planilla de servicio comunitario uts

1. INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA
ANTONIO JOSE DE SUCRE
EXTENSION BARQUISIMETO
COORDINACION DE SERVICIO COMUNITARIO
Fecha: / /
PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO
DATOS DE LOS PARTICIPANTES
Apellido(s) y Nombre(s) C.I Escuela Semestre Firma
1.
2.
3.
4.
5.
Teléfono del representante del equipo e-mail del represéntate del equipo
DATOS DEL PROYECTO
Nombre:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Direccion:_____________________Municipio:____________________Estado:________________________
Objetivo General:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCION
Apellidos C.I Teléfono(s) E-mail Firma
Dirección:
DATOS DEL TUTOR O SUPERVISOR
Apellido(s) y Nombre(s) C.I Teléfono(s) E-mail Firma
Dirección:
Fecha de Inicio: / /