Este documento describe la historia y procedimientos de la cirugía de paratiroides. Resume los hitos históricos del descubrimiento de las paratiroides y su relación con el hiperparatiroidismo. Explica las indicaciones para la cirugía, incluidos pacientes sintomáticos y asintomáticos. También describe los procedimientos preoperatorios, quirúrgicos e intraoperatorios para localizar y extirpar las glándulas paratiroides, con el objetivo de lograr una cura del hiperparatiroidismo.

1. Cirugia de paratiroides
Dr Carlos Respardo R2Cg

2. Antecedentes historicos
 Sir Richard Owen (1849) presento la primera descripcion
precisa de la paratiroides normal en una necropsia realizada a
un rinoceronte
 En 1879 Anton Wolfler documento la aparicion de tetania
despues de una tiroidectomia total en un sujeto que opero
Theodor Billroth
 En 1879 Ivar Sandstrom hizo descripciones micro y
macroscopicas de estas y les llamo paratiroides

3.  1903, se reconocio la relacion del
hiperparatiroidismo con la enfermedad
osea osteitis fibrosa quistica (Von
Recklinghaussen)
 1952 se realizo la primer
paratiroidectomia exitosa por Felix
Mandl en un hombre de 38 años que
sufria de dolor oseo intenso
 Edward Churchill asistido por un
medico interno llamado Oliver Cope
opero al capitan naval Charles Martell
por hiperparatiroidismo grave

4. Indicaciones para la cirugia
 El tratamiento medico no quirurgico en pacientes
asintomaticos aun continua bajo controversia
 Aun no se conoce bien la evolucion de la enfermedad
 El aumento rapido de concentraciones sericas de calcio o la
progresion de los sintomas ocasionados por las
complicaciones son infrecuentes con hipercalcemia limite

5.  No existe tratamiento medico efectivo a largo plazo para
hipertiroidismo primario
 El hiperparatiroidismo primario puro asintomatico
probablemente no exista
 La intervencion quirurgica por un cirujano endocrino con
experiencia tiene un rango de curacion del 99% con minima
morbilidal y mortalidad
 Se realizo un consenso por el instituto nacional de salud en el
2002 para modificar los criterios quirurgicos en pacientes
asintomaticos publicados en 1990

7. Pacientes sintomaticos
 Fracturas (especialmente por compresion medulares)
 Nefrolitiasis
 Debilidad muscular severa
 Fatigabilidad rapida
 Perdida de resistencia
 Transtornos del sueño
 Depresion
 Perdida de memoria
 Pancreatitis
 carcinoma

8. Contraindicaciones
 Embarazo (1er trimestre)
 Multiples comorbilidades
 Hipercalcemia idiopatica

9. Metas quirurgicas
 Alcanzar un estado normocalcemico
 Evitar lesiones del nervio laringeo recurrente
 Producir una incision que sea cosmeticamente aceptable para el
paciente
 Que se realice con minima morbilidad posoperatoria y nula
mortalidad
 Prevencion de efectos deletereos secundarios a
hiperparatiroidismo cronico

10. Localizacion preoperatoria no invasiva
 Con la mejora en las tecnicas de imagen se puede realizar
intervenciones mas localizadas
 Acortar los tiempos quirurgicos, emplear anestesia local o
regional
 Reducir la estancia hospitalaria o suprimirla
 Hoy en dia en el acuerdo (NIH 2002) dice que la localizacion
preoperatoria resulta imprescindible antes de efectuar la
exploracion primaria si se realizara en un lado

11.  Existen varias modalidades de localizacion preoperatoria no
invasiva:
 Gammagrafia con sestamibi y tecnecio, Ecografia, tomografia
computada, resonancia magnetica
 Gammagrafia con sustraccion por cloruro de talio
 Mas recientemente se ha utilizado con éxito la TC
tetradimensional y los estudios de fusion con TC-tomografia
con emision de positrones (PET)

12.  El sestamibi un cation lipofilico monovalente, pasa las membranas
celulares por difusion pasiva y se concentra en las mitocondrias
 De ahí su preferencia por tejido paratiroideo hiperplasico
adenomatoso
 Las imágenes pueden tomarse durante el preoperatorio, o la
misma mañana de la operación en el quirofano, guiada con una
sonda gamma durante la intervencion
 Un metaanalisis de 6331 casos demostro una sensibilidad del 91%
y especificidad del 99%, hizo demostrar que el 87% de los
pacientes serian candidatos a someterse a una exploracion
unilateral

13.  La sensibilidad del sestamibi es escasa en una enfermedad
multiglandular
 En un estudio de gran tamaño la gammagrafia localizo como
minimo una glandula en todos los pacientes pero no llego mas que
al 62% de todas las glandulas hiperplasicas
 La SPECT tiene utilidad especial para detectar lesiones mas
pequeñas y adenomas situados detrás del tiroides
 Su sensibilidad para localizar adenomas menores de 500 mg varia
entre el 53 y 92%

15. Localizacion preoperatoria invasiva
 En pacientes que se habran sometido a estudios no invasivos
con resultados negativos, discordantes o poco convincentes
 Arteriografia dirigida sumada a la recogida de muestras
venosa para medir PTH
 Esta tecnica exige el cateterismo de multiples venas en el
cuello y mediastino

16.  Los adenomas paratiroideos tienen un mayor numero de
vasos ofrecen una neovascularizacion caracteristica en la
arteriografia
 Este estudio tiene una sensibilidad del 60% produciendo
pocos falsos positivos
 Tarda en realizarse y es cara

17. Localizacion intraoperatoria
 La determinacion intraoperatoria rapida de PTH puede
utilizarse para confirmar que la extirpacion de unas glandulas
paratiroideas hipersecretoras ha sido suficiente
 Lo ideal es que un auxiliar de laboratorio clinico realice la
determinacion dentro de quirofano o en sus inmediaciones;
sus resultados estan disponibles en 9 minutos

18.  Justo antes de la intervencion se obtiene una muestra de
sangre periferica
 Se repite este paso durante la operación despues de resecar la
glandula o glandulas hipertrofiadas
 Luego al cabo de 5 y 10 minutos tras la escisión
 Estos protocolos se han realizado tomando en cuenta la vida
media de la PTH (3.5 a 4 minutos)
 Un descenso del 50% desde el punto de partida se emplea
como un indicio de que la operación ha tenido éxito, y el
resultado predictivo de curacion del 96%

19.  El uso de los examenes intraoperatorios de la PTH eleva las
tasas de éxito del 76 al 94%

20. Exploracion bilateral de cuelo (tecnica
quirurgica)
 El sistema clasico de tratamiento quirurgico contra el HPT
primario tradicionalmente ha consistido en la exploracion bilateral
de cuello con examen histopatologico intraoperatorio en cortes
congelados
 En condiciones ideales se identifican las glandulas paratiroideas y
el cirujano extirpa las que tengan hipertrofia patologica
 Aun se considera una tecnica quirurgica excelente con
complicaciones en 1-2% y su indice de curaciones es mayor del
96%

21.  Se coloca al paciente en posicion semierecta con una sabana
doblada bajo los hombros y la cabeza muy angulada hacia
atrás
 Para asegurar una incision sinetrica debe asegurarse que la
barbilla, la muesca supraesternal y el cartilago tiroides esten
alineados
 La incision se realiza 1.5 a 2 traveces de dedo por encima de
la horquilla esternal

22.  El tamaño de la incision varia con la preferencia del cirujano
pero generalmente no debe ser mayor de 4-6 cm
 La incision se continua hasta debajo del musculo platisma
 Este musculo mide aproximadmente 2mm de espesor y se
puede dividir de manera incruente con electrocauterio en la
mayoria de los pacientes

23.  Debajo de este musculo existe un plano avascular que puede
disecarse con facilidad con ayuda de electrocauterio y
ligadura de vasos sangrantes
 Se crea un colgajo superior por este plano hasta la altura del
cartilago tiroides
 Posteriormente se crea un colgajo inferior que no necesita
extenderse mas de 2 cm por debajo de la incision

24.  La linea media puede identificarse facilmente y el plano
fascial avascular se divide con electrocauterio, se lleva esta
diseccion hasta el istmo tiroideo
 Si se identifican venas pequeñas deben ser aislados en forma
individual, ligados y cortados

25.  Una vez que se ha identificado el istmo tiroideo se diseca el
lobulo tiroideo del lado a explorar con diseccion roma
ejerciendo traccion medial continua
 Una vez que se alcanza el borde del lobulo tiroideo se puede
ayudar con dos pinzas kocher para la traccion, se localiza las
vena tiroidea media y la vaina carotidea se vizualiza
posteriormente, la vena tiroidea media debe ser ligada

26.  Esta maniobra permite retraer el lobulo tiroideo hacia la linea
media y adelante
 Es importante mantener el campo exangue para identificar las
glandulas paratiroides
 Se abre el espacio entre la vena tiroidea y la vaina carotidea con
diseccion roma y cortante suave desde el cartilago cricoides por
arriba hasta el timo por abajo

27.  Se identifica el nervio laringeo recurrente
 Cerca del 85% de las glandulas se encuentran a 1 cm de la union de
la arteria tiroidea inferior y los laringeos recurrentes
 Las glandulas superiores casi siempre estan por ariba de esta union
y en situacion dorsal respecto del nervio

28.  Como las glandulas paratiroideas estan rodeadas por grasa debe
explorarse cualquier nodulo adiposo en las localizaciones tipicas
de las glandulas

29.  Se requiere tiempo para disecar el pediculo vascular bastante
fragil que se dirige a la paratiroides superior que se pinza y liga
dos veces
 Puede extirparse una porcion de la glandula para examen
inmediato con cortes por congelacion

30.  Se presume que una sola glandula es la causa del HPTP en mas
del 80% de los casos si solo se identifica un tumor paratiroideo y
las demas glandulas son normales
 El adenoma se libera del tejido circundante con cuidado de
mantenerse lo mas proximo al tumor
 Se coloca una pinza en el pediculo vascular, se divide y corta con
cuidado de no fracturar el tumor con lo que se reduce el riesgo
de paratiromatosis

31.  Si se tiene duda de las glandulas normales se toma una biopsia de
alguna de ellas y se examina en corte congelado
 Si todas las glandulas estan aumentadas de tamaño o tienen
celularidad aumentada (15% de los casos)se trata de un caso de
hiperplasia paratiroidea
 Los sujetos pueden tratarse con paratiroidectomia subtotal o total
con autotransplante
 El autotransplante tiene la ventaja de evitar la recidiva en cuello
pero se prefiere la paratiroidectomia subtotal porque el implante
puede fallar en 5% de los casos

32.  Se identifican las 4 glandulas, se coloca un broche
de titanio en la glandula mas normal; se deja un
remanente de 50 mg con cuidado de no afectar el
pediculo vascular
 Se reseca la glandula con bisturi
 Se envia la muestra a revision por corte
congelado si se demuestra que el resto de tejido
es viable se resecan las glandulas restantes
 Cuando ay alguna duda sobre el remanente se
elige otra para reseccion subtotal y se extirpa la
glandula sometida con reseccion total

33. Autotransplante
 Se emplea como lugar de implantacion una zona de facil
acceso; el antebrzo o el musculo esternocleidomastoideo
 La glandula destinada para autotransplante se demenuza en
trozos pequeños de 1mm, se entierran un total de 12 a 18
fragmentos marcados con un punto o un clip
 La neovascularizacion tiene lugar en el plazo de varias
semanas

34.  Tiene la ventaja de que el funcionamiento paratiroideo
residual se controla sin ningun problema
 Las recidivas pueden tratarse con reseccion parcial con
anestesia local sin necesidad de realizar reexploracion
cervical
 Inconvenientes: hace falta un tratamiento medico mas
intensivo durante el posoperatorio, el fracaso del autoinjerto
crea el riesgo de hipoparatiroidismo profundo

35.  Se ha descrito el crecimiento invasor de los autoinjertos hacia
el musculo y los tejidos adyacentes lo que exigiria una
reseccion radical
 Puede interferir con en el acceso para hemodialisis en el
futuro
 En el cuello pueden quedar glandulas supernumerarias lo que
deriva en dos posibles focos de recidiva

36.  se colocan todas las paratiroides no viables inmediatamente en
solución salina estéril isotónica balanceada (2 ml/glándula
paratiroides) en un recipiente de acero inoxidable
 Se muelen las glándulas en piezas más pequeñas que 0,5 mm con
tijeras de punta roma (Figura 2A) y se aspira la suspensión en una
jeringa de 5 ml, dejando un espacio en la punta de 0,5 ml para el
aire, para asegurar su salida completa

37.  Se inyecta el contenido de la jeringa mediante una punta
rígida roma (Micro-Pin MP-1000, Braun Medical,
Bethlehem, PA) en el músculo esternocleidomastoideo
adyacente

38. Paratiroidectomia minimamente
invasiva
 Como el 85% de los HPT primarios obedece a un adenoma
unico y se cura mediante la extirpacion de una glandula se
usa con mayor frecuencia la cirugia dirigida
 La PMI supone recurrir a una exploracion unilateral del
cuello bajo anestesia regional o local en un medio
ambulatorio
 En la actualidad la PMI requiere apelar a la localizacion
preoperatoria, seguida de una exploracion restringida

39.  Por regla general la PMI no se ofrece a pacientes con una
hiperplasia multiglandular ya conocida
 Si se tropieza con ella al momento de la cirugia se puede
realizar una exploracion bilateral del cuello con esta tecnica o
ampliar el procedimiento con anestesia general
 La incision de la piel es pequeña de unos 2 a 4 cm bajo bloqueo
cervical superficial

40.  Se requieren de 18 a 25 ml de lidocaina al 1% con adrenalina
y puede complementarse durante la intervencion si fuera
preciso

41.  Se realiza una pequeña incision transversal en la piel del
cuello se corta el platisma y se conservan las venas yugulares
anteriores

42.  Se secciona el rafe en la linea media entre los musculos
infrahioideos
 Se reseca el adenoma paratiroideo teniendo cuidado para
proteger el nervio laringeo recurrente y reducir al minimo la
manipulacion del tumor durante la ligadura de la arteria terminal

43. Paratiroidectomia endoscopica
 Gardner publico en 1996 la primera reseccion endoscopica
paratiroidea en un paciente con hipercalcemia familiar
 Se empleo una exploracion cervical mediante el empleo de
cuatro puertos de 5 mm mas insuflacion con dioxido de
carbono
 Se extirparon 3 glandulas y media

44.  El paciente se curo …
 Sin embargo la operación duro 5 horas y se vio complicada por una
hipercapnia intraoperatoria y un enfisema subcutaneo
postoperatorio
 El espacio quirurgico se abre entre el platisma y los musculos
infrahioideos con insuflacion a baja presion (5-8 mmHg)
 Se moviliza esta musculatura junto al tiroides para dejar
descubierto la glandula

45. Bibliografia