1. Consejería de Educación y Ciencia
Divina Pastora
C/ Maestra Doña Libia, 2
Tl. 926.61 17 13. 13001923.cp@edu.jccm.es
MODELO DE AUTORIZACION FAMILIAR
DE LA EVALUACION PSICOPEDAGOGICA
D/Dña:........................................................................................... DNI:............................
con domicilio en:..............................................., C/........................................, Nº:..................
Teléfono:........................................................ como padre/madre/tutor legal del
alumno/a:......................................................................................................................................
escolarizado en el C.P:.............................................. en el curso/ciclo:.......................................
EXPONE:
Que manifiesto mi conformidad y, en consecuencia, autorizo a que se realice la evaluación
psicopedagógica necesaria y, en su caso, el posible tratamiento que de tal evaluación se
derivara.
En................................................, a........... de........................... de 200
Fdo:............................................................................