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Enfermería geriátrica
Autora
Mayte Valle Vicente
Revisión técnica
Saturnino Mezcua Navarro
de Enfermería
Manual CTO
ENFERMERÍA GERIÁTRICA
ÍNDICE
TEMA 1. EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: DEFINICIÓN 05
TEMA 2. EL ANCIANO SANO: CAMBIOS INHERENTES
AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO 06
2.1. Teorías del envejecimiento 06
2.2. Cambios biológicos 07
2.3. Cambios psíquicos 11
2.4. Cambios sociales 11
TEMA 3. EL ANCIANO ENFERMO: PATOLOGÍAS RELEVANTES 12
3.1. Patologías cardiovasculares 13
3.2. Patologías osteoarticulares 16
3.3. Patologías respiratorias 18
3.4. Enfermedades neuropsiquiátricas 19
3.5. Enfermedades digestivas 22
3.6. Enfermedades endocrinometabólicas 24
3.7. Enfermedades genitourinarias 25
3.8. Úlceras por presión 27
ÍNDICE
ENFERMERÍA GERIÁTRICA
TEMA 4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 29
4.1. Características generales 29
4.2. Cuidados al final de la vida. Actitud ante la muerte 32
4.3. Valoración geriátrica global 34
4.4. Escalas de valoración del anciano 36
- BIBLIOGRAFÍA 41
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05
GR
Aspec tos esenciales
1 En el proceso de envejecimiento es importante conocer su definición, así como la evo-
lución, el crecimiento demográfico y las teorías que se barajan en la actualidad sobre el
mismo.
2 Los cambios fisiológicos, psicológicos y sociales inherentes al proceso de envejecimiento
no deben ser considerados como una patología sino como una modificación individual,
pausada e irreversible que requiere de una readaptación de las actividades de la vida diaria
desde el punto de vista más amplio y complejo.
El estudio de estos cambios debe ser abordado desde los distintos sistemas o funciones
del organismo.
3 Entre las patologías más relevantes a destacar en este grupo de edad están: insuficiencia
cardíaca congestiva, HTA, ACV, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, broncopatías
crónicas, osteoporosis, artrosis, enfisema, neumonías, demencias, depresión, cuadro con-
fusional, parkinson, hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, ulcus péptico, estreñimiento,
diverticulosis, insuficiencia renal, incontinencia urinaria e infecciones.
4 Es importante tener muy presente que la enfermera debe llevar a cabo las intervenciones
derivadas de los diagnósticos enfermeros basando siempre su actuación en un modelo
conceptual enfermero preestablecido.
5 Repasad las políticas de asistencia sanitaria de acuerdo al Plan Gerontológico Nacional.
Además se deben conocer las directrices del Plan de acción para las Personas Mayores y
los recursos sociosanitarios que existen.
TEMA 1
EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: DEFINICIÓN
En el individuo se producen una serie de cambios físicos y psicológicos que están influenciados por
factores epidemiológicos, demográficos, socioeconómicos, sanitarios, etc., que no siempre son fáci-
les de asimilar, que conllevan un aumento de la proporción de personas mayores en la población y
una supervivencia cada vez mayor, lo que, a su vez, provoca un incremento de las personas ancianas
con patologías más o menos invalidantes, cronificadas en muchos casos.
Por ello, es necesario reconocer en cada momento los dilemas reales y su génesis: cambios morfo-
lógicos o patologías, problemas potenciales, recursos disponibles para resolverlos o, en cualquier
caso, paliarlos.
En primer lugar, es necesario definir los términos más utilizados en gerontogeriatría:
• Anciano: este término es muy subjetivo, siendo difícil delimitar a partir de cuándo una
persona lo es, aunque de forma generalizada, en la sociedad occidental se relacione ancia-
nidad con jubilación y, por tanto, la edad oscila entre 60 y 65 años, según el país de que se
trate.
• Gerontología: es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos, y de las
personas en particular, en toda su complejidad.
• Geriatría: rama de la medicina que analiza las cuestiones más clínicas, terapéuticas y preventivas
del anciano, además de su recuperación y rehabilitación.
• Envejecimiento: proceso universal que aparece a lo largo de la vida, afectando a los seres vi-
vos. Se define como el conjunto de cambios morfológicos, bioquímicos, fisiológicos, funciona-
les, psicológicos y sociales que aparecen en el individuo a lo largo de la vida.
En el hombre, su inicio es solapado y característico para cada individuo (influencias personales,
comunitarias, laborales y medioambientales).
Se da toda una serie de circunstancias demográficas que conducen a un aumento de la proporcio-
nalidad de personas ancianas sobre la población general (normalmente, mayores de 60-65 años y,
según las leyes vigentes, coincidente con la edad de jubilación).
Entre estos factores, cabe resaltar el aumento de la esperanza de vida, el descenso de la tasa de
natalidad y de mortalidad infantil, los avances tecnológicos (especialmente en el campo de la
medicina, los hábitos higiénicos, la alimentación), la influencia de los movimientos migratorios,
los factores ambientales ligados a la cultura y al comportamiento social y económico del propio
país.
06
Enfermería geriátrica
TEMA 2
EL ANCIANO SANO: CAMBIOS INHERENTES
AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
Es innegable que la etapa entre la edad adulta y la ancianidad comprende un periodo de grandes
cambios, los cuales requieren un proceso de readaptación constante por parte del propio individuo.
Este proceso se inicia con una serie de modificaciones casi imperceptibles desde el exterior: caracte-
rísticas de la piel, del cabello, fuerza, energía, vitalidad, etc., pero que van originando una degenera-
ción de la fisiología y de la funcionalidad del cuerpo.
Se considera anciano sano a aquel que se mantiene en equilibrio inestable, pero que es capaz de adap-
tar su funcionamiento a las propias posibilidades reales de rendimiento.
Hay que tener muy claro que los cambios fisiológicos, psicológicos y sociales inherentes al proceso
de envejecimiento no deben ser considerados como una patología sino como una modificación in-
dividual, pausada e irreversible, que requiere de una readaptación de las actividades de la vida coti-
diana desde el punto de vista más amplio y complejo (biopsicosocial y espiritual). El estudio de estos
cambios ha de ser abordado desde los distintos sistemas o funciones del organismo: pulmonar, es-
quelética, digestiva, etc. La senilidad es el proceso de deterioro físico y mental que acompaña a la vejez.
Pese a que el envejecimiento es considerado como un fenómeno colectivo, no existe un patrón claro
del mismo. Según las distintas teorías del envejecimiento, hay un punto en el que el individuo llega al
máximo de su desarrollo y a partir de ahí empieza a“desgastarse”; este proceso es lento, irreversible
y varía de una persona a otra.
Los cambios inherentes al propio proceso de envejecimiento son internos (físicos y psíquicos/anato-
mofuncionales) y externos (cambios sociales). Estas modificaciones repercuten en la expresión y en
la satisfacción de las necesidades básicas del individuo, por lo que es posible encontrar desde suje-
tos ancianos independientes (capaces de adaptarse a estos cambios y satisfacer por completo las
actividades de la vida cotidiana), a otros considerados ancianos dependientes (no son aptos para
acoplarse a estas variaciones).
Los cambios del envejecimiento determinan, entre otras cosas, una disminución de la reserva funcio-
nal, limitando la capacidad de respuesta ante un incremento de la demanda o una situación de estrés.
Estas variaciones se manifiestan especialmente en presencia de una enfermedad o ante una deman-
da máxima, mientras que la función se conserva en condiciones suficientes para los requerimientos.
2.1. TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO
Se pueden establecer cuatro grupos de teorias de las que se explicarán aquellas que sean conside-
radas como más significativas:
• Teorías fisiológicas.
• Teorías bioquímicas y metabólicas.
• Teorías genéticas.
• Teorías sociales.
TEORÍAS FISIOLÓGICAS
• Teoría del deterioro orgánico
• Teoría del debilitamiento del sistema inmunológico
• Teoría del estrés
TEORÍAS BIOQUÍMICAS Y METABÓLICAS
• Teoría de la acumulación de productos de desecho
• Teoría del envejecimiento celular
• Teoría de los radicales libres de oxígeno
• Teoría del colágeno de Burguer
TEORÍAS GENÉTICAS
• Teoría de la acumulación de errores
• Teoría de la programación genética
TEORÍAS SOCIALES
• Teoría de la actividad
• Teoría de la continuidad
Tabla 1. Teorías de envejecimiento
• Teorías fisiológicas:
- Teoría del deterioro orgánico: define el envejecimiento desde el punto de vista del deterioro
de los sistemas cardiovascular, endocrino o sistema nervioso central, por su utilización a lo
largo del tiempo.
07
Manual CTO de Enfermería
GR
- Teoría del debilitamiento del sistema inmunológico o
teoría inmunobiológica: explica el envejecimiento des-
de el punto de vista del deterioro del sistema inmunitario,
ya que en el mismo se ha observado una disminución de
la capacidad de las células de defensa para producir anti-
cuerpos, con la consiguiente disminución de la respuesta
inmune de los organismos frente a los agentes externos.
- Teoría del estrés: para la cual las pérdidas en la capacidad
de respuesta del organismo serían el resultado de la ten-
sión a la que nos vemos sometidos durante la existencia.
• Teorías bioquímicas y metabólicas: el paso del tiempo pro-
duce cambios en las moléculas y en los elementos estruc-
turales de las células que darán lugar a la alteración de sus
funciones.
- Teoría de la acumulación de los productos de desecho:
la vida supone la producción de desechos y su elimina-
ción por unos procesos normales. Algunos teóricos creen
que la vejez viene acompañada de una disminución de la
capacidad de eliminación, seguida de una acumulación
de desechos que perjudica a la actividad celular normal.
- Teoría del envejecimiento celular: en la que se dice que
el envejecimiento es el resultado de la muerte de un cre-
ciente número de células del cuerpo.
- Teoría de los radicales libres de oxígeno: afirma que el envejecimiento parece ser causado,
al menos en parte, por los efectos tóxicos del metabolismo normal del oxígeno.
- Teoría del colágeno de Burguer: está fundamentada en los cambios del tejido conectivo.
Dichos cambios pueden resumirse del siguiente modo:
› El colágeno se hace más abundante y más rígido.
› La elastina, a la cual las arterias y los pulmones deben su elasticidad, tienden a ser menos
abundante, restando flexibilidad.
Explica la precipitación del colágeno con acúmulo de calcio y de colesterina, con formación
de membranas que impiden los intercambios nutritivos y provocan la atrofia de órganos y
tejidos.
• Teorías genéticas:
- Teoría de la acumulación de errores: con el paso de los años se pierden secuencias del ADN,
dando lugar al deterioro, ocasionándose el envejecimiento.
- Teoría de la programación genética: según sus autores, en el genoma está marcada una
secuencia de acontecimientos que se expresa de manera ordenada durante el ciclo vital y
que podría ser alterada tanto por factores exógenos como endógenos, que darían como re-
sultado una variación individual de la forma prevista.
• Teorías sociales:
- Teoría de la actividad: trata de explicar los problemas sociales y las causas exactas que con-
tribuyen a la inadaptación de las personas de edad avanzada.
- Teoría de la continuidad: esta teoría mantiene que la última etapa de la vida prolonga los
estadios anteriores. Sostiene que las situaciones sociales pueden presentar una cierta dis-
continuidad, pero que la adaptación a las diferentes situaciones y el estilo de vida se hallan
principalmente determinados por los estilos, hábitos y gustos adquiridos a lo largo de toda
la existencia.
2.2. CAMBIOS BIOLÓGICOS
En líneas generales, en la vejez se produce una atrofia senil de órganos y tejidos que comporta una
disminución de la capacidad funcional.
Las características principales son las siguientes:
• Disminución del volumen y del peso de los órganos y de los tejidos.
• Distrofia del tejido conectivo.
• Reducción del contenido hídrico de los tejidos.
• Retraso en la diferenciación y en el crecimiento celular.
• Disminución de la elasticidad de los tejidos.
• Acumulación de los pigmentos, de lípidos y de calcio.
• Reducción de la capacidad de homeostasis interna (equilibrio hidroelectrolítico, ácido/base,
temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial) .
Figura 1. Anciano
08
Enfermería geriátrica
Las características del proceso de envejecimiento a nivel más específico son las siguientes:
• El aspecto externo va cambiando progresivamente. Las arrugas y las canas son los dos signos
externos que expresan el envejecimiento físico de forma aparente.
- Piel: la reproducción celular se produce con mayor lentitud y las células son más irregulares.
Las células de la epidermis adelgazan, los haces de colágeno se modifican y se hacen más
rígidos, por lo que pierden su funcionalidad, predisponiendo la aparición de arrugas. La mo-
dificación del colágeno unida a la deshidratación celular va a hacer que la piel presente un
aspecto de flojedad. Desciende significativamente el número de melanocitos, situación que
reduce la protección de la piel frente a los rayos ultravioleta y aumenta el riesgo de lesiones
cutáneas actínicas, pudiendo dar lugar a pigmentaciones irregulares o incluso a la aparición
de manchas más oscuras (lentigo). Se reduce el número de capilares superficiales por lo que
la piel del anciano cicatriza con mayor lentitud. Otra característica del envejecimiento de la
piel la constituye la proliferación de verrugas seniles, mayoritariamente en las mujeres. Las
glándulas sudoríparas y sebáceas tienden a atrofiarse, dando un aspecto más seco y deshi-
dratado a la piel.
- Pelo: la característica fundamental del envejecimiento del cabello es la aparición de las ca-
nas, como consecuencia de la reducción de la producción de melanina por parte de los mela-
nocitos. A su vez, la velocidad de crecimiento del pelo y el diámetro del tallo están disminui-
dos. Las pérdidas en unas zonas corporales y la aparición en otras van a estar diferenciadas
en función del sexo. Mientras que los hombres están más afectados por la caída del cabello
en la cabeza y en el tronco, en las mujeres disminuye sobre todo en las axilas y en el pubis. El
aumento se produce en los hombres de forma más aparente en las cejas, los orificios nasales
y el pabellón auricular, mientras que en las mujeres tiene lugar en el labio superior y en el
mentón.
- Uñas: su velocidad de crecimiento está disminuida, y éstas suelen tener menos brillo. El apor-
te vascular al lecho ungeal está reducido y la matriz se modifica, dando lugar a las estrías lon-
gitudinales. Suelen ser más duras por acúmulo de capas corneas, sobre todo las de los pies y
a la vez más espesas y quebradizas, dificultando los cuidados de las mismas.
• Sistema cardiocirculatorio: el corazón se atrofia y la elasticidad de éste disminuye al igual que la
de los vasos sanguíneos (esclerosis, depósitos calcáreos, ateroma); se produce una distensión de
la aorta. Todo ello comporta un aumento de las resistencias periféricas, una reducción del gasto
cardíaco y una disminución de la velocidad de circulación sanguínea.
• Sistema musculoesquelético: a partir de los 40 años se pierde 1 cm de estatura por década.
En la vejez, la postura tiende a la flexión general. Este aspecto de jorobado se debe a la defor-
midad en cuña de las vértebras, en especial en la zona dorsal, y a los cambios degenerativos
que causan adelgazamiento de los discos intervertebrales. Se observará cifosis de la columna
dorsal, de gravedad variable; flexión anterior de cabeza y de nuca y una flexión ligera de codos,
muñecas, caderas y rodillas; los pies se tornan valgos. Debido a las modificaciones de la postura,
se desplaza el centro de gravedad, lo que conduce a un aumento de la energía gastada para
conservar el equilibrio y para la marcha normal. A la vez, hay una pérdida normal de la masa
muscular, que se acompaña de una disminución de la regene-
ración tisular, lo que contribuye no sólo al aspecto modificado
(adelgazamiento y flaccidez de los músculos) sino también a la
reducción de la fuerza. La masa magra disminuye con la edad,
a la vez crece la masa grasa.
• Sistema respiratorio: aparece una disminución de la ex-
pansión de la caja torácica por endurecimiento del cartíla-
go y por la cifosis dorsal. Se reduce el número de alveolos
y de cilios y, por tanto, disminuye el reflejo de la tos. Ade-
más, el pulmón está cada vez más rígido, con lo que la in-
defensión frente a las infecciones respiratorias aumenta.
Existe una alteración del parénquima pulmonar que se
traduce en una disminución del intercambio de gases,
como consecuencia tiene lugar una reducción de la Ca-
pacidad Vital (CV) y un incremento del volumen residual.
• Sistema digestivo: existe una disminución de la secreción
de saliva (boca más seca) conocida como xerostomía, las pie-
zas dentales suelen estar en mal estado o no estar presentes
(lo que ocasiona importantes problemas de masticación). El
esmalte protector de los dientes se adelgaza y la dentina se
hace transparente. Aparece una retracción de la encía, que
deja expuesta cada vez más la estructura de la raíz al am-
biente, proporcionando un soporte cada vez menor para los
dientes. Se produce una atrofia papilar en la lengua (disminu-
ye la sensación gustativa), la mucosa oral adelgaza y se hace
menos elástica, por lo que es más sensible a los traumatismos
menores (prótesis, infecciones). La articulación temporoman-
dibular sufre modificaciones en su cartílago, ligamentos y
cápsula. Hay un enlentecimiento del vaciado vesicular y un
Figura 2. Cambios fisiológicos en el anciano
09
Manual CTO de Enfermería
GR
aumento del espesamiento de la bilis. La secreción de jugos gástricos está disminuida (ácido
clorhídrico, etc.). El tamaño del páncreas y su funcionalidad están reducidos (disminución de
la secreción de insulina). Existe una reducción de la función absortiva y un sobrecrecimiento
bacteriano intestinal. La motilidad está reducida, debido al decrecimiento en la amplitud de las
contracciones esofágicas, como consecuencia de la debilidad en la contracción del músculo liso.
La bajada de la motilidad se puede presentar también en el estómago, el colon y el intestino
delgado. Reducción del tamaño y de la funcionalidad del hígado, aspecto importante a tener en
cuenta por las implicaciones que existen entre hígado y farmacocinética.
• A nivel de la sangre: las modificaciones son básicamente cualitativas, produciéndose así un pe-
queño aumento de la fragilidad de los eritrocitos y una disminución de la respuesta a la inflama-
ción y a las infecciones por parte de los leucocitos.
• Sistema urinario: existe una reducción del número y de la funcionalidad de las nefronas (se pier-
de al menos el 10% de los glomérulos presentes en la juventud). Decrecimiento del flujo plas-
mático renal. A nivel vascular, se presenta una reducción del tamaño arterial, un engrosamiento
de la íntima y una atrofia de la media. Aparece disminución del filtrado glomerular, así como de
la secreción y de la reabsorción tubular, la reducción de la capacidad secretora de potasio y la
reabsorción de agua y sodio. Por consiguiente, se pierde mayor cantidad de agua con más pre-
disposición a la deshidratación. Tiene lugar una reducción del aclaramiento renal, sin aumento
paralelo de la creatinina.
La reducción del tono muscular de la vejiga urinaria que aparece se suele relacionar con la pre-
sencia de incontinencia urinaria. La vejiga está distendida, por lo que habitualmente contiene
cierta cantidad de orina de forma permanente (orina residual), hecho que aumenta el riesgo de
infecciones urinarias. Los ancianos tienden a excretar más orina por la noche. Fisiológicamente
se intenta explicar esta modificación por la disminución de secreción de vasopresina, ya que ésta,
en ocasiones, es indetectable en los ancianos por la noche.
• Sistema endocrino: se aprecia una disminución de la producción hormonal y de la respuesta
orgánica. Aparece una mayor resistencia a la insulina que explica el aumento del número de
ancianos diabéticos y con intolerancia a los hidratos de carbono, junto al incremento de las alte-
raciones cardiovasculares derivadas de la presencia de este factor de riesgo.
• Sistema genital: en la mujer se produce una disminución de la secreción hormonal que está
relacionada directamente con la aparición de la menopausia y con la disminución de la mucosa
vaginal (son los estrógenos los que inciden directamente en la lubricación vaginal). Tiene lugar
una reducción de estrógenos y de progestágenos y un aumento de LH y FSH. Crece el tamaño de
las mamas por incremento del tejido adiposo y pérdida de elasticidad.
En el hombre se da una distensión de la bolsa escrotal y un aumento del tamaño de la próstata.
La erección puede llegar a mantenerse durante más tiempo: el periodo refractario (tiempo que
transcurre hasta poder repetir la erección) puede aumentar hasta las 48 horas. Con la edad, el lí-
quido seminal se va haciendo más escaso progresivamente y también más pobre en sus cualida-
des (hay una disminución de la fructosa presente en el líquido seminal, reducción de la produc-
ción de líquido alcalino por parte de las glándulas de Cowper, para neutralizar los restos ácidos
urinarios de la uretra distal).
• Sistema nervioso: aparece una pérdida
de la funcionalidad y del número de neu-
ronas. Es preciso recordar que las células
nerviosas pertenecen a la categoría de
células postmitóticas, por lo que cualquier
daño es irreparable desde el punto de vis-
ta estructural. Hay una pérdida de peso y
de volumen cerebral (atrofia cerebral) que
es mayor en la corteza cerebral y en el ce-
rebelo. En las meninges aparece fibrosis,
calcificaciones y osificaciones. Se forman
en el cerebro placas amiloideas y ovillos
neurofibrilares, ambos característicos de la
demencia Alzheimer, pero presentes tam-
bién en el envejecimiento normal. Los neu-
rotransmisores disminuyen igualmente en
la senectud, así ocurre, por ejemplo, con
la dopamina cuyo déficit se asocia a la en-
fermedad de Parkinson. A nivel motor hay
una disminución en la capacidad de coor-
dinación (pérdidas de control muscular y
una variación asimétrica de los reflejos ten-
dinosos profundos). En cuanto a cambios
funcionales de comportamiento, hay una
reducción de adaptabilidad al medio, un
enlentecimiento general y una alteración
del sueño cuyo cambios fisiológicos más
importantes relacionados con el envejeci-
miento son los siguientes (Figura 3): Figura 3. Sueño REM
10
Enfermería geriátrica
- Adelanto de la fase circadiana de sue-
ño.
- Aumento del número y de la duración
de los despertares.
- Disminución de la eficacia del sueño
nocturno (tiempo en cama/tiempo
dormido).
- Incremento de la cantidad de sueño
superficial y reducción del sueño pro-
fundo.
- Toma de siestas durante el día.
- Disminución del número de horas de
sueño REM.
Cuando los cambios mencionados ocurren,
las personas mayores valoran negativamente
la calidad de su sueño. Estas alteraciones no
mejoran con la realización de ejercicio físico
y/o mental antes de acostarse.
• Los órganos de los sentidos sufren una se-
rie de cambios entre los que destacan:
- Vista:
› Pérdida de la capacidad de acomo-
dación causada por la disminución
de la elasticidad del cristalino.
› Presbicia o reducción de la capaci-
dad para enfocar objetos de texto.
› Disminución del tamaño de la pupila.
› Ralentización de la respuesta a la luz.
› Alteración en la percepción de los colores.
› Aparición del arco senil por acúmulo de lípidos alrededor del iris.
› Acúmulo de lípidos en los párpados (xantelasmas).
› Aumento de la presión intraocular.
› Pérdida de la elasticidad del músculo orbicular, produciendo ptosis parpebral.
› Reducción de la secreción lacrimal, mostrándose el ojo seco e irritado.
› Degeneración del músculo elevador y pérdida de grasa orbital, presentando un hundi-
miento del ojo en la órbita (enoftalmos).
- Oído:
› Presbiacusia o pérdida de la capacidad auditiva para altas frecuencias. En estos casos
puede ser de ayuda el uso del contacto físico, en especial, y de la comunicación no verbal,
en general. En el proceso de envejecimiento, la pérdida de agudeza auditiva o presbiacu-
sia se inicia con un predominio de la disminución de altas frecuencias. El umbral medio
para los tonos puros aumenta con la edad para todas las frecuencias y en ambos sexos.
› Engrosamiento del tímpano.
› Acúmulo de cerumen.
› La cadena de huesecillos sufre osteoporosis y sus articulaciones anquilosis.
› Atrofia del órgano de Corti.
- Gusto:
› El número de papilas gustativas está disminuido y las que quedan se atrofian, teniendo
cierta dificultad para discernir entre sabores (primero se afectan los sabores salado y dul-
ce, los sabores amargo y ácido permanecen más tiempo)
› La producción de saliva también se encuentra reducida (xerostomía), afectando al senti-
do del gusto.
› Adelgazamiento y disminución de la superficie de las encías (con la consiguiente pérdida
de piezas dentales).
- Olfato:
› Aumento del tamaño de la nariz.
› Pérdida de capacidad olfatoria.
› Incremento del número y del grosor de las vibrisas.
- Tacto:
› Reducción de la sensibilidad táctil y dolorosa como consecuencia de una pérdida de sen-
sibilidad de la piel.
› Merma parcial de los receptores del tacto, dificultando el reconocimiento de objetos.
• Sistema inmunitario: la respuesta frente a los estímulos antigénicos está disminuida, al igual
que la producción de anticuerpos (mayor propensión a las infecciones).
Figura 4. Sensibilidad de los distintos sabores
11
Manual CTO de Enfermería
GR
2.3. CAMBIOS PSÍQUICOS
En líneas generales, los cambios psíquicos se pueden relacionar con los siguientes aspectos:
• La modificación de estructuras cerebrales: alteraciones anatomofisiológicas del sistema nervio-
so y de los órganos de los sentidos.
• La modificación de las funciones cognitivas:
- Inteligencia: el envejecimiento altera la inteligencia conocida como fluida (capacidad de
realizar nuevas relaciones), cuyo máximo se alcanza a los 18 años. La inteligencia cristalizada
(aptitud para manejar la propia experiencia) se mantiene indefinidamente a lo largo de la
vida. En el envejecimiento se produce una disminución de la eficiencia intelectual (práctica),
pero se mantiene la eficacia de la inteligencia (teoría).
- Memoria: uno de los déficit más comunes del envejecimiento es la pérdida de la memoria,
sobre todo a largo plazo. Ésta determina la dificultad a la que se enfrentan los ancianos
en sus tareas domésticas, que obligan a recordar acontecimientos realizados en los mi-
nutos precedente. Hay que diferenciar las dos clasificaciones que se pueden hacer de la
memoria:
› Por una parte están los conceptos de memoria sensorial, memoria a corto plazo y memo-
ria a largo plazo.
› Por otra parte, los conceptos de memoria reciente y memoria remota.
La primera clasificación hace referencia a los niveles de procesamiento (o archivo) de me-
moria. La memoria sensorial, que dura aproximadamente medio segundo, es esa sensación
que permanece en las vías nerviosas sensitivas durante unos instantes después de tocar un
objeto. El siguiente nivel de procesamiento es el de la memoria a corto plazo, que dura unos
20 segundos. Es la memoria de procesamientos, el lugar donde se archiva un número de te-
léfono mientras se está marcando. Pasados esos segundos no se va a recordar puesto que no
se ha guardado en las estructuras superiores. Por último, la memoria a largo plazo es todo lo
demás, todo lo que queda guardado en nuestra memoria consciente e inconsciente durante
más de medio minuto: el desayuno de hoy, el día de nuestra boda, etc.
Otra clasificación de la memoria es la que divide los acontecimientos en memoria reciente y
memoria remota. La memoria remota es precisamente la que se conserva mejor con el enve-
jecimiento: son los hechos lejanos, la infancia, etc. Los acontecimientos próximos en el tiempo,
que han ocurrido durante la última semana, forman parte de la memoria reciente, al anciano
le cuesta archivarlos y recuperarlos posteriormente.
- Resolución de problemas: presentan cierta dificultad para utilizar estrategias nuevas. El pensa-
miento se hace más concreto que abstracto (recurren fácilmente a los ejemplos más que a las abs-
tracciones). Existe una mayor prudencia ante la toma de decisiones. Hay una mayor rigidez en la
organización del pensamiento, presentando cierta dificultad para discriminar la información; hay
una tendencia a mantener los propios hábitos, o las estrategias poco pertinentes, y a la repetición.
- Creatividad: se debe tener presente que la creatividad depende de la experiencia, de la pro-
pia motivación, del entorno, de la salud, del estilo de vida y de la energía que uno mismo
tiene. Se conserva la creatividad en cuanto a la originalidad y a las elaboraciones/acciones
prácticas. Dentro de la creatividad se conservan las humanidades, mientras que las ciencias
disminuyen relativamente.
- Reacción a estímulos: existe una menor respuesta (se reducen los reflejos), un cierto proble-
ma para transformar los estímulos verbales en imágenes mentales (dificultades en la com-
prensión) y un enlentecimiento de la respuesta ante los estímulos, presentando impedimen-
tos para encontrar las palabras adecuadas.
• La modificación en la afectividad:
- Emociones: se dan ciertos sentimientos de inutilidad, de impotencia ante diferentes situacio-
nes, especialmente, de pérdida (familiares, amigos, trabajo, salud).
- Motivaciones: están muy ligadas a la capacidad de mantener actividades satisfactorias (im-
pulso-estímulo), de ocupar el tiempo, de la influencia del entorno.
- Personalidad: los factores que pueden influir son: salud física y mental, antecedentes (acti-
tudes desarrolladas a lo largo de la vida), pertenencia a un grupo, identidad social (interés y
rol), interacciones familiares actuales y pasadas, situaciones de vida, madurez emocional, etc.
2.4. CAMBIOS SOCIALES
La sociedad asigna a cada grupo de edad un rol específico. Los cambios que pueden aparecer en el
proceso de envejecimiento son consecuencia de la experiencia personal, de los acontecimientos
vividos a lo largo de toda la vida y de muchas circunstancias impuestas por la situación en la que se
encuentra la persona anciana. Así pues, se puede observar una cierta dificultad en el momento de
expresar las propias emociones y la afectividad que de ellas se deriva.
12
Enfermería geriátrica
Todas estas situaciones vienen dadas, entre otros, por los cambios en las estructuras familiares: la mujer
también trabaja y no puede atender en ciertos momentos las necesidades de los ancianos que se en-
cuentran en el núcleo familiar. En la mayoría de las viviendas el espacio se ve considerablemente redu-
cido, sin tener opción de mantener en el mismo entorno a padres, abuelos, nietos y tíos. Además de las
pérdidas propias del proceso de envejecimiento, las físicas y las funcionales referidas al propio individuo,
tambiénhayquetenerencuentatodaunaseriedemermasacontecidasensuentorno:familiaresyami-
gos por fallecimiento o traslado de domicilio (abandono del hogar por parte de los hijos) y jubilación.
La jubilación es una etapa muy crítica en la vida que comporta la desvinculación con el mundo del
trabajo. A partir de ese momento tiene lugar toda una serie de pérdidas asociadas a los ingresos,
satisfacción por el trabajo realizado e identidad ocupacional, interrelación con los compañeros de
trabajo. En definitiva, pérdida del rol de adulto productivo.
TEMA 3
EL ANCIANO ENFERMO: PATOLOGÍAS RELEVANTES
En primer lugar, es preciso tener una serie de conceptos claros. De forma genérica, las actividades a
desarrollar pueden dividirse en dos grandes grupos, según sea el sujeto menor o mayor de 75 años o
pertenezca a uno de los siguientes grupos, independientemente de su edad: anciano sano, enfermo
o de riesgo (Tabla 2).
PERSONA MAYOR SANA
Aquella persona mayor de 65 años cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están
de acuerdo con su edad cronológica. En ellos, el objetivo es la promoción de la salud y la prevención
PERSONA MAYOR ENFERMA
Aquella persona mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado
de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico. Objetivo:
asistencial, rehabilitador y preventivo
ANCIANO FRÁGIL O DE ALTO RIESGO
Aquella persona mayor de 80 años o que estando entre 65 y 80 cumple alguna de las siguientes condiciones:
· Vivir solo
· Enviudamiento reciente (menos de un año)
· Cambio de domicilio (menos de un año)
· Ingreso hospitalario (en los últimos 6 meses)
· Enfermedad terminal (pronóstico menor de 6 meses)
· Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes
· Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, ICC reciente (menos de
6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, caídas, déficit visual, hipoacusia
· Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas: baño, aseo, etc.
· Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación
· Toma de más de tres fármacos, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o
psicofármacos
· Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-IV)
· Depresión
· Situación económica precaria o insuficiente
Objetivo: atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita
domiciliaria y/o colaboración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos
ANCIANO GERIÁTRICO
Sería el que cumple tres o más de los siguientes requisitos:
· Edad superior a los 75 años
· Presencia de pluripatología relevante
· El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante
· Existe patología mental acompañante o predominante
· Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud
En estos enfermos, el principal objetivo es el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de
atención y evaluación geriátrica especializada. Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital
Tabla 2. Definiciones de los distintos tipos de anciano
• El anciano sano es aquel que no padece enfermedad crónica ni ningún grado de problemática fun-
cional ni social.
• El anciano enfermo es aquel que se encuentra afectado de una patología crónica sin ser anciano
de riesgo. De manera transitoria, se incluyen en este grupo sujetos que están afectados por en-
fermedades agudas.
• Elancianoensituaciónderiesgoeselquepresentaunoomásdelossiguientesfactores:patologíacró-
nicainvalidante,habersidodadodealtarecientementedelhospital,estarconfinadoensudomicilio,vivir
solo,tenermásde80años (aunque para algunos autores es una edad superior a 85 años), padeceruna
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situación de pobreza, estar aislado socialmente o carecer de apoyo familiar cercano, haber perdido re-
cientementeasupareja (situación de duelo inferior a un año) ytenerunaenfermedadenfaseterminal.
• El anciano geriátrico es aquel que además de cumplir con los requisitos de fragilidad sufre pro-
blemas mentales y/o sociales que le llevan a estar institucionalizado.
Debido al propio proceso de envejecimiento, la presentación de muchas enfermedades en el an-
ciano es distinta respecto a los pacientes jóvenes o adultos. Las causas de este hecho dependen,
además, de las posibles diferencias en la propia enfermedad y de unas connotaciones específicas re-
lacionadas con las circunstancias del anciano y del acto médico. Se da una peculiaridad sintomática
en las enfermedades geriátricas:
• Atípica: una determinada enfermedad se manifiesta mediante síntomas inespecíficos o referidos
a otros órganos o sistemas. No aparecen los síntomas habituales que orientan al diagnóstico de
las personas más jóvenes o adultos.
• Incompleta: ausencia de dolor o de fiebre, etc. Hay muchas enfermedades que producen síntomas
inespecíficos, sin localización y que, sin embargo, deterioran con frecuencia la capacidad funcional:
caídas, cansancio, confusión, depresión, deterioro cognitivo, dificultad para deambular, incontinen-
cia de esfínteres, mareo, pérdida de apetito, pérdida de peso (grandes síndromes geriátricos).
• Banalizada: se resta importancia a los síntomas por creer que son propios de la vejez.
• Silente: ausencia de sintomatología hasta que aparece en un control rutinario (infecciones uri-
narias, HTA, diabetes, etc.).
Entre otras muchas razones que pueden participar en mayor o menor grado en la explicación de la
distinta presentación de muchas enfermedades en los ancianos, están las siguientes:
• Aparición sobre organismos cambiados por el envejecimiento.
• Pluripatología: una enfermedad o su tratamiento ocultan otra o la exacerban.
• Dificultades en la obtención de los datos de la historia clínica.
• Deterioro de los sentidos y menor percepción del dolor.
• Actitudes de los cuidadores y de los médicos.
• Actitud del paciente ante su enfermedad.
• Exploración física más complicada. Pruebas complementarias difíciles de obtener y con distintos
valores normales.
• Escasez de estudios en esta área.
Todo ello hace que las personas mayores estén más predispuestas a padecer determinadas patolo-
gías. Algunas de ellas, debido a su alta prevalencia e incidencia en la población anciana, a su diversi-
dad de etiologías y a las distintas consecuencias a las que abocan, junto con la alteración significativa
de la capacidad funcional que provoca en el anciano, se las denominan grandes síndromes geriátri-
cos. Los grandes síndromes geriátricos son los siguientes:
• Incontinencia.
• Caídas.
• Inmovilidad.
• Deterioro mental.
• Otras: deprivación sensorial, insomnio, depresión, aislamiento social, malnutrición, estreñimien-
to, deshidratación, hipotermia, polifarmacología, síncopes, úlceras por presión…
Así una causa puede derivar en varios síndromes geriátricos, y al revés, varias causas es posible que
provoquen uno o más síndromes. Por ello, es importante conocerlas y estar atentos a su comienzo,
pues de la detección precoz, el diagnóstico etiológico y el seguimiento continuado depende el que
nuestros mayores se rehabiliten de la mejor manera posible y tengan una calidad de vida óptima. Es
difícil establecer unos criterios válidos que lleven a determinar las enfermedades características que
presentan los ancianos y establecer un orden de prioridad de las mismas. Las enfermedades más co-
munes en la población mayor de 65 años, por orden de frecuencia, son las siguientes: HTA, accidente
cerebrovascular, bronconeumopatía crónica, poliartrosis, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémi-
ca, diabetes mellitus, demencia senil, depresión y reumatismo inflamatorio.
3.1. PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en ancianos en nuestro
país. La aterosclerosis es la causa más importante de enfermedad cardiovascular en la vejez.
3.1.1. Cardiopatía Isquémica (CI)
La isquemia se caracteriza por una obstrucción progresiva del flujo sanguíneo en una o más arterias
coronarias (Figura 5). Las medidas generales de prevención radican en una modificación del estilo
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Enfermería geriátrica
de vida (dejar de fumar, adecuar los hábitos
alimentarios, combatir la obesidad y el seden-
tarismo y adecuar el consumo de alcohol), en
controlar los factores de riesgo (HTA, hiper-
colesterolemia, reducción de la tendencia a
la trombosis). La CI puede clasificarse en dos
grupos: angina de pecho (estable o inestable)
e infarto agudo de miocardio.
El síntoma más frecuente de presentación
de la cardiopatía isquémica en el anciano es
la disnea siendo más habitual la presencia
de infartos indoloros entre los individuos de
esta población. Hay que tener en cuenta que,
en muchas ocasiones, los ancianos presentan
síntomas atípicos de cardiopatía, tales como
debilidad, confusión, dolor abdominal, etc.
3.1.2. Insuficiencia Cardíaca
Congestiva (ICC)
La Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) es
la incapacidad del corazón para bombear sufi-
cientesangrecomoparacubrirlasnecesidadesdeoxígenodelostejidosperiféricos. En los ancianos, ade-
más del cuadro clásico de disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna (crisis nocturnas), taquip-
nea, edemas (de miembros inferiores), taquicardia, cardiomegalia, aumento de la presión venosa,
ingurgitación de las venas del cuello y cianosis, aparecen síntomas inespecíficos como desorienta-
ción temporoespacial, somnolencia, estado confusional, anorexia y sensación de debilidad. Entre los
principales factores precipitantes se pueden destacar los siguientes: anemia, arritmias, infecciones,
estrés, transgresiones dietéticas, aumento de la actividad física, reducción o interrupción del trata-
miento farmacológico y embolismo pulmonar.
Dependiendo del nivel de afectación ventricular, la ICC se clasifica en ICC izquierda (cuya principal
manifestación es la disnea y que se puede complicar con edema agudo de pulmón) y en ICC derecha
(cuyos síntomas más importantes son los edemas, la hepatomegalia y la distensión venosa sistémica).
3.1.3. Trastornos vasculares periféricos
Los trastornos vasculares periféricos afectan mayoritariamente a las extremidades inferiores (EEII), pro-
ducen síntomas que pueden limitar la actividad, la independencia del paciente y la calidad de vida,
interfieren con el sueño debido al dolor, refuerzan el aislamiento social y crean ansiedad y/o depresión.
En función del tipo de afectación vascular, se
encuentran:
• Alteraciones arteriales:
- Enfermedad arterial oclusiva crónica:
claudicación intermitente.
- Enfermedad arterial oclusiva aguda:
trombosis/embolias.
• Alteraciones venosas:
- Trombosis venosas profundas y super-
ficiales.
- Insuficiencia venosa crónica.
- Venas varicosas.
3.1.4. Otras patologías
Hipertensión arterial (HTA)
La hipertensión arterial (HTA) constituye el
factor de riesgo fundamental en la aparición
de enfermedad cerebrovascular y uno de los
más importantes en la cardiopatía isquémica y
Figura 5. Radiografía de tórax de una insuficiencia cardíaca
Figura 6. Alteraciones en miembros inferiores típicas del anciano
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enfermedad renal y es, por tanto, un problema
sanitario de capital importancia en el anciano.
Lahipertensiónarterialsedefinecomoaquellasi-
tuación en la que existen cifras de Presión Arterial
Sistólica (PAS) superiores a 140 mmHg y de Pre-
sión Arterial Diastólica (PAD) mayores o iguales
de 90 mmHg. Hay que recordar que en el ancia-
no es frecuente la situación de HTA sistólica ais-
lada, definida como una PAS mayor o igual 140
mmHg, con cifras de PAD menores de 90 mmHg.
El objetivo del tratamiento de la HTA debe ser
la disminución de la morbilidad y de la morta-
lidad derivada de la elevación de la tensión ar-
terial. El tratamiento debe pues consistir en una
reducción del aporte de sal común en la dieta,
en el control del sobrepeso (dietas normocaló-
ricas adecuadas a peso/edad/actividad), ejer-
cicio (paseo diario), y si la HTA persiste, con la
instauración de un tratamiento farmacológico
por el especialista y posterior seguimiento, ya
que el anciano lleva a cabo de forma irregular el
tratamiento antihipertensivo.
Los factores de riesgo más importantes son los siguientes:
• Tabaquismo.
• Dislipidemia.
• Diabetes mellitus.
• Edad mayor de 60 años.
• Mujeres postmenopáusicas.
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular: mujeres menores de 65 años y/o hombres con
edad inferior a 55 años.
Accidente cerebrovascular (ACV)
El accidente cerebrovascular (ACV) tiene lugar cuando se produce una disminución del aporte san-
guíneo a una porción del cerebro. Dependiendo del tipo de AVC, las causas más comunes son las que
se citan a continuación:
• Tipo isquémico:
- Trombosis: oclusión o disminución degenerativa de la luz
arterial. Está causado por arteriosclerosis.
- Embólico: oclusión de la luz arterial producida por un ém-
bolo. Las causas pueden ser cardíacas o por un trombo
mural por enfermedad arteriosclerótica, émbolos carotí-
deos o cardiopatía reumática.
• Tipo hemorrágico: rotura de la pared arterial. Las causas pue-
den ser por HTA crónica, por malformación vascular (aneuris-
ma) o por defectos de coagulación.
Las variables que determinan la gravedad del AVC son: la arteria
cerebral implicada, la zona del cerebro irrigada y su afectación,
la importancia de la lesión y la extensión del área lesionada. Las
afectaciones o secuelas neurológicas más comunes detectadas en
pacientes geriátricos son las siguientes: tetraparesias, ataxia, he-
miplejia, hemiparesia, con todas las incapacidades y dificultades
que esto conlleva para la satisfacción de las Actividades de la Vida
Diaria (AVD): disfunción del lenguaje, de la función motora y de la
movilidad, expresión, función cognoscitiva, fuerza, problemas de
suicidio, déficit espaciales-perceptivos, etc.
El tratamiento incluye la instauración de la terapia farmacológica pre-
ventiva necesaria para disminuir el riesgo de nuevos episodios, pero
además, toda una serie de actuaciones adaptativas y de rehabilitación
a fin de mantener las capacidades restantes del individuo, mejorarlas,
si se puede, y siempre persiguiendo aportar al paciente la mayor ca-
lidad de vida posible (es decir, propiciar la comunicación consciente,
favorecer la movilidad progresiva, etc.). Figura 8. Malformación arteriovenosa
Figura 7. Placa de ateroma
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3.2. PATOLOGÍAS OSTEOARTICULARES
Los problemas osteoarticulares están muy ligados a las modificaciones propias del proceso de enve-
jecimiento y constituyen una de las principales causas de atención sociosanitaria en la patología del
anciano. Hay unos factores etiopatogénicos (mecánicos, funcionales, infecciosos, genéticos, inmu-
nológicos) que son los causantes de una alteración de la estructura osteoarticular. Las alteraciones
más destacables son las siguientes:
• Degenerativas: artrosis.
• Inflamatorias: artritis reumatoide, polimialgias articulares, gota.
• No articulares: tendinitis, capsulitis.
• De origen psicógeno: algias mal definidas.
• El propio proceso de envejecimiento: osteoporosis.
Existen unas características comunes a toda alteración osteoarticular, tales como el dolor, la limi-
tación del movimiento, la impotencia funcional, el malestar y la incomodidad, la alternancia entre
mejora y empeoramiento (lo que conlleva a un deterioro de la autoestima), el riesgo de lesiones y la
necesidad de seguimiento farmacológico.
3.2.1. Artritis reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, de naturaleza autoinmune, cuyos síntomas se lo-
calizan predominantemente a nivel articular, aunque también produce alteraciones sistémicas. Los
síntomas más habituales son:
• Dolor articular, de características inflamatorias con sinovitis
persistente.
• Rigidez matutina, que desaparece con el uso moderado de la
articulación.
• Afectación simétrica de las articulaciones periféricas.
• Tras un comienzo insidioso (fatiga, anorexia, debilidad, etc.), es
característica la afectación gradual de distintas articulaciones,
especialmente de manos, muñecas, rodillas y pies.
• Destrucción del cartílago, en muchos casos con erosión ósea y
deformidad articular.
Enalgunasocasionespuedellegaraprovocarmanifestacionesextraar-
ticulares. Aunque la mayoría empieza antes de los 60 años, existe una
forma de comienzo en el anciano con sintomatología general astenia,
anorexia y febrícula, además de las alteraciones articulares (Figura 9).
Como en todas las enfermedades, se debe abordar el tratamiento
desde un enfoque global que incluya una valoración del impacto
funcional (estableciendo una terapia ocupacional controlada, ins-
taurando medidas ortésicas adecuadas), una terapéutica farma-
cológica individualizada y un seguimiento pautado (creando una
nutrición adecuada, una adaptación del medio, etc.).
3.2.2. Patología articular degenerativa (PAD) o artrosis
La Patología Articular Degenerativa (PAD) o artrosis es una enfermedad degenerativa de las articula-
ciones caracterizada por la destrucción del cartílago articular. Tie-
ne una afectación lenta y progresiva, de origen desconocido, que
daña una o varias articulaciones, principalmente a las pequeñas
articulaciones de las manos y a las articulaciones de los huesos de
carga (rodillas, caderas, etc.). Está caracterizada por dolor, deformi-
dad y limitaciones en la movilidad.
Entre sus causas se encuentran la disminución de cadenas de
proteínas y de aminoácidos, la reducción de líquido tisular, las al-
teraciones biomecánicas añadidas a la superficie articular y a los
cambios en la estructura ósea por sobrecarga.
Las consecuencias son el deterioro progresivo del cartílago arti-
cular, el roce de superficies óseas con proliferación de osteofitos y
el engrosamiento de la membrana sinovial, de la cápsula y de los
ligamentos articulares, entre otras (Figura 10).
Figura 9. Artritis reumatoide
Figura 10. Nódulos de Bouchard en un paciente con artrosis
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El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y mantener la movilidad y las capacidades, pre-
servando la independencia y la calidad de vida del anciano. Es importante establecer unas medidas
preventivas, tales como fisioterapia, educación del paciente, fármacos y soporte psicológico.
Entre las medidas preventivas se incluye el ejercicio físico, que sirve para potenciar la musculatura;
una nutrición adecuada, para conseguir el peso ideal; los suplementos de vitaminas y de Ca2+
, la
reeducación de la marcha, las medidas de descarga en articulaciones afectadas, y el evitar todos los
agentes exógenos (tabaco, alcohol) y la adaptación del medio.
3.2.3. Osteoporosis senil
Laosteoporosiseslaenfermedadmetabólicaóseamásfrecuente.Sedefineporunareduccióndelamasa
ósea con una pérdida paralela de mineral óseo. Esta pérdida aumenta en gran manera la posibilidad de
fractura. El pico máximo de masa ósea se adquiere alrededor de los 30-35 años y a partir de aquí, se pro-
duce un descenso progresivo que alcanza entre un 20-30% en los hombres y un 40-50% en las mujeres.
Entre los distintos factores de riesgo para la aparición de la osteoporosis están los siguientes:
• Genéticos: raza blanca o asiática, sexo femenino, antecedentes familiares positivos.
• Estilo de vida: consumo de tabaco, inactividad o ejercicio excesivo, nuliparidad, menopausia
precoz, deficiencia estrogénica, menarquia tardía.
• Nutricionales: baja ingesta de calcio, gran consumo de alcohol, exceso de ingesta de proteínas,
intolerancia a la leche.
La osteoporosis se clasifica en los siguientes tipos:
• Primaria:
- Tipo I o posmenopáusica: en mujeres entre los 50-75
años. Tiende a producir fracturas vertebrales (Figura 11) y
del antebrazo.
- Tipo II o senil: en varones y mujeres por encima de los 70
años. Provoca fracturas de cadera y vertebrales, entre otras.
- Idiopática juvenil.
• Secundaria: causada por enfermedades endocrinas, genéti-
cas, hematológicas, etc.
Las consecuencias son una pérdida de masa ósea con fragilidad
ósea (caídas/fracturas), dolor agudo por las fracturas y problemas
vertebrales según las situaciones de sobrecarga.
En el tratamiento de la osteoporosis cabe distinguir:
• Medidas generales: ante una osteoporosis establecida, se deben controlar los síntomas (dolor,
fracturas, etc.), por lo que se utilizarán fármacos analgésicos, reposo en la fase activa y ortesis
para una movilización precoz. Es importante iniciar ejercicios progresivos de rehabilitación (para
fomentar una mayor elasticidad corporal, un aumento del equilibrio y una mejora ante insufi-
ciencias respiratorias secundarias a deformidades). A largo plazo, se deben emplear el ejercicio
físico moderado (bailes, paseos) y las medidas dietéticas dirigidas al incremento del aporte de
calcio y a evitar aquellos alimentos o hábitos que alteran el metabolismo mineral.
• Prevención de la osteoporosis: lo que se consigue con el aumento de la masa ósea (incremen-
tando la ingesta dietética del calcio y de vitamina D, mantenimiento de ejercicio, reemplazar hor-
monas en la menopausia, mantener el peso adecuado, evitar el consumo de tabaco, de alcohol o
de fármacos que inducen la pérdida de hueso, tomar el sol, etc.).
3.2.4. Enfermedad de Paget del hueso u osteítis deformante
La enfermedad de Paget es, después de la osteoporosis, la osteopatía más frecuente de los países de-
sarrollados. Su característica principal es el aumento de la resorción ósea, seguido de un incremento
compensador de la síntesis de hueso en una o en múltiples áreas, de forma desmedida y desorga-
nizada. Se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres, alcanzando su pico máximo
alrededor de los 65 años (Figura 12).
El dolor óseo es la manifestación clínica más habitual, acompañado de deformaciones en las extre-
midades y en el cráneo, cefaleas, dolores faciales, etc.
Como complicaciones de la enfermedad de Paget están las siguientes: fracturas patológicas, artrosis,
ceguera, sordera, lesiones de pares craneales, lesiones medulares, demencia, hidrocefalia, insuficien-
cia cardíaca y degeneración neoplásica.
Figura 11. Aplastamientos vertebrales en la osteoporosis senil
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En cuanto al tratamiento a seguir, hay que insistir en la necesidad
de considerar seriamente las intervenciones no específicas: eva-
luar la seguridad de la vivienda, la necesidad de ayudas técnicas
o de transporte, el equilibrio y el riesgo de caídas. En caso de que
exista sordera, debe tratarse adecuadamente. El paciente ha de
recibir las explicaciones adecuadas acerca de su enfermedad y el
apoyo oportuno. Los tratamientos farmacológicos serán controla-
dos por el médico, que establecerá la cualidad y la cantidad de fár-
macos necesarios, pudiendo utilizar la calcitonina, los bifosfonatos
y los analgésicos.
3.3. PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS
Además de la disminución de la función pulmonar, en el envejeci-
miento se alteran los mecanismos inmunológicos, hormonales y
neurológicos, lo que hace más vulnerable al sistema respiratorio.
3.3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Con el nombre de EPOC se conoce un proceso de larga evolución
en el que tiene lugar un aumento de la resistencia al flujo de aire
a nivel de los bronquios o bronquiolos, resultante de un enfisema
o de una bronquitis crónica. Es una enfermedad progresiva que
varía según los individuos, dependiendo de las exposiciones am-
bientales, de la historia familiar, de las enfermedades respiratorias
anteriores, de los hábitos tóxicos (básicamente del consumo de
tabaco).
En el anciano, la sintomatología se presenta con mayor evidencia. Los síntomas predominantes son
los siguientes:
• Disnea: ocasionada por el aumento de esfuerzo de la respiración.
• Tos: causada por el incremento de las secreciones bronquiales, combinadas con una pérdida de
los mecanismos habituales de limpieza.
El tratamiento generalizado de la EPOC consiste en el seguimiento del tratamiento farmacológico,
el empleo de terapia respiratoria, un condicionamiento físico y rehabilitación, la reeducación de la
respiración y el soporte emocional frente a la ansiedad.
Dentro de la EPOC, existen dos patologías muy habituales entre el colectivo senil:
• Bronquitis crónica: la bronquitis crónica no complicada puede manifestarse solamente por tos
crónica productiva, con poca evidencia de obstrucción de la vía aérea y escasos datos en la ex-
ploración clínica. A nivel anatómico, hay una hipertrofia e hiperplasia de las glándulas mucosas
y un engrosamiento de la pared bronquial. Cuando aparece la obstrucción de la vía aérea, la sin-
tomatología característica en el anciano es: tos, esputo cuantioso, sibilancias y estertores, disnea,
infecciones respiratorias frecuentes y, en estadios avanzados, hipercapnia, hipoxemia severa, po-
licitemia secundaria y cor pulmonale crónico.
• Enfisema: es un proceso irreversible caracterizado por la distensión de los alveolos, acompañado
de destrucción de sus paredes y sin síntomas evidentes de fibrosis. La obstrucción es causada por
pérdida en los tejidos de sostén de la vía aérea (elasticidad del pulmón), con colapso bronquial
resultante durante la espiración. El síntoma más común es la disnea de esfuerzo. La presencia de
tos es ocasional, al igual que las infecciones respiratorias, presentando esputo escaso y ruidos
respiratorios disminuidos. El corpulmonale es infrecuente, al igual que la hipercapnia, y la hipoxe-
mia crónica es leve o moderada.
3.3.2. Neumonía
La neumonía representa en el anciano un problema clínico de gran magnitud debido a su elevada
incidencia. Las infecciones del aparato respiratorio son una de las principales causas de morbimor-
talidad de este colectivo.
La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar producido, sobre todo, por cau-
sas infecciosas.
Figura 12. Enfermedad de Paget
Recuerda
Las principales causas que provocan una
neumoníason:
· Aspiraciónpulmonardelafloraorofarín-
gea.
· Deteriorodeladeglución.
· Disminucióndelreflejotusígeno.
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Manual CTO de Enfermería
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El agente infeccioso se encuentra habitualmente en el tracto res-
piratorio, por lo que la enfermedad aparece como una alteración
de la resistencia natural. La causa inmediata de aparición de neu-
monía se atribuye a la aspiración pulmonar de la flora orofaríngea
durante el sueño o por aspiraciones debidas a un deterioro de la
deglución o a la disminución del reflejo tusígeno, especialmente
durante la alimentación oral o por sonda (Figura 13).
Es una de las principales complicaciones en los ancianos que pa-
decen EPOC, en especial las neumonías bacterianas y virales. Los
ancianos con insuficiencia cardíaca, neoplasia pulmonar e infec-
ciones respiratorias altas frecuentes son más susceptibles de pa-
decer neumonía neumocócica.
La neumonía tiene una presentación atípica en los ancianos, en
los que predomina la confusión, la anorexia y la deshidratación.
Tiene lugar un aumento de la temperatura corporal, pero que en
muchos casos no supera los 37,5 ºC.
Las medidas preventivas incluyen la nutrición e hidratación ade-
cuadas y el ejercicio, además de la vacunación antigripal y, en ca-
sos específicos, la vacuna contra S. pneumoniae o antineumocó-
cica.
3.4. ENFERMEDADES NEUROPSIQUIÁTRICAS
3.4.1. Depresión
Con demasiada frecuencia coexisten en la persona mayor la depresión y la enfermedad física y, sin
embargo, se infravalora la primera en favor de la segunda. Los estados depresivos pueden presentar-
se como aparentes trastornos cognitivos progresivos que simulan demencia.
Las características son: enlentecimiento psicomotor, escasa atención y falta de iniciativa, retraimiento
social, pesimismo, trastorno del sueño, llanto e ideación suicida, mientras que los cambios afectivos
pueden no ser tan evidentes. Habitualmente estos pacientes se quejan de pérdida de memoria (so-
bre todo, inmediata). En los ancianos, entre las circunstancias que predisponen a padecer depresión
destacan la desaparición de seres queridos y la hospitalización. Los trastornos depresivos presentan
una mayor prevalencia entre los ancianos que conviven en un centro residencial.
3.4.2. Ansiedad
La ansiedad consiste en una sensación desagradable de inquietud y en un estado de miedo irracio-
nal, a menudo con vivencias desagradables y con síntomas vegetativos, que presentan los indivi-
duos ante situaciones que experimentan como amenazantes.
Este trastorno tiene un componente emocional (tensión, temor, irritabilidad), un componente con-
ductual (quejas, distracción, búsqueda de seguridad) y uno somático, que puede ser objetivo (ta-
quipnea, temblores, diarrea, vómitos, tos, sudoración) o subjetivo (disnea, mareos, cefaleas). Son for-
mas clínicas de ansiedad primaria: la ansiedad situacional, los trastornos de adaptación con humor
ansioso, los de ansiedad generalizada y la agorafobia.
3.4.3. Demencias
La demencia es un síndrome de naturaleza orgánica que supone un déficit cognitivo múltiple con
deterioro de la memoria, junto a otras alteraciones (entre ellas, afasia, apraxia y agnosia), que dismi-
nuyen la capacidad funcional familiar, social o laboral. Presenta, por tanto, una decadencia progresi-
va de las funciones intelectuales, con conservación de la conciencia.
Las manifestaciones estriban en una alteración de la comunicación verbal, apraxia, agnosia, altera-
ción de la memoria (a corto, medio y largo plazo), alteraciones en la orientación temporoespacial,
cambio de la afectividad, del juicio, del pensamiento y de la psicomotricidad.
Figura 13. Neumonía
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Enfermería geriátrica
La demencia tipo Alzheimer o enfermedad de Alzheimer se produce, específicamente, por pérdi-
da del número de neuronas y por presencia de placas neuríticas o seniles, ovillos neurofibrilares
y una marcada proliferación glial, que motiva una sintomatología con disminución o pérdida
de la memoria, agnosia, afasia, apraxia que dificultan la actividad laboral y la convivencia. Esta
enfermedad representa más de la mitad de las causas de deterioro cognitivo de los países occi-
dentales.
Según sea su etiología, las demencias pueden clasificarse en los siguientes tipos:
• Demencias degenerativas primarias:
- Enfermedad de Alzheimer, que es la más frecuente de las demencias.
- Enfermedad de Pick.
- Enfermedad de Parkinson.
- Corea de Huntington.
• Demencia vascular:
- Por multiinfarto.
- Enfermedad de Binswanger.
• Demencias infecciosas:
- Parálisis general progresiva (neurolúes).
- Meningoencefalitis.
- Abscesos cerebrales.
• Hidrocefalia.
• Neoplasias.
• Demencias metabólicas-carenciales:
- Hipo-hipertiroidismo.
- Déficit de ácido fólico o de vitamina B12
.
- Pelagra.
• Demencias tóxicas: alcohol, fármacos, metales, compuestos orgánicos.
• Demencias traumáticas:
- Hematoma subdural crónico.
- Demencia postraumática.
Ante la sospecha de una demencia en un paciente anciano, se investigará la existencia de posibles
carencias nutricionales, de interacciones farmacológicas e intoxica-
ciones. Las bases del tratamiento son:
• Paliativo: agentes vasoactivos y potenciadores nootrópicos.
• Específico: tacrina y donepezil para la enfermedad de Alzheimer.
• Sintomáticos y conductuales: psicofármacos, neurolépticos.
• No farmacológicos: psicoterapia, psicoestimulación, músico-
terapia.
Una vez establecido el diagnóstico de demencia, es importantísi-
mo instaurar un plan de actuación para cada paciente, incluyendo,
por supuesto, su entorno familiar inmediato y la situación global
en la que se encuentra.
Es básico contar con la participación de todo un equipo asistencial
(médico, enfermera, trabajadora social, personal auxiliar) y con el
cuidador informal (vecinos, amigos, voluntarios, asociaciones de au-
toapoyo). Es preciso ayudarse de test validados que orienten acerca
de la presencia de una alteración cognitiva y de la fase en que ésta se
encuentra (Mini-Mental State de Folstein, Hachinsky, etc.).
Es fundamental tener presentes unas pautas de actuación hacia la
persona con demencia y su entorno, a fin de mejorar la calidad de
vida del enfermo y su entorno familiar. Estas pautas son las que se
citan a continuación:
• Pautasgeneralesdecomportamientocuidador-enfermo-familia.
• Adecuación del entorno: habitación, sala de baño, cocina,
puertas y ventanas, etc.
• Mantenimiento de rutinas y orden secuencial para la satis-
facción de las actividades de la vida diaria: vestimenta, higie-
ne/baño, alimentación, descanso-sueño.
• Actuaciones específicas frente a situaciones complicadas:
agresividad, posibilidad de extraviarse, fabulaciones, etc.
• Actividades lúdico-terapéuticas y lúdico-educativas.
• Fomento de la comunicación: verbal y no verbal.
Figura 14. Dependencia sociosanitaria en el paciente con Alzheimer
21
Manual CTO de Enfermería
GR
3.4.4. Cuadro confusional agudo
El cuadro confusional agudo es una situación clínica caracterizada por la disminución de la atención
y por un pensamiento desorganizado que sigue un curso fluctuante. Los factores predisponentes
son los siguientes:
• Efectos secundarios de los fármacos (antidepresivos, digoxina, cimetidina, opiáceos, broncodila-
tadores, tranquilizantes, hipnóticos).
• Procesos evolutivos cerebrales, enfermedades estructurales cerebrales.
• Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas.
• Disminución de la visión o de la audición.
• Prevalencia de enfermedades crónicas.
• Enfermedades agudas (sobre todo, infecciones).
OBJETIVOS INTERVENCIONES CARACTERÍSTICAS
Conservación intelectual
Reducción de confusión
• Estimulación sencilla y limitada
• Rutina
• Auxiliares de la memoria (listas, notas, etc.)
Aumento de indicios ambientales
• De tiempo, lugar, persona (calendarios, colores, fotografías, etc.)
• Interpelar por su nombre
Conservación de la seguridad física
Control ambiental
• Eliminar riesgos ambientales
• Actividades sencillas supervisadas
Independencia y libertad
• Evitar dispositivos de restricción física
• Identificación personal (pulseras, placas, etc.)
Evitar situaciones de ansiedad
• Ser paciente
• Evitar correcciones constantes
• Aceptar conductas excéntricas no dañinas
• Actividades sencillas y rutinarias
Mejorar la calidad de vida Permitir aficiones y actividades (caminatas, interacción social, etc.)
Fomentar opiniones positivas
• Hablar abiertamente
• Alabar
Mejorar la comunicación
Fomentar la interpelación
• Mensajes verbales sencillos y no verbales
• Evitar la toma de decisiones importantes
• Ser constante en la conversación
• Elaborar listas sencillas
• Hablar, incluso si no hay respuesta
Estrategias de mejora
• Ignorar errores
• Oraciones cortas y sencillas
• Preguntas ”sí/no”
• Dar opciones: señalar, describir, dibujar, etc.
Conservación del cuidado personal
Estrategias de facilitación
• Dispositivos adecuados
• Programas diarios regulares
• Ambiente sencillo
• Instrucciones sencillas
Medidas de seguridad Durante baño, ducha, etc.
Autonomía y dignidad Alentar la toma de decisiones sobre el vestido, alimentos, etc.
Fomentar la continencia
• Mejorar el acceso al baño
• Ropa adecuada
• Limitar los líquidos nocturnos
Mejora de la interacción social
Estímulos familiares y de amigos
• Demostrar afecto
• Facilitar la compañía de familiares, amigos, animales, etc.
Expresar la sexualidad Fomentar la intimidad, relaciones sexuales, etc.
Nutrición adecuada
Vigilar la ingesta
• Medición ponderal
• Horario regular
• Alimentos familiares
• Temperatura templada
• Evitar ”juegos”
Fomentar la higiene bucal
Equilibrio entre actividad y reposo
Reducir distracciones
• Identificar perturbadores
• No interrupciones nocturnas
Aumentar la seguridad física y la comodidad Relajaciones nocturnas (leche, música, etc.)
Horario equilibrado
• Programa regular de actividades y reposo
• Evitar siestas de larga duración
Tabla 3. Intervenciones de enfermería en el paciente con demencia
Alrededor de un 30% de los ancianos ingresados en los hospitales presentan al ingreso o durante el
mismo un episodio de estas características.
Las manifestaciones más frecuentes son problemas cognitivos (dificultades en la concentración,
desorientación, interpretaciones erróneas, fluctuación del estado de conciencia), problemas emo-
cionales (miedo), problemas sociales (alteración de la comunicación), problemas físicos (excitabili-
dad muscular, déficit de autocuidados).
22
Enfermería geriátrica
3.4.5. Síndrome parkinsoniano
Se desconocen los factores que producen esta enfermedad, pero
se sabe que tiene lugar debido a una falta de producción de dopa-
mina en los lóbulos basales del cerebro (afectación de la sustancia
negra). Las manifestaciones del síndrome parkinsoniano son las
siguientes (Figura 15):
• Temblor: comienza de forma unilateral, está presente en repo-
so, desaparece durante el sueño, disminuye con la realización
de movimientos y aumenta por factores emocionales.
• Rigidez percibida como contractura muscular: afecta a todos
los músculos pero es más acusada en cuello y tronco. Es la alte-
ración más incapacitante.
• Alteraciones posturales: flexión generalizada del tronco, del
cuello y de las extremidades, con modificaciones en la marcha
y en el equilibrio postural.
• Bradicinesia-acinesia: lentitud-déficit en los movimientos vo-
luntarios.
Como complicaciones de la enfermedad de Parkinson, se puede
detectar una atrofia muscular, síndrome de inmovilidad, osteopo-
rosis, úlceras por presión, deformidad del aparato locomotor, con-
tracturas…), problemas respiratorios como neumonías, etc.
El tratamiento se fundamenta en la reposición de la dopamina
perdida en las neuronas de la sustancia negra, mediante L-dopa.
3.5. ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Las enfermedades digestivas representan una parte importante de
la patología del anciano. Las patologías más frecuentes son las que aparecen descritas a continuación.
3.5.1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es el conjunto de manifestaciones clínicas subje-
tivas (síntomas) y objetivas (signos) relacionados con la existencia de reflujo gastroesofágico. En el
anciano, los síntomas suelen ser menores y no es raro que la enfermedad debute o se descubra con
una complicación como la hemorragia digestiva o la estenosis.
El Reflujo Gastroesofágico (RGE) define el movimiento retrógrado de material contenido en el es-
tómago, que alcanza el esófago, sin estar relacionado con arcadas, vómitos o eructos. Existe cierto
grado de reflujo en todos los individuos, y en sí mismo no representa una condición patológica. La
regurgitación es un síntoma característico que consiste en la llegada a la cavidad faríngea de manera
espontánea de contenido procedente del estómago. La esofagitis representa la existencia de cam-
bios inflamatorios en la mucosa esofágica producidos por el RGE.
La pirosis y la regurgitación ácida son los síntomas más frecuentes de la ERGE. La disfagia y la hemo-
rragia-anemia sugieren complicaciones (estenosis, perforación, úlcera).
El tratamiento se basa en medidas generales:
• Dietéticas (evitar el sobrepeso, eludir las comidas copiosas, el uso de prendas ajustadas).
• Higiene postural (elevación de la cabecera de la cama, evitar el decúbito en el periodo postprandial).
• Supresión de medicamentos y de sustancias que disminuyan el tono del esfínter esofágico infe-
rior (nicotina, alcohol, chocolate).
• Seguimiento del tratamiento farmacológico y cirugía antirreflujo, si fuese preciso.
3.5.2. Hernia de hiato
La hernia de hiato es una anomalía que consiste en la protrusión del estómago a la cavidad torá-
cica a través del orificio hiatal del diafragma. Se distinguen tres tipos (Figura 16), en relación con
el segmento de estómago que se haya desplazado:
Figura 15. Enfermedad de Parkinson
23
Manual CTO de Enfermería
GR
• Hernia por deslizamiento o tipo I.
• Hernia paraesofágica o tipo II.
• Hernia mixta o tipo III.
En algunas hernias de hiato, especialmente en el caso de por desliza-
miento, pero no en todas, coexiste RGE. Como síntomas fundamen-
tales, cabe citar la pirosis, la regurgitación, la disfagia, los síntomas
cardíacos y la anemia por hemorragia. El tratamiento es el mismo
que para el RGE.
3.5.3. Úlcera péptica
La úlcera péptica es la pérdida de tejido en la superficie del tracto
gastrointestinal superior, sobre todo en áreas expuestas a la ac-
ción del jugo gástrico. La localización, por orden de frecuencia, es
en el área duodenal proximal y en el estómago. Las lesiones apa-
recen como una úlcera bien delimitada y profunda, llegando en
ocasiones a alcanzar la capa muscular.
La sintomatología suele ser atípica, escasa y variable. Frecuente-
mente puede presentarse como una complicación hemorragia
digestiva alta, perforación o estenosis. El dolor a menudo es vago y no suele ser intenso.
Los objetivos del tratamiento consisten en un alivio precoz de los síntomas, la cicatrización de la
úlcera y la prevención de las recidivas y las complicaciones: preventivo (dieta equilibrada) y terapéu-
tico (utilización de los fármacos habituales, según prescripción facultativa).
3.5.4. Estreñimiento
El estreñimiento de define como el descenso en la frecuencia de deposiciones (menos de tres por
semana), asociándose generalmente a deposiciones con heces pequeñas o duras y paso dificulto-
so, así como sensación de evacuación incompleta. Es una patología muy frecuente en la población
anciana, afectando a entre un 2 y un 12% de los ancianos que viven en comunidad y al 40% de los
ancianos ingresados.
La etiología puede ser muy diversa:
• Obstructiva: bridas intestinales, tumoraciones, hernias u otras (fecalomas, vólvulos). Cuando se desa-
rrolla estreñimiento en una persona anciana hay que excluir la presencia de un carcinoma de colon.
• No obstructiva: fármacos (opiáceos, psicofármacos, antiácidos que contienen aluminio, laxan-
tes, etc.), metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipopotasemia, hipercalcemia), neuro-
lógicas (enfermedad de Parkinson, ACV) o idiopático.
Las medidas no farmacológicas serán efectivas en un 60% de los casos. Se fundamentan en la dieta
y en el aumento de la movilidad. En ocasiones, se precisará la desimpactación mecánica, bien me-
diante tacto rectal y extracción manual o bien con enemas de limpieza. El tratamiento farmacológico
consistirá en administración de laxantes, ya sean del tipo de la metilcelulosa, que aumenta el volu-
men de las heces y promueve el peristaltismo, o del tipo de la lactulosa, glicerina, etc.
El estreñimiento es causa de múltiples complicaciones: incontinencia fecal, impactación fecal, re-
tención urinaria, diverticulosis/diverticulitis, úlceras colónicas, fisuras anales, prolapso de la mucosa
anal, herniaciones, hemorroides internas y externas, vólvulo de colon, etc.
3.5.5. Disfagia
La disfagia se define como la dificultad para deglutir alimentos. En su etiología hay que destacar las
alteraciones en la coordinación neuromuscular, los tumores esofágicos y las infecciones o inflama-
ciones esofágicas. En las alteraciones neuromusculares, la disfagia se produce de manera preferente
con la ingestión de líquidos, mientras que en el resto de las causas se presenta en primer lugar para
sólidos y después para líquidos.
Las principales actuaciones de enfermería son las siguientes:
• Sentar al paciente erguido durante las comidas (en posición semisentada o sentada), evitando el
decúbito en los 15-20 minutos siguientes a la ingesta.
• Vigilar la no acumulación de alimento en los laterales de la boca.
Figura 16. Principales tipos de hernia de hiato
24
Enfermería geriátrica
• Pedir al paciente que flexione el cuello al tragar.
• No forzar la ingesta si existe dificultad o tos.
• Evitar el uso de pajitas para la ingesta de líquidos (riesgo de broncoaspiración).
• Administrar preferentemente alimentos de cierta consistencia (gelatinas, purés, etc.).
El proceso involutivo provoca cambios en la sensibilidad del anciano a los fármacos y en las res-
puestas orgánicas compensadoras. Dentro de las alteraciones en la sensibilidad de los receptores, se
destacan los que se enumeran a continuación:
• Disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos, que tiene como resul-
tado una menor acción bradicardizante de los antagonistas de los β-adrenoceptores
y una respuesta taquicardizante reducida tras la administración de agonistas de los
β-adrenoceptores.
• Aumento de la sensibilidad a los efectos de las benzodiacepinas, con mayor sedación.
• Incremento de la sensibilidad a los efectos de los opioides, que tiene como resultado mayor
analgesia y depresión respiratoria.
• Aumento de la sensibilidad de los receptores colinérgicos a los efectos de los muscarínicos (ac-
ciones cardíacas, intestinales y urinarias) con mayor facilidad para provocar retención urinaria.
• Incremento de la sensibilidad a la depleción de volumen provocado por los diuréticos.
Entre los efectos del envejecimiento sobre la distribución de fármacos es posible destacar los si-
guientes.
• Modificación en la proporción de masa muscular corporal (decrecimiento) y grasa (aumento).
• Disminución de la proporción del contenido de agua.
• Concentración de proteínas plasmáticas reducida.
CAMBIOS CONSECUENCIAS
 del número de células
absortivas
absorción algunos nutrientes
 transporte activo de la absorción de calcio, Fe, tiamina y aminoácidos
 pH gástrico
• / grado de solubilidad
• / grado de ionización
•  degradación gástrica de fármacos ácido-sensibles
 velocidad de vaciamiento
gástrico
 velocidad absorción
 velocidad de transito
•  biodisponiblidad de fármacos de lenta absorción
•  velocidad de absorción de fármacos poco solubles
Tabla 4. Efectos de la edad sobre la absorción intestinal de los medicamentos
El incremento del tejido adiposo favorece el depósito de fármacos liposolubles. Estas sustancias pre-
sentan un alto volumen de distribución, lo que da lugar a una concentración plasmática más baja,
menor eliminación y mayor duración del efecto.
Los fármacos hidrosolubles alcanzan en los ancianos los niveles plasmáticos elevados a causa de
la menor cantidad de agua corporal en la que los preparados pueden distribuirse, por lo que tiene
menor distribución.
3.6. ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABÓLICAS
El sistema endocrino es uno de los grandes sistemas de control y regulación de las diferentes fun-
ciones del organismo. Por supuesto, existen unas características hormonales, establecidas según
grupos de edad, que determinan el límite entre lo normal y lo patológico; sin embargo, también hay
unos factores que dificultan la valoración hormonal en el anciano:
• Se requieren unas técnicas de determinación muy sofisticadas.
• El umbral entre lo normal y lo anormal es muy estrecho.
• Debe tenerse en cuenta la capacidad de respuesta del tejido diana.
• Es preciso valorar la posible influencia genética, biológica y/o del entorno.
• Hay que tener presente enfermedades asociadas, el estado nutricional, los tratamientos farmaco-
lógicos que se estén utilizando y el grado de actividad/dependencia.
Pese a ello, y teniendo en cuenta los cambios anatomofisiológicos de este sistema en el proceso de
envejecimiento, cabe destacar unas alteraciones características en el anciano que son: la diabetes
mellitus y las disfunciones tiroideas.
25
Manual CTO de Enfermería
GR
3.6.1. Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es un problema de enorme trascendencia sanitaria en el anciano. Se ha descrito
una progresiva intolerancia a los hidratos de carbono, conforme avanza la edad.
Las causas, no del todo conocidas, pueden estar relacionadas con una resistencia a la acción de la
insulina asociada a un déficit absoluto o relativo de ésta.
Este tipo de diabetes afecta preferentemente al sexo femenino, llegando a alcanzar al 15-20% de las
personas mayores de 65 años. Suele ser una diabetes de aparición solapada y frecuentemente aso-
ciada a obesidad (también es posible que se presente con la tríada de poliuria, polidipsia, polifagia,
aunque no es lo habitual en el anciano).
El tratamiento de la diabetes mellitus en el paciente geriátrico muestra una serie de particularida-
des que será necesario tener en cuenta para no causar más daño que beneficio. Hay que valorar la
presencia de otras patologías añadidas y sus tratamientos (incompatibilidades farmacológicas), el
tiempo de aparición de la enfermedad y la evaluación de posibles complicaciones diabéticas.
Los objetivos del tratamiento a seguir en el anciano frente a esta enfermedad se centran en propor-
cionar una existencia en las mejores condiciones de salud posibles.
3.6.2. Disfunciones tiroideas
Las disfunciones tiroideas más frecuentes en el anciano son las siguientes:
• Hipertiroidismo: se caracteriza por la elevación anómala de las hormonas tiroideas. La causa
más habitual en estas personas se debe a la presencia de nódulos autónomos tiroideos que se-
cretan dichas hormonas.
El anciano presenta una sintomatología larvada o atípica, como apatía, pérdida de apetito, fallo
cardíaco o crisis frecuentes de angor, deposiciones normales, buen estado de la piel (no hay su-
doración, ni piel extremadamente caliente), temblores casi imperceptibles. Otras manifestacio-
nes comprenden fatiga muscular, astenia, confusión, depresión, palpitaciones/disnea, taquicar-
dia con fibrilación auricular y temperatura corporal aumentada respecto a la habitual (36,5 ºC).
• Hipotiroidismo: proceso frecuente en el paciente anciano, que suele aparecer en mujeres obe-
sas, con historia clínica de depresiones, con palidez de piel y mucosas, con problemas osteoarti-
culares crónicos, bradipsiquia y sequedad de la piel. Puede presentarse en forma de problemas
de ansiedad, dolor, confusión aguda y alteración en la termorregulación.
La confirmación diagnóstica se debe realizar mediante la determinación analítica de las hormo-
nas T3 y T4, TSH, gammagrafía y ecografía tiroidea.
El tratamiento es básicamente hormonal. El pronóstico es más grave que en otras franjas de edad
por la asociación a problemas cardíacos.
3.7. ENFERMEDADES GENITOURINARIAS
Las enfermedades genitourinarias representan una parte importante de la patología del anciano. Las
patologías más frecuentes son las que aparecen descritas a continuación.
3.7.1. Insuficiencia renal aguda (IRA)
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un cese brusco de la función renal, con o sin oliguria, que con-
lleva una incapacidad para mantener la homeostasis del medio interno.
El propio proceso de envejecimiento expone a los individuos a un alto riesgo de padecerla, en caso
de que sufran una agresión renal o el desarrollo de una afectación renal asociada a otra enfermedad
como sepsis, hemorragia intestinal, IAM, isquemia mesentérica, deshidratación, nefrotoxicidad, mie-
loma múltiple o tumoraciones en el sistema urinario (Figura 17).
La sintomatología y la exploración clínica, en muchos casos, es anodina, detectándose sólo cierta
oliguria, anorexia, náuseas, vómitos y confusión mental. Puede ser útil hacer una analítica sanguínea,
ya que proporcionará información acerca de la concentración de nitrógeno ureico, hiperpotasemia,
hiperfosfatemia y la creatinina sérica. La muerte no es un hecho infrecuente.
26
Enfermería geriátrica
3.7.2. Insuficiencia renal crónica (IRC)
La causa de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
en un anciano es, habitualmente, otra enfer-
medad crónica (p. ej.: diabetes mellitus, HTA,
infecciones crónicas de las vías urinarias o una
hipertrofia de la próstata). Se puede definir
como una reducción importante y permanen-
te de la tasa de filtración glomerular.
Los signos y síntomas son: cambios en la ex-
creción urinaria, edema periférico y pulmonar,
fatiga, pereza, malestar, debilidad, anorexia y
pérdida de peso, episodios de náuseas y vó-
mitos, pérdida de memoria, insomnio y som-
nolencia diurna, picores y sequedad de piel,
deterioro transitorio de la vista o del oído,
hipotermia y sensaciones de frialdad, cefaleas
vagas, temblor aleteante, sacudidas muscula-
res, calambres, tics, ansiedad, desorientación,
confusión. Como complicaciones, pueden
aparecer anemia, neuropatía, problemas car-
diovasculares y alteraciones en la piel.
El tratamiento consiste en mantener la pres-
cripción farmacológica y dietética. Si la IRC
se vuelve extremadamente sintomática, cabe
plantearse la diálisis e incluso el trasplante.
3.7.3. Infección de vías urinarias
La infección de vías urinarias es uno de los pro-
blemas sanitarios más frecuentes y la segunda
causa de fiebre (tras las infecciones respirato-
rias) en las personas mayores. La incidencia
aumenta con la edad. Los signos y síntomas
pueden presentarse de forma similar a la persona joven y son: fiebre (aunque puede ser de bajo
grado, ausente o enmascarada), hematuria, micción imperiosa, malestar suprapúbico, polaquiuria,
disuria. También es posible que estos pacientes muestren: letargo, confusión, delirio, anorexia e in-
continencia.
3.7.4. Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que oca-
siona un problema higiénico y social importante. Puede presentarse de manera transitoria o per-
manente. Las personas con enfermedades agudas o crónicas que afectan al conocimiento, a la mo-
vilidad o a la función neurológica corren un alto riesgo de desarrollar incontinencia. Las causas de
incontinencia pueden ser delirio o estado confusional, infección urinaria, uretritis o vaginitis, medi-
cación (sedantes, diuréticos), trastornos psiquiátricos (depresión, demencia), trastornos endocrinos
(hiperglucemia, hipercalcemia), restricción de la movilidad o impactación fecal.
Tipos y causas de incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria del anciano se divide en los siguientes tipos:
• Incontinencia transitoria: aparece en el 50% de los mayores hospitalizados que presentan in-
continencia, siendo reversible. Las principales causas (la alteración se considera funcional, sin
alteraciones estructurales) serán: infecciones del tracto urinario, vaginitis y uretritis atrófica,
síndrome confusional, fármacos (anticolinérgicos, diuréticos, sedantes, antagonistas del calcio),
trastornos endocrinos (hiperglucemia, hipercalcemia e hipopotasemia), inmovilidad, impacta-
ción fecal y disfunción psicológica.
• Incontinencia crónica o establecida: puede clasificarse en cinco tipos principales:
- Incontinencia de estrés o de esfuerzo: se caracteriza por un aumento brusco y momentáneo
de la presión intraabdominal que provoca goteo de pequeñas cantidades de orina (p. ej.: pe-
queñas pérdidas al reír, al toser, estornudar o con la actividad física). Las causas más comunes
Figura 17. Causas de insuficiencia renal aguda
Recuerda
Tiposdeincontinencia:
· Transitoria.
· Crónicaoestablecida:
- I.deestrésodeesfuerzo.
- I.deurgenciaomicciónimperiosa.
- I.porrebosamiento.
- I.funcional.
- I.total.
27
Manual CTO de Enfermería
GR
son: debilitamiento y laxitud de la mus-
culatura del piso pélvico, el prolapso
de las estructuras pélvicas en la mujer
y la debilidad o lesión del esfínter.
- Incontinencia de urgencia o micción
imperiosa: se trata del tipo de inconti-
nencia urinaria más frecuente (65% de
los casos). Aparece como un derrame
moderado de orina por la incapacidad
para retrasar la micción después de
percibir la sensación de plenitud vesi-
cal. Las causas más comunes son la
inestabilidad motora o sensorial del de-
trusor, aislada o asociada a uno o más
de los elementos siguientes: trastorno
genitourinario local (cistitis, uretritis,
tumores, cálculos, divertículos y/o obs-
trucción del flujo de salida); trastornos
del sistema nervioso central (ACV, de-
mencia, parkinsonismo, lesión o enfer-
medad de la médula espinal).
- Incontinencia por rebosamiento: se
caracteriza por la liberación de peque-
ñas cantidades de orina para disminuir
la presión de la vejiga, que supera a la
de la uretra, independientemente de cualquier aumento de la presión intraabdominal. La sen-
sación de plenitud vesical a menudo está deteriorada y el paciente puede no sentir deseos de
orinar y no se precede necesariamente de un aumento de la presión intraabdominal, como su-
cede en la incontinencia de estrés. Las causas más comunes son: la obstrucción anatómica (hi-
perplasia prostática, estenosis de la uretra, cistocele), vejiga hipotónica o no contráctil (diabetes
mellitus, lesiones medulares) y vejiga neurógena (disinergia detrusor-esfínter).
- Incontinencia funcional: pérdida de orina relacionada con la incapacidad para usar el aseo
a tiempo por daño de la función cognoscitiva o física, falta de disposición psicológica o ba-
rreras en el ambiente. Las causas más comunes son el deterioro de la movilidad, aseo inac-
cesible, falta de personal cuidador o barreras (arquitectónicas, vestimenta inadecuada, etc.).
Puede ir unido a factores de depresión, ira, hostilidad.
- Incontinencia total: se caracteriza por la falta completa del control sobre la micción, ya sea
por pérdida constante o bien por expulsión periódica no controlada del contenido de la veji-
ga. Las causas más comunes son las lesiones nerviosas o las demencias graves. En este caso,
aunque en su inicio la incontinencia puede ser nocturna, a menudo se convierte en constan-
te, conforme empeora el deterioro cognitivo.
3.8. ÚLCERAS POR PRESIÓN
Aunque no es sólo un problema del paciente geriátrico, son las personas mayores de 75 años el gru-
po de población más afectado por la aparición de Úlceras Por Presión (UPP). La puesta en marcha de
medidas de prevención que reduzcan al mínimo su presencia es una necesidad, dada su importancia
en relación con un incremento de la morbilidad, mortalidad, coste e incluso por ser motivo de de-
manda judicial, debido a un inadecuado plan de cuidados.
Las úlceras por presión son lesiones producidas en la piel como consecuencia de la compresión, prolon-
gada, entre una superficie externa y un plano óseo. Las localizaciones más frecuentes son: los trocánte-
res, el sacro, los glúteos y los talones.
3.8.1. Evaluación de las situaciones de riesgo
El primer paso en el camino de la prevención de las úlceras por presión es adelantarse a los aconteci-
mientos y proponer algún sistema de valoración que identifique los casos de riesgo.
La escala de Norton es la más utilizada para clasificar a los pacientes según el riesgo de ulceración. La
clasificación de riesgo según la escala sería:
• Índice de 5 a 11: riesgo muy alto.
• Índice de 12 a 14: riesgo evidente.
• Índice de más de 14: riesgo mínimo/sin riesgo.
Figura 18. Anatomía de la vía urinaria baja
28
Enfermería geriátrica
ESTADO FÍSICO
GENERAL
ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
Bueno (4) Alerta (4) Total (4) Ambulante (4) Ninguna (4)
Intermedio (3) Apático (3) Disminuida (3)
Camina con
ayuda (3)
Ocasional (3)
Regular (2) Confuso (2) Muy limitado (2) Sentado (2) Urinaria o fecal (2)
Muy malo (1)
Estuporoso
comatoso (1)
Inmóvil (1) Encamado (1) Urinaria y fecal (1)
Tabla 5. Escala de Norton
3.8.2. Evaluación de las úlceras por presión
Existen cuatro estadios, según la clasificación del grado y de la gravedad de las úlceras por presión:
• Grado 1: enrojecimiento de la piel (eritema) que no desaparece con la presión. Daña a epidermis.
• Grado 2: pérdida de piel, aparición de vesículas y flictenas. Afectación de dermis superficial.
• Grado 3: pérdida de todas las capas de la piel, daño del tejido
celular subcutáneo, que puede extenderse hasta la aponeuro-
sis y la grasa subyacente.
• Grado 4: lesión más profunda, con exposición de músculo, ten-
dón, cápsula articular, posibilidad de fistulización y/o cavitación.
Tratamiento
El mejor método de tratamiento es la prevención.
• Cuidados generales: identificación o corrección de déficit nu-
tricionales e hídricos, tratamiento de los procesos que incidan
en el desarrollo de las UPP.
• Cuidados específicos: encaminados a la valoración diaria del
estado de la piel y su protección (higiene e hidratación), trata-
miento de la incontinencia (reeducación de esfínteres…), ade-
más del establecimiento de un plan de rehabilitación y movili-
zación (cambios posturales, etc.).
• Educación y desarrollo de un programa de educación para la
prevención de las úlceras por presión, dirigido al propio pa-
ciente, a su familia y a sus cuidadores.
• Tratamiento específico: de la úlcera en función del estadio
que presente.
Figura 19. Úlceras por presión
Figura 20. Estadios de las úlceras
29
Manual CTO de Enfermería
GR
TEMA 4
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
4.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES
Las competencias de la profesión enfermera geronto-geriátrica dentro del proceso de cuidados vienen
marcadas por un claro objetivo: proporcionar atención individualizada a la persona anciana y su entorno,
estableciendoelmodeloquemejorpuedaguiarsuprácticahabitualdentrodelaenfermeríagerontológica.
Así pues, la enfermera, el anciano, la familia y el equipo interdisciplinar deben concretar unos ob-
jetivos mutuos, unas prioridades y unas estrategias encaminadas a establecer las intervenciones
terapéuticas, preventivas, recuperadoras y/o rehabilitadoras del anciano. El plan de cuidados se irá
adaptando mediante revisiones periódicas a las necesidades y/o cambios que se produzcan en el
sujeto, incluso después de su fallecimiento (atención en el duelo familiar).
La enfermera ha de llevar a cabo las intervenciones derivadas de los diagnósticos enfermeros que es-
tarán encaminadas a proporcionar los cuidados necesarios para recuperar las capacidades funcionales,
prevenir las complicaciones y la incapacidad, en la medida de lo posible; y, en muchos casos, mantener
las capacidades restantes del individuo durante el mayor tiempo posible, logrando así una muerte digna.
Según diversos estudios acerca de la población anciana (en su mayoría institucionales) al respecto de
las etiquetas diagnósticas, las más relevantes son las siguientes:
• Riesgo de lesión.
• Déficit de autocuidados: baño/higiene, vestirse/arreglarse/uso del aseo.
• Trastorno de la movilidad física.
• Deterioro de la memoria.
• Deterioro de la comunicación verbal.
• Riesgo de infección.
• Deterioro de la interacción social.
• Alteración de los procesos de pensamiento.
• Déficit de conocimientos.
Tal y como se ha comprobado de manera experimental, partiendo de la planificación de unos cuida-
dos estandarizados adaptados a las características del entorno en que la enfermera se desenvuelve
en su trabajo habitual, y concretándolo a cada uno de los diagnósticos obtenidos, se puede pro-
porcionar una base científica al que hacer diario sin mermar la calidad de atención hacia el anciano.
En la aplicación de los distintos cuidados, se evidencian diferentes formas de intervención por parte
del personal de enfermería. Entre éstas, cabe distinguir:
• Refuerzo: el cuidador está a disposición del anciano. Sólo se le indica la acción a realizar en un
determinado momento. Eso quiere decir que el anciano es autónomo.
• Soporte: el cuidador actúa con el anciano dando consejos y/u orientaciones y/o animando a que
éste emprenda y ejecute él mismo una determinada acción.
• Ayuda: el cuidador contribuye parcialmente a la ejecución de una acción, al presentar el indivi-
duo una cierta limitación física y/o psíquica que le impide efectuar la acción por sí mismo.
• Suplencia: el cuidador efectúa por completo la acción de enfermería, al presentar el anciano una
total incapacidad para esa acción.
La valoración geriátrica es de vital importancia, ya que significa un proceso diagnóstico multidimensio-
nal (médico, psicológico, social y funcional) e interdisciplinar, destinado a cuantificar las capacidades
y los problemas del anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y su
seguimiento a largo plazo. Dentro de la valoración geriátrica, aparte de la de la salud física, mental y
afectiva, es preciso tener presente la de la capacidad funcional. Es la más novedosa y es de gran utilidad.
Según la OMS, la mejor manera de valorar la salud física del anciano es mediante la detección de
alteraciones del estado funcional. Existen diversas escalas utilizadas para valorar las funciones físi-
cas agrupadas en Actividades de la Vida Diaria (AVD) básicas, AVD instrumentales y AVD avanzadas,
como son el índice o test de Barthel, de Lawton, de valoración física de Cruz Roja, Mini Mental Test,
diagrama de IRSA, índice de Katz, Geronte, etc. (véase Sección 5.4. Escalas de valoración del anciano).
Así pues, con lo dicho hasta ahora es preciso tener en cuenta las características individuales del an-
ciano, tanto las producidas por el propio proceso de envejecimiento como las causadas por las pa-
tologías adquiridas a lo largo de la vida, para poder desarrollar un plan de cuidados específico para
cada individuo. Este plan debe conjugar el mantenimiento de las capacidades restantes, la mejoría
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08_enfermeria-geriatrica. MANUAL DE ENSEÑANZA

  • 1. Enfermería geriátrica Autora Mayte Valle Vicente Revisión técnica Saturnino Mezcua Navarro de Enfermería Manual CTO
  • 2. ENFERMERÍA GERIÁTRICA ÍNDICE TEMA 1. EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: DEFINICIÓN 05 TEMA 2. EL ANCIANO SANO: CAMBIOS INHERENTES AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO 06 2.1. Teorías del envejecimiento 06 2.2. Cambios biológicos 07 2.3. Cambios psíquicos 11 2.4. Cambios sociales 11 TEMA 3. EL ANCIANO ENFERMO: PATOLOGÍAS RELEVANTES 12 3.1. Patologías cardiovasculares 13 3.2. Patologías osteoarticulares 16 3.3. Patologías respiratorias 18 3.4. Enfermedades neuropsiquiátricas 19 3.5. Enfermedades digestivas 22 3.6. Enfermedades endocrinometabólicas 24 3.7. Enfermedades genitourinarias 25 3.8. Úlceras por presión 27
  • 3. ÍNDICE ENFERMERÍA GERIÁTRICA TEMA 4. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 29 4.1. Características generales 29 4.2. Cuidados al final de la vida. Actitud ante la muerte 32 4.3. Valoración geriátrica global 34 4.4. Escalas de valoración del anciano 36 - BIBLIOGRAFÍA 41
  • 4.
  • 5. E n fe r m e r í a g e r i á t r i c a 05 GR Aspec tos esenciales 1 En el proceso de envejecimiento es importante conocer su definición, así como la evo- lución, el crecimiento demográfico y las teorías que se barajan en la actualidad sobre el mismo. 2 Los cambios fisiológicos, psicológicos y sociales inherentes al proceso de envejecimiento no deben ser considerados como una patología sino como una modificación individual, pausada e irreversible que requiere de una readaptación de las actividades de la vida diaria desde el punto de vista más amplio y complejo. El estudio de estos cambios debe ser abordado desde los distintos sistemas o funciones del organismo. 3 Entre las patologías más relevantes a destacar en este grupo de edad están: insuficiencia cardíaca congestiva, HTA, ACV, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, broncopatías crónicas, osteoporosis, artrosis, enfisema, neumonías, demencias, depresión, cuadro con- fusional, parkinson, hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, ulcus péptico, estreñimiento, diverticulosis, insuficiencia renal, incontinencia urinaria e infecciones. 4 Es importante tener muy presente que la enfermera debe llevar a cabo las intervenciones derivadas de los diagnósticos enfermeros basando siempre su actuación en un modelo conceptual enfermero preestablecido. 5 Repasad las políticas de asistencia sanitaria de acuerdo al Plan Gerontológico Nacional. Además se deben conocer las directrices del Plan de acción para las Personas Mayores y los recursos sociosanitarios que existen. TEMA 1 EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: DEFINICIÓN En el individuo se producen una serie de cambios físicos y psicológicos que están influenciados por factores epidemiológicos, demográficos, socioeconómicos, sanitarios, etc., que no siempre son fáci- les de asimilar, que conllevan un aumento de la proporción de personas mayores en la población y una supervivencia cada vez mayor, lo que, a su vez, provoca un incremento de las personas ancianas con patologías más o menos invalidantes, cronificadas en muchos casos. Por ello, es necesario reconocer en cada momento los dilemas reales y su génesis: cambios morfo- lógicos o patologías, problemas potenciales, recursos disponibles para resolverlos o, en cualquier caso, paliarlos. En primer lugar, es necesario definir los términos más utilizados en gerontogeriatría: • Anciano: este término es muy subjetivo, siendo difícil delimitar a partir de cuándo una persona lo es, aunque de forma generalizada, en la sociedad occidental se relacione ancia- nidad con jubilación y, por tanto, la edad oscila entre 60 y 65 años, según el país de que se trate. • Gerontología: es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos, y de las personas en particular, en toda su complejidad. • Geriatría: rama de la medicina que analiza las cuestiones más clínicas, terapéuticas y preventivas del anciano, además de su recuperación y rehabilitación. • Envejecimiento: proceso universal que aparece a lo largo de la vida, afectando a los seres vi- vos. Se define como el conjunto de cambios morfológicos, bioquímicos, fisiológicos, funciona- les, psicológicos y sociales que aparecen en el individuo a lo largo de la vida. En el hombre, su inicio es solapado y característico para cada individuo (influencias personales, comunitarias, laborales y medioambientales). Se da toda una serie de circunstancias demográficas que conducen a un aumento de la proporcio- nalidad de personas ancianas sobre la población general (normalmente, mayores de 60-65 años y, según las leyes vigentes, coincidente con la edad de jubilación). Entre estos factores, cabe resaltar el aumento de la esperanza de vida, el descenso de la tasa de natalidad y de mortalidad infantil, los avances tecnológicos (especialmente en el campo de la medicina, los hábitos higiénicos, la alimentación), la influencia de los movimientos migratorios, los factores ambientales ligados a la cultura y al comportamiento social y económico del propio país.
  • 6. 06 Enfermería geriátrica TEMA 2 EL ANCIANO SANO: CAMBIOS INHERENTES AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO Es innegable que la etapa entre la edad adulta y la ancianidad comprende un periodo de grandes cambios, los cuales requieren un proceso de readaptación constante por parte del propio individuo. Este proceso se inicia con una serie de modificaciones casi imperceptibles desde el exterior: caracte- rísticas de la piel, del cabello, fuerza, energía, vitalidad, etc., pero que van originando una degenera- ción de la fisiología y de la funcionalidad del cuerpo. Se considera anciano sano a aquel que se mantiene en equilibrio inestable, pero que es capaz de adap- tar su funcionamiento a las propias posibilidades reales de rendimiento. Hay que tener muy claro que los cambios fisiológicos, psicológicos y sociales inherentes al proceso de envejecimiento no deben ser considerados como una patología sino como una modificación in- dividual, pausada e irreversible, que requiere de una readaptación de las actividades de la vida coti- diana desde el punto de vista más amplio y complejo (biopsicosocial y espiritual). El estudio de estos cambios ha de ser abordado desde los distintos sistemas o funciones del organismo: pulmonar, es- quelética, digestiva, etc. La senilidad es el proceso de deterioro físico y mental que acompaña a la vejez. Pese a que el envejecimiento es considerado como un fenómeno colectivo, no existe un patrón claro del mismo. Según las distintas teorías del envejecimiento, hay un punto en el que el individuo llega al máximo de su desarrollo y a partir de ahí empieza a“desgastarse”; este proceso es lento, irreversible y varía de una persona a otra. Los cambios inherentes al propio proceso de envejecimiento son internos (físicos y psíquicos/anato- mofuncionales) y externos (cambios sociales). Estas modificaciones repercuten en la expresión y en la satisfacción de las necesidades básicas del individuo, por lo que es posible encontrar desde suje- tos ancianos independientes (capaces de adaptarse a estos cambios y satisfacer por completo las actividades de la vida cotidiana), a otros considerados ancianos dependientes (no son aptos para acoplarse a estas variaciones). Los cambios del envejecimiento determinan, entre otras cosas, una disminución de la reserva funcio- nal, limitando la capacidad de respuesta ante un incremento de la demanda o una situación de estrés. Estas variaciones se manifiestan especialmente en presencia de una enfermedad o ante una deman- da máxima, mientras que la función se conserva en condiciones suficientes para los requerimientos. 2.1. TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO Se pueden establecer cuatro grupos de teorias de las que se explicarán aquellas que sean conside- radas como más significativas: • Teorías fisiológicas. • Teorías bioquímicas y metabólicas. • Teorías genéticas. • Teorías sociales. TEORÍAS FISIOLÓGICAS • Teoría del deterioro orgánico • Teoría del debilitamiento del sistema inmunológico • Teoría del estrés TEORÍAS BIOQUÍMICAS Y METABÓLICAS • Teoría de la acumulación de productos de desecho • Teoría del envejecimiento celular • Teoría de los radicales libres de oxígeno • Teoría del colágeno de Burguer TEORÍAS GENÉTICAS • Teoría de la acumulación de errores • Teoría de la programación genética TEORÍAS SOCIALES • Teoría de la actividad • Teoría de la continuidad Tabla 1. Teorías de envejecimiento • Teorías fisiológicas: - Teoría del deterioro orgánico: define el envejecimiento desde el punto de vista del deterioro de los sistemas cardiovascular, endocrino o sistema nervioso central, por su utilización a lo largo del tiempo.
  • 7. 07 Manual CTO de Enfermería GR - Teoría del debilitamiento del sistema inmunológico o teoría inmunobiológica: explica el envejecimiento des- de el punto de vista del deterioro del sistema inmunitario, ya que en el mismo se ha observado una disminución de la capacidad de las células de defensa para producir anti- cuerpos, con la consiguiente disminución de la respuesta inmune de los organismos frente a los agentes externos. - Teoría del estrés: para la cual las pérdidas en la capacidad de respuesta del organismo serían el resultado de la ten- sión a la que nos vemos sometidos durante la existencia. • Teorías bioquímicas y metabólicas: el paso del tiempo pro- duce cambios en las moléculas y en los elementos estruc- turales de las células que darán lugar a la alteración de sus funciones. - Teoría de la acumulación de los productos de desecho: la vida supone la producción de desechos y su elimina- ción por unos procesos normales. Algunos teóricos creen que la vejez viene acompañada de una disminución de la capacidad de eliminación, seguida de una acumulación de desechos que perjudica a la actividad celular normal. - Teoría del envejecimiento celular: en la que se dice que el envejecimiento es el resultado de la muerte de un cre- ciente número de células del cuerpo. - Teoría de los radicales libres de oxígeno: afirma que el envejecimiento parece ser causado, al menos en parte, por los efectos tóxicos del metabolismo normal del oxígeno. - Teoría del colágeno de Burguer: está fundamentada en los cambios del tejido conectivo. Dichos cambios pueden resumirse del siguiente modo: › El colágeno se hace más abundante y más rígido. › La elastina, a la cual las arterias y los pulmones deben su elasticidad, tienden a ser menos abundante, restando flexibilidad. Explica la precipitación del colágeno con acúmulo de calcio y de colesterina, con formación de membranas que impiden los intercambios nutritivos y provocan la atrofia de órganos y tejidos. • Teorías genéticas: - Teoría de la acumulación de errores: con el paso de los años se pierden secuencias del ADN, dando lugar al deterioro, ocasionándose el envejecimiento. - Teoría de la programación genética: según sus autores, en el genoma está marcada una secuencia de acontecimientos que se expresa de manera ordenada durante el ciclo vital y que podría ser alterada tanto por factores exógenos como endógenos, que darían como re- sultado una variación individual de la forma prevista. • Teorías sociales: - Teoría de la actividad: trata de explicar los problemas sociales y las causas exactas que con- tribuyen a la inadaptación de las personas de edad avanzada. - Teoría de la continuidad: esta teoría mantiene que la última etapa de la vida prolonga los estadios anteriores. Sostiene que las situaciones sociales pueden presentar una cierta dis- continuidad, pero que la adaptación a las diferentes situaciones y el estilo de vida se hallan principalmente determinados por los estilos, hábitos y gustos adquiridos a lo largo de toda la existencia. 2.2. CAMBIOS BIOLÓGICOS En líneas generales, en la vejez se produce una atrofia senil de órganos y tejidos que comporta una disminución de la capacidad funcional. Las características principales son las siguientes: • Disminución del volumen y del peso de los órganos y de los tejidos. • Distrofia del tejido conectivo. • Reducción del contenido hídrico de los tejidos. • Retraso en la diferenciación y en el crecimiento celular. • Disminución de la elasticidad de los tejidos. • Acumulación de los pigmentos, de lípidos y de calcio. • Reducción de la capacidad de homeostasis interna (equilibrio hidroelectrolítico, ácido/base, temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial) . Figura 1. Anciano
  • 8. 08 Enfermería geriátrica Las características del proceso de envejecimiento a nivel más específico son las siguientes: • El aspecto externo va cambiando progresivamente. Las arrugas y las canas son los dos signos externos que expresan el envejecimiento físico de forma aparente. - Piel: la reproducción celular se produce con mayor lentitud y las células son más irregulares. Las células de la epidermis adelgazan, los haces de colágeno se modifican y se hacen más rígidos, por lo que pierden su funcionalidad, predisponiendo la aparición de arrugas. La mo- dificación del colágeno unida a la deshidratación celular va a hacer que la piel presente un aspecto de flojedad. Desciende significativamente el número de melanocitos, situación que reduce la protección de la piel frente a los rayos ultravioleta y aumenta el riesgo de lesiones cutáneas actínicas, pudiendo dar lugar a pigmentaciones irregulares o incluso a la aparición de manchas más oscuras (lentigo). Se reduce el número de capilares superficiales por lo que la piel del anciano cicatriza con mayor lentitud. Otra característica del envejecimiento de la piel la constituye la proliferación de verrugas seniles, mayoritariamente en las mujeres. Las glándulas sudoríparas y sebáceas tienden a atrofiarse, dando un aspecto más seco y deshi- dratado a la piel. - Pelo: la característica fundamental del envejecimiento del cabello es la aparición de las ca- nas, como consecuencia de la reducción de la producción de melanina por parte de los mela- nocitos. A su vez, la velocidad de crecimiento del pelo y el diámetro del tallo están disminui- dos. Las pérdidas en unas zonas corporales y la aparición en otras van a estar diferenciadas en función del sexo. Mientras que los hombres están más afectados por la caída del cabello en la cabeza y en el tronco, en las mujeres disminuye sobre todo en las axilas y en el pubis. El aumento se produce en los hombres de forma más aparente en las cejas, los orificios nasales y el pabellón auricular, mientras que en las mujeres tiene lugar en el labio superior y en el mentón. - Uñas: su velocidad de crecimiento está disminuida, y éstas suelen tener menos brillo. El apor- te vascular al lecho ungeal está reducido y la matriz se modifica, dando lugar a las estrías lon- gitudinales. Suelen ser más duras por acúmulo de capas corneas, sobre todo las de los pies y a la vez más espesas y quebradizas, dificultando los cuidados de las mismas. • Sistema cardiocirculatorio: el corazón se atrofia y la elasticidad de éste disminuye al igual que la de los vasos sanguíneos (esclerosis, depósitos calcáreos, ateroma); se produce una distensión de la aorta. Todo ello comporta un aumento de las resistencias periféricas, una reducción del gasto cardíaco y una disminución de la velocidad de circulación sanguínea. • Sistema musculoesquelético: a partir de los 40 años se pierde 1 cm de estatura por década. En la vejez, la postura tiende a la flexión general. Este aspecto de jorobado se debe a la defor- midad en cuña de las vértebras, en especial en la zona dorsal, y a los cambios degenerativos que causan adelgazamiento de los discos intervertebrales. Se observará cifosis de la columna dorsal, de gravedad variable; flexión anterior de cabeza y de nuca y una flexión ligera de codos, muñecas, caderas y rodillas; los pies se tornan valgos. Debido a las modificaciones de la postura, se desplaza el centro de gravedad, lo que conduce a un aumento de la energía gastada para conservar el equilibrio y para la marcha normal. A la vez, hay una pérdida normal de la masa muscular, que se acompaña de una disminución de la regene- ración tisular, lo que contribuye no sólo al aspecto modificado (adelgazamiento y flaccidez de los músculos) sino también a la reducción de la fuerza. La masa magra disminuye con la edad, a la vez crece la masa grasa. • Sistema respiratorio: aparece una disminución de la ex- pansión de la caja torácica por endurecimiento del cartíla- go y por la cifosis dorsal. Se reduce el número de alveolos y de cilios y, por tanto, disminuye el reflejo de la tos. Ade- más, el pulmón está cada vez más rígido, con lo que la in- defensión frente a las infecciones respiratorias aumenta. Existe una alteración del parénquima pulmonar que se traduce en una disminución del intercambio de gases, como consecuencia tiene lugar una reducción de la Ca- pacidad Vital (CV) y un incremento del volumen residual. • Sistema digestivo: existe una disminución de la secreción de saliva (boca más seca) conocida como xerostomía, las pie- zas dentales suelen estar en mal estado o no estar presentes (lo que ocasiona importantes problemas de masticación). El esmalte protector de los dientes se adelgaza y la dentina se hace transparente. Aparece una retracción de la encía, que deja expuesta cada vez más la estructura de la raíz al am- biente, proporcionando un soporte cada vez menor para los dientes. Se produce una atrofia papilar en la lengua (disminu- ye la sensación gustativa), la mucosa oral adelgaza y se hace menos elástica, por lo que es más sensible a los traumatismos menores (prótesis, infecciones). La articulación temporoman- dibular sufre modificaciones en su cartílago, ligamentos y cápsula. Hay un enlentecimiento del vaciado vesicular y un Figura 2. Cambios fisiológicos en el anciano
  • 9. 09 Manual CTO de Enfermería GR aumento del espesamiento de la bilis. La secreción de jugos gástricos está disminuida (ácido clorhídrico, etc.). El tamaño del páncreas y su funcionalidad están reducidos (disminución de la secreción de insulina). Existe una reducción de la función absortiva y un sobrecrecimiento bacteriano intestinal. La motilidad está reducida, debido al decrecimiento en la amplitud de las contracciones esofágicas, como consecuencia de la debilidad en la contracción del músculo liso. La bajada de la motilidad se puede presentar también en el estómago, el colon y el intestino delgado. Reducción del tamaño y de la funcionalidad del hígado, aspecto importante a tener en cuenta por las implicaciones que existen entre hígado y farmacocinética. • A nivel de la sangre: las modificaciones son básicamente cualitativas, produciéndose así un pe- queño aumento de la fragilidad de los eritrocitos y una disminución de la respuesta a la inflama- ción y a las infecciones por parte de los leucocitos. • Sistema urinario: existe una reducción del número y de la funcionalidad de las nefronas (se pier- de al menos el 10% de los glomérulos presentes en la juventud). Decrecimiento del flujo plas- mático renal. A nivel vascular, se presenta una reducción del tamaño arterial, un engrosamiento de la íntima y una atrofia de la media. Aparece disminución del filtrado glomerular, así como de la secreción y de la reabsorción tubular, la reducción de la capacidad secretora de potasio y la reabsorción de agua y sodio. Por consiguiente, se pierde mayor cantidad de agua con más pre- disposición a la deshidratación. Tiene lugar una reducción del aclaramiento renal, sin aumento paralelo de la creatinina. La reducción del tono muscular de la vejiga urinaria que aparece se suele relacionar con la pre- sencia de incontinencia urinaria. La vejiga está distendida, por lo que habitualmente contiene cierta cantidad de orina de forma permanente (orina residual), hecho que aumenta el riesgo de infecciones urinarias. Los ancianos tienden a excretar más orina por la noche. Fisiológicamente se intenta explicar esta modificación por la disminución de secreción de vasopresina, ya que ésta, en ocasiones, es indetectable en los ancianos por la noche. • Sistema endocrino: se aprecia una disminución de la producción hormonal y de la respuesta orgánica. Aparece una mayor resistencia a la insulina que explica el aumento del número de ancianos diabéticos y con intolerancia a los hidratos de carbono, junto al incremento de las alte- raciones cardiovasculares derivadas de la presencia de este factor de riesgo. • Sistema genital: en la mujer se produce una disminución de la secreción hormonal que está relacionada directamente con la aparición de la menopausia y con la disminución de la mucosa vaginal (son los estrógenos los que inciden directamente en la lubricación vaginal). Tiene lugar una reducción de estrógenos y de progestágenos y un aumento de LH y FSH. Crece el tamaño de las mamas por incremento del tejido adiposo y pérdida de elasticidad. En el hombre se da una distensión de la bolsa escrotal y un aumento del tamaño de la próstata. La erección puede llegar a mantenerse durante más tiempo: el periodo refractario (tiempo que transcurre hasta poder repetir la erección) puede aumentar hasta las 48 horas. Con la edad, el lí- quido seminal se va haciendo más escaso progresivamente y también más pobre en sus cualida- des (hay una disminución de la fructosa presente en el líquido seminal, reducción de la produc- ción de líquido alcalino por parte de las glándulas de Cowper, para neutralizar los restos ácidos urinarios de la uretra distal). • Sistema nervioso: aparece una pérdida de la funcionalidad y del número de neu- ronas. Es preciso recordar que las células nerviosas pertenecen a la categoría de células postmitóticas, por lo que cualquier daño es irreparable desde el punto de vis- ta estructural. Hay una pérdida de peso y de volumen cerebral (atrofia cerebral) que es mayor en la corteza cerebral y en el ce- rebelo. En las meninges aparece fibrosis, calcificaciones y osificaciones. Se forman en el cerebro placas amiloideas y ovillos neurofibrilares, ambos característicos de la demencia Alzheimer, pero presentes tam- bién en el envejecimiento normal. Los neu- rotransmisores disminuyen igualmente en la senectud, así ocurre, por ejemplo, con la dopamina cuyo déficit se asocia a la en- fermedad de Parkinson. A nivel motor hay una disminución en la capacidad de coor- dinación (pérdidas de control muscular y una variación asimétrica de los reflejos ten- dinosos profundos). En cuanto a cambios funcionales de comportamiento, hay una reducción de adaptabilidad al medio, un enlentecimiento general y una alteración del sueño cuyo cambios fisiológicos más importantes relacionados con el envejeci- miento son los siguientes (Figura 3): Figura 3. Sueño REM
  • 10. 10 Enfermería geriátrica - Adelanto de la fase circadiana de sue- ño. - Aumento del número y de la duración de los despertares. - Disminución de la eficacia del sueño nocturno (tiempo en cama/tiempo dormido). - Incremento de la cantidad de sueño superficial y reducción del sueño pro- fundo. - Toma de siestas durante el día. - Disminución del número de horas de sueño REM. Cuando los cambios mencionados ocurren, las personas mayores valoran negativamente la calidad de su sueño. Estas alteraciones no mejoran con la realización de ejercicio físico y/o mental antes de acostarse. • Los órganos de los sentidos sufren una se- rie de cambios entre los que destacan: - Vista: › Pérdida de la capacidad de acomo- dación causada por la disminución de la elasticidad del cristalino. › Presbicia o reducción de la capaci- dad para enfocar objetos de texto. › Disminución del tamaño de la pupila. › Ralentización de la respuesta a la luz. › Alteración en la percepción de los colores. › Aparición del arco senil por acúmulo de lípidos alrededor del iris. › Acúmulo de lípidos en los párpados (xantelasmas). › Aumento de la presión intraocular. › Pérdida de la elasticidad del músculo orbicular, produciendo ptosis parpebral. › Reducción de la secreción lacrimal, mostrándose el ojo seco e irritado. › Degeneración del músculo elevador y pérdida de grasa orbital, presentando un hundi- miento del ojo en la órbita (enoftalmos). - Oído: › Presbiacusia o pérdida de la capacidad auditiva para altas frecuencias. En estos casos puede ser de ayuda el uso del contacto físico, en especial, y de la comunicación no verbal, en general. En el proceso de envejecimiento, la pérdida de agudeza auditiva o presbiacu- sia se inicia con un predominio de la disminución de altas frecuencias. El umbral medio para los tonos puros aumenta con la edad para todas las frecuencias y en ambos sexos. › Engrosamiento del tímpano. › Acúmulo de cerumen. › La cadena de huesecillos sufre osteoporosis y sus articulaciones anquilosis. › Atrofia del órgano de Corti. - Gusto: › El número de papilas gustativas está disminuido y las que quedan se atrofian, teniendo cierta dificultad para discernir entre sabores (primero se afectan los sabores salado y dul- ce, los sabores amargo y ácido permanecen más tiempo) › La producción de saliva también se encuentra reducida (xerostomía), afectando al senti- do del gusto. › Adelgazamiento y disminución de la superficie de las encías (con la consiguiente pérdida de piezas dentales). - Olfato: › Aumento del tamaño de la nariz. › Pérdida de capacidad olfatoria. › Incremento del número y del grosor de las vibrisas. - Tacto: › Reducción de la sensibilidad táctil y dolorosa como consecuencia de una pérdida de sen- sibilidad de la piel. › Merma parcial de los receptores del tacto, dificultando el reconocimiento de objetos. • Sistema inmunitario: la respuesta frente a los estímulos antigénicos está disminuida, al igual que la producción de anticuerpos (mayor propensión a las infecciones). Figura 4. Sensibilidad de los distintos sabores
  • 11. 11 Manual CTO de Enfermería GR 2.3. CAMBIOS PSÍQUICOS En líneas generales, los cambios psíquicos se pueden relacionar con los siguientes aspectos: • La modificación de estructuras cerebrales: alteraciones anatomofisiológicas del sistema nervio- so y de los órganos de los sentidos. • La modificación de las funciones cognitivas: - Inteligencia: el envejecimiento altera la inteligencia conocida como fluida (capacidad de realizar nuevas relaciones), cuyo máximo se alcanza a los 18 años. La inteligencia cristalizada (aptitud para manejar la propia experiencia) se mantiene indefinidamente a lo largo de la vida. En el envejecimiento se produce una disminución de la eficiencia intelectual (práctica), pero se mantiene la eficacia de la inteligencia (teoría). - Memoria: uno de los déficit más comunes del envejecimiento es la pérdida de la memoria, sobre todo a largo plazo. Ésta determina la dificultad a la que se enfrentan los ancianos en sus tareas domésticas, que obligan a recordar acontecimientos realizados en los mi- nutos precedente. Hay que diferenciar las dos clasificaciones que se pueden hacer de la memoria: › Por una parte están los conceptos de memoria sensorial, memoria a corto plazo y memo- ria a largo plazo. › Por otra parte, los conceptos de memoria reciente y memoria remota. La primera clasificación hace referencia a los niveles de procesamiento (o archivo) de me- moria. La memoria sensorial, que dura aproximadamente medio segundo, es esa sensación que permanece en las vías nerviosas sensitivas durante unos instantes después de tocar un objeto. El siguiente nivel de procesamiento es el de la memoria a corto plazo, que dura unos 20 segundos. Es la memoria de procesamientos, el lugar donde se archiva un número de te- léfono mientras se está marcando. Pasados esos segundos no se va a recordar puesto que no se ha guardado en las estructuras superiores. Por último, la memoria a largo plazo es todo lo demás, todo lo que queda guardado en nuestra memoria consciente e inconsciente durante más de medio minuto: el desayuno de hoy, el día de nuestra boda, etc. Otra clasificación de la memoria es la que divide los acontecimientos en memoria reciente y memoria remota. La memoria remota es precisamente la que se conserva mejor con el enve- jecimiento: son los hechos lejanos, la infancia, etc. Los acontecimientos próximos en el tiempo, que han ocurrido durante la última semana, forman parte de la memoria reciente, al anciano le cuesta archivarlos y recuperarlos posteriormente. - Resolución de problemas: presentan cierta dificultad para utilizar estrategias nuevas. El pensa- miento se hace más concreto que abstracto (recurren fácilmente a los ejemplos más que a las abs- tracciones). Existe una mayor prudencia ante la toma de decisiones. Hay una mayor rigidez en la organización del pensamiento, presentando cierta dificultad para discriminar la información; hay una tendencia a mantener los propios hábitos, o las estrategias poco pertinentes, y a la repetición. - Creatividad: se debe tener presente que la creatividad depende de la experiencia, de la pro- pia motivación, del entorno, de la salud, del estilo de vida y de la energía que uno mismo tiene. Se conserva la creatividad en cuanto a la originalidad y a las elaboraciones/acciones prácticas. Dentro de la creatividad se conservan las humanidades, mientras que las ciencias disminuyen relativamente. - Reacción a estímulos: existe una menor respuesta (se reducen los reflejos), un cierto proble- ma para transformar los estímulos verbales en imágenes mentales (dificultades en la com- prensión) y un enlentecimiento de la respuesta ante los estímulos, presentando impedimen- tos para encontrar las palabras adecuadas. • La modificación en la afectividad: - Emociones: se dan ciertos sentimientos de inutilidad, de impotencia ante diferentes situacio- nes, especialmente, de pérdida (familiares, amigos, trabajo, salud). - Motivaciones: están muy ligadas a la capacidad de mantener actividades satisfactorias (im- pulso-estímulo), de ocupar el tiempo, de la influencia del entorno. - Personalidad: los factores que pueden influir son: salud física y mental, antecedentes (acti- tudes desarrolladas a lo largo de la vida), pertenencia a un grupo, identidad social (interés y rol), interacciones familiares actuales y pasadas, situaciones de vida, madurez emocional, etc. 2.4. CAMBIOS SOCIALES La sociedad asigna a cada grupo de edad un rol específico. Los cambios que pueden aparecer en el proceso de envejecimiento son consecuencia de la experiencia personal, de los acontecimientos vividos a lo largo de toda la vida y de muchas circunstancias impuestas por la situación en la que se encuentra la persona anciana. Así pues, se puede observar una cierta dificultad en el momento de expresar las propias emociones y la afectividad que de ellas se deriva.
  • 12. 12 Enfermería geriátrica Todas estas situaciones vienen dadas, entre otros, por los cambios en las estructuras familiares: la mujer también trabaja y no puede atender en ciertos momentos las necesidades de los ancianos que se en- cuentran en el núcleo familiar. En la mayoría de las viviendas el espacio se ve considerablemente redu- cido, sin tener opción de mantener en el mismo entorno a padres, abuelos, nietos y tíos. Además de las pérdidas propias del proceso de envejecimiento, las físicas y las funcionales referidas al propio individuo, tambiénhayquetenerencuentatodaunaseriedemermasacontecidasensuentorno:familiaresyami- gos por fallecimiento o traslado de domicilio (abandono del hogar por parte de los hijos) y jubilación. La jubilación es una etapa muy crítica en la vida que comporta la desvinculación con el mundo del trabajo. A partir de ese momento tiene lugar toda una serie de pérdidas asociadas a los ingresos, satisfacción por el trabajo realizado e identidad ocupacional, interrelación con los compañeros de trabajo. En definitiva, pérdida del rol de adulto productivo. TEMA 3 EL ANCIANO ENFERMO: PATOLOGÍAS RELEVANTES En primer lugar, es preciso tener una serie de conceptos claros. De forma genérica, las actividades a desarrollar pueden dividirse en dos grandes grupos, según sea el sujeto menor o mayor de 75 años o pertenezca a uno de los siguientes grupos, independientemente de su edad: anciano sano, enfermo o de riesgo (Tabla 2). PERSONA MAYOR SANA Aquella persona mayor de 65 años cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica. En ellos, el objetivo es la promoción de la salud y la prevención PERSONA MAYOR ENFERMA Aquella persona mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico. Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo ANCIANO FRÁGIL O DE ALTO RIESGO Aquella persona mayor de 80 años o que estando entre 65 y 80 cumple alguna de las siguientes condiciones: · Vivir solo · Enviudamiento reciente (menos de un año) · Cambio de domicilio (menos de un año) · Ingreso hospitalario (en los últimos 6 meses) · Enfermedad terminal (pronóstico menor de 6 meses) · Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes · Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, caídas, déficit visual, hipoacusia · Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas: baño, aseo, etc. · Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación · Toma de más de tres fármacos, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos · Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-IV) · Depresión · Situación económica precaria o insuficiente Objetivo: atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y/o colaboración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos ANCIANO GERIÁTRICO Sería el que cumple tres o más de los siguientes requisitos: · Edad superior a los 75 años · Presencia de pluripatología relevante · El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante · Existe patología mental acompañante o predominante · Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud En estos enfermos, el principal objetivo es el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de atención y evaluación geriátrica especializada. Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital Tabla 2. Definiciones de los distintos tipos de anciano • El anciano sano es aquel que no padece enfermedad crónica ni ningún grado de problemática fun- cional ni social. • El anciano enfermo es aquel que se encuentra afectado de una patología crónica sin ser anciano de riesgo. De manera transitoria, se incluyen en este grupo sujetos que están afectados por en- fermedades agudas. • Elancianoensituaciónderiesgoeselquepresentaunoomásdelossiguientesfactores:patologíacró- nicainvalidante,habersidodadodealtarecientementedelhospital,estarconfinadoensudomicilio,vivir solo,tenermásde80años (aunque para algunos autores es una edad superior a 85 años), padeceruna
  • 13. 13 Manual CTO de Enfermería GR situación de pobreza, estar aislado socialmente o carecer de apoyo familiar cercano, haber perdido re- cientementeasupareja (situación de duelo inferior a un año) ytenerunaenfermedadenfaseterminal. • El anciano geriátrico es aquel que además de cumplir con los requisitos de fragilidad sufre pro- blemas mentales y/o sociales que le llevan a estar institucionalizado. Debido al propio proceso de envejecimiento, la presentación de muchas enfermedades en el an- ciano es distinta respecto a los pacientes jóvenes o adultos. Las causas de este hecho dependen, además, de las posibles diferencias en la propia enfermedad y de unas connotaciones específicas re- lacionadas con las circunstancias del anciano y del acto médico. Se da una peculiaridad sintomática en las enfermedades geriátricas: • Atípica: una determinada enfermedad se manifiesta mediante síntomas inespecíficos o referidos a otros órganos o sistemas. No aparecen los síntomas habituales que orientan al diagnóstico de las personas más jóvenes o adultos. • Incompleta: ausencia de dolor o de fiebre, etc. Hay muchas enfermedades que producen síntomas inespecíficos, sin localización y que, sin embargo, deterioran con frecuencia la capacidad funcional: caídas, cansancio, confusión, depresión, deterioro cognitivo, dificultad para deambular, incontinen- cia de esfínteres, mareo, pérdida de apetito, pérdida de peso (grandes síndromes geriátricos). • Banalizada: se resta importancia a los síntomas por creer que son propios de la vejez. • Silente: ausencia de sintomatología hasta que aparece en un control rutinario (infecciones uri- narias, HTA, diabetes, etc.). Entre otras muchas razones que pueden participar en mayor o menor grado en la explicación de la distinta presentación de muchas enfermedades en los ancianos, están las siguientes: • Aparición sobre organismos cambiados por el envejecimiento. • Pluripatología: una enfermedad o su tratamiento ocultan otra o la exacerban. • Dificultades en la obtención de los datos de la historia clínica. • Deterioro de los sentidos y menor percepción del dolor. • Actitudes de los cuidadores y de los médicos. • Actitud del paciente ante su enfermedad. • Exploración física más complicada. Pruebas complementarias difíciles de obtener y con distintos valores normales. • Escasez de estudios en esta área. Todo ello hace que las personas mayores estén más predispuestas a padecer determinadas patolo- gías. Algunas de ellas, debido a su alta prevalencia e incidencia en la población anciana, a su diversi- dad de etiologías y a las distintas consecuencias a las que abocan, junto con la alteración significativa de la capacidad funcional que provoca en el anciano, se las denominan grandes síndromes geriátri- cos. Los grandes síndromes geriátricos son los siguientes: • Incontinencia. • Caídas. • Inmovilidad. • Deterioro mental. • Otras: deprivación sensorial, insomnio, depresión, aislamiento social, malnutrición, estreñimien- to, deshidratación, hipotermia, polifarmacología, síncopes, úlceras por presión… Así una causa puede derivar en varios síndromes geriátricos, y al revés, varias causas es posible que provoquen uno o más síndromes. Por ello, es importante conocerlas y estar atentos a su comienzo, pues de la detección precoz, el diagnóstico etiológico y el seguimiento continuado depende el que nuestros mayores se rehabiliten de la mejor manera posible y tengan una calidad de vida óptima. Es difícil establecer unos criterios válidos que lleven a determinar las enfermedades características que presentan los ancianos y establecer un orden de prioridad de las mismas. Las enfermedades más co- munes en la población mayor de 65 años, por orden de frecuencia, son las siguientes: HTA, accidente cerebrovascular, bronconeumopatía crónica, poliartrosis, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémi- ca, diabetes mellitus, demencia senil, depresión y reumatismo inflamatorio. 3.1. PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en ancianos en nuestro país. La aterosclerosis es la causa más importante de enfermedad cardiovascular en la vejez. 3.1.1. Cardiopatía Isquémica (CI) La isquemia se caracteriza por una obstrucción progresiva del flujo sanguíneo en una o más arterias coronarias (Figura 5). Las medidas generales de prevención radican en una modificación del estilo
  • 14. 14 Enfermería geriátrica de vida (dejar de fumar, adecuar los hábitos alimentarios, combatir la obesidad y el seden- tarismo y adecuar el consumo de alcohol), en controlar los factores de riesgo (HTA, hiper- colesterolemia, reducción de la tendencia a la trombosis). La CI puede clasificarse en dos grupos: angina de pecho (estable o inestable) e infarto agudo de miocardio. El síntoma más frecuente de presentación de la cardiopatía isquémica en el anciano es la disnea siendo más habitual la presencia de infartos indoloros entre los individuos de esta población. Hay que tener en cuenta que, en muchas ocasiones, los ancianos presentan síntomas atípicos de cardiopatía, tales como debilidad, confusión, dolor abdominal, etc. 3.1.2. Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) La Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) es la incapacidad del corazón para bombear sufi- cientesangrecomoparacubrirlasnecesidadesdeoxígenodelostejidosperiféricos. En los ancianos, ade- más del cuadro clásico de disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna (crisis nocturnas), taquip- nea, edemas (de miembros inferiores), taquicardia, cardiomegalia, aumento de la presión venosa, ingurgitación de las venas del cuello y cianosis, aparecen síntomas inespecíficos como desorienta- ción temporoespacial, somnolencia, estado confusional, anorexia y sensación de debilidad. Entre los principales factores precipitantes se pueden destacar los siguientes: anemia, arritmias, infecciones, estrés, transgresiones dietéticas, aumento de la actividad física, reducción o interrupción del trata- miento farmacológico y embolismo pulmonar. Dependiendo del nivel de afectación ventricular, la ICC se clasifica en ICC izquierda (cuya principal manifestación es la disnea y que se puede complicar con edema agudo de pulmón) y en ICC derecha (cuyos síntomas más importantes son los edemas, la hepatomegalia y la distensión venosa sistémica). 3.1.3. Trastornos vasculares periféricos Los trastornos vasculares periféricos afectan mayoritariamente a las extremidades inferiores (EEII), pro- ducen síntomas que pueden limitar la actividad, la independencia del paciente y la calidad de vida, interfieren con el sueño debido al dolor, refuerzan el aislamiento social y crean ansiedad y/o depresión. En función del tipo de afectación vascular, se encuentran: • Alteraciones arteriales: - Enfermedad arterial oclusiva crónica: claudicación intermitente. - Enfermedad arterial oclusiva aguda: trombosis/embolias. • Alteraciones venosas: - Trombosis venosas profundas y super- ficiales. - Insuficiencia venosa crónica. - Venas varicosas. 3.1.4. Otras patologías Hipertensión arterial (HTA) La hipertensión arterial (HTA) constituye el factor de riesgo fundamental en la aparición de enfermedad cerebrovascular y uno de los más importantes en la cardiopatía isquémica y Figura 5. Radiografía de tórax de una insuficiencia cardíaca Figura 6. Alteraciones en miembros inferiores típicas del anciano
  • 15. 15 Manual CTO de Enfermería GR enfermedad renal y es, por tanto, un problema sanitario de capital importancia en el anciano. Lahipertensiónarterialsedefinecomoaquellasi- tuación en la que existen cifras de Presión Arterial Sistólica (PAS) superiores a 140 mmHg y de Pre- sión Arterial Diastólica (PAD) mayores o iguales de 90 mmHg. Hay que recordar que en el ancia- no es frecuente la situación de HTA sistólica ais- lada, definida como una PAS mayor o igual 140 mmHg, con cifras de PAD menores de 90 mmHg. El objetivo del tratamiento de la HTA debe ser la disminución de la morbilidad y de la morta- lidad derivada de la elevación de la tensión ar- terial. El tratamiento debe pues consistir en una reducción del aporte de sal común en la dieta, en el control del sobrepeso (dietas normocaló- ricas adecuadas a peso/edad/actividad), ejer- cicio (paseo diario), y si la HTA persiste, con la instauración de un tratamiento farmacológico por el especialista y posterior seguimiento, ya que el anciano lleva a cabo de forma irregular el tratamiento antihipertensivo. Los factores de riesgo más importantes son los siguientes: • Tabaquismo. • Dislipidemia. • Diabetes mellitus. • Edad mayor de 60 años. • Mujeres postmenopáusicas. • Historia familiar de enfermedad cardiovascular: mujeres menores de 65 años y/o hombres con edad inferior a 55 años. Accidente cerebrovascular (ACV) El accidente cerebrovascular (ACV) tiene lugar cuando se produce una disminución del aporte san- guíneo a una porción del cerebro. Dependiendo del tipo de AVC, las causas más comunes son las que se citan a continuación: • Tipo isquémico: - Trombosis: oclusión o disminución degenerativa de la luz arterial. Está causado por arteriosclerosis. - Embólico: oclusión de la luz arterial producida por un ém- bolo. Las causas pueden ser cardíacas o por un trombo mural por enfermedad arteriosclerótica, émbolos carotí- deos o cardiopatía reumática. • Tipo hemorrágico: rotura de la pared arterial. Las causas pue- den ser por HTA crónica, por malformación vascular (aneuris- ma) o por defectos de coagulación. Las variables que determinan la gravedad del AVC son: la arteria cerebral implicada, la zona del cerebro irrigada y su afectación, la importancia de la lesión y la extensión del área lesionada. Las afectaciones o secuelas neurológicas más comunes detectadas en pacientes geriátricos son las siguientes: tetraparesias, ataxia, he- miplejia, hemiparesia, con todas las incapacidades y dificultades que esto conlleva para la satisfacción de las Actividades de la Vida Diaria (AVD): disfunción del lenguaje, de la función motora y de la movilidad, expresión, función cognoscitiva, fuerza, problemas de suicidio, déficit espaciales-perceptivos, etc. El tratamiento incluye la instauración de la terapia farmacológica pre- ventiva necesaria para disminuir el riesgo de nuevos episodios, pero además, toda una serie de actuaciones adaptativas y de rehabilitación a fin de mantener las capacidades restantes del individuo, mejorarlas, si se puede, y siempre persiguiendo aportar al paciente la mayor ca- lidad de vida posible (es decir, propiciar la comunicación consciente, favorecer la movilidad progresiva, etc.). Figura 8. Malformación arteriovenosa Figura 7. Placa de ateroma
  • 16. 16 Enfermería geriátrica 3.2. PATOLOGÍAS OSTEOARTICULARES Los problemas osteoarticulares están muy ligados a las modificaciones propias del proceso de enve- jecimiento y constituyen una de las principales causas de atención sociosanitaria en la patología del anciano. Hay unos factores etiopatogénicos (mecánicos, funcionales, infecciosos, genéticos, inmu- nológicos) que son los causantes de una alteración de la estructura osteoarticular. Las alteraciones más destacables son las siguientes: • Degenerativas: artrosis. • Inflamatorias: artritis reumatoide, polimialgias articulares, gota. • No articulares: tendinitis, capsulitis. • De origen psicógeno: algias mal definidas. • El propio proceso de envejecimiento: osteoporosis. Existen unas características comunes a toda alteración osteoarticular, tales como el dolor, la limi- tación del movimiento, la impotencia funcional, el malestar y la incomodidad, la alternancia entre mejora y empeoramiento (lo que conlleva a un deterioro de la autoestima), el riesgo de lesiones y la necesidad de seguimiento farmacológico. 3.2.1. Artritis reumatoide La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, de naturaleza autoinmune, cuyos síntomas se lo- calizan predominantemente a nivel articular, aunque también produce alteraciones sistémicas. Los síntomas más habituales son: • Dolor articular, de características inflamatorias con sinovitis persistente. • Rigidez matutina, que desaparece con el uso moderado de la articulación. • Afectación simétrica de las articulaciones periféricas. • Tras un comienzo insidioso (fatiga, anorexia, debilidad, etc.), es característica la afectación gradual de distintas articulaciones, especialmente de manos, muñecas, rodillas y pies. • Destrucción del cartílago, en muchos casos con erosión ósea y deformidad articular. Enalgunasocasionespuedellegaraprovocarmanifestacionesextraar- ticulares. Aunque la mayoría empieza antes de los 60 años, existe una forma de comienzo en el anciano con sintomatología general astenia, anorexia y febrícula, además de las alteraciones articulares (Figura 9). Como en todas las enfermedades, se debe abordar el tratamiento desde un enfoque global que incluya una valoración del impacto funcional (estableciendo una terapia ocupacional controlada, ins- taurando medidas ortésicas adecuadas), una terapéutica farma- cológica individualizada y un seguimiento pautado (creando una nutrición adecuada, una adaptación del medio, etc.). 3.2.2. Patología articular degenerativa (PAD) o artrosis La Patología Articular Degenerativa (PAD) o artrosis es una enfermedad degenerativa de las articula- ciones caracterizada por la destrucción del cartílago articular. Tie- ne una afectación lenta y progresiva, de origen desconocido, que daña una o varias articulaciones, principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos y a las articulaciones de los huesos de carga (rodillas, caderas, etc.). Está caracterizada por dolor, deformi- dad y limitaciones en la movilidad. Entre sus causas se encuentran la disminución de cadenas de proteínas y de aminoácidos, la reducción de líquido tisular, las al- teraciones biomecánicas añadidas a la superficie articular y a los cambios en la estructura ósea por sobrecarga. Las consecuencias son el deterioro progresivo del cartílago arti- cular, el roce de superficies óseas con proliferación de osteofitos y el engrosamiento de la membrana sinovial, de la cápsula y de los ligamentos articulares, entre otras (Figura 10). Figura 9. Artritis reumatoide Figura 10. Nódulos de Bouchard en un paciente con artrosis
  • 17. 17 Manual CTO de Enfermería GR El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y mantener la movilidad y las capacidades, pre- servando la independencia y la calidad de vida del anciano. Es importante establecer unas medidas preventivas, tales como fisioterapia, educación del paciente, fármacos y soporte psicológico. Entre las medidas preventivas se incluye el ejercicio físico, que sirve para potenciar la musculatura; una nutrición adecuada, para conseguir el peso ideal; los suplementos de vitaminas y de Ca2+ , la reeducación de la marcha, las medidas de descarga en articulaciones afectadas, y el evitar todos los agentes exógenos (tabaco, alcohol) y la adaptación del medio. 3.2.3. Osteoporosis senil Laosteoporosiseslaenfermedadmetabólicaóseamásfrecuente.Sedefineporunareduccióndelamasa ósea con una pérdida paralela de mineral óseo. Esta pérdida aumenta en gran manera la posibilidad de fractura. El pico máximo de masa ósea se adquiere alrededor de los 30-35 años y a partir de aquí, se pro- duce un descenso progresivo que alcanza entre un 20-30% en los hombres y un 40-50% en las mujeres. Entre los distintos factores de riesgo para la aparición de la osteoporosis están los siguientes: • Genéticos: raza blanca o asiática, sexo femenino, antecedentes familiares positivos. • Estilo de vida: consumo de tabaco, inactividad o ejercicio excesivo, nuliparidad, menopausia precoz, deficiencia estrogénica, menarquia tardía. • Nutricionales: baja ingesta de calcio, gran consumo de alcohol, exceso de ingesta de proteínas, intolerancia a la leche. La osteoporosis se clasifica en los siguientes tipos: • Primaria: - Tipo I o posmenopáusica: en mujeres entre los 50-75 años. Tiende a producir fracturas vertebrales (Figura 11) y del antebrazo. - Tipo II o senil: en varones y mujeres por encima de los 70 años. Provoca fracturas de cadera y vertebrales, entre otras. - Idiopática juvenil. • Secundaria: causada por enfermedades endocrinas, genéti- cas, hematológicas, etc. Las consecuencias son una pérdida de masa ósea con fragilidad ósea (caídas/fracturas), dolor agudo por las fracturas y problemas vertebrales según las situaciones de sobrecarga. En el tratamiento de la osteoporosis cabe distinguir: • Medidas generales: ante una osteoporosis establecida, se deben controlar los síntomas (dolor, fracturas, etc.), por lo que se utilizarán fármacos analgésicos, reposo en la fase activa y ortesis para una movilización precoz. Es importante iniciar ejercicios progresivos de rehabilitación (para fomentar una mayor elasticidad corporal, un aumento del equilibrio y una mejora ante insufi- ciencias respiratorias secundarias a deformidades). A largo plazo, se deben emplear el ejercicio físico moderado (bailes, paseos) y las medidas dietéticas dirigidas al incremento del aporte de calcio y a evitar aquellos alimentos o hábitos que alteran el metabolismo mineral. • Prevención de la osteoporosis: lo que se consigue con el aumento de la masa ósea (incremen- tando la ingesta dietética del calcio y de vitamina D, mantenimiento de ejercicio, reemplazar hor- monas en la menopausia, mantener el peso adecuado, evitar el consumo de tabaco, de alcohol o de fármacos que inducen la pérdida de hueso, tomar el sol, etc.). 3.2.4. Enfermedad de Paget del hueso u osteítis deformante La enfermedad de Paget es, después de la osteoporosis, la osteopatía más frecuente de los países de- sarrollados. Su característica principal es el aumento de la resorción ósea, seguido de un incremento compensador de la síntesis de hueso en una o en múltiples áreas, de forma desmedida y desorga- nizada. Se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres, alcanzando su pico máximo alrededor de los 65 años (Figura 12). El dolor óseo es la manifestación clínica más habitual, acompañado de deformaciones en las extre- midades y en el cráneo, cefaleas, dolores faciales, etc. Como complicaciones de la enfermedad de Paget están las siguientes: fracturas patológicas, artrosis, ceguera, sordera, lesiones de pares craneales, lesiones medulares, demencia, hidrocefalia, insuficien- cia cardíaca y degeneración neoplásica. Figura 11. Aplastamientos vertebrales en la osteoporosis senil
  • 18. 18 Enfermería geriátrica En cuanto al tratamiento a seguir, hay que insistir en la necesidad de considerar seriamente las intervenciones no específicas: eva- luar la seguridad de la vivienda, la necesidad de ayudas técnicas o de transporte, el equilibrio y el riesgo de caídas. En caso de que exista sordera, debe tratarse adecuadamente. El paciente ha de recibir las explicaciones adecuadas acerca de su enfermedad y el apoyo oportuno. Los tratamientos farmacológicos serán controla- dos por el médico, que establecerá la cualidad y la cantidad de fár- macos necesarios, pudiendo utilizar la calcitonina, los bifosfonatos y los analgésicos. 3.3. PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS Además de la disminución de la función pulmonar, en el envejeci- miento se alteran los mecanismos inmunológicos, hormonales y neurológicos, lo que hace más vulnerable al sistema respiratorio. 3.3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Con el nombre de EPOC se conoce un proceso de larga evolución en el que tiene lugar un aumento de la resistencia al flujo de aire a nivel de los bronquios o bronquiolos, resultante de un enfisema o de una bronquitis crónica. Es una enfermedad progresiva que varía según los individuos, dependiendo de las exposiciones am- bientales, de la historia familiar, de las enfermedades respiratorias anteriores, de los hábitos tóxicos (básicamente del consumo de tabaco). En el anciano, la sintomatología se presenta con mayor evidencia. Los síntomas predominantes son los siguientes: • Disnea: ocasionada por el aumento de esfuerzo de la respiración. • Tos: causada por el incremento de las secreciones bronquiales, combinadas con una pérdida de los mecanismos habituales de limpieza. El tratamiento generalizado de la EPOC consiste en el seguimiento del tratamiento farmacológico, el empleo de terapia respiratoria, un condicionamiento físico y rehabilitación, la reeducación de la respiración y el soporte emocional frente a la ansiedad. Dentro de la EPOC, existen dos patologías muy habituales entre el colectivo senil: • Bronquitis crónica: la bronquitis crónica no complicada puede manifestarse solamente por tos crónica productiva, con poca evidencia de obstrucción de la vía aérea y escasos datos en la ex- ploración clínica. A nivel anatómico, hay una hipertrofia e hiperplasia de las glándulas mucosas y un engrosamiento de la pared bronquial. Cuando aparece la obstrucción de la vía aérea, la sin- tomatología característica en el anciano es: tos, esputo cuantioso, sibilancias y estertores, disnea, infecciones respiratorias frecuentes y, en estadios avanzados, hipercapnia, hipoxemia severa, po- licitemia secundaria y cor pulmonale crónico. • Enfisema: es un proceso irreversible caracterizado por la distensión de los alveolos, acompañado de destrucción de sus paredes y sin síntomas evidentes de fibrosis. La obstrucción es causada por pérdida en los tejidos de sostén de la vía aérea (elasticidad del pulmón), con colapso bronquial resultante durante la espiración. El síntoma más común es la disnea de esfuerzo. La presencia de tos es ocasional, al igual que las infecciones respiratorias, presentando esputo escaso y ruidos respiratorios disminuidos. El corpulmonale es infrecuente, al igual que la hipercapnia, y la hipoxe- mia crónica es leve o moderada. 3.3.2. Neumonía La neumonía representa en el anciano un problema clínico de gran magnitud debido a su elevada incidencia. Las infecciones del aparato respiratorio son una de las principales causas de morbimor- talidad de este colectivo. La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar producido, sobre todo, por cau- sas infecciosas. Figura 12. Enfermedad de Paget Recuerda Las principales causas que provocan una neumoníason: · Aspiraciónpulmonardelafloraorofarín- gea. · Deteriorodeladeglución. · Disminucióndelreflejotusígeno.
  • 19. 19 Manual CTO de Enfermería GR El agente infeccioso se encuentra habitualmente en el tracto res- piratorio, por lo que la enfermedad aparece como una alteración de la resistencia natural. La causa inmediata de aparición de neu- monía se atribuye a la aspiración pulmonar de la flora orofaríngea durante el sueño o por aspiraciones debidas a un deterioro de la deglución o a la disminución del reflejo tusígeno, especialmente durante la alimentación oral o por sonda (Figura 13). Es una de las principales complicaciones en los ancianos que pa- decen EPOC, en especial las neumonías bacterianas y virales. Los ancianos con insuficiencia cardíaca, neoplasia pulmonar e infec- ciones respiratorias altas frecuentes son más susceptibles de pa- decer neumonía neumocócica. La neumonía tiene una presentación atípica en los ancianos, en los que predomina la confusión, la anorexia y la deshidratación. Tiene lugar un aumento de la temperatura corporal, pero que en muchos casos no supera los 37,5 ºC. Las medidas preventivas incluyen la nutrición e hidratación ade- cuadas y el ejercicio, además de la vacunación antigripal y, en ca- sos específicos, la vacuna contra S. pneumoniae o antineumocó- cica. 3.4. ENFERMEDADES NEUROPSIQUIÁTRICAS 3.4.1. Depresión Con demasiada frecuencia coexisten en la persona mayor la depresión y la enfermedad física y, sin embargo, se infravalora la primera en favor de la segunda. Los estados depresivos pueden presentar- se como aparentes trastornos cognitivos progresivos que simulan demencia. Las características son: enlentecimiento psicomotor, escasa atención y falta de iniciativa, retraimiento social, pesimismo, trastorno del sueño, llanto e ideación suicida, mientras que los cambios afectivos pueden no ser tan evidentes. Habitualmente estos pacientes se quejan de pérdida de memoria (so- bre todo, inmediata). En los ancianos, entre las circunstancias que predisponen a padecer depresión destacan la desaparición de seres queridos y la hospitalización. Los trastornos depresivos presentan una mayor prevalencia entre los ancianos que conviven en un centro residencial. 3.4.2. Ansiedad La ansiedad consiste en una sensación desagradable de inquietud y en un estado de miedo irracio- nal, a menudo con vivencias desagradables y con síntomas vegetativos, que presentan los indivi- duos ante situaciones que experimentan como amenazantes. Este trastorno tiene un componente emocional (tensión, temor, irritabilidad), un componente con- ductual (quejas, distracción, búsqueda de seguridad) y uno somático, que puede ser objetivo (ta- quipnea, temblores, diarrea, vómitos, tos, sudoración) o subjetivo (disnea, mareos, cefaleas). Son for- mas clínicas de ansiedad primaria: la ansiedad situacional, los trastornos de adaptación con humor ansioso, los de ansiedad generalizada y la agorafobia. 3.4.3. Demencias La demencia es un síndrome de naturaleza orgánica que supone un déficit cognitivo múltiple con deterioro de la memoria, junto a otras alteraciones (entre ellas, afasia, apraxia y agnosia), que dismi- nuyen la capacidad funcional familiar, social o laboral. Presenta, por tanto, una decadencia progresi- va de las funciones intelectuales, con conservación de la conciencia. Las manifestaciones estriban en una alteración de la comunicación verbal, apraxia, agnosia, altera- ción de la memoria (a corto, medio y largo plazo), alteraciones en la orientación temporoespacial, cambio de la afectividad, del juicio, del pensamiento y de la psicomotricidad. Figura 13. Neumonía
  • 20. 20 Enfermería geriátrica La demencia tipo Alzheimer o enfermedad de Alzheimer se produce, específicamente, por pérdi- da del número de neuronas y por presencia de placas neuríticas o seniles, ovillos neurofibrilares y una marcada proliferación glial, que motiva una sintomatología con disminución o pérdida de la memoria, agnosia, afasia, apraxia que dificultan la actividad laboral y la convivencia. Esta enfermedad representa más de la mitad de las causas de deterioro cognitivo de los países occi- dentales. Según sea su etiología, las demencias pueden clasificarse en los siguientes tipos: • Demencias degenerativas primarias: - Enfermedad de Alzheimer, que es la más frecuente de las demencias. - Enfermedad de Pick. - Enfermedad de Parkinson. - Corea de Huntington. • Demencia vascular: - Por multiinfarto. - Enfermedad de Binswanger. • Demencias infecciosas: - Parálisis general progresiva (neurolúes). - Meningoencefalitis. - Abscesos cerebrales. • Hidrocefalia. • Neoplasias. • Demencias metabólicas-carenciales: - Hipo-hipertiroidismo. - Déficit de ácido fólico o de vitamina B12 . - Pelagra. • Demencias tóxicas: alcohol, fármacos, metales, compuestos orgánicos. • Demencias traumáticas: - Hematoma subdural crónico. - Demencia postraumática. Ante la sospecha de una demencia en un paciente anciano, se investigará la existencia de posibles carencias nutricionales, de interacciones farmacológicas e intoxica- ciones. Las bases del tratamiento son: • Paliativo: agentes vasoactivos y potenciadores nootrópicos. • Específico: tacrina y donepezil para la enfermedad de Alzheimer. • Sintomáticos y conductuales: psicofármacos, neurolépticos. • No farmacológicos: psicoterapia, psicoestimulación, músico- terapia. Una vez establecido el diagnóstico de demencia, es importantísi- mo instaurar un plan de actuación para cada paciente, incluyendo, por supuesto, su entorno familiar inmediato y la situación global en la que se encuentra. Es básico contar con la participación de todo un equipo asistencial (médico, enfermera, trabajadora social, personal auxiliar) y con el cuidador informal (vecinos, amigos, voluntarios, asociaciones de au- toapoyo). Es preciso ayudarse de test validados que orienten acerca de la presencia de una alteración cognitiva y de la fase en que ésta se encuentra (Mini-Mental State de Folstein, Hachinsky, etc.). Es fundamental tener presentes unas pautas de actuación hacia la persona con demencia y su entorno, a fin de mejorar la calidad de vida del enfermo y su entorno familiar. Estas pautas son las que se citan a continuación: • Pautasgeneralesdecomportamientocuidador-enfermo-familia. • Adecuación del entorno: habitación, sala de baño, cocina, puertas y ventanas, etc. • Mantenimiento de rutinas y orden secuencial para la satis- facción de las actividades de la vida diaria: vestimenta, higie- ne/baño, alimentación, descanso-sueño. • Actuaciones específicas frente a situaciones complicadas: agresividad, posibilidad de extraviarse, fabulaciones, etc. • Actividades lúdico-terapéuticas y lúdico-educativas. • Fomento de la comunicación: verbal y no verbal. Figura 14. Dependencia sociosanitaria en el paciente con Alzheimer
  • 21. 21 Manual CTO de Enfermería GR 3.4.4. Cuadro confusional agudo El cuadro confusional agudo es una situación clínica caracterizada por la disminución de la atención y por un pensamiento desorganizado que sigue un curso fluctuante. Los factores predisponentes son los siguientes: • Efectos secundarios de los fármacos (antidepresivos, digoxina, cimetidina, opiáceos, broncodila- tadores, tranquilizantes, hipnóticos). • Procesos evolutivos cerebrales, enfermedades estructurales cerebrales. • Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas. • Disminución de la visión o de la audición. • Prevalencia de enfermedades crónicas. • Enfermedades agudas (sobre todo, infecciones). OBJETIVOS INTERVENCIONES CARACTERÍSTICAS Conservación intelectual Reducción de confusión • Estimulación sencilla y limitada • Rutina • Auxiliares de la memoria (listas, notas, etc.) Aumento de indicios ambientales • De tiempo, lugar, persona (calendarios, colores, fotografías, etc.) • Interpelar por su nombre Conservación de la seguridad física Control ambiental • Eliminar riesgos ambientales • Actividades sencillas supervisadas Independencia y libertad • Evitar dispositivos de restricción física • Identificación personal (pulseras, placas, etc.) Evitar situaciones de ansiedad • Ser paciente • Evitar correcciones constantes • Aceptar conductas excéntricas no dañinas • Actividades sencillas y rutinarias Mejorar la calidad de vida Permitir aficiones y actividades (caminatas, interacción social, etc.) Fomentar opiniones positivas • Hablar abiertamente • Alabar Mejorar la comunicación Fomentar la interpelación • Mensajes verbales sencillos y no verbales • Evitar la toma de decisiones importantes • Ser constante en la conversación • Elaborar listas sencillas • Hablar, incluso si no hay respuesta Estrategias de mejora • Ignorar errores • Oraciones cortas y sencillas • Preguntas ”sí/no” • Dar opciones: señalar, describir, dibujar, etc. Conservación del cuidado personal Estrategias de facilitación • Dispositivos adecuados • Programas diarios regulares • Ambiente sencillo • Instrucciones sencillas Medidas de seguridad Durante baño, ducha, etc. Autonomía y dignidad Alentar la toma de decisiones sobre el vestido, alimentos, etc. Fomentar la continencia • Mejorar el acceso al baño • Ropa adecuada • Limitar los líquidos nocturnos Mejora de la interacción social Estímulos familiares y de amigos • Demostrar afecto • Facilitar la compañía de familiares, amigos, animales, etc. Expresar la sexualidad Fomentar la intimidad, relaciones sexuales, etc. Nutrición adecuada Vigilar la ingesta • Medición ponderal • Horario regular • Alimentos familiares • Temperatura templada • Evitar ”juegos” Fomentar la higiene bucal Equilibrio entre actividad y reposo Reducir distracciones • Identificar perturbadores • No interrupciones nocturnas Aumentar la seguridad física y la comodidad Relajaciones nocturnas (leche, música, etc.) Horario equilibrado • Programa regular de actividades y reposo • Evitar siestas de larga duración Tabla 3. Intervenciones de enfermería en el paciente con demencia Alrededor de un 30% de los ancianos ingresados en los hospitales presentan al ingreso o durante el mismo un episodio de estas características. Las manifestaciones más frecuentes son problemas cognitivos (dificultades en la concentración, desorientación, interpretaciones erróneas, fluctuación del estado de conciencia), problemas emo- cionales (miedo), problemas sociales (alteración de la comunicación), problemas físicos (excitabili- dad muscular, déficit de autocuidados).
  • 22. 22 Enfermería geriátrica 3.4.5. Síndrome parkinsoniano Se desconocen los factores que producen esta enfermedad, pero se sabe que tiene lugar debido a una falta de producción de dopa- mina en los lóbulos basales del cerebro (afectación de la sustancia negra). Las manifestaciones del síndrome parkinsoniano son las siguientes (Figura 15): • Temblor: comienza de forma unilateral, está presente en repo- so, desaparece durante el sueño, disminuye con la realización de movimientos y aumenta por factores emocionales. • Rigidez percibida como contractura muscular: afecta a todos los músculos pero es más acusada en cuello y tronco. Es la alte- ración más incapacitante. • Alteraciones posturales: flexión generalizada del tronco, del cuello y de las extremidades, con modificaciones en la marcha y en el equilibrio postural. • Bradicinesia-acinesia: lentitud-déficit en los movimientos vo- luntarios. Como complicaciones de la enfermedad de Parkinson, se puede detectar una atrofia muscular, síndrome de inmovilidad, osteopo- rosis, úlceras por presión, deformidad del aparato locomotor, con- tracturas…), problemas respiratorios como neumonías, etc. El tratamiento se fundamenta en la reposición de la dopamina perdida en las neuronas de la sustancia negra, mediante L-dopa. 3.5. ENFERMEDADES DIGESTIVAS Las enfermedades digestivas representan una parte importante de la patología del anciano. Las patologías más frecuentes son las que aparecen descritas a continuación. 3.5.1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es el conjunto de manifestaciones clínicas subje- tivas (síntomas) y objetivas (signos) relacionados con la existencia de reflujo gastroesofágico. En el anciano, los síntomas suelen ser menores y no es raro que la enfermedad debute o se descubra con una complicación como la hemorragia digestiva o la estenosis. El Reflujo Gastroesofágico (RGE) define el movimiento retrógrado de material contenido en el es- tómago, que alcanza el esófago, sin estar relacionado con arcadas, vómitos o eructos. Existe cierto grado de reflujo en todos los individuos, y en sí mismo no representa una condición patológica. La regurgitación es un síntoma característico que consiste en la llegada a la cavidad faríngea de manera espontánea de contenido procedente del estómago. La esofagitis representa la existencia de cam- bios inflamatorios en la mucosa esofágica producidos por el RGE. La pirosis y la regurgitación ácida son los síntomas más frecuentes de la ERGE. La disfagia y la hemo- rragia-anemia sugieren complicaciones (estenosis, perforación, úlcera). El tratamiento se basa en medidas generales: • Dietéticas (evitar el sobrepeso, eludir las comidas copiosas, el uso de prendas ajustadas). • Higiene postural (elevación de la cabecera de la cama, evitar el decúbito en el periodo postprandial). • Supresión de medicamentos y de sustancias que disminuyan el tono del esfínter esofágico infe- rior (nicotina, alcohol, chocolate). • Seguimiento del tratamiento farmacológico y cirugía antirreflujo, si fuese preciso. 3.5.2. Hernia de hiato La hernia de hiato es una anomalía que consiste en la protrusión del estómago a la cavidad torá- cica a través del orificio hiatal del diafragma. Se distinguen tres tipos (Figura 16), en relación con el segmento de estómago que se haya desplazado: Figura 15. Enfermedad de Parkinson
  • 23. 23 Manual CTO de Enfermería GR • Hernia por deslizamiento o tipo I. • Hernia paraesofágica o tipo II. • Hernia mixta o tipo III. En algunas hernias de hiato, especialmente en el caso de por desliza- miento, pero no en todas, coexiste RGE. Como síntomas fundamen- tales, cabe citar la pirosis, la regurgitación, la disfagia, los síntomas cardíacos y la anemia por hemorragia. El tratamiento es el mismo que para el RGE. 3.5.3. Úlcera péptica La úlcera péptica es la pérdida de tejido en la superficie del tracto gastrointestinal superior, sobre todo en áreas expuestas a la ac- ción del jugo gástrico. La localización, por orden de frecuencia, es en el área duodenal proximal y en el estómago. Las lesiones apa- recen como una úlcera bien delimitada y profunda, llegando en ocasiones a alcanzar la capa muscular. La sintomatología suele ser atípica, escasa y variable. Frecuente- mente puede presentarse como una complicación hemorragia digestiva alta, perforación o estenosis. El dolor a menudo es vago y no suele ser intenso. Los objetivos del tratamiento consisten en un alivio precoz de los síntomas, la cicatrización de la úlcera y la prevención de las recidivas y las complicaciones: preventivo (dieta equilibrada) y terapéu- tico (utilización de los fármacos habituales, según prescripción facultativa). 3.5.4. Estreñimiento El estreñimiento de define como el descenso en la frecuencia de deposiciones (menos de tres por semana), asociándose generalmente a deposiciones con heces pequeñas o duras y paso dificulto- so, así como sensación de evacuación incompleta. Es una patología muy frecuente en la población anciana, afectando a entre un 2 y un 12% de los ancianos que viven en comunidad y al 40% de los ancianos ingresados. La etiología puede ser muy diversa: • Obstructiva: bridas intestinales, tumoraciones, hernias u otras (fecalomas, vólvulos). Cuando se desa- rrolla estreñimiento en una persona anciana hay que excluir la presencia de un carcinoma de colon. • No obstructiva: fármacos (opiáceos, psicofármacos, antiácidos que contienen aluminio, laxan- tes, etc.), metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipopotasemia, hipercalcemia), neuro- lógicas (enfermedad de Parkinson, ACV) o idiopático. Las medidas no farmacológicas serán efectivas en un 60% de los casos. Se fundamentan en la dieta y en el aumento de la movilidad. En ocasiones, se precisará la desimpactación mecánica, bien me- diante tacto rectal y extracción manual o bien con enemas de limpieza. El tratamiento farmacológico consistirá en administración de laxantes, ya sean del tipo de la metilcelulosa, que aumenta el volu- men de las heces y promueve el peristaltismo, o del tipo de la lactulosa, glicerina, etc. El estreñimiento es causa de múltiples complicaciones: incontinencia fecal, impactación fecal, re- tención urinaria, diverticulosis/diverticulitis, úlceras colónicas, fisuras anales, prolapso de la mucosa anal, herniaciones, hemorroides internas y externas, vólvulo de colon, etc. 3.5.5. Disfagia La disfagia se define como la dificultad para deglutir alimentos. En su etiología hay que destacar las alteraciones en la coordinación neuromuscular, los tumores esofágicos y las infecciones o inflama- ciones esofágicas. En las alteraciones neuromusculares, la disfagia se produce de manera preferente con la ingestión de líquidos, mientras que en el resto de las causas se presenta en primer lugar para sólidos y después para líquidos. Las principales actuaciones de enfermería son las siguientes: • Sentar al paciente erguido durante las comidas (en posición semisentada o sentada), evitando el decúbito en los 15-20 minutos siguientes a la ingesta. • Vigilar la no acumulación de alimento en los laterales de la boca. Figura 16. Principales tipos de hernia de hiato
  • 24. 24 Enfermería geriátrica • Pedir al paciente que flexione el cuello al tragar. • No forzar la ingesta si existe dificultad o tos. • Evitar el uso de pajitas para la ingesta de líquidos (riesgo de broncoaspiración). • Administrar preferentemente alimentos de cierta consistencia (gelatinas, purés, etc.). El proceso involutivo provoca cambios en la sensibilidad del anciano a los fármacos y en las res- puestas orgánicas compensadoras. Dentro de las alteraciones en la sensibilidad de los receptores, se destacan los que se enumeran a continuación: • Disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos, que tiene como resul- tado una menor acción bradicardizante de los antagonistas de los β-adrenoceptores y una respuesta taquicardizante reducida tras la administración de agonistas de los β-adrenoceptores. • Aumento de la sensibilidad a los efectos de las benzodiacepinas, con mayor sedación. • Incremento de la sensibilidad a los efectos de los opioides, que tiene como resultado mayor analgesia y depresión respiratoria. • Aumento de la sensibilidad de los receptores colinérgicos a los efectos de los muscarínicos (ac- ciones cardíacas, intestinales y urinarias) con mayor facilidad para provocar retención urinaria. • Incremento de la sensibilidad a la depleción de volumen provocado por los diuréticos. Entre los efectos del envejecimiento sobre la distribución de fármacos es posible destacar los si- guientes. • Modificación en la proporción de masa muscular corporal (decrecimiento) y grasa (aumento). • Disminución de la proporción del contenido de agua. • Concentración de proteínas plasmáticas reducida. CAMBIOS CONSECUENCIAS  del número de células absortivas absorción algunos nutrientes  transporte activo de la absorción de calcio, Fe, tiamina y aminoácidos  pH gástrico • / grado de solubilidad • / grado de ionización •  degradación gástrica de fármacos ácido-sensibles  velocidad de vaciamiento gástrico  velocidad absorción  velocidad de transito •  biodisponiblidad de fármacos de lenta absorción •  velocidad de absorción de fármacos poco solubles Tabla 4. Efectos de la edad sobre la absorción intestinal de los medicamentos El incremento del tejido adiposo favorece el depósito de fármacos liposolubles. Estas sustancias pre- sentan un alto volumen de distribución, lo que da lugar a una concentración plasmática más baja, menor eliminación y mayor duración del efecto. Los fármacos hidrosolubles alcanzan en los ancianos los niveles plasmáticos elevados a causa de la menor cantidad de agua corporal en la que los preparados pueden distribuirse, por lo que tiene menor distribución. 3.6. ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABÓLICAS El sistema endocrino es uno de los grandes sistemas de control y regulación de las diferentes fun- ciones del organismo. Por supuesto, existen unas características hormonales, establecidas según grupos de edad, que determinan el límite entre lo normal y lo patológico; sin embargo, también hay unos factores que dificultan la valoración hormonal en el anciano: • Se requieren unas técnicas de determinación muy sofisticadas. • El umbral entre lo normal y lo anormal es muy estrecho. • Debe tenerse en cuenta la capacidad de respuesta del tejido diana. • Es preciso valorar la posible influencia genética, biológica y/o del entorno. • Hay que tener presente enfermedades asociadas, el estado nutricional, los tratamientos farmaco- lógicos que se estén utilizando y el grado de actividad/dependencia. Pese a ello, y teniendo en cuenta los cambios anatomofisiológicos de este sistema en el proceso de envejecimiento, cabe destacar unas alteraciones características en el anciano que son: la diabetes mellitus y las disfunciones tiroideas.
  • 25. 25 Manual CTO de Enfermería GR 3.6.1. Diabetes mellitus La diabetes mellitus es un problema de enorme trascendencia sanitaria en el anciano. Se ha descrito una progresiva intolerancia a los hidratos de carbono, conforme avanza la edad. Las causas, no del todo conocidas, pueden estar relacionadas con una resistencia a la acción de la insulina asociada a un déficit absoluto o relativo de ésta. Este tipo de diabetes afecta preferentemente al sexo femenino, llegando a alcanzar al 15-20% de las personas mayores de 65 años. Suele ser una diabetes de aparición solapada y frecuentemente aso- ciada a obesidad (también es posible que se presente con la tríada de poliuria, polidipsia, polifagia, aunque no es lo habitual en el anciano). El tratamiento de la diabetes mellitus en el paciente geriátrico muestra una serie de particularida- des que será necesario tener en cuenta para no causar más daño que beneficio. Hay que valorar la presencia de otras patologías añadidas y sus tratamientos (incompatibilidades farmacológicas), el tiempo de aparición de la enfermedad y la evaluación de posibles complicaciones diabéticas. Los objetivos del tratamiento a seguir en el anciano frente a esta enfermedad se centran en propor- cionar una existencia en las mejores condiciones de salud posibles. 3.6.2. Disfunciones tiroideas Las disfunciones tiroideas más frecuentes en el anciano son las siguientes: • Hipertiroidismo: se caracteriza por la elevación anómala de las hormonas tiroideas. La causa más habitual en estas personas se debe a la presencia de nódulos autónomos tiroideos que se- cretan dichas hormonas. El anciano presenta una sintomatología larvada o atípica, como apatía, pérdida de apetito, fallo cardíaco o crisis frecuentes de angor, deposiciones normales, buen estado de la piel (no hay su- doración, ni piel extremadamente caliente), temblores casi imperceptibles. Otras manifestacio- nes comprenden fatiga muscular, astenia, confusión, depresión, palpitaciones/disnea, taquicar- dia con fibrilación auricular y temperatura corporal aumentada respecto a la habitual (36,5 ºC). • Hipotiroidismo: proceso frecuente en el paciente anciano, que suele aparecer en mujeres obe- sas, con historia clínica de depresiones, con palidez de piel y mucosas, con problemas osteoarti- culares crónicos, bradipsiquia y sequedad de la piel. Puede presentarse en forma de problemas de ansiedad, dolor, confusión aguda y alteración en la termorregulación. La confirmación diagnóstica se debe realizar mediante la determinación analítica de las hormo- nas T3 y T4, TSH, gammagrafía y ecografía tiroidea. El tratamiento es básicamente hormonal. El pronóstico es más grave que en otras franjas de edad por la asociación a problemas cardíacos. 3.7. ENFERMEDADES GENITOURINARIAS Las enfermedades genitourinarias representan una parte importante de la patología del anciano. Las patologías más frecuentes son las que aparecen descritas a continuación. 3.7.1. Insuficiencia renal aguda (IRA) La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un cese brusco de la función renal, con o sin oliguria, que con- lleva una incapacidad para mantener la homeostasis del medio interno. El propio proceso de envejecimiento expone a los individuos a un alto riesgo de padecerla, en caso de que sufran una agresión renal o el desarrollo de una afectación renal asociada a otra enfermedad como sepsis, hemorragia intestinal, IAM, isquemia mesentérica, deshidratación, nefrotoxicidad, mie- loma múltiple o tumoraciones en el sistema urinario (Figura 17). La sintomatología y la exploración clínica, en muchos casos, es anodina, detectándose sólo cierta oliguria, anorexia, náuseas, vómitos y confusión mental. Puede ser útil hacer una analítica sanguínea, ya que proporcionará información acerca de la concentración de nitrógeno ureico, hiperpotasemia, hiperfosfatemia y la creatinina sérica. La muerte no es un hecho infrecuente.
  • 26. 26 Enfermería geriátrica 3.7.2. Insuficiencia renal crónica (IRC) La causa de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en un anciano es, habitualmente, otra enfer- medad crónica (p. ej.: diabetes mellitus, HTA, infecciones crónicas de las vías urinarias o una hipertrofia de la próstata). Se puede definir como una reducción importante y permanen- te de la tasa de filtración glomerular. Los signos y síntomas son: cambios en la ex- creción urinaria, edema periférico y pulmonar, fatiga, pereza, malestar, debilidad, anorexia y pérdida de peso, episodios de náuseas y vó- mitos, pérdida de memoria, insomnio y som- nolencia diurna, picores y sequedad de piel, deterioro transitorio de la vista o del oído, hipotermia y sensaciones de frialdad, cefaleas vagas, temblor aleteante, sacudidas muscula- res, calambres, tics, ansiedad, desorientación, confusión. Como complicaciones, pueden aparecer anemia, neuropatía, problemas car- diovasculares y alteraciones en la piel. El tratamiento consiste en mantener la pres- cripción farmacológica y dietética. Si la IRC se vuelve extremadamente sintomática, cabe plantearse la diálisis e incluso el trasplante. 3.7.3. Infección de vías urinarias La infección de vías urinarias es uno de los pro- blemas sanitarios más frecuentes y la segunda causa de fiebre (tras las infecciones respirato- rias) en las personas mayores. La incidencia aumenta con la edad. Los signos y síntomas pueden presentarse de forma similar a la persona joven y son: fiebre (aunque puede ser de bajo grado, ausente o enmascarada), hematuria, micción imperiosa, malestar suprapúbico, polaquiuria, disuria. También es posible que estos pacientes muestren: letargo, confusión, delirio, anorexia e in- continencia. 3.7.4. Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que oca- siona un problema higiénico y social importante. Puede presentarse de manera transitoria o per- manente. Las personas con enfermedades agudas o crónicas que afectan al conocimiento, a la mo- vilidad o a la función neurológica corren un alto riesgo de desarrollar incontinencia. Las causas de incontinencia pueden ser delirio o estado confusional, infección urinaria, uretritis o vaginitis, medi- cación (sedantes, diuréticos), trastornos psiquiátricos (depresión, demencia), trastornos endocrinos (hiperglucemia, hipercalcemia), restricción de la movilidad o impactación fecal. Tipos y causas de incontinencia urinaria La incontinencia urinaria del anciano se divide en los siguientes tipos: • Incontinencia transitoria: aparece en el 50% de los mayores hospitalizados que presentan in- continencia, siendo reversible. Las principales causas (la alteración se considera funcional, sin alteraciones estructurales) serán: infecciones del tracto urinario, vaginitis y uretritis atrófica, síndrome confusional, fármacos (anticolinérgicos, diuréticos, sedantes, antagonistas del calcio), trastornos endocrinos (hiperglucemia, hipercalcemia e hipopotasemia), inmovilidad, impacta- ción fecal y disfunción psicológica. • Incontinencia crónica o establecida: puede clasificarse en cinco tipos principales: - Incontinencia de estrés o de esfuerzo: se caracteriza por un aumento brusco y momentáneo de la presión intraabdominal que provoca goteo de pequeñas cantidades de orina (p. ej.: pe- queñas pérdidas al reír, al toser, estornudar o con la actividad física). Las causas más comunes Figura 17. Causas de insuficiencia renal aguda Recuerda Tiposdeincontinencia: · Transitoria. · Crónicaoestablecida: - I.deestrésodeesfuerzo. - I.deurgenciaomicciónimperiosa. - I.porrebosamiento. - I.funcional. - I.total.
  • 27. 27 Manual CTO de Enfermería GR son: debilitamiento y laxitud de la mus- culatura del piso pélvico, el prolapso de las estructuras pélvicas en la mujer y la debilidad o lesión del esfínter. - Incontinencia de urgencia o micción imperiosa: se trata del tipo de inconti- nencia urinaria más frecuente (65% de los casos). Aparece como un derrame moderado de orina por la incapacidad para retrasar la micción después de percibir la sensación de plenitud vesi- cal. Las causas más comunes son la inestabilidad motora o sensorial del de- trusor, aislada o asociada a uno o más de los elementos siguientes: trastorno genitourinario local (cistitis, uretritis, tumores, cálculos, divertículos y/o obs- trucción del flujo de salida); trastornos del sistema nervioso central (ACV, de- mencia, parkinsonismo, lesión o enfer- medad de la médula espinal). - Incontinencia por rebosamiento: se caracteriza por la liberación de peque- ñas cantidades de orina para disminuir la presión de la vejiga, que supera a la de la uretra, independientemente de cualquier aumento de la presión intraabdominal. La sen- sación de plenitud vesical a menudo está deteriorada y el paciente puede no sentir deseos de orinar y no se precede necesariamente de un aumento de la presión intraabdominal, como su- cede en la incontinencia de estrés. Las causas más comunes son: la obstrucción anatómica (hi- perplasia prostática, estenosis de la uretra, cistocele), vejiga hipotónica o no contráctil (diabetes mellitus, lesiones medulares) y vejiga neurógena (disinergia detrusor-esfínter). - Incontinencia funcional: pérdida de orina relacionada con la incapacidad para usar el aseo a tiempo por daño de la función cognoscitiva o física, falta de disposición psicológica o ba- rreras en el ambiente. Las causas más comunes son el deterioro de la movilidad, aseo inac- cesible, falta de personal cuidador o barreras (arquitectónicas, vestimenta inadecuada, etc.). Puede ir unido a factores de depresión, ira, hostilidad. - Incontinencia total: se caracteriza por la falta completa del control sobre la micción, ya sea por pérdida constante o bien por expulsión periódica no controlada del contenido de la veji- ga. Las causas más comunes son las lesiones nerviosas o las demencias graves. En este caso, aunque en su inicio la incontinencia puede ser nocturna, a menudo se convierte en constan- te, conforme empeora el deterioro cognitivo. 3.8. ÚLCERAS POR PRESIÓN Aunque no es sólo un problema del paciente geriátrico, son las personas mayores de 75 años el gru- po de población más afectado por la aparición de Úlceras Por Presión (UPP). La puesta en marcha de medidas de prevención que reduzcan al mínimo su presencia es una necesidad, dada su importancia en relación con un incremento de la morbilidad, mortalidad, coste e incluso por ser motivo de de- manda judicial, debido a un inadecuado plan de cuidados. Las úlceras por presión son lesiones producidas en la piel como consecuencia de la compresión, prolon- gada, entre una superficie externa y un plano óseo. Las localizaciones más frecuentes son: los trocánte- res, el sacro, los glúteos y los talones. 3.8.1. Evaluación de las situaciones de riesgo El primer paso en el camino de la prevención de las úlceras por presión es adelantarse a los aconteci- mientos y proponer algún sistema de valoración que identifique los casos de riesgo. La escala de Norton es la más utilizada para clasificar a los pacientes según el riesgo de ulceración. La clasificación de riesgo según la escala sería: • Índice de 5 a 11: riesgo muy alto. • Índice de 12 a 14: riesgo evidente. • Índice de más de 14: riesgo mínimo/sin riesgo. Figura 18. Anatomía de la vía urinaria baja
  • 28. 28 Enfermería geriátrica ESTADO FÍSICO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA Bueno (4) Alerta (4) Total (4) Ambulante (4) Ninguna (4) Intermedio (3) Apático (3) Disminuida (3) Camina con ayuda (3) Ocasional (3) Regular (2) Confuso (2) Muy limitado (2) Sentado (2) Urinaria o fecal (2) Muy malo (1) Estuporoso comatoso (1) Inmóvil (1) Encamado (1) Urinaria y fecal (1) Tabla 5. Escala de Norton 3.8.2. Evaluación de las úlceras por presión Existen cuatro estadios, según la clasificación del grado y de la gravedad de las úlceras por presión: • Grado 1: enrojecimiento de la piel (eritema) que no desaparece con la presión. Daña a epidermis. • Grado 2: pérdida de piel, aparición de vesículas y flictenas. Afectación de dermis superficial. • Grado 3: pérdida de todas las capas de la piel, daño del tejido celular subcutáneo, que puede extenderse hasta la aponeuro- sis y la grasa subyacente. • Grado 4: lesión más profunda, con exposición de músculo, ten- dón, cápsula articular, posibilidad de fistulización y/o cavitación. Tratamiento El mejor método de tratamiento es la prevención. • Cuidados generales: identificación o corrección de déficit nu- tricionales e hídricos, tratamiento de los procesos que incidan en el desarrollo de las UPP. • Cuidados específicos: encaminados a la valoración diaria del estado de la piel y su protección (higiene e hidratación), trata- miento de la incontinencia (reeducación de esfínteres…), ade- más del establecimiento de un plan de rehabilitación y movili- zación (cambios posturales, etc.). • Educación y desarrollo de un programa de educación para la prevención de las úlceras por presión, dirigido al propio pa- ciente, a su familia y a sus cuidadores. • Tratamiento específico: de la úlcera en función del estadio que presente. Figura 19. Úlceras por presión Figura 20. Estadios de las úlceras
  • 29. 29 Manual CTO de Enfermería GR TEMA 4 CUIDADOS DE ENFERMERÍA 4.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES Las competencias de la profesión enfermera geronto-geriátrica dentro del proceso de cuidados vienen marcadas por un claro objetivo: proporcionar atención individualizada a la persona anciana y su entorno, estableciendoelmodeloquemejorpuedaguiarsuprácticahabitualdentrodelaenfermeríagerontológica. Así pues, la enfermera, el anciano, la familia y el equipo interdisciplinar deben concretar unos ob- jetivos mutuos, unas prioridades y unas estrategias encaminadas a establecer las intervenciones terapéuticas, preventivas, recuperadoras y/o rehabilitadoras del anciano. El plan de cuidados se irá adaptando mediante revisiones periódicas a las necesidades y/o cambios que se produzcan en el sujeto, incluso después de su fallecimiento (atención en el duelo familiar). La enfermera ha de llevar a cabo las intervenciones derivadas de los diagnósticos enfermeros que es- tarán encaminadas a proporcionar los cuidados necesarios para recuperar las capacidades funcionales, prevenir las complicaciones y la incapacidad, en la medida de lo posible; y, en muchos casos, mantener las capacidades restantes del individuo durante el mayor tiempo posible, logrando así una muerte digna. Según diversos estudios acerca de la población anciana (en su mayoría institucionales) al respecto de las etiquetas diagnósticas, las más relevantes son las siguientes: • Riesgo de lesión. • Déficit de autocuidados: baño/higiene, vestirse/arreglarse/uso del aseo. • Trastorno de la movilidad física. • Deterioro de la memoria. • Deterioro de la comunicación verbal. • Riesgo de infección. • Deterioro de la interacción social. • Alteración de los procesos de pensamiento. • Déficit de conocimientos. Tal y como se ha comprobado de manera experimental, partiendo de la planificación de unos cuida- dos estandarizados adaptados a las características del entorno en que la enfermera se desenvuelve en su trabajo habitual, y concretándolo a cada uno de los diagnósticos obtenidos, se puede pro- porcionar una base científica al que hacer diario sin mermar la calidad de atención hacia el anciano. En la aplicación de los distintos cuidados, se evidencian diferentes formas de intervención por parte del personal de enfermería. Entre éstas, cabe distinguir: • Refuerzo: el cuidador está a disposición del anciano. Sólo se le indica la acción a realizar en un determinado momento. Eso quiere decir que el anciano es autónomo. • Soporte: el cuidador actúa con el anciano dando consejos y/u orientaciones y/o animando a que éste emprenda y ejecute él mismo una determinada acción. • Ayuda: el cuidador contribuye parcialmente a la ejecución de una acción, al presentar el indivi- duo una cierta limitación física y/o psíquica que le impide efectuar la acción por sí mismo. • Suplencia: el cuidador efectúa por completo la acción de enfermería, al presentar el anciano una total incapacidad para esa acción. La valoración geriátrica es de vital importancia, ya que significa un proceso diagnóstico multidimensio- nal (médico, psicológico, social y funcional) e interdisciplinar, destinado a cuantificar las capacidades y los problemas del anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y su seguimiento a largo plazo. Dentro de la valoración geriátrica, aparte de la de la salud física, mental y afectiva, es preciso tener presente la de la capacidad funcional. Es la más novedosa y es de gran utilidad. Según la OMS, la mejor manera de valorar la salud física del anciano es mediante la detección de alteraciones del estado funcional. Existen diversas escalas utilizadas para valorar las funciones físi- cas agrupadas en Actividades de la Vida Diaria (AVD) básicas, AVD instrumentales y AVD avanzadas, como son el índice o test de Barthel, de Lawton, de valoración física de Cruz Roja, Mini Mental Test, diagrama de IRSA, índice de Katz, Geronte, etc. (véase Sección 5.4. Escalas de valoración del anciano). Así pues, con lo dicho hasta ahora es preciso tener en cuenta las características individuales del an- ciano, tanto las producidas por el propio proceso de envejecimiento como las causadas por las pa- tologías adquiridas a lo largo de la vida, para poder desarrollar un plan de cuidados específico para cada individuo. Este plan debe conjugar el mantenimiento de las capacidades restantes, la mejoría