abuso sexual infantil

ABUSO SEXUAL EN
menores:
ABORDAJE en el nivel
primario
ANDRES FELIPEVARGAS L
R1 Med. Familiar
UNIVALLE
2013

IDENTIFICACION
Nombre:VDQR
Edad: 6 Años y 9 meses
Fecha de Nacimiento: 12 diciembre 2006
Raza: Negra.
Origen y Procedencia: Cali.
Escolaridad: transición.
EPS: caprecom.
06/05/2013

ENFERMEDADACTUAL
• Cita control dermatitis
• IDx molusco contagioso
27 Abril/13
• IDx infección porVPH
• Valoración por pediatría
3 Mayo/13
• HUV “no es una urgencia”4 Mayo/13

Peso 17 kg
Talla 112 cm
Fc 90 lpm
Fr 20 rpm
Lx verrugosas 1-4
mm, queratósicas,
compromiso región
anal, perineal y
vaginal
Himen anular
integro no elástico
Edad clínica 6 años
no desflorada
Lx venérea múltiple
Policía de infancia y
adolescencia
hospitalizar
4 Mayo/13
Denuncia y dictamen
sexológico

PLAN
Hospitaliza
SS/VIH,VDRL,AgSVHB,Val
ginecología
IDx
Sd maltrato por padre Infx porVPH
Ingreso a pediatría urgencias
Peso 17kg -Talla 108 cm
Fc 108x´-Fr 20x´
T36.5°C
Lx “coliflor” en región
perianal con molusco
contagioso

11 Mayo/13
Cirugía
21 Mayo/13
salida con
control 1 ss
24 Mayo/13
visita ICBF
23 agosto
defensoría
de familia
Controles
cada 2
semanas
Ubicación
en medio
familiar
Inicia proceso
de
reevaluación y
análisis
Menor bajo
protección
ICBF
Denuncia
hurto y pide
orientación

CPN: ITS
tratada
(gonorrea)
20ss
Parto vaginal
institucional
no
complicado
Peso al
nacer 3200gr
Talla 52cm
CYD
PAI completo
para edad
Dermatitis
atópica
Farmacológico
Betametasona
tópica y
cefalexina
ANTECEDENTES
PERSONALES

MADRE: Asma
ABUELA:
Depresión
Mayor muere
2.010
ABUELO:
Hipertensión
arterial. IAM
muere 1.996
ANTECEDENTES
FAMILIARES

INSTRUMENTOS
 Familiograma estructural
 Familiograma relacional
 Apgar familiar
 Representación familiar por dibujos

FAMILIOGRAMAESTRUCTURAL
?
32 a
7 a
?? ?
?
27 a
2010
T.C
21 a 25 a 22 a
1996
6a6a
ICBF
1990
2004-2009
2012-2013
2010
<<<<<<<

FAMILIOGRAMARELACIONAL
?
32 a ?? ?
?
27 a
2010
21 a 25 a 22 a
1996
1990
2004-2009
2012-2013
2010
6a

APGAR FAMILIAR 08/09/2013
L.J.R Madre NUNCA
CASI
NUNCA
ALGUNAS
VECES
CASI
SIEMPRE SIEMPRE
Me satisface la ayuda que recibo de mi familia
cuando tengo algún problema y/o necesidad.
x
Me satisface como en mi familia hablamos y
compartimos nuestros problemas.
x
Me satisface como mi familia acepta y apoya mis
deseos de emprender nuevas actividades.
x
Me satisface como mi familia expresa afecto y
responde a mis emociones .
x
Me satisface como compartimos en familia el
tiempo, espacio y dinero.
x
Usted tiene alguna persona cercana (amigo-a), a
quien pueda buscar cuando necesita ayuda.
x
Estoy satisfecho con el soporte recibido de mis
amigos.
x
Apgar 9/20
Gabriel smilkstein. Medico familiar.Traducido y adaptado con permiso: Liliana Arias Castillo, medica familiar, sexóloga humanista.
DISFUNCION FAMILIAR SEVERA

VALORACIONFAMILIAR
 Estructura de poder: permisivo
 Reglas: no claras
 Roles: no definido
 Valores: salud y educación
 Comunicación: pobre
 Familia permeable, busca ayuda
 Adaptabilidad: caótica
 Cohesión: desvinculada

VALORACIONFAMILIAR
Tomado de Familia y Enfermedad, Presentación, Dr. Carlos Andrés Pineda C. Universidad delValle, Facultad de Salud, Cali,Colombia.

DIAGNOSTICO POR EJES
EJE I: Escolar
Crisis: industriosidadVs inferioridad
Tarea: completar, hacer cosas juntos
Habilidad: competencia
Riesgo: habilidad vs incompetencia o
incapacidad

EJE II: familia nuclear
familia monoparental extensa
familia reconstruida
familia disuelta
DISFUNCIÓN FAMILIAR SEVERA
EJE III: riesgo psicosocial
riesgo psiquiátrico
riesgo gineco oncológico

EJE IV: abuso sexual
condilomatosis por HPV
dermatitis atópica
Escolar DFS
R
psicosocial
Psiquiatrico
G/O
AS
HPV
dermatitis

PLAN TERAPÉUTICO
 Continuar apoyo a equipo psicosocial hasta
la ubicación en el medio familiar definitivo
 Abordaje familiar y planeación del
seguimiento
 Betametasona y vacunación contraVPH
 Control con salud mental

HISTORIA
Md. AugusteTardeu
11.576 casos
9.125 niñas entre 14 y 12
“Estudio médico legal sobre
atentados contra la moral”

“Cualquier evento sexual que ocurre sin
consentimiento, sin equidad entre los
participantes, como resultado del ejercicio
de la coerción sobre uno de los individuos ”
 Movimiento “backlash”
 Freud: hipótesis de Edipo = los niños
fantasean el abuso por un adulto
Backlash y abuso sexual infantil: la emergencia de nuevas amenazas a la protección de los derechos humanos las personas menores de edad;vol
22no 1(2011)

DEFINICION
 Abuso sexual
 Ataque o asalto sexual
 Explotación sexual
Toda conducta en la que un menor es
utilizado como objeto sexual por parte de otra
persona con la que mantiene una relación de
desigualdad, ya sea en cuanto a la edad, la
madurez o el poder.

NANCY KELLOGG and the Committee on Child Abuse and Neglect.The Evaluation of Sexual Abuse in Children. Pediatrics 2005;116;506-512.
Las actividades sexuales incluyen todas las
formas de contacto oro-genital, genital-
genital, genital-anal, mano-genital, mano-
rectal o mano-senos por o hacia el niño, o
abuso que no involucra contacto como
exhibicionismo, voyerismo o el uso del
niño en producción de pornografía.

TIPOS DE MALTRATO
Violencia física
Violencia emocional
Abandono
Abuso sexual
Menor trabajador
Situación de la niñez maltratada en Colombia. IsabelCuadros Ferré. Asociación colombiana para la defensa del menor maltratado

ABUSO VsJUEGOSEXUAL
La diferencia se establece determinando si
hay una diferencia en el desarrollo de los
participantes de la actividad (< 4 años) y por
la naturaleza coerciva que caracteriza al
abuso.

EPIDEMIOLOGIA
 > 60.000 Niños por año en EUA
 Mundial: 25 % niñas y 9 % niños
 1 de cada 10 casos son reportados
 20% de estudiantes experimentaron abuso
 Solo 50 % lo contaron
Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect.The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005;
116:506.
Administration for Children & Families.Child Maltreatment 2010. Annual Report. US Government Printing Office; Department of Health and Human
Services,Washington, DC 2010. Available from http://www.acf.hhs.gov/programs/cb/pubs/cm10/cm10.pdf (Accessed on April 11, 2012).

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - Centro de Referencia Nacional SobreViolencia Base: Sistema de Información para el
Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012

Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012).

ABUSO EN <18 AÑOS
1 a 4
5 a 9
10 a 14
15 a 17
La Niñez Colombiana en Cifras Unicef Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia oficina de área para Colombia yVenezuela Noviembre de 2002
ENCOLOMBIA
En 2002: 13.352 dictámenes sexológicos por
abuso o violencia. El 86% de todos los
dictámenes se hicieron en menores de 18 años
14% 10%
25%
37%

DISTRIBUCION DEPARTAMENTO
CALI
PALMIRA
BUENAVENTURA
CARTAGO
BUGA
TULUA
YUMBO
JAMUNDI
CANDELARIA
SEVILLA
OTROS
57 %
7 %
5 %
5 %
6 %
10 %
Análisis de laViolencia y la Accidentalidad en Colombia. (Consulta base 17 de Ene. 2013, fecha corte 31 de Dic. 2012

 Capitulo II art 208 2008: acceso carnal con
menor de 14 años prisión de 12 a 20 años
 Art 209 2008: acto sexual diverso con
menor de 14 años o en su presencia o
induzca a prostitución prisión 9 a 13 años
LEGISLACION
Codigo penal colombiano actualizado 2008/www.secretariasenado.gov.co

 Concurso de otras personas
 Autoridad o confianza sobre la víctima
 Contaminación ITS
 Embarazo
 Grupos vulnerables
AGRAVANTES

SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92
POBLACIONMASVULNERABLE
 Situación de calle
 Trabajan
 Consumo S.P.A
 Trastorno mental
 Flia. monoparental
 Zonas de conflicto

CARACTERIZACIONDELABUSADOR
No perfil
Cualquier clase social
Padrastro
Padre biológico
Familiar cercano
Conocido Extraño
Janus ES,Walbek NH: sex offender commitments in minnesota: adescriptive study of second generation commitments”, BEHARVIORAL
SCIENCES ANDTHELAW, 2000: 18(2-3): 343-74

SITUACIONREAL
41Organización Internacional de las Migraciones – OIM – (2006) “Dimensiones de laTrata de Personas en Colombia”. Bogotá. OIM. 52 p.
Disponible en: http://white.oit.org.pe/ipec/documentos/oim_trata_col.pdf

PRESENTACION
 Evaluación de posible abuso
 Consulta de rutina:
signos específicos
Signos sugestivos: comporta/ no propio edad
tocar genitales de adultos
conoce acto sexual > edad
Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl 2002;
26:645.
Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17:236.

ATENCIONENSALUD
Apoyo emocional
Tratar las
condiciones
generales de salud
relacionadas con la
violencia sexual
Toma de evidencias
forenses cuando
aplique
Realizar las
medidas de
protección de las
víctimas
Tratamiento y
rehabilitación de su
salud mental
Orientación a la
familia
Realizar la
denuncia/reporte
de la violencia
sexual
Activar las distintas
redes de apoyo
institucional

Abusos y agresiones sexuales, manual de salud reproductiva en la adolescencia pp 865-867
DERECHOS
Trato con máximo respeto y
compresión, garantizando la intimidad
Proveer la atención necesaria en el menor
plazo de tiempo posible
Presentar la denuncia de los hechos

MANEJO INICIAL
Identificar lesiones que requieran manejo
Buscar ITS
Evaluar riesgo embarazo y evitarlo
Documentar hallazgos para examen forense
Equipo especializado en el abordaje
Espacio tranquilo
Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect.The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005;
116:506.

MANEJO ENURGENCIAS
Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect.The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics
2005; 116:506.
<72 horas: lesiones anales / genitales
requieren tto
Evidencia forense
Peligro continuar abuso
Peligro suicida u homicida

VERSION DEL
NIÑO
VERSION DEL
CUIDADOR
HISTORIA
COMPLETA
HISTORIA
Johnson CF. Child sexual abuse. Lancet 2004; 364:462
Hymell KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17:236

Modelo de Atención Integral en Salud para casos deViolencia Sexual Promoción y Prevención – Enero 24 de 2011

¿QUEYCOMO PREGUNTAR?
 Solo con el menor
 Explicar el
procedimiento
 Interacción con
padres
 Entrevista breve
 Comunicar al
cuidador del niño las
revelaciones que
haya hecho
 Experto forense en
caso de duda
LahotiSL, McClain N, Girardet R, et al. Evaluating the child for sexual abuse. Am Fam Physician 2001; 63:883.
Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr rev 1996; 17:236.

Preguntasabiertas:mayorexactitud
 ¿Alguien te ha
tocado de una
forma que no te
gusto o te hizo
sentir mal?
 ¿Qué paso?
 ¿Quién hizo esto?
 ¿Con que parte de
su cuerpo?
 ¿Qué partes te
toco?
 ¿Cuántas veces?
(ultima vez?)
 ¿Donde?
 ¿Te dolió?
 ¿Le contaste a
alguien?
Lahoti SL, McClain N, Girardet R, et al. Evaluating the child for sexual abuse. Am Fam Physician 2001;63:883.
Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr rev 1996; 17:236

 Se debe de informar a los padres a no ser que considere
que estos son los actores del maltrato para lo cual debe
dirigirse a los servicios de protección de menores

EXAMEN FISICO
Examen forense
Ambiente adecuado, sin tensión
Adulto no involucrado

 Los signos de trauma idealmente deben
documentarse diagramas
 Atención especial a áreas involucradas en
actividad sexual: Boca
Senos
Genitales
Región perineal
Glúteos
Ano

EXAMEN FISICO
 Especuloscopia si hay sangrado
 Sedación en caso necesario
 Aspecto del himen
 Orificio del himen poco útil
Hymel KP, JennyC. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17:236
Heger A,Ticson L,VelasquezO, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings 2384children. Child Abuse Negl 2002; 26:645.

SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92.

GENITALES MASCULINOS
 Trauma crónico
 Descarga uretral
 Región perianal
 Canal anal laxo?
 Sangre oculta
 > 20 mm y ampolla
rectal vacía es
sugestivo
 Pliegues anales
irregulares
26:645.

26:645.
DX DIFERENCIAL
ERITEMA
ANAL
Encopresis
Mala
higiene
Stafilococo
SBH

SHEELA L. LAHOTI, M.D., NATALIE MCCLAIN, R.N., M.S.N., C.P.N.P., Evaluating the Child for Sexual Abuse; Am Fam Physician 2001;63:883-92.
EXAMEN FISICO NIÑAS
El uso de tracción de los labios mejora la
visualización del himen. Deben retraerse
entre el pulgar y el índice en dirección
hacia abajo y afuera.

 Recolección de evidencia forense solo por
expertos
 Primeras 24 horas
 AS confirmado
 Lesión genital por abuso
 Ropa relacionada disponible
 Hospitalizar si hay lesiones graves que
requieran manejo medico
 Ambiente del hogar inseguro
26:645.

DETECCION ITS
 No inicio actividad sexual
 ITS en sospechoso
 Solicitud de los padres
 Penetración anal o genital
 Evidencia de eyaculación
Workowski KA, Berman S, Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR
Recomm Rep 2010; 59:1.

PROFILAXISPARA I.T.S
PREPUBERES
Baja incidencia de Infx
Seguimiento
Petición del cuidador o
pcte
Cultivo previo a
profilaxis
PUBERES
< 72 horas post evento
> 72 horas:
Agresor con ITS
Víctima sintomática
Por petición de la
víctima

Datos no
claros sobre
el riesgo
Adolescentes
tienen mas
riesgo
Tener en
cuenta
• Primer contacto
• F R de la victima
• AgresorVIH?
• Tipo de abuso

PREVENCIONDE EMBARAZO
 Riesgo de embarazo
5 %
 Terapia
anticonceptiva de
emergencia(TACE)
 Levonorgestrel 1,5 mg
dosis única

SOPORTE PSICOSOCIAL
 No culpabilidad del menor
 Evaluación y consejería por salud mental
 Manejo de secuelas (psicoterapia)
 Guías anticipatorias
Macdonald G, Higgins JP, Ramchandani P, et al. Cognitive-behavioural interventions for children who sexually abused. Cochrane Database Syst
Rev 2012; 5:CD001930.

SECUELAS
 Miedo
 Alteración del sueño
 Fobias
 Agresividad
 Hostilidad
 Delincuencia
 Comportamiento sexual
CORTO PLAZO (2 años)

 Depresión
 Aislamiento
 Estigmatización
 Abuso spa
 Disfunción sexual
 Riesgo suicida
 Malas relaciones interpersonales
LARGO PLAZO

Determinantes de impacto:
 Penetración
 Duración y frecuencia
 Fuerza
 Parentesco
 Apoyo materno
Kendall-Tackett KA,Williams LM, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis recent empirical studies. Psychol Bull
1993; 113:164.

COMO MEDICOS ESTAMOS
OBLIGADOS AL REPORTE DE
TODOS LOS CASOS DE ABUSO
SEXUAL

 art. 67 “Toda persona debe denunciar a la autoridad
los delitos de cuya comisión tenga conocimiento y
que deban investigarse de oficio.
 “Omisión de denuncia. El que, por razón de su
oficio, cargo, o actividad, tuviere conocimiento de la
utilización de menores para la realización de
cualquiera de las conductas previstas en el presente
capítulo y omitiere informar a las autoridades
administrativas o judiciales competentes sobre tales
hechos, teniendo el deber legal de hacerlo, incurrirá
en multa de diez (10) a cincuenta (50) salarios
mínimos legales mensuales vigentes.

EQUIPO DE PROTECCIÓN
INTERDISCIPLINARIO
Defensor de
menores
Trabajo social Médico
Psiquiatra/
Psicólogo
Policía de
menores
La Situación de la Niñez Maltratada en Colombia. IsabelCuadros Ferré. Asociación Colombiana para la Defensa del Menor Maltratado

PROTOCOLO DE ATENCION
Resolución 000459 del 6 de Marzo de 2012

Recibir y
atender de
inmediato
Evaluar si
corre riesgo
la vida del
menor
Evaluacion
del estado
emocional
Iniciar
proceso de
atención
Anamnesis
Explicar
derechos y
atención
integral
Asesoría pretest
y
consentimiento
informado
Dx CIE 10
Examen
físico y
mental
completo

Notificar
ficha
Toma de
muestras
forenses
Cadena de
custodia
< 72 horas
profilaxis
ITS
Tamizaje
Entrega de
evidencia a
la policía
Seguimiento
Interrupción
voluntaria del
embarazo
TACE

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