iii Cicloturista

1. FICHA DE INSCRIPCIÓN
III CICLORUTISTA LA RINCONADA 2014
Datos del Participante. Nº de dorsal: ____________
Nombre ______________________________________________________________________________________
Apellidos ____________________________________________________ NIF ( incluir letra) __________________
Fecha Inscripción _________________
Domicilio ______________________________________________________ CP _______
Población ________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento ____________________Teléfonos _____________________ _______________________
Correo Electrónico ______________________________________________________________________
Club : ______________________________________________________________________
TALLA DE CAMISETA (S/M/L/XL) : __
¿Desea participar en el tramo libre SI / NO? : ___
Firmado.
Reconozco ser informado del tratamiento de mis datos de carácter personal según el párrafo
siguiente y acepto.
De acuerdo a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal (LOPD), y su reglamento de desarrollo, le informamos que los datos personales aquí obtenidos serán
incorporados a un fichero automatizado de datos de carácter personal, titularidad de PLUS ULTRA SEGUROS, tanto
para el desarrollo de la actividad aseguradora, como para fines comerciales y de información de nuevos productos de
seguros comercializados por Plus Ultra Seguros, fichero del que es responsable “Plus Ultra, Seguros Generales y Vida,
S.A. de Seguros y Reaseguros”, entidad ante la que podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición, conforme a lo previsto en los art. 15 y 16 de la citad ley (LOPD), ante el responsable del fichero, que es la
propia entidad “Plus Ultra Seguros”, con domicilio en Plaza de las Cortes 8, 28014 de Madrid.

2. III CICLOTURISTA LA RINCONADA 2014
DECLARACIÓN JURADA
D./Dña _____________________________________________________________
Con DNI nº__________________
declara haber efectuado un entrenamiento adecuado para la realización de la
3ª Cicloturista La Rinconada, que se celebra el próximo 14-09-2014, en bicicleta de
montaña, y no padecer lesión o enfermedad alguna que pueda agravarse como
consecuencia de la realización de la prueba de carácter no competitiva y reconoce ser
el único responsable de los daños que ocasione por su participación, eximiendo a la
Organización de cualquier responsabilidad derivada de todo lo anterior y renunciando
a pretensiones contra los organizadores y colaboradores.
Y autorizo a los Servicios Médicos a que me practique cualquier cura que
pudiera necesitar estando o no en condiciones de solicitarla; ante sus requerimientos
me comprometo a abandonar la prueba si ellos lo estiman necesario para mi salud.
Así mismo declaro que conozco la dificultad media-baja de la prueba, que el itinerario
está abierto permanentemente al tráfico peatonal y rodado, y que atenderé
permanentemente a todas las indicaciones que la Organización me haga, con la
finalidad de evitar cualquier daño en la propiedad ajena y en mi persona.
Seré expulsado de la prueba y se me retirará el dorsal a causa de:
 No llevo el casco puesto o correctamente abrochado.
 Tomo algún atajo.
 Arrojo basura o desperdicios en el recorrido de la prueba.
 No llevo el dorsal de la prueba de forma visible.
La Rinconada a 14 de Septiembre de 2014
Firma del Participante: