Este documento describe un estudio que evaluó la utilidad de la laringoscopia indirecta para predecir una entubación difícil en 353 pacientes. La laringoscopia indirecta tuvo una sensibilidad del 62%, especificidad del 98%, valor predictivo positivo del 79% y valor predictivo negativo del 96%, superiores a otros métodos como la clasificación de Mallampati y las distancias tiromentoniana y esternomentoniana. El estudio concluye que la laringoscopia indirecta es un procedimiento efectivo para predecir una entubación difícil.
Entre las tradiciones del realismo aristotélico y del idealismo platónico, encontramos a Descartes como una intento de conciliación en estudiar la realidad física o concreta y aquella abstracta. Se le considera padre de la filosofía moderna.
Este documento describe un curso de infiltraciones para residentes de reumatología en la Comunidad de Madrid. El curso enseña la anatomía y técnicas de infiltraciones guiadas por ecografía e infiltraciones clásicas en extremidades superiores e inferiores a través de presentaciones y prácticas con cadáveres. El curso es organizado por la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid y la Universidad de Alcalá de Henares y se llevará a cabo el 23 de enero de 2010.
V3 programa cursoneurosonologiahulp-2017_preliminarelenacancio
Este documento presenta la información logística de un curso de formación continua sobre neurosonología avanzada que se llevará a cabo durante 3 días en diciembre de 2017. El curso contará con clases teóricas impartidas por expertos en neurología y sesiones prácticas en el hospital. Los temas a cubrir incluyen protocolos de ecografía Doppler cerebral, patología vascular cerebral y detección de enfermedades como el ictus y la arteritis de células gigantes.
Este estudio evaluó varios criterios predictivos de intubación difícil como la escala de Mallampati, Bell House Doré, Patil Aldreti y distancia interincisivos en 124 pacientes. La correlación con la laringoscopía mostró que la escala de Mallampati tuvo una correlación de r=0.80, mientras que Bell House Doré tuvo una sensibilidad de 0.76 y especificidad de 0.90. La distancia interincisivos tuvo un valor predictivo positivo de 1 y el valor predictivo negativo de Bell House Doré y Patil Aldreti fue de
medidas de esterilizacion de neumotorax de la universidad de mexicoJonnathan Cespedes
Este documento describe un estudio sobre las características clínicas, epidemiológicas, diagnósticas y radiográficas del neumotórax traumático, espontáneo e iatrogénico en pacientes mayores de 18 años en dos hospitales ecuatorianos. El estudio encontró que el neumotórax traumático fue el más prevalente, con dolor moderado y taquicardia como síntomas comunes. La radiografía de tórax fue el método de diagnóstico más usado. El tratamiento consistió en tor
Este documento presenta los resultados de un estudio retrospectivo sobre la prevalencia y manejo del cáncer epidermoide de laringe en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes entre 2010-2014. El estudio encontró que la mayoría de los pacientes eran hombres entre 39-79 años, y que el principal factor de riesgo era el hábito de fumar. La localización más común del cáncer fue la glotis. Las complicaciones post-tratamiento más frecuentes incluyeron la fistula traqueoesofágica.
Este documento presenta las guías de manejo actualizadas para pacientes con adenomas de hipófisis no funcionantes. Resume las principales recomendaciones de la guía incluyendo que la resonancia magnética de alta resolución es el estudio de neuroimagen preferido, la frecuencia de deficiencias endocrinas encontradas, la recomendación de una evaluación oftalmológica, el tratamiento quirúrgico como manejo primario y las alternativas para el manejo de tumores residuales o recidivantes. También resume los niveles de evidencia reportados para cada
Entre las tradiciones del realismo aristotélico y del idealismo platónico, encontramos a Descartes como una intento de conciliación en estudiar la realidad física o concreta y aquella abstracta. Se le considera padre de la filosofía moderna.
Este documento describe un curso de infiltraciones para residentes de reumatología en la Comunidad de Madrid. El curso enseña la anatomía y técnicas de infiltraciones guiadas por ecografía e infiltraciones clásicas en extremidades superiores e inferiores a través de presentaciones y prácticas con cadáveres. El curso es organizado por la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid y la Universidad de Alcalá de Henares y se llevará a cabo el 23 de enero de 2010.
V3 programa cursoneurosonologiahulp-2017_preliminarelenacancio
Este documento presenta la información logística de un curso de formación continua sobre neurosonología avanzada que se llevará a cabo durante 3 días en diciembre de 2017. El curso contará con clases teóricas impartidas por expertos en neurología y sesiones prácticas en el hospital. Los temas a cubrir incluyen protocolos de ecografía Doppler cerebral, patología vascular cerebral y detección de enfermedades como el ictus y la arteritis de células gigantes.
Este estudio evaluó varios criterios predictivos de intubación difícil como la escala de Mallampati, Bell House Doré, Patil Aldreti y distancia interincisivos en 124 pacientes. La correlación con la laringoscopía mostró que la escala de Mallampati tuvo una correlación de r=0.80, mientras que Bell House Doré tuvo una sensibilidad de 0.76 y especificidad de 0.90. La distancia interincisivos tuvo un valor predictivo positivo de 1 y el valor predictivo negativo de Bell House Doré y Patil Aldreti fue de
medidas de esterilizacion de neumotorax de la universidad de mexicoJonnathan Cespedes
Este documento describe un estudio sobre las características clínicas, epidemiológicas, diagnósticas y radiográficas del neumotórax traumático, espontáneo e iatrogénico en pacientes mayores de 18 años en dos hospitales ecuatorianos. El estudio encontró que el neumotórax traumático fue el más prevalente, con dolor moderado y taquicardia como síntomas comunes. La radiografía de tórax fue el método de diagnóstico más usado. El tratamiento consistió en tor
Este documento presenta los resultados de un estudio retrospectivo sobre la prevalencia y manejo del cáncer epidermoide de laringe en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes entre 2010-2014. El estudio encontró que la mayoría de los pacientes eran hombres entre 39-79 años, y que el principal factor de riesgo era el hábito de fumar. La localización más común del cáncer fue la glotis. Las complicaciones post-tratamiento más frecuentes incluyeron la fistula traqueoesofágica.
Este documento presenta las guías de manejo actualizadas para pacientes con adenomas de hipófisis no funcionantes. Resume las principales recomendaciones de la guía incluyendo que la resonancia magnética de alta resolución es el estudio de neuroimagen preferido, la frecuencia de deficiencias endocrinas encontradas, la recomendación de una evaluación oftalmológica, el tratamiento quirúrgico como manejo primario y las alternativas para el manejo de tumores residuales o recidivantes. También resume los niveles de evidencia reportados para cada
1. La valoración preoperatoria para cirugía de tórax evalúa la capacidad pulmonar y cardiovascular del paciente para tolerar la resección pulmonar propuesta, considerando factores como la cantidad de tejido a extirpar y la presencia de enfermedades pulmonares subyacentes.
2. Las pruebas funcionales respiratorias como la espirometría, la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono y la gasometría arterial proveen información sobre la función pulmonar y cardiovascular del paciente.
3. La
Laringectomias Parciales en Otorrinolaringologia de un Hospital de CaracasGabriel Volcan
Este documento presenta los resultados de un estudio retrospectivo de 22 años sobre 32 laringectomías parciales abiertas realizadas para tratar el cáncer de laringe en el Hospital Domingo Luciani. Los hallazgos principales incluyen que la mayoría de los pacientes eran hombres que fumaban, con carcinoma epidermoide en el nivel glótico. Las laringectomías parciales proporcionaron una supervivencia libre de enfermedad promedio de 5 años en el 91% de los casos. Las complicaciones postoperatorias más comunes fueron
Complicaciones de accesos venosos perifericosBelenmartin96
Este documento evalúa las complicaciones de los accesos venosos periféricos en un sanatorio en Argentina. Se colocaron 187 catéteres venosos periféricos en pacientes hospitalizados por menos de 3 días, y las complicaciones más comunes fueron flebitis, hematomas e infiltración. Aunque se intentó usar el miembro no dominante, solo se utilizó en el 54% de los casos. El documento concluye que usar el miembro no dominante y seguir estrictas medidas de asepsia podrían reducir las complicaciones.
Este documento describe el neumotórax, incluyendo su anatomía, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo. Explica que el neumotórax ocurre cuando el aire entra en el espacio pleural, separando las pleuras y colapsando el pulmón. Los síntomas incluyen dolor torácico y dificultad para respirar. El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax y tomografía computarizada. El tratamiento depende del tipo y tamaño del neumotó
Este documento presenta 10 artículos sobre diferentes temas relacionados con la neumonectomía. Los artículos discuten definiciones, riesgos, procedimientos, estudios de casos y estadísticas sobre la extirpación quirúrgica parcial o total de un pulmón. Algunos artículos concluyen que la quimioterapia preoperatoria no incrementa el riesgo de la neumonectomía y que la combinación de quimioterapia y cirugía puede lograr la curación en algunos pacientes.
El paciente recibió cuatro invasivos para monitorearlo durante la cirugía: un tubo endotraqueal para ventilación mecánica, un ecocardiograma transesofágico para guiar el procedimiento quirúrgico, un catéter urinario, y un catéter venoso central del lado derecho para administrar vasopresores y monitorear al paciente.
Intervencion de enfermeria en imágenes diagnosticasglorianarvaez
En nuestro medio no existe claridad ni uniformidad en la manera de preparar un paciente, para los estudios de imagenología pero lo que si es claro es que los cuidados dependen de la zona del organismo comprometida en dichosa estudios, estos nos dará claridad sobre los alimentos y/o dietas, medicamentos y cuidados en la preparación de pacientes considerados especiales (diabéticos, adultos mayores, hipertensos, con patologías renales, cardiacas con antecedentes alérgicos, compromiso mental). Vena canalizada.
Este documento presenta las ponencias de un congreso sobre las principales patologías de radiología de urgencias. Se resumen los temas centrales de varias ponencias: 1) La importancia de interpretar correctamente las radiografías de tórax y conocer su semiología, así como reducir los errores. 2) El papel clave de la tomografía computarizada en urgencias, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, sospecha de tromboembolia pulmonar y síndrome aórtico agudo. 3) Cómo optimizar los protocolos de TC para
Manejo avanzado del trauma visión de enfermeria (2)Marco Darby
Este documento presenta información sobre la gestión del cuidado avanzado en trauma en un hospital público asistencial y docente especializado en urgencias de adultos. Incluye la misión y visión del hospital, estadísticas sobre causas de muerte y mortalidad asociada a accidentes de tránsito, definiciones de pacientes politraumatizados graves, escalas para evaluar la gravedad de lesiones y alteraciones fisiológicas, y un caso clínico detallado de una paciente politraumatizada.
Este estudio retrospectivo analiza los resultados de 375 pacientes con enfermedad pilonidal crónica tratados mediante exéresis en bloque y marsupialización. La técnica quirúrgica implicó la extirpación completa del quiste pilonidal hasta la aponeurosis y la sutura de los bordes de la piel a la aponeurosis. Las complicaciones fueron hemorragia en un 4% de los casos y dolor en el 1,3%. Tras un seguimiento promedio de 4 años, la tasa de recidivas fue del 1,6%. Los autores con
Este documento proporciona una revisión del tratamiento del trauma raquimedular (TRM) basado en la mejor evidencia disponible. Comienza describiendo la epidemiología del TRM, incluyendo las tasas de incidencia y los mecanismos más comunes de lesión. Luego describe los pasos clave en la evaluación y tratamiento inicial de un paciente con sospecha de TRM, incluida la inmovilización de la columna vertebral, la evaluación neurológica y el uso de reglas clínicas para determinar si se necesitan imá
Este documento presenta una monografía sobre el tratamiento de la gangrena de Fournier. Se describe la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento antibiótico y quirúrgico de esta afección. Se discuten criterios para el uso de colostomía y terapia de presión negativa, así como actualizaciones en el uso de oxígeno hiperbárico. El documento proporciona una revisión completa del manejo de la gangrena de Fournier.
Complicaciones de accesos venosos periféricosMariaMarba
Este documento evalúa las complicaciones de los accesos venosos periféricos en un hospital en Argentina. Se colocaron 187 catéteres venosos en pacientes, con las complicaciones más comunes siendo flebitis, hematomas e infiltración. A pesar de recomendarse el uso del miembro no dominante, este solo se utilizó en el 54% de los casos. El documento concluye que siguiendo estrictamente las medidas de asepsia y evaluando periódicamente los accesos, podrían reducirse las tasas de complicaciones.
La Revista Annals d’Urologia és una publicació de la Societat Catalana d'Urologia que publica articles en català, castellà i en anglès que tinguin interès per a qualsevol especialista d'Urologia i altres professionals sanitaris.
Los criterios NEXUS y Canadian C-Spine proporcionan herramientas de decisión para determinar qué pacientes con traumatismos requieren inmovilización cervical y cuáles no a través de algoritmos. Ambos estudios consideran criterios como el dolor, nivel de consciencia y déficit neurológico, pero Canadian C-Spine también incluye el mecanismo de lesión y la capacidad de rotar el cuello como criterios clave.
Este documento resume las lesiones torácicas no quirúrgicas más comunes, sus factores de riesgo y manejo. Describe contusiones pulmonares, neumotórax, hemotórax y fracturas costales, así como complicaciones como neumonía. Explica que las fracturas múltiples de costillas, edad avanzada y enfermedades preexistentes aumentan el riesgo de complicaciones. Recomienda un enfoque integral que incluye estudios, analgesia, prevención de trombosis y úlceras, y vigilancia para
Este documento describe la historia y procedimientos de la cirugía de paratiroides. Resume los hitos históricos del descubrimiento de las paratiroides y su relación con el hiperparatiroidismo. Explica las indicaciones para la cirugía, incluidos pacientes sintomáticos y asintomáticos. También describe los procedimientos preoperatorios, quirúrgicos e intraoperatorios para localizar y extirpar las glándulas paratiroides, con el objetivo de lograr una cura del hiperparatiroidismo.
Este documento trata sobre el manejo prehospitalario del trauma en la infancia y las diferencias con el paciente adulto. Explica que los traumatismos son la primera causa de muerte en niños de 1 a 14 años y genera costos emocionales, sociales y económicos altos. Describe los conceptos básicos de la atención prehospitalaria al paciente politraumatizado infantil, incluyendo la evaluación ABCDE, estabilización esencial y traslado rápido al hospital. Resalta la importancia de la hora dorada para mejor
Este documento describe el politrauma del adulto, incluyendo su definición, causas de mortalidad y enfoque inicial de manejo (ABCD primario). El politrauma se define como múltiples lesiones traumáticas que suponen riesgo vital para el paciente. Las tres principales causas de mortalidad son: 1) lesiones que causan muerte inmediata, 2) problemas respiratorios y circulatorios en la primera hora, y 3) sepsis o falla orgánica múltiple en días posteriores. El enfoque inicial ABCD primario evalúa la vía a
Este documento describe el uso del ultrasonido en pacientes en paro cardiopulmonar. Explica que el ultrasonido puede ayudar a identificar causas reversibles como taponamiento cardíaco, embolia pulmonar, neumotórax a tensión e hipovolemia. Incluye varios estudios que muestran que médicos de emergencias pueden realizar ecografías en paro cardíaco de forma rápida para guiar el tratamiento.
Este documento presenta un proceso de atención de enfermería para Miriam Angélica Estrada Moreno, una mujer de 27 años que fue operada de un meningioma y presenta hemiparesia derecha y disfasia. Se detallan sus datos generales, tratamiento, diagnósticos de enfermería, planeación y ejecución del cuidado. El proceso se enfoca en satisfacer las necesidades biofísicas, psicofísicas y psicosociales de la paciente a través de limpieza de vías respiratorias, ejercicios
1. La valoración preoperatoria para cirugía de tórax evalúa la capacidad pulmonar y cardiovascular del paciente para tolerar la resección pulmonar propuesta, considerando factores como la cantidad de tejido a extirpar y la presencia de enfermedades pulmonares subyacentes.
2. Las pruebas funcionales respiratorias como la espirometría, la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono y la gasometría arterial proveen información sobre la función pulmonar y cardiovascular del paciente.
3. La
Laringectomias Parciales en Otorrinolaringologia de un Hospital de CaracasGabriel Volcan
Este documento presenta los resultados de un estudio retrospectivo de 22 años sobre 32 laringectomías parciales abiertas realizadas para tratar el cáncer de laringe en el Hospital Domingo Luciani. Los hallazgos principales incluyen que la mayoría de los pacientes eran hombres que fumaban, con carcinoma epidermoide en el nivel glótico. Las laringectomías parciales proporcionaron una supervivencia libre de enfermedad promedio de 5 años en el 91% de los casos. Las complicaciones postoperatorias más comunes fueron
Complicaciones de accesos venosos perifericosBelenmartin96
Este documento evalúa las complicaciones de los accesos venosos periféricos en un sanatorio en Argentina. Se colocaron 187 catéteres venosos periféricos en pacientes hospitalizados por menos de 3 días, y las complicaciones más comunes fueron flebitis, hematomas e infiltración. Aunque se intentó usar el miembro no dominante, solo se utilizó en el 54% de los casos. El documento concluye que usar el miembro no dominante y seguir estrictas medidas de asepsia podrían reducir las complicaciones.
Este documento describe el neumotórax, incluyendo su anatomía, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo. Explica que el neumotórax ocurre cuando el aire entra en el espacio pleural, separando las pleuras y colapsando el pulmón. Los síntomas incluyen dolor torácico y dificultad para respirar. El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax y tomografía computarizada. El tratamiento depende del tipo y tamaño del neumotó
Este documento presenta 10 artículos sobre diferentes temas relacionados con la neumonectomía. Los artículos discuten definiciones, riesgos, procedimientos, estudios de casos y estadísticas sobre la extirpación quirúrgica parcial o total de un pulmón. Algunos artículos concluyen que la quimioterapia preoperatoria no incrementa el riesgo de la neumonectomía y que la combinación de quimioterapia y cirugía puede lograr la curación en algunos pacientes.
El paciente recibió cuatro invasivos para monitorearlo durante la cirugía: un tubo endotraqueal para ventilación mecánica, un ecocardiograma transesofágico para guiar el procedimiento quirúrgico, un catéter urinario, y un catéter venoso central del lado derecho para administrar vasopresores y monitorear al paciente.
Intervencion de enfermeria en imágenes diagnosticasglorianarvaez
En nuestro medio no existe claridad ni uniformidad en la manera de preparar un paciente, para los estudios de imagenología pero lo que si es claro es que los cuidados dependen de la zona del organismo comprometida en dichosa estudios, estos nos dará claridad sobre los alimentos y/o dietas, medicamentos y cuidados en la preparación de pacientes considerados especiales (diabéticos, adultos mayores, hipertensos, con patologías renales, cardiacas con antecedentes alérgicos, compromiso mental). Vena canalizada.
Este documento presenta las ponencias de un congreso sobre las principales patologías de radiología de urgencias. Se resumen los temas centrales de varias ponencias: 1) La importancia de interpretar correctamente las radiografías de tórax y conocer su semiología, así como reducir los errores. 2) El papel clave de la tomografía computarizada en urgencias, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, sospecha de tromboembolia pulmonar y síndrome aórtico agudo. 3) Cómo optimizar los protocolos de TC para
Manejo avanzado del trauma visión de enfermeria (2)Marco Darby
Este documento presenta información sobre la gestión del cuidado avanzado en trauma en un hospital público asistencial y docente especializado en urgencias de adultos. Incluye la misión y visión del hospital, estadísticas sobre causas de muerte y mortalidad asociada a accidentes de tránsito, definiciones de pacientes politraumatizados graves, escalas para evaluar la gravedad de lesiones y alteraciones fisiológicas, y un caso clínico detallado de una paciente politraumatizada.
Este estudio retrospectivo analiza los resultados de 375 pacientes con enfermedad pilonidal crónica tratados mediante exéresis en bloque y marsupialización. La técnica quirúrgica implicó la extirpación completa del quiste pilonidal hasta la aponeurosis y la sutura de los bordes de la piel a la aponeurosis. Las complicaciones fueron hemorragia en un 4% de los casos y dolor en el 1,3%. Tras un seguimiento promedio de 4 años, la tasa de recidivas fue del 1,6%. Los autores con
Este documento proporciona una revisión del tratamiento del trauma raquimedular (TRM) basado en la mejor evidencia disponible. Comienza describiendo la epidemiología del TRM, incluyendo las tasas de incidencia y los mecanismos más comunes de lesión. Luego describe los pasos clave en la evaluación y tratamiento inicial de un paciente con sospecha de TRM, incluida la inmovilización de la columna vertebral, la evaluación neurológica y el uso de reglas clínicas para determinar si se necesitan imá
Este documento presenta una monografía sobre el tratamiento de la gangrena de Fournier. Se describe la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento antibiótico y quirúrgico de esta afección. Se discuten criterios para el uso de colostomía y terapia de presión negativa, así como actualizaciones en el uso de oxígeno hiperbárico. El documento proporciona una revisión completa del manejo de la gangrena de Fournier.
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La Revista Annals d’Urologia és una publicació de la Societat Catalana d'Urologia que publica articles en català, castellà i en anglès que tinguin interès per a qualsevol especialista d'Urologia i altres professionals sanitaris.
Los criterios NEXUS y Canadian C-Spine proporcionan herramientas de decisión para determinar qué pacientes con traumatismos requieren inmovilización cervical y cuáles no a través de algoritmos. Ambos estudios consideran criterios como el dolor, nivel de consciencia y déficit neurológico, pero Canadian C-Spine también incluye el mecanismo de lesión y la capacidad de rotar el cuello como criterios clave.
Este documento resume las lesiones torácicas no quirúrgicas más comunes, sus factores de riesgo y manejo. Describe contusiones pulmonares, neumotórax, hemotórax y fracturas costales, así como complicaciones como neumonía. Explica que las fracturas múltiples de costillas, edad avanzada y enfermedades preexistentes aumentan el riesgo de complicaciones. Recomienda un enfoque integral que incluye estudios, analgesia, prevención de trombosis y úlceras, y vigilancia para
Este documento describe la historia y procedimientos de la cirugía de paratiroides. Resume los hitos históricos del descubrimiento de las paratiroides y su relación con el hiperparatiroidismo. Explica las indicaciones para la cirugía, incluidos pacientes sintomáticos y asintomáticos. También describe los procedimientos preoperatorios, quirúrgicos e intraoperatorios para localizar y extirpar las glándulas paratiroides, con el objetivo de lograr una cura del hiperparatiroidismo.
Este documento trata sobre el manejo prehospitalario del trauma en la infancia y las diferencias con el paciente adulto. Explica que los traumatismos son la primera causa de muerte en niños de 1 a 14 años y genera costos emocionales, sociales y económicos altos. Describe los conceptos básicos de la atención prehospitalaria al paciente politraumatizado infantil, incluyendo la evaluación ABCDE, estabilización esencial y traslado rápido al hospital. Resalta la importancia de la hora dorada para mejor
Este documento describe el politrauma del adulto, incluyendo su definición, causas de mortalidad y enfoque inicial de manejo (ABCD primario). El politrauma se define como múltiples lesiones traumáticas que suponen riesgo vital para el paciente. Las tres principales causas de mortalidad son: 1) lesiones que causan muerte inmediata, 2) problemas respiratorios y circulatorios en la primera hora, y 3) sepsis o falla orgánica múltiple en días posteriores. El enfoque inicial ABCD primario evalúa la vía a
Este documento describe el uso del ultrasonido en pacientes en paro cardiopulmonar. Explica que el ultrasonido puede ayudar a identificar causas reversibles como taponamiento cardíaco, embolia pulmonar, neumotórax a tensión e hipovolemia. Incluye varios estudios que muestran que médicos de emergencias pueden realizar ecografías en paro cardíaco de forma rápida para guiar el tratamiento.
Este documento presenta un proceso de atención de enfermería para Miriam Angélica Estrada Moreno, una mujer de 27 años que fue operada de un meningioma y presenta hemiparesia derecha y disfasia. Se detallan sus datos generales, tratamiento, diagnósticos de enfermería, planeación y ejecución del cuidado. El proceso se enfoca en satisfacer las necesidades biofísicas, psicofísicas y psicosociales de la paciente a través de limpieza de vías respiratorias, ejercicios
Este documento presenta una serie de diapositivas sobre el uso de ultrasonido en la unidad de terapia intensiva. Brevemente resume las aplicaciones del ultrasonido para evaluar el ojo, cuello, corazón, pulmones y abdomen. Además, proporciona protocolos para la entubación guiada por ultrasonido, acceso venoso central y monitoreo de maniobras de reclutamiento pulmonar. El objetivo general es demostrar cómo el ultrasonido puede proveer información en tiempo real sobre la anatomía y fisiología del paciente crítico.
Este documento presenta un protocolo para el manejo de la vía aérea difícil en situaciones de urgencia. Describe los predictores de una intubación difícil, diferentes dispositivos para facilitar la intubación o ventilación, y un algoritmo modificado para el manejo de la vía aérea difícil en el contexto de emergencias. También explica la técnica de intubación rápida de secuencia para prevenir la aspiración durante la intubación de pacientes críticos fuera del hospital.
El síndrome de Kartagener es una enfermedad genética rara caracterizada por tres síntomas principales: situs inversus (posición anormal de los órganos), bronquiectasias y sinusitis. Se produce por alteraciones en los cilios que causan infecciones pulmonares recurrentes. La fisioterapia respiratoria puede ayudar aplicando técnicas de drenaje bronquial como posturas, vibraciones, presión espiratoria positiva y tos para mejorar la limpieza de las vías respiratorias. El diagnóst
Este artículo revisa el uso de la ultrasonografía para guiar la anestesia neuroaxial en pacientes obstétricas. La ultrasonografía ha permitido localizar e identificar con precisión las estructuras del neuroeje, lo que ofrece al anestesiólogo la posibilidad de realizar la anestesia de manera más segura. El método tradicional de palpación ha demostrado ser impreciso, mientras que la ultrasonografía permite identificar con exactitud el espacio intervertebral adecuado. El embarazo produce cambios en los tejidos blandos del ra
El documento resume la definición de anestesiología, los orígenes de la anestesia moderna en 1846, y los tres tipos principales de anestesia - local, locorregional y general. Describe los componentes de la anestesia general y la importancia de la evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico.
El documento presenta las definiciones, anatomía, evaluación, métodos de control y manejo de la vía aérea difícil. Define la vía aérea difícil como aquella en la que un anestesiólogo experimentado tiene dificultad para ventilar o intubar. Describe los factores de riesgo para la evaluación, así como técnicas como la laringoscopia y el uso de dispositivos supraglóticos o la traqueostomía para controlar la vía aérea. Finalmente, cubre las complicaciones y la importancia de una extubación segura.
TERAPIA RESPIRATORIA EN ENFERMEDADES NEUROMUSCULARESAndrés Alvarado
La Carrera de Terapia Respiratoria una profesión que ejerce no solamente funciones a nivel de Emergencia y UCI también ejerce funciones vitales como lo es la Rehabilitación Pulmonar para aquellos sujetos con una enfermedad pulmonar o cirugía Cardiotorácica
"TERAPIA RESPIRATORIA" Ecuador - Guayaquil
1) Este libro proporciona una discusión completa y contemporánea sobre tres áreas clave de la cirugía de cuidados agudos: trauma, cuidados críticos quirúrgicos y emergencias quirúrgicas. 2) Los 65 capítulos, escritos por destacados cirujanos en el campo, están organizados por órgano, sitio anatómico y tipo de lesión, e incluyen un estudio de caso con análisis basado en evidencia del diagnóstico, manejo y resultados. 3) Este libro es lect
Este documento presenta un caso clínico de una paciente femenina de 42 años que fue diagnosticada con miomatosis uterina y se sometió a una histerectomía abdominal. Incluye información sobre el historial clínico de la paciente, diagnósticos de enfermería, planes de cuidado, intervenciones de enfermería y resultados esperados.
La neumonía adquirida en la comunidad es una infección pulmonar aguda que compromete los alveolos. Se diagnostica clínicamente y mediante radiografía de tórax. Se estratifica la gravedad usando escalas como CURB-65 y PSI para determinar el tratamiento y lugar de manejo. Los pacientes se dividen en tres grupos dependiendo de la gravedad, recibiendo antibióticos como amoxicilina o macrólidos.
La aspiración de cuerpos extraños en las vías respiratorias es una emergencia potencialmente mortal que ocurre con más frecuencia en niños menores de 3 años. La broncoscopia es el método estándar de oro para la identificación y extracción de cuerpos extraños en las vías respiratorias. La presentación clínica depende de la ubicación del cuerpo extraño en la laringe, tráquea u bronquios.
El documento describe la anatomía de la vía aérea humana, incluyendo la nariz, boca, faringe y laringe. Explica cómo la epiglotis separa la bucofaringe de la laringofaringe y cómo se compone la laringe de nueve cartílagos. También cubre la inervación sensitiva de las vías respiratorias y los métodos para evaluar y controlar la vía aérea, como la intubación endotraqueal y las técnicas para su confirmación y extubación.
INVESTIGACION DE CIRUGIA SOBRE HERNIAS INGUINALES Cecy Velásquez
Este documento presenta los resultados de un estudio retrospectivo de 688 pacientes operados de hernia inguinal en un hospital cubano entre 2002 y 2003. Encontró que las hernias inguinales son más comunes en hombres que en mujeres (en una proporción de 16 a 2) y con más frecuencia en el lado derecho que el izquierdo (en una proporción de 3 a 2). Más de la mitad de los pacientes (57%) acudieron al médico antes del primer año de evolución de la hernia y el 87,4% antes del quinto año. Las hern
Este documento resume la anatomía, evaluación y manejo de la vía aérea. Describe la anatomía de la faringe, laringe, cuerdas vocales y su inervación. Explica las escalas para predecir la dificultad en la ventilación con mascarilla y la intubación como la de Mallampati. También cubre las implicaciones fisiológicas como la preoxigenación y los reflejos de la vía aérea durante la intubación. Finalmente, revisa las herramientas y dispositivos para el manejo de la vía aé
El documento trata sobre el tema de la salud, incluyendo conceptos como estilos de vida saludables, enfermedades infecciosas y no infecciosas, el sistema de salud, diagnósticos y tratamientos médicos. Se describen diversas enfermedades como el VIH, hepatitis, cáncer, diabetes y Alzheimer, así como métodos de diagnóstico como rayos X, TAC, resonancia magnética, ecografía, análisis de sangre y orina. También se mencionan temas como las interacciones de medicamentos, los antim
El documento describe diferentes dispositivos supraglóticos utilizados para el manejo de la vía aérea. Explica que existen varios tipos como la máscara laríngea, LMA Fastrach, Combitube, entre otros. Describe las características, generaciones, mecanismos de acción, indicaciones y contraindicaciones de cada dispositivo. El objetivo es conocer estos dispositivos para su uso en procedimientos de manejo de la vía aérea.
El síndrome del túnel del carpo es una compresión del nervio mediano en la muñeca. Sus síntomas incluyen dolor, parestesias y debilidad en los dedos. Su diagnóstico se basa en la historia clínica, exámenes físicos como los signos de Tinel y Phalen, y pruebas electrodiagnósticas. El tratamiento incluye inyecciones de esteroides, férulas, terapia física y cirugía para liberar el túnel carpiano.
1. Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
Sistema de Información Científica
Fabián Mauricio Trujillo Monroy, Jader de Jesús Fernández Herrera, Jorge Alberto Moncaleano Moreno
Laringoscopia indirecta como predictor de entubación difícil
Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXXII, núm. 2, 2004, pp. 105-115,
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195117835003
Revista Colombiana de Anestesiología,
ISSN (Versión impresa): 0120-3347
publicaciones@scare.org.co
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Reanimación
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Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
2. Rev. Col.Laringoscopia indirecta
Anest. 32: 105, 2004
ARTÍCULO ORIGINAL
Laringoscopia indirecta como predictor de
entubación difícil
Fabián Mauricio Trujillo Monroy1, Jader de Jesús Fernández Herrera2,
Jorge Alberto Moncaleano Moreno3
RESUMEN
Objetivos: La entubación difícil es una causa importante de morbilidad y mortalidad asociada a la anestesia;
los estudios han demostrado que los métodos utilizados hasta el momento tienen baja capacidad para predecir
la vía aérea difícil. Mediante el siguiente estudio se buscó determinar la utilidad de la laringoscopia indirecta
para predecir una entubación difícil y compararla con las medidas más frecuentemente utilizadas.
Métodos Se estudiaron 353 pacientes a quienes se les determinó el Mallampati, la distancia tiromentoniana,
la distancia esternomentoniana; y se les realizó la laringoscopia indirecta. Los resultados obtenidos con cada
medición se compararon con los hallazgos de la laringoscopia directa; determinando la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de cada medición.
Resultados: De los 353 pacientes evaluados, 31 (8,8%) presentaron entubación difícil. La laringoscopia indirecta no fue tolerada por 3 pacientes (0,8%). La sensibilidad (62%), especificidad (98%), valor predictivo positivo (79%) y valor predictivo negativo (96%) de la laringoscopia indirecta fueron mayores a los encontrados con los
otros métodos de predicción evaluados.
Conclusiones: La laringoscopia indirecta es un procedimiento efectivo para predecir una entubación difícil,
superior a las medidas utilizadas frecuentemente para dicho fin.
Palabras claves: Entubación difícil, vía aérea difícil, laringoscopia indirecta, predicción.
SUMMARY
Background: The difficult intubation is an important cause of morbility and mortality associated to the
anesthesia; Several studies have showed that methods used until now have low capacity for predicting difficult
airway. This study evaluates the utility of indirect laryngoscopy for predicting difficult intubation, and compares it with measures used frequently.
Methods: 353 patients were included. It was measured in each one of them the Mallampati thyromental and
sternomental distance, and after that, they were evaluated with indirect laryngoscopy. Obtained results with
these measurements were compared with direct laryngoscopy results, for determining sensibility, specificity,
and positive and negative predictive values.
Results: 31 (8.8 %) of evaluated patients (n=353) presented difficult intubation. Indirect laryngoscopy was not
tolerated by 3 patientes (0.8 %). Sensibility (62 %), specificity (98 %), positive predictive value (79 %) and
negative predictve value (96 %) of indirect laryngoscopy were higher than other predictive evaluated measurements.
Conclusions: Indirect laryngoscopy is an effective procedure for predicting difficult intubation, better than
other methods used.
1
2
3
Residente tercer año Anestesiología. Universidad Militar Nueva Granada
Anestesiólogo Especialista. Hospital Militar Central.
Anestesiólogo Especialista. Hospital Militar Central.
Aceptado para publicación Junio 06, 2004.
105
3. Trujillo FM y cols.
INTRODUCCIÓN:
La laringoscopia indirecta es un procedimiento
muy utilizado por los otorrinolaringólogos para
visualizar las estructuras de la vía aérea superior3,
el cual es sencillo de realizar con una incomodidad
mínima para el paciente. En anestesia se ha utilizado con éxito el espejo de laringoscopia indirecta
para ayudar en intubación nasotraqueal difícil4 y
para descartar una intubación esofágica5. Además
Yamamoto y colaboradores encontraron que la
laringoscopia indirecta era una herramienta útil
para predecir la intubación difícil3.
Se han descrito múltiples métodos para predecir
la intubación difícil, como son las clasificaciones de
Mallampati y Cormack; la medición de las distancias tiromentoniana, esterno-mentoniana, hendidura interincisivos, la protrusión de la mandíbula,
entre otros. Los estudios han demostrado que los
métodos utilizados hasta el momento tienen baja
capacidad para predecir la vía aérea difícil1, con diferentes grados de sensibilidad y especificidad.
JUSTIFICACIÓN
Más de 600 personas mueren al año en los países desarrollados por complicaciones al momento
de la intubación orotraqueal1; con la identificación
perioperatoria de los pacientes cuyas vías aéreas
serán difíciles de ganar se disminuiría la rata de
eventos adversos asociados a la anestesia.
Los estudios han demostrado que los métodos
utilizados hasta el momento tienen baja capacidad
para predecir la vía aérea difícil1. Desde los años
80 se han venido publicando numerosos estudios
que evalúan mediciones clínicas, con el objetivo
de predecir una intubación orotraqueal difícil. Ninguno de estos métodos ha logrado predecir en forma adecuada el problema en mención6. Por lo tanto se hace fundamental en la formación de los futuros anestesiólogos el aprendizaje de nuevos métodos que permitan la identificación y el manejo de
la vía aérea difícil, para con esto disminuir la incidencia efectos adversos relacionada con estos,
durante la practica de la especialidad.
A pesar de que en los últimos años la tendencia
en demandas por eventos respiratorios ha disminuido al parecer por mejoría en la monitorización
(SpO2, CO2ET), los eventos ocurridos por intubación
difícil han permanecido constantes2. La mayor responsabilidad del anestesiólogo es el mantenimiento adecuado de la oxigenación mediante un manejo optimo de la vía aérea. Cualquier dificultad en
la obtención de este objetivo puede acarrear se-
106
rias complicaciones que eventualmente podrían
conducir hasta daño cerebral y muerte del paciente. La intubación orotraqueal difícil es el principal
factor, responsable de muertes asociadas con anestesia en pacientes jóvenes. Hasta un 30% de las
muertes atribuibles a la anestesia están relacionadas con la incapacidad de ganar la vía aérea.
El anestesiólogo rutinariamente se ve enfrentado al manejo de la vía aérea en pacientes con
riesgo de broncoaspiración (urgencias, estómago
lleno, obstrucción intestinal, abdomen agudo, diabéticos, obesos, etc.); siendo necesario determinar si la intubación del paciente puede ser difícil
antes de realizar la inducción y así escoger el mejor método para asegurar la vía aérea de estos pacientes .
Durante la laringoscopia indirecta no se presentan los cambios hemodinámicos que se observan
durante una laringoscopia directa con el paciente
despierto, lo cual favorece su uso en pacientes con
enfermedad cardiovascular.
Teniendo en cuenta que en muchos sitios no se
cuenta con la posibilidad de ayudas tecnológicas que
ayuden a asegurar la vía aérea. En nuestro medio
no se tiene un estudio que determinen la incidencia de IOT difícil, como tampoco se conoce una descripción del desempeño de las técnicas para evaluar la dificultad en ganar la vía aérea comparativamente. Nuestro estudio pretende llenar ese vacío en el conocimiento de los pacientes que
rutinariamente manejamos.
Consideraciones anatómicas
El concepto de vía respiratoria se refiere a la vía
respiratoria superior, que se define como el ducto
del aire extrapulmonar integrado por las cavidades
nasal, bucal, faringe, laringe, traquea y bronquios
principales. Todos los aspectos del tratamiento de
la vía respiratoria exige el conocimiento adecuado
de su estructura anatómica y fisiológica. El desconocimiento de estas, la inexperiencia para identificar y tratar los incidentes críticos podrían ser factores que incrementen la morbimortalidad.
El esqueleto laríngeo lo constituyen nueve
cartílagos (tres pares y tres impares), que alojan
las cuerdas vocales, las cuales se extienden desde
el cartílago tiroides hasta los aritenoides. Sus movimientos están controlados por dos grupos de músculos (Intrínsecos y extrínsecos). Recibe inervación
bilateral de dos ramas del vago (Laríngeo superior y
recurrente). El nervio Laríngeo recurrente inerva
todos los músculos intrínsecos con excepción del
crico-tirohioideo, el traumatismo de estos nervios
puede causar disfunción de las cuerdas vocales.
4. Laringoscopia indirecta
La principal función de la laringe es la de un
esfínter, pero no fonatorio, como podría suponerse,
sino es un elemento que previene la inundación
de la vía respiratoria por sólidos y líquidos. También
sirve como órgano de fonación, ayuda a la expulsión
de material extraño del sistema respiratorio.
En la base de la laringe se encuentra el cartílago cricoides del cual está suspendida la traquea.
La traquea es una estructura expansible que se
apoya con 17 ó 18 cartílagos en forma de “C”; y termina en la carina donde se bifurcan los bronquios
principales13.
Vía aérea difícil
La vía aérea difícil está definida como la situación clínica en que un anestesiólogo convencionalmente especializado experimenta dificultad en
la ventilación con máscara, la dificultad para la
intubación traqueal, o ambos10. La ventilación difícil con mascarilla se refleja en la incapacidad de
mantener la saturación arterial de oxígeno por encima de 90% con FiO2 del 100%. Una laringoscopia
difícil puede caracterizarse por imposibilidad de
visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales con la laringoscopia convencional. La
intubación traqueal es difícil cuando la inserción
correcta del tubo endotraqueal practicada por un
anestesiólogo bien entrenado y mediante
laringoscopia directa requiere más de tres intentos ó más de 10 minutos.
A pesar de que no hay predictores de riesgo para
ventilación difícil con máscara reconocidos ni definidos en las guías para el manejo de la vía aérea
difícil; Langeron y colaboradores encontraron cinco
criterios (Edad mayor de 55 años, IMC mayor de 26
Kg/m2, Falta de dientes, presencia de barba y paciente roncador), los cuales eran factores de riesgo
independientes para dificultad para ventilación con
mascara, y que la presencia de dos de estos factores
indica una alta probabilidad de ventilación difícil con
máscara (Sensibilidad de 0,72; especificidad 0,73)14.
Una vía aérea difícil puede preveerse con la revisión de los archivos de los pacientes cuando estos estén disponibles; al encontrar información
acerca de técnicas anteriores empleadas, facilidad de ventilación con mascara, tipo de hoja de
laringoscopio, uso de estilete, uso relajante muscular, visualización de la glotis y numero de intentos. La entrevista preoperatoria también puede proporcionar información importante, con respecto a
las experiencias anestésicas anteriores.
Existen múltiples medidas para tratar de identificar una vía aérea difícil como son: Mallampati,
funcionalidad articulación temporomandibular, distancia interincisivos (apertura oral), diente centinela, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, ángulo atlantooccipitoideo, palm
print18, score de Wilson, laringoscopia indirecta3;
con diferentes sensibilidad, especificidad y valor
predictivo.
Tabla No. 1. Reporte de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo; de varios test para
determinar intubación traqueal difícil.
REFERENCIAS
VARIABLE
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
VPP
Butler PJ
Frerk CM
Frerk CM,
Savva D
Butler PJ,
Oates JD
El-Ganzouri
AR
Yamamoto K,
Frerk CM,
Savva D
Frerk CM
Tiromentoniana
Tiromentoniana
62%
7 - 17%
25%
15%
16%
15 - 39%
DEFINICIÓN
DIFICULTAD
CyL3–4
CyL3–4
Tiromentoniana
65 - 91%
81 - 82%
8 - 15%
CyL3–4
Mallampati
42 - 56%
81 - 84%
4 - 21%
CyL3–4
Mallampati
Mallampati
45 - 60%
68%
87 - 89%
53%
5 - 21%
2%
CyL3–4
CyL3–4
Mallampati
Tiromentoniana
mas Mallampati
Score de Wilson
65 - 81%
66 - 82%
8 - 9%
CyL3–4
81%
42 - 55%
98%
86 - 92%
64%
6 - 9%
CyL3–4
C y L 3 - 4,
Solo epiglotis
visible
Esternomentoniana
82%
89%
27%
CyL3–4
Oates JD,
Yamamoto K
Savva D
107
5. Trujillo FM y cols.
REFERENCIAS
El-Ganzouri AR
El-Ganzouri AR
El-Ganzouri AR
Savva D
Yamamoto K,
VARIABLE
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
VPP
Apertura oral
Movilidad
cervical
Protrusión
mandibular
Protrusión
mandibular
Laringoscopia
indirecta
26 - 47%
10 - 17%
94 - 95%
98%
7 - 25%
8 - 30%
DEFINICIÓN
DIFICULTAD
CyL3–4
CyL3–4
17 - 26%
95 - 96%
5 - 21%
CyL3–4
29%
85%
9%
69%
98%
31%
CyL3–4
La incidencia de intubación difícil ha sido reportada en los diferentes estudios entre 1 y 18%
dependiendo de los criterios que se han tenido para
definirla. En la revisión hecha por Yentis (Tabla 1)
se resumen los resultados de los estudios más representativos en los que se valoraron diferentes
métodos para predecir la vía aérea difícil teniendo
en cuenta su sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo.
cuales la perforación representa el 90%, siempre
asociada a una vía aérea difícil. La intubación difícil, la edad mayor de 60 años y el sexo femenino
fueron asociados con mayor incidencia de lesión
esofágica. Se manifiesta en forma temprana (enfisema subcutáneo, neumotórax) solo en el 51% de
los casos y en forma tardía como absceso
mediastinal, retrofaríngeo ó neumonía en el 655
de los pacientes.
Complicaciones en el manejo de una vía
aérea difícil
Las lesiones laríngeas más frecuentes son la
parálisis de las cuerdas vocales (34%), los
granulomas (17%), dislocación aritenoidea (8%) y
hematomas (3%).
Lesiones dentales
Las injuria dental es bien reconocida como una
complicación potencial de la laringoscopia y la
intubación traqueal. Una lesión dental se define
como un evento perianestésico que requiere intervención dental para reparo, estabilización, soporte ó extracción de una ó varias piezas dentales.
Los incisivos superiores son los dientes más frecuentemente lesionados y la lesión más frecuente
son las fracturas de corona y dislocaciones parciales. Existen factores de riesgo reconocidos para injuria dental, los cuales incluyen, pobre dentición
preexistente y laringoscopia e intubación difícil. La
rata de lesión dental es de 1:4537 pacientes que
reciben anestesia general.16
Lesiones de la vía aérea
Las lesiones de la vía aérea durante la anestesia general son una fuente de morbilidad para los
pacientes, además de ser una responsabilidad del
anestesiólogo. Los sitios más frecuentes de lesión
son: Laringe (33%), faringe (19%), esófago (18%) y
traquea (15%). Las lesiones de esófago y traquea
son las más frecuentemente asociadas con
intubación difícil, mientras las lesiones de laringe
y articulación temporomandibular fueron más frecuentemente asociadas con intubación no difícil.
Las lesiones de esófago son las más severas, de las
108
Las principales lesiones faríngeas son perforación (37%), laceraciones y contusiones(31%), infección localizada (12%). De estas lesiones el 18% están asociadas con una intubación difícil.
A nivel traqueal se puede presentar perforación,
traqueostomía quirúrgica ó infección. La mayoría
de los casos de traqueostomía quirúrgica se realizaron para el manejo de emergencia de la vía aérea de un paciente con intubación difícil17.
Broncoaspiración
La anestesia general puede predisponer a la aspiración del contenido gastroesofágico debido a la
depresión de los reflejos protectores durante la pérdida de la conciencia. La incidencia de broncoaspiración varía entre 0,7 y 4 casos por cada 10.000
anestesias generales. Entre mayor sea el tiempo
necesario para asegurar la vía aérea como ocurre
en una entubación difícil, mayor será el riesgo de
broncoaspiración.
Lesiones neurológicas
Como consecuencia de una intubación difícil se
puede presentar una hipoxia por la incapacidad de
ventilar un paciente, lo cual puede llevar a una lesión isquémica neurológica irreversible.
6. Laringoscopia indirecta
Otra de las consideraciones para tener en cuenta son los pacientes con trauma de cabeza y cuello,
los cuales se asocian frecuentemente a fracturas
de la médula espinal en alrededor del 10-15% de
los casos. Entre 2 y 3% de estos pacientes tienen
algún rasgo de intubación difícil. En estos pacientes en los cuales se sospecha lesión neurológica
además de todas las maniobras para evitar el empeoramiento de la misma como son la estabilización axil en línea media, evitar la hiperextensión
del cuello, se debe también predecir si es una
intubación difícil o no, para disminuir el riesgo de
incrementar la lesión.
• No reconocida:
Metodos para asegurar la via aerea:
Aunque es poco común puede ocurrir en el caso
de pacientes poco colaboradores o en casos de
emergencia. El anestesiólogo debe intentar
optimizar las condiciones de intubación; como
posición de olfateo, ausencia del tono muscular y
uso de hoja de laringoscopio diferente. Se puede
realizar manipulación externa de la laringe por
parte de un ayudante realizando presión sobre los
cartílagos tiroides y cricoides, en dirección
cefaloposterior, mejorando así la visualización de
la glotis. Los intentos de intubación no deben ser
mas de tres para evitar el riesgo de edema o trauma de la vía aérea.
Laringoscopia directa.
Fibrobroncoscopio.
Estilete luminoso.
Intubación nasal a ciegas.
Mascara laríngea.
En caso de intubación fallida se debe considerar
si se puede continuar la cirugía con mascara facial u obtener una vía aérea quirúrgica. Alternativamente la cirugía puede ser pospuesta si es posible y despertar el paciente,
Por debajo de la glotis:
Ventilación jet transtraqueal
Intubación retrograda.
Vía aérea quirúrgica.
Abordaje de la vía aérea difícil
La sociedad americana de anestesiólogos (ASA),
ha preparado guías y algoritmos para el manejo de
la vía aérea difícil20. El abordaje de la vía aérea
difícil se puede presentar en dos situaciones: Reconocida o no reconocida.
• Reconocida:
En está situación se debe considerar la
intubación despierto; preparando el paciente tanto
física como psicológicamente, con anestésicos locales y sedación, para facilitar la relajación preservando lo reflejos protectores de la vía aérea. Se
debe colocar adecuadamente el paciente y
preoxigenarlo. Después de lo anterior la intubación
se puede realizar por diferentes métodos
(laringoscopia directa, nasal a ciegas, con
fibrobroncoscopio, estilete luminoso o técnicas de
intubación retrograda. La elección debe guiarse
por el cuadro clínico del paciente y la experiencia
del anestesiólogo tratante.
Si es necesario se debe realizar un aseguramiento de la vía aérea en forma quirúrgica bajo
anestesia local. En caso de ser posible realizar el
procedimiento con una técnica regional. Teniendo en cuenta que existe la posibilidad de requerir
una intubación durante el procedimiento.
• No se puede ventilar no se puede intubar
Los intentos iniciales se deben enfocar a la ventilación con máscara por dos personas, ayudándose de una cánula orofaringea. El algoritmo sugiere
el uso de mascara laríngea o ventilación jet
transtraqueal. Cuando la dificultad en la ventilación es originada a nivel glótico o subglótico solo
puede ser remediada por intubación traqueal,
ventilación jet transtraqueal ó una vía aérea quirúrgica.
En el presente estudio se tomaran como medidas predictoras de intubación difícil la clasificación
de Mallampaty, la distancia tiromentoniana, la distancia esternomentoniana y la laringoscopia indirecta. Se tomaran los hallazgos de la laringoscopia
directa clasificada según Cormack y Lehane como
el gold standar para la definición de intubación difícil. Además se analizarán datos demográficos como
edad, sexo e índice de masa corporal; para determinar su posible asociación con la intubación
orotraqueal difícil.
METODOLOGÍA
Características operativas
El estudio se realizó en forma ciega, siendo diferente la persona que realiza la laringoscopia indirecta a la que realiza la entubación (laringoscopia directa); previa aprobación del comité de
ética del Hospital Militar Central y consentimiento informado firmado por cada paciente incluido
en el estudio.
109
7. Trujillo FM y cols.
Técnica de laringoscopia indirecta:
Se coloca el paciente en posición sentada con la
espalda recta y la cabeza en posición neutra. Se le
solicita abrir la boca y extruir la lengua al máximo,
se le aplican 2 atomizaciones de lidocaína en spray.
Mientras el paciente respira por la boca se le sujeta la lengua con una gasa estéril entre los dedos
pulgar y medio de la mano izquierda. Posteriormente el espejo de laringoscopia previamente esterilizado y calentado para evitar que se empañe se introduce por la línea media sobre la lengua; la parte
posterior del espejo debe levantar la úvula para poder observar las estructuras de la laringe. El observador debe evitar tocar el dorso de la lengua ó las
amígdalas para no desencadenar reflejo nauseoso
que impida la realización de la laringoscopia indirecta. La visión obtenida de la laringe se clasifica
de la siguiente manera:
Grado I:
Grado II:
Grado III:
Grado IV:
Cuerdas vocales visibles.
Comisura posterior visible.
Epiglotis visible.
No se visualiza ninguna estructura glótica.
Los pacientes grado I y II se consideran como
posible fácil de intubar («Predicho fácil»).
Los pacientes grados III y IV se consideran como
predicho difícil de intubar.
Determinación de Mallampati
Se coloca el paciente en posición sentada con la
espalda recta y se le solicita abrir la boca y extruir
la lengua al máximo. El observador se colocará al
frente del paciente. El paciente se clasificará según las estructuras orofaríngeas observadas así:
Clase I: Paladar blando, úvula, fauces y pilares amigdalinos.
Clase II: Paladar blando, fauces, úvula.
Clase III: Paladar blando, base de la úvula.
Clase IV: Paladar blando no visible.
Los pacientes clase III y IV son clasificados como
«predicho difícil»1.
Técnica para medición esterno-mentoniana:
Se colocará el paciente en posición sentada, se
le solicita que haga extensión cervical máxima con
la boca cerrada y se mide con una cinta métrica,
manteniendo la tensión; desde el borde superior
de la horquilla esternal hasta el borde interno del
mentón sobre la línea media.
Los pacientes con una distancia esternomentoniana menor de 12,5cm se consideran como
«predicho difícil»5.
110
Técnica para medición tiro-mentoniana:
Se colocará el paciente en posición sentada, se
le solicita que haga extensión máxima del cuello
con la boca cerrada y se mide con una cinta métrica, manteniendo la tensión; desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el borde interno
del mentón sobre la línea media.
Los pacientes con una distancia tiromentoniana menor de 6,5cm, se consideran como
«predicho difícil»6.
Técnica para realización de la laringoscopia
directa
Con el paciente en posición supina y de olfateo, elevando el occipucio aproximadamente 10cm
por encima de los hombros, se administra un agente inductor y relajante neuromuscular, comprobando la adecuada ventilación con mascarilla. Se
sujeta el laringoscopia con la mano izquierda,
mientras que los dedos de la mano derecha se utilizan para abrir la boca con suavidad. La hoja del
laringoscopio se inserta suavemente por el lado
derecho de la boca para evitar los incisivos y para
lograr que su reborde mantenga la lengua hacia
la izquierda. Después de visualizar la epiglotis la
hoja se inserta en la vallécula y se tira del
laringoscopio hacia adelante y hacia arriba para
exponer la glotis. El grado de dificultad en la realización de la laringoscopia se clasificará según
Cormack y Lehane:
Grado I: Se visualizan todas las estructuras
de la glotis.
Grado II: Se visualiza solo el extremo posterior de la glotis.
Grado III: Solo se observa la epiglotis.
Grado IV: No se identifica ninguna estructura.
Los pacientes con grados III y IV representan
los pacientes con dificultad para la intubación7.
En los pacientes que se han clasificado como
intubación difícil por Mallampati III y IV, distancia tiro-mentoniana disminuida, distancia
esterno-mentoniana disminuida; se realizara
laringoscopia directa con el paciente despierto y
se tendrá disponible dentro de la sala el equipo
para manejo de la vía aérea difícil (Fibrobroncoscopio, máscara laríngea, estilete luminoso)8.
HIPÓTESIS DE TRABAJO
“La laringoscopia indirecta es una medida segura con un alto valor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad para predecir una intubación
dificil.”
8. Laringoscopia indirecta
RESULTADOS
En el estudio se incluyeron un total de 353 pacientes con información completa , hubo 3 pacientes (0,8%) que no toleraron la realización de la
laringoscopia indirecta por reflejo nauseoso excesivo, los cuales no fueron tenidos en cuenta para
el análisis de las demás variables.
El promedio edad fue 38.8 años con un intervalo de confianza del 95% (36.9 a 40.7); el 61,19% (216)
correspondió al sexo masculino y el 38,81% (137)
al sexo femenino. No se encontró asociación
estadísticamente significativa entre la edad, sexo
y el índice de masa corporal con la intubación
orotraqueal difícil.
Según la definición dada para intubación difícil
(Cormack grados III y IV); se presentaron 31 casos
de intubación difícil para una incidencia de 8,8%.
Distancia tiromentoniana:
Se encontró que hubo 274 pacientes considerados como posible intubación fácil, de los cuales 258
en realidad tuvieron una intubación fácil, mientras que 16 presentaron intubación difícil; de 76
pacientes considerados como posible intubación
difícil se encontró que 63 en realidad presentaron
una intubación fácil y solo 13 pacientes de estos
efectivamente fueron una intubación difícil. Encontrándose una sensibilidad de 45% con intervalo de
confianza del 95% (27-63%); una especificidad del
20% con intervalo de confianza del 95% (15-24%),
un valor predictivo positivo del 5% con intervalo de
confianza del 95% (2-7%) y un valor predictivo negativo de 80% con intervalo de confianza del 95%
(71-89%), con un valor de p =0,0038.
Distancia esterno – mentoniana:
Se encontró que de 318 pacientes predichos
como intubación fácil 294 tuvieron una intubación
fácil y 24 pacientes en realidad presentaron una
intubación difícil; de 32 pacientes predichos como
intubación difícil 27 tuvieron una intubación fácil
y solo en 5 casos se presentó efectivamente una
intubación difícil. Encontrándose una sensibilidad
de 17% con un intervalo de confianza del 95% (3,531%); y una especificidad de 92% con un intervalo
de confianza del 95% (89-95%), el valor predictivo
positivo del 16% con un intervalo de confianza del
95% (3-28%) y un valor predictivo negativo del 92%;
con un valor de p =0,1515.
Mallampati:
Cuando de aplicó la escala de Mallampati se encontró que hubo 275 pacientes predichos fáciles,
de los cuales 260 presentaron una intubación fácil
y 15 presentaron una intubación difícil; de 75 pacientes clasificados como posible intubación difícil
61 presentaron intubación fácil y 14 presentaron
realmente una intubación difícil. Se encontró una
sensibilidad del 48% con intervalo de confianza del
95% (30-66%) y una especificidad de 81% con un
intervalo de confianza del 95% (77-85%); y un valor predictivo positivo de 19% con intervalo de confianza del 95% (10-27%) y un valor predictivo negativo de 95% con un intervalo de confianza del 95%
(92-97%); con un valor de p <0,001.
Laringoscopia indirecta:
Cuando se realizó la laringoscopia indirecta se
obtuvo que de 313 pacientes clasificados como posible intubación fácil 307 presentaron una
intubación fácil y solamente 6 pacientes presentaron una intubación difícil; de 37 pacientes clasificados como posible intubación difícil 14 fueron fáciles, mientras 23 pacientes efectivamente presentaron una intubación difícil. Encontrándose una
sensibilidad del 62% con un intervalo de confianza
del 95%(46% a 77%) y una especificidad del 98%
con un intervalo de confianza del 95%(97 al 99%).
Un valor predictivo positivo del 79% con intervalo
de confianza del 95% (65-94%) y un valor predictivo
negativo del 96% con intervalo de confianza del 95%
(93-98%); con un valor de p <0,001.
Al intento de realizar un modelo de predicción
de intubación orotraqueal difícil se encontró que la
variable que mayor significancia tuvo fue la
laringoscopia indirecta; y que al agregar las otras
variables al modelo no mejoraron significativamente la utilidad del mismo; por lo tanto el
modelo se reduciria solamente a la realización de
la laringoscopia indirecta.
Según el análisis de regresión logística para la
laringoscopia indirecta, cuando esta predice una
intubación difícil existe un 60% de probabilidad de
que sea difícil, mientras que si predice una
intubación fácil la probabilidad de que esta sea difícil es solo del 2%.
Al realizar la curva ROC con los resultados obtenidos con la laringoscopia indirecta se encontró un
área bajo la curva =0,92120; lo que muestra una
adecuada calibración del modelo.
111
9. Trujillo FM y cols.
Tabla No.2 Distribución de predicción e intubación difícil confirmada.
VARIABLE
N
INTUBACIÓN
FÁCIL
INTUBACIÓN
DIFICIL
P
>6,5 cms
DISTANCIA
E –M
MALLAMPATI
III – IV
LARINGOSCOPIA
INDIRECTA
258 (94,1%)
16 (5,8%)
0,0038
<6,5 cms
>12,5 cms
DISTANCIA
T–M
274
76
318
63 (82,9%)
294 (92,4%)
13 (17,1%)
24 (7,5%)
0,1515
<12,5 cms
I – II
75
I – II
III – IV
32
275
61 (81,3%)
313
37
27 (84,38%)
260 (94,5%)
14 (18,6%)
307 (98,1%)
14 (37,8%)
5 (15,62%)
15 (5,4%)
<0,001
6 (1,9%)
23 (62,2%)
<0,001
Tabla No.3 Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las diferentes pruebas para
predecir intubación difícil
VARIABLE
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
VPP
VPN
Distancia tiro-mentoniana
45%
20%
5%
80%
Distancia esterno-mentoniana
III – IV
37
14 (37,8%)
23 (62,2%)
Mallampati
48%
81%
19%
95%
Laringoscopia indirecta
62%
98%
79%
96%
DISCUSIÓN
De las características demográficas del los pacientes estudiados, los resultados mostraron no
haber una correlación estadísticamente significativa con la predicció-n de la vía aérea difícil, de
lo que se concluye que los valore mas altos de PPV
, sensibilidad, y especificidad de la laringoscopia
indirecta no fue influenciada por dichas características.
La incidencia de entubación difícil de pacientes
quirúrgicos en la población no obstétrica varía entre el 1 y el 18% (9). En nuestro estudio, la incidencia de intubación orotraqueal difícil descrita como
un grado de Cormack III ó IV, fue de 8º,8%.
Se compararon las diferentes variables según
su sensibilidad ,especificidad ,valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. El valor predictivo
positivo indica el porcentaje de intubaciones
orotraqueales difíciles que fueron correctamente
predichas; haciendo de este el parámetro más valioso para evaluar las características operativas de
una prueba; ya que al tener un valor predictivo positivo alto disminuirá el numero de pacientes con
IOT fácil que serian sometidos al protocolo de vía
112
aérea difícil. Por otra parte la sensibilidad indica
que tan efectivamente se predice una intubación
difícil del total intubaciones realmente difíciles. La
especificidad muestra que tan efectivamente una
prueba anticipa una intubación fácil del total de
intubaciones fáciles probadas. El valor predictivo
negativo indica el porcentaje de intubaciones fáciles correctamente predichas del total de
intubaciones predichas fáciles.
La laringoscopia indirecta es una técnica básica en el campo de la otorrinolaringología para examinar la vía aérea superior. Sin embargo este no
es un procedimiento con el que el anestesiólogo
esté familiarizado, haciendose necesario un entrenamiento previo para obtener la suficiente
habiliudad en la realización de dicho procedimiento. En nuestro caso tuvimos un periodo de entrenamiento de ocho semanas antes de iniciar la recolección de datos.
Para disminuir posibles sesgos la persona que
realizó la intubación fue distinta a la que realizó la
laringoscopia indirecta y no conocía el resultado de
la misma. Además se estandarizaron los técnicas
para realizar las mediciones de las diferentes variables.
10. Laringoscopia indirecta
En este estudio se encontró que la laringoscopia
indirecta tuvo la mayor sensibilidad (62%), especificidad (98%), valor predictivo positivo (79%) y valor
predictivo negativo (96%) en la predicción de la
intubación difícil, comparada con las otras pruebas
aplicadas. Los valores encontrados son similares a
los resultados del estudio de Yamamoto y colaboradores1 en cuanto a sensibilidad y especificidad, sin
embargo en nuestros resultados obtuvimos un valor predictivo positivo más alto (31% vs 79%); dicha
diferencia se puede deber a que en nuestra población de estudio obtuvimos una incidencia mayor
de intubaciones difíciles, aunque las diferencias
en el valor predictivo positivo no fueron significativas para las demás variables.
Considerando que un reflejo nauseoso excesivo
pudiera aumentar la presión intracraneal y la tensión arterial a través del estímulo simpático, se
excluyeron del estudio a los pacientes con enfermedad coronaria, con presión intracraneana
eleveada o con dificultad respiratoria para evitar
potenciales efectos deletéreos inducidos por la
laringoscopia indirecta. A pesar que en la literatura se describe una incidencia alta de intolerancia
a la laringoscopia indirecta (15%), en este estudio
solo fue de 0.8% (3 casos), lo cual indica una mejor
tolerancia, creando la necesidad de realizar estudios que valoren la respuesta simpática a este procedimiento y asi abrir la posibilidad de su uso como
predictor de intubación orotraqueal difícil en pacientes con enfermedad coronaria o hipertension
endocraneana..
En cuanto a la clasificación de Mallampati los
resultados encontrados son muy concordantes con
los descritos en la literatura, demostrando una sensibilidad y valor predictivo positivo bajos para predecir una intubación difícil.1,6,9.
A diferencia de lo encontrado por Savva (5), en
nuestro estudio la distancia esterno-mentoniana
no se correlacionó en forma estadísticamente significativa con la intubación orotraqueal difícil, mostrando una sensibilidad y un valor predictivo positivo muy bajos.
Tomando en cuenta los resultados de estudios
previos que relacionan distancia tiromentoniana
con intubación difícil, como el estudio realizado por
Butler y colaboradores (10); no encontramos diferencias significativas en cuanto a la sensibilidad,
especificidad y valor predictivo positivo de dicha
prueba.
CONCLUSIONES
La laringoscopia indirecta es un excelente método para predecir una intubación orotraqueal difícil con una sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo superiores a la distancia tiromentoniana, distancia
esternomentoniana y clasificación de Mallampati.
La laringoscopia indirecta es un procedimiento
sencillo, bien tolerado por los pacientes aunque
requiere un nivel de entrenamiento previo para
realizar bien la técnica.
Los datos demográficos como edad, sexo e índice
de masa corporal no se correlacionan con una
intubación difícil.
Aunque las distancias esterno-mentoniana y
tiromentoniana junto con el Mallampati tienen poco
valor en la predicción de intubación difícil, cuando
sus resultados son negativos (predicho fácil) es alta
la probabilidad de que la intubación sea fácil.
RECOMENDACIONES
Dada la evidente superioridad de la leringoscopia
indirecta como predictor de intubacion dificil, se
debe incluir en el entrenamiento del anestesiologo
la realizacion de este procedimiento y su
realizacion en forma rutinaria durante la valoracion
preanestesica.
Siempre que se encuentre predictores positivos
de una via aerea dificil, se debe tener listo el equipo y aplicar el protocolo para manejo de via aerea
dificil.
Debido a que la laringoscopia indirecta es un
procedimiento bien tolerado por los pacientes, se
deben realizar estudios que evaluen las respuestas hemodinamicas durante la realizacion de la misma; para de esta forma determinar la seguridad de
su uso en pacientes de alto riesgo.
113
11. Trujillo FM y cols.
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12. Laringoscopia indirecta
ANEXO
LARINGOSCOPIA INDIRECTA COMO PREDICTOR DE INTUBACION DIFICIL
INSTRUMENTO
NOMBRE:
EDAD:
IMC:
SEXO:
FECHA:
H.C. No.:
CIRUGÍA:
1.DISTANCIA TIRO-MENTIONIANA
A. > 6,5 cms
B. <6,5cms
2. DISTANCIA ESTERNO-MENTONIANA
A. > 12,5 cms
B. <12,5 cms
3. CLASIFICACION DE MALAMPATTY
CLASE I
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
4. LARINGOSCOPIA INDIRECTA
GRADO I
GRADO II
TOLERA SI
GRADO III
GRADO IV
NO
5. CLASIFICACION DE CORMACK
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
115