Ficha médica y Autorización 2016

1. FICHA MÉDICA 2016
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre del beneficiario: ______________________________________________________________________________
RUT: ________________________________________ Edad: _____________ Fecha Nacimiento: ____/_________/_____
Domicilio: __________________________________________________________________________________________
Comuna: _____________________________________ Teléfono: _____________________________________________
Nombre apoderado: _________________________________________________________________________________
Celular apoderado: __________________________________________________________________________________
E-Mail apoderado: ___________________________________________________________________________________
II. ANTECEDENTES
Alergias
Comidas No Si ¿Cuál?
Medicamentos No Si ¿Cuál?
Insectos (picadas) No Si ¿Cuál?
Vegetación No Si ¿Cuál?
Otros No Si ¿Cuál?
Medicamentos contraindicados: No Si ¿Cuál? _______________________________________________
Tratamiento médico en desarrollo: No Si ¿Cuál?_______________________________________________
Problemas de salud importantes que tenga o haya tenido: __________________________________________________
Esfuerzos físicos que no pueda realizar: __________________________________________________________________
Tipo de sangre: _____________________________________________________________________________________
Seguro: FONASA ISAPRE ¿Cuál?_______________________________________________
Seguro Escolar al que está inscrito: _____________________________________________________________________
III. INFORMACIÓN DE CONATCTO
En caso de emergencia avisar a:
Nombre: __________________________________________________________________________________________
Parentesco: ___________________________________________ Teléfono: ____________________________________

2. AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN ACTIVIDADES GRUPO SAN JORGE 2016
En ________________________________________, con fecha ______________________________________________,
yo _______________________________________________________________________________________________,
apoderado de ______________________________________________________________________________________,
del curso________________________,
Autorizo a mi pupilo para que participe de las actividades organizadas durante el año 2016 (campamento de verano 2017
inclusive) por el Grupo Scout San Jorge del Colegio El Salvador, así como de aquellas organizadas por otros grupos scout,
a las cuales el Grupo San Jorge decida participar.
En caso de accidente autorizo a los dirigentes o guiadoras responsables de la actividad a trasladar a mi pupilo al centro
asistencial más cercano, donde el médico de turno pueda atenderlo o derivarlo, previo aviso a mi persona o a quién yo
delegue para esos efectos.
Asimismo, me comprometo a asistir a las reuniones de apoderados y a cumplir oportunamente con los compromisos
acordados en ellas.
_________________________________________
RUT y Firma apoderado