera debe considerar: 1. Listas de problemas del enfermo. 2. El problema actual ("hoy") 3. Tener en cuenta las anotaciones anteriores para valorar los planes que éste en evolución. 4.Anotar primero la fecha, hora y problema 5. Escribir la valoración de cada problema. 6. Utilizar el método cientifico para resolver problemas. 7. Las nota se escriben en forma descriptiva y para ello se deben emplear las siguientes normas técnicas: "SOAPIE"
  • 23. SOAPIE Datos subjetivos “S”: comprenden los Sentimientos, la sintomatología y las preocupaciones del cliente a un resumen de la conversación mantenida con el usuario. Datos Objetivos “O”: Son los hallazgos obtenidos del examen físico. Éstos datos provienen de la observación, valoración y entrevista mantenidos con el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, estos datos constituyen las características que definen el diagnostico de enfermería. Valoración “A”: Incluye la interpretación que hace la enfermera de los datos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen el diagnostico de enfermería en esta parte de las notas. Plan “P”: Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a resolver el problema. Intervención “I”. Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el problema. Comprobación “E”: Se utiliza para evaluar la eficacia de las Intervenciones de enfermería a la hora de alcanzar los resultados
  • 24. El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE como la forma de registro enfermería. Modelo de Notas de Enfermería según SOAPIE FECHA: ___________________ HORA __________________ NOTA: _______________________________________________ Responsable ___________________________________________ Firma _________________________ CEP _______________ S " : Tengo mucho calor, destápeme un poco y écheme agua a los pies" O :Temperatura 38.5C , se observa a la paciente con intensa diaforesis, incómoda, piel caliente al tacto
  • 25. A :El calor que manifiesta la paciente está relacionado al aumento de temperatura. P : Valorar la temperatura cada 2 horas Aplicar medios físicos Administrar Dipirona 1 amp. IM Incrementar ingesta de líquidos VO. Brindar comodidad y confort. I : Se ejecuta todos las acciones anteriores, queda pendiente informar al médico. E : La respuesta observada en el paciente es una disminución de la temperatura. Se le continua controlando. Se anotará la firma y el número de Colegio de Enfermeras (os).
  • 26. Normas para le redaccion de las anotaciones de enfermería: Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. Funciones vitales. Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método científico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas técnicas: S.O.A.P.I.E. Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche con lapicero azul o negro para la mañana y tarde y roja para los turnos de noche. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los errores cometidos al realizar el registro.
  • 27. Normas para le redaccion de las anotaciones de enfermería: Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original, el método más utilizado consiste en trazar una única línea a través de la nota incorrecta, poniendo “anotación erróneas” y escribir la anotación. No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario, o sobre la asistencia realizada por otros profesionales de enfermería No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda añadir información incorrecta en los espacios. Registrar todas las anotaciones de forma legible y con lapicero. Evitar la utilización de frases vacías y generales como paso el día sin variaciones. Comience cada notación con la fecha y hora termine con su firma, inicial de su nombre seguida de sus apellidos o colegiatura.
  • 28. Tipos de Notas de Enfermería: Las anotaciones de enfermería se pueden hacer en diferentes tipos estructurados: Método SOAPIE, explicado anteriormente. Notas Narrativas (PIE): incluyen P= el problema, I= Intervención, E= evaluación
  • 30. KARDEX DE ENFERMERÍA: Definición: Es un registro de enfermería donde se anota la administración de la medicación del paciente. Es un método conciso para organizar y registrar datos acerca de un paciente relacionada con el plan de cuidados continuado actual del paciente y permite que sea consultado todas las veces que sea necesario, por la practicidad que implica y la disponibilidad. Algunasinstituciones disponen del kardex computarizado y se realiza una copia en cada turno
  • 31. La información que suele ofrecer el Kardex del paciente son los siguientes: ✔ Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica, edad. ✔ Diagnostico medico principal. ✔ Ordenes medicas que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnosticas). ✔ Plan de cuidados para el paciente, son cuidados no ordenadas por el médico, planificado por enfermería para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas para la comodidad, educación, etc.)basadas en principios científicos. ✔ Deben ser claros, actuales y flexibles
  • 32. Procedimiento: La enfermera que admite al paciente confecciona la tarjeta de kardex. Debe incluir las necesidades y/o problemas del paciente para de esta manera, sea manejado por todo el equipo de salud que interviene en el cuidado del mismo. Especificará las medidas tomadas por la (él) enfermera (o) no ordenadas por el médico, pero que creyó su deber hacerlo para que satisfaga una necesidad específica del paciente a través del Plan de cuidado Registrará las acciones de enfermería para el paciente planificads de acuerdo a las prioridades determinadas en el Diagnostico de enfermería y las coordinaciones establecidas con los diferentes miembros del equipo de salud. El kardex debe reflejar una atención personalizada e integral.
  • 33. Procedimiento: Se debe incluir las acciones de enfermería basadas en principios cientificos y deben tener eficacia. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería. Debe incluir la mayor cantidad de necesidades y/o problemas del paciente parta poder ser manejado por el equipo de salud de forma oportuna y conveniente. El plan de cuidados reflejados en el kardex tendrá en cuenta las necesidades psicosociales del paciente y la interrelación de estas necesidades con las necesidades fisiológicas , refleja la participación del paciente y de su famila y la coordinación con el cuidado general de su salud
  • 34. FORMATO DE KARDEX DE ENFERMERIA NOMBRE PACIENTE: EDAD: DIAGNOSTICO MÉDICO TRATAMIENTO FRECUENCIA FECHA Y FECHA Y OBSERVACION MEDICO HORA HORA ES TRATAMIENTO FRECUENCIA FECHA Y HORA FECHA Y HORA OBSERVACIONES DE ENFERMERIA