Este documento describe los componentes y formatos de la historia clínica neonatal y pediátrica utilizados en el Sistema Nacional de Salud. Explica que la historia clínica única es el documento legal obligatorio para la atención de cada paciente y contiene formularios para registrar datos perinatales, condiciones del recién nacido, controles de salud posteriores y notas de alta y seguimiento. Además, enfatiza la importancia de llevar un registro médico completo, organizado y basado en evidencia para proporcionar

1. TEMA 1
Historia clínica PERINATAL
COMPONENTE NEONATAL
MA Hinojosa-Sandoval 2021
https://es.slideshare.net/MAHINOJOSA45/historia-clinica-neonatal-2020-v10

2. LA HISTORIA CLINICA ÚNICA DEL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD ES EL DOCUMENTO LEGAL OBLIGATORIO PARA LA
ATENCIÓN DE CADA PACIENTE BAJO RESPONSABILIDAD DE
LOS MÉDICOS TRATANTES
Es el único registro disponible para conocer las actividades
de atención y los responsables de la atención.

3. 1. Permite conocer los antecedentes y manejo de cada
individuo según la descripción disponible. SE
RECONOCERÁ LA COHERENCIA DEL DIAGNÓSTICO,
ASERTIVIDAD EN EL MANEJO, OPORTUNIDAD DE LA
PRESTACIÓN DEL SERVICIO E IMPORTANCIA DEL
DESENLACE
2. Establece la pauta legal en caso de disconformidad
médico paciente. SOLAMENTE EXISTE AQUELLO QUE
ESTA ESCRITO/REGISTRADO. Consentimiento informado
es indispensable
3. Tiene el valor ético para intervenciones siguientes.
4. Su ausencia es motivo de censura por carencia de
referencias confiables, suposiciones por inferencia
inadecuada y riesgo de ser sancionado justa o
injustamente.

4. LA H C U CONTIENE LOS
FORMULARIOS DE «H C
PERINATAL»
https://www.youtube.com/
watch?v=zlcRm8p48b0
https://www.youtube.com/w
atch?v=l-Irts0wf60

8. ATENCIÓN AL RECIEN NACIDO

9. LA H C U CONTIENE LOS FORMULARIOS DE REGISTRO PARA
LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO/NEONATO CONOCIDOS
COMO «HISTORIA CLINICA PERINATAL»

10. • DATOS DE REGISTRO
• CONDICIÓN DE LA MADRE
• DATOS DE FILIACIÓN
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
MATERNOS Y PATERNOS

11. • ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

12. • CONDICIONES DEL
EMBARAZO/PARTO/NACIMIENTO

13. • CONDICIONES DEL
EMBARAZO/PARTO/NACIMIENTO

14. • CONDICIONES DEL RN Y SUS ÓRGANOS
COMPLEMENTARIOS, AL NACIMIENTO

15. • RIESGO PERINATAL IMPORTANTE
• CONDICIÓN AL NACER
• NECESIDAD DE REANIMACIÓN
• PROFILAXIS

16. • GRÁFICAS DE CRECIMIENTO PARA
RN NIÑOS

17. • GRÁFICAS DE CRECIMIENTO PARA
RN NIÑAS

18. 0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
Clasificación por Peso y Edad Gestacional
P90
P10

19. • TAMIZAJE DE RIESGO: PRIMER
EXAMEN FÍSICO DEL RN

20. • ALTA DE CALIDAD DEL
NEONATO
• PROFILAXIS Y DIAGNÓSTICO

21. • NOTA DE INGRESO A LA
UNIDAD DE
NEONATOLOGÍA. PARA
TODOS LOS RN CON Y SIN
PATOLOGÍA
INTERCURRENTE

22. • FORMATO DE HC PARA
NEONATO Y MENOR DE 2
MESES:
SNS-MSP-HCUForm028A.2010

23. HISTORIA CLINICA
DE 0 a 2 MESES

24. • FORMATO DE HC PARA NEONATO
Y MENOR DE 2 MESES:
SNS-MSP-HCUForm028A.2010

25. • FORMATO DE HC PARA NEONATO
Y MENOR DE 2 MESES:
SNS-MSP-HCUForm028A.2010

28. • FORMATO DE HC PARA ATENCIÓN
AL MENOR DE 2 MESES:
SNS-MSP-HCUForm028B.2010

29. • FORMATO DE HC PARA
NEONATO Y MENOR DE 2
MESES:
SNS-MSP- HCUForm028B.2010

30. De laHistoria clínica neonatal
al CONTROL DE SALUD
MA Hinojosa MD PaedsSp MSc 2021

31. HISTORIA CLINICA NEONATAL/ PEDIATRICA : Control de salud.
Las acciones?
PERIODICIDAD
de los controles en la niñez (0 a 10 años)
• RN a 6 meses: 7 días, Un mes, luego mensual
• 6 a 12 meses: C/ dos meses
• 12-24 meses: C/ tres meses
• 2 a 6 años: C/ 6 meses
• 6 a 15 años: Anual

32. DESARROLLO DE LA HISTORIA CLÍNICA

33. HISTORIA CLINICA NEONATAL/ PEDIATRICA
El instrumento más importante
• TRIAGE: Al ingresar un niño a las unidades de atención
ambulatoria/hospitalización, el médico que lo recibe
deberá de inmediato calificar la urgencia y prioridad de
las acciones que hay que realizar.
• Habitualmente(*) el orden de las acciones es:
Anamnesis, Examen Físico, Diagnóstico y Tratamiento.
(*) En caso de emergencia se puede alterar el
orden para mantener la integridad del paciente

34. INFORMACIÓN SUBJETIVA Y OBJETIVA:
• Diferenciar desde el inicio lo que corresponde a cada una
de estas opciones
• Evitar la tendencia (de lxs médicxs) a desestimar la
información por considerar exageraciones o mentiras de
la fuente de información o del mismo niño, o a
sobreestimar la información del mismo origen.
• Ubicar lo más cercano a la realidad circunscribiéndola
con preguntas que eliminen la excesiva subjetividad.
• Preguntar primero en forma abierta y luego cerrando la
posibilidad de respuesta.
DESARROLLO DE LA HISTORIA CLÍNICA

35. COMUNICACIÓN EFECTIVA: es lo más importante de la
relación médico-paciente para obtener información
fidedigna y conseguir una atención eficaz e integral.
• Establecer el mayor nivel de empatía.
• Lenguaje verbal y no verbal adecuados
• Mostrar interés real
• No juzgar
• Respuestas empáticas
• Tranquilizar
• Corresponsabilizar a cuidadores en la información
• Verificar mediante preguntas
DESARROLLO DE LA HISTORIA CLÍNICA

36. ASPECTOS CLAVE
• “Tomar nota de inmediato”
• Dejar espacios para completar información que pudiera ser
necesaria y se nota que aun no se ha completado
• No confiar en la memoria, especialmente cuando son datos
específicos como fechas, mediciones, etc.
• Mantener el orden, para recordar y dejar información
comprensible y apropiada (Secuencia y cronología)
• Subraye lo esencial
DESARROLLO DE LA HISTORIA CLÍNICA

38. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
FUNDAMENTOS:
• 1. Base de datos
• 2. Lista de problemas
• 3. Hipótesis y Planes terapéuticos
• 4. Evolución
• 5. Sustento científico

39. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
1. BASE DE DATOS
Historia Clínica: Recolección de los datos
• Anamnesis
• Datos de filiación
• Motivo de consulta o ingreso
• Perfil del paciente (hábitos, factores de
riesgo, personalidad, situación
sociofamiliar, etc.)
• Antecedentes familiares y personales
relevantes (Árbol genealógico)

40. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 1. BASE DE DATOS
Historia Clínica: Recolección de los datos
Examen físico
• (Aplicación de la Semiotecnia general y
especial)

41. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 2. LISTA DE PROBLEMAS
Análisis de los síntomas y signos
• 3. HIPÓTESIS
Formación de los síndromes
Exámenes complementarios para confirmar
Diagnóstico diferencial por exclusión
Diagnóstico (CIE 10)
Formulación de un esquema terapéutico

42. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 4. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
(S) SUBJETIVO
(O) OBJETIVO
(A) ANÁLISIS
(P) PLANES
Síntesis o desenlace: Epicrisis

43. PRESCRIPCIÓN en Neonatos
• ADMISION Y AMBIENTE
• CONDICION
• VITALES SIGNOS
• ACTIVIDAD = Manejo materno, etc
• NURSE = Cuidados de enfermería
• DIETA
• INGRESOS
• EGRESOS
• MEDICACION
• EXÁMENES ESPECIALES
• LABORATORIO
• INTERCONSULTAS
• OTROS
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
DOCUMENTACIÓN
• Consolidación del proceso de atención hospitalaria en la Historia clínica
“ESCRIBIR TODO LO QUE SE HACE”
• Corregir no ocultar lo escrito
• Firmas de responsabilidad

44. PRESCRIPCIÓN en Neonatos
• ALTA DE CALIDAD AL TERCER DIA
• INGRESO
• ALTA
• DIETA
• ACTIVIDAD (Manejo en el Hogar)
• MEDICAMENTOS
• EDUCACION (Cuidados al alta)
• SCONTROL DE SALUD
• OTROS
PRIMER CONTROL AL TERCER DIA LUEGO DEL ALTA
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

45. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

46. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
• 6. SUSTENTO CIENTÍFICO
• El proceso debe aplicar Medicina Basada en
Evidencias
• Bibliografía
• American Board of Internal Medicine. Clinical competence in Internal Medicine. Ann Intern Med 1979; 90: 402-11.
• Campbell EJ. El pensamiento diagnóstico. Lancet (Edición. esp.) 1987; 11: 132-4.
• Castillo C, Suárez JJ, Hidalgo R. Historia Clínica Orientada por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Cuadernos Académicos de la Facultad de Medicina. PUCE. Quito, 1999.
• Foz G, Prieto A, Fábrega S. Historia clínica y sistema de registro. En: Martín-Zurro A, Cano F, editores. Manual de atención primaria, 2a edición. Barcelona: Doyma, 1988.
• Griner PF, Mayewski RJ, Mushlin AI, Grunland P. Selection and interpretation of diagnostic tests and procedures. Ann Intern Med 1981; 94: 553-600.
• Guarderas C. Guía para el análisis y discusión de un caso clínico. En: Reforma de la Escuela de Medicina de la Universidad Central. Editorial Casa del Estudiante. Quito. 2003.
• Hurst JW, Walker H. The problem-oriented system. Baltimore: Williams Wilkins, 1972.
• Hurst JW, Walker HK, Hall WD. More reasons why Weed is right. N Engl J Med 1973; 288: 629-30.
• Hurst JW. El ejercicio de la medicina. En Hurst JW, ed. Medicina Interna. Tratado para la práctica médica. Madrid: Panamericana, 1984.
• Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 1989; 110: 893-900.
• Lalama M, Terán R. Buenas prácticas de prescripción. Editorial Color Offsett. Quito. 2000.
• Pozo Rodríguez F. La eficacia de las pruebas diagnósticas (I y II). Med Clin (Barc) 1988; 90: 779-89 y 91: 177-83.
• Quill TE. Recognizing and adjusting to barriers in Doctor- Patient communication. Ann Intern Med 1989; 111: 51-7.
• Reiser SJ. The clinical record in medicine (part I). Learning from cases. Ann Intern Med 1991; 114: 902-7.
• Reiser SJ. The clinical record in medicine (part II). Reforming content and purpose. Ann Intern Med 1991; 114: 980-5.
• Suárez JJ. Registro Médico Orientado por Problemas. En Carrillo E. Problemas en Medicina Interna-SOAP. Abya-Yala. Quito. 2001.
• Suárez JJ, Hidalgo R. Registro Médico Orientado por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Libro Universitario Regional. Costa Rica. 2002.
• Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The history, physical, and laboratory examinations. 2d edición. Boston: Butterworths, 1980.
• Weed IL. Medical records, patient care, and medical education. Brish J M Sc 1964; 6: 271- 282.
• Weed IL. New approach to medical teaching. Resident Physician. Brish J M Sc 1967; 13: 77-93
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• Weed IL. Medical records, medical education, and patient care. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1969.

47. HISTORIA CLÍNICA del
SISTEMA NACIONAL DE
SALUD:
LISTA DE PROBLEMAS

48. RESUMEN
LEGAL:
La Epicrisis

49. RESUMEN
LEGAL:
La Epicrisis

50. RESUMEN LEGAL: La Epicrisis

51. GRACIAS POR
ATENDER
La clase de anatomía Rembrandt. Rijks Museum Amsterdam