PRESENTACION SOBRE ACTUALIZACION EN MANEJO DE SEDOANALGESIA EN UCI ADULTOS, FISIOLOGIA APLICADA, FARMACOLOGIA, DOSIS, INDICACIONES, TIPOS, COMPLICACIONES Y ALGORITMOS DE MANEJO EN RELACION CON LAS GUIAS DE RECOMENDACIONES POR ESPECIALISTAS COLOMBIANOS.
4. • Alivio de la
situación de dolor
Analgesia
• Disminución de
forma controlada,
de la percepción
del medio y de la
situación de
estrés
Sedación
↑ Requerimientos
de oxigeno
Mala adaptación a
VM
Hemodinámica
Bradicardia –
hipotensión
Relacionados
con VM
12. RAMSAY
Puntos
1 Ansioso, agitado, incontrolable
2 Ojos abiertos, colaborador, orientado, tranquilo
3 Ojos cerrados, responde a órdenes y a mínimos estímulos
4 Dormido, responde rápidamente a estímulos luminosos o auditivos
5 Dormido, responde perezosamente a estímulos luminosos o auditivos, responde a estímulos
importantes (aspiración traqueal)
6 No responde a estímulos
18. BISS
Pacientes neurológicos
- Coma barbitúrico 25-40
- Detección muerte encefálica 0
- Status epiléptico: >60 sin
respuesta a estimulo
- Pronostico neurológico
Monitorización dolor
19. Estudio prospectivo, observacional y analítico de
medidas repetidas en pacientes con
ventilación mecánica y sedación. Los procedimientos
evaluados fueron la aspiración endotraqueal y la
movilización con giro
Se analizaron 146 procedimientos en 70 pacientes. La
prevalencia de dolor durante los procedimientos
fue del 94%.
21. Estrategias de Sedo-analgesia
Interrumpir infusiones, valorar y reiniciar
menor dosis posible
**Reduce el tiempo VMI, estancia en UCI,
mejoría en valoración estado neurológico
Ventanas diarias
(Sedación prolongada)
Usar sedantes vida media corta,
poco poder acumulativo
**Propofol
**Remifentanilo
Sedación secuencial
(Sedación a corto plazo)
Adaptar la sedación a las necesidades del
paciente
**Disminuye el riesgo de tolerancia y
deprivacion
Sedación dinámica
Analgesia primero
Analgésica
22. e-CASH (Early confort using analgesia, minimal sedative and
maximal humane care)
• Evaluación de las pautas de dolor, agitación y delirio
• Establecer un confort optimo del paciente critico
• Basado en la analgesia multimodal y en la mínima sedación
posible
• Ajustes periódicos
• Promocionar el sueño, la movilización temprana, la comunicación
y evitar la confusión y las complicaciones psicológicas.
23. Manejo del dolor en e-CASH
PRIORIDAD
Dosis bajas posibles
*Terapias alternativas
24. Manejo sedación en e-CASH
Pte tranquilo y colaborador:
Objetivo RASS 0 y -1
Diagnosticar causa de agitación y tratarla
Descartar Delirio
**Dexmedetomidina como sedante
inicial Menor tasa de delirio y VM
**BZDSolo en agitación intratable,
convulsiones o necesidad de
procedimiento Aumenta riesgo
delirio
25.
26. FARMACOS
Grupo de
fármacos más
usados para la
sedación de los
pacientes
críticos
Efecto sedante
moderado con
una alta
potencia
ansiolítica
Actúan a
través de
receptores
GABA
Moleculas
lipofílicas
atraviesa la
barrera
hematoencefálic
a y placentaria
Midazolam
Actividad
anticonvul
siva No produce
incrementos en
PIC
Broncodil
atación
Lipofílico
Farmaco
cinética
Secuencia
de inducción
rápida
⇣ 25%
TAM
⇣GC
BENZODIACEPINAS
27. PROPOFOL
Muy liposoluble
atraviesa la barrera
hematoencefálica
Actúa a nivel de los
receptores del GABA del
SNC sedación y
amnesia
Gran potencia y rapidez
de difusión por la sangre
hasta el encéfalo
Sedante ideal
procesos diagnósticos y
terapéuticos de corta
duración
TCE ⇣ flujo y la tasa
metabólica cerebral
Hemodinamico: ⇣ RVP,
⇣GC, bradicardia
VM: 2 a 8 min 🔺 hipertrigliceridemia
29. Dexmedetomidina
Agonista
superselectivo de los
receptores
adrenérgicos α 2
Sedacion consciente,
que se acompaña de
analgesia, conserva
el estímulo
respiratorio y
reduce la incidencia
de delirio
Pico: 1 hora de
infusion continua
Metabolismo hepático
🔺Pacientes
inestables
hemodinamicamente,
bloqueo AV,
bradicardia
Síndrome de
abstinencia
30. Ketamina
• Potente agente hipnótico y analgésico
• Anestesia disociativa
• Mantenimiento de los reflejos con movimientos
coordinados, pero no conscientes
• Analgesia profunda - amnesia puede ser
incompleta.
• Bloqueo no competitivo de los receptores NMDA
• R. colinérgicos Catecolaminas ↑FC,
↑contractilidad, ↑TAM, ↑flujo cerebral, ↑PIC
• Broncodilatación
• Inductor ideal en pacientes hipotensos o en shock
y con asma grave
31. Analgésicos: Opioides
Fármaco Dosis del bolo Dosis de la
infusión
Inicio de la
acción
Duración
Morfina 2-5 mg 1-10 mg/h 5-10 min 2-4 h
Fentanilo 50-150 μg 100-200 μg/h 4-6 min 30-45 min
Remifentanilo 0,05-0,3 μg/kg/min 1-2 min 3-10 min
36. Modo ventilatorio Objetivo terapéutico Analgesia Sedación
AC/V (< 24 h) Ramsay 3 Morfina o fentanilo Propofol o midazolam
AC/V (24-72 h) Ramsay 3 Fentanilo Propofol o midazolam, con
reducción progresiva 24 h
antes de parar la sedación
AC/V (>72 h) Ramsay 3-4 Fentanilo Midazolam (régimen inicial),
propofol (48 h antes de parar
la sedación)
AC/P Ramsay 3 Morfina Propofol o midazolam
SIMV Ramsay 2-3 AINE
Morfina
PCA
Midazolam o propofol en
dosis bajas
PSV Ramsay 2 AINE
Morfina
PCA
Midazolam o propofol en
dosis bajas
CPAP Ramsay 2 AINE
Morfina
PCA
Midazolam o propofol en
dosis bajas
Ventilación no invasiva Ramsay 2 AINE
Morfina
PCA
Midazolam o propofol en
dosis bajas
38. Morfina:
Agente analgésico de elección
Ventajas: Potencia y bajo costo
Fentanilo:
Agente analgésico de elección para los pacientes
ventilados con inestabilidad hemodinámica o para
los pacientes que manifiesten síntomas de
liberación histamínica o alergia con el uso de la
morfina
Fármaco a elección: Remifentanilo
Ventaja: Rápida desaparición de su efecto y
la independencia de la función renal y/o
hepática
42. EVIDENCIA
34 PTES, Randomizado
Grupo 1: Midazolam + Fentanilo
Grupo 2: Midazolam + Remifentanilo
Evaluaron escala Ramsey y BPS
**Remifentanilo: Analgesia mas rápida y mas potencia, mayor bradicardia
No diferencias en egreso
43. Estudio prospectivo, longitudinal, cuantitativo
Evaluaron RASS y SOFA diariamente
204 pacientes
La interrupción diaria de la sedación guiada por la Escala de RASS ayuda en el
control de la sedación, que favorece el tratamiento y recuperación de los pacientes.
Factor predictivo de mortalidad en cuidados intensivos
44. BIBLIOGRAFIA
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La escala RASS fue desarrollada en el año 2012 por un grupo multidisciplinario en la Universidad de Richmond en Virginia, Estados Unidos, consiste en una escala de 10 puntos que puede evaluar rápidamente por 3 pasos claramente definidos a un paciente y ubicarlo en un nivel de sedación o agitación14
La escala de Ramsay fue descrita por primera vez por el médico Michael Ramsay3 como parte de un estudio sobre el efecto de un anestésico esteroide y, se describió y se utiliza desde 1974 y aun cuando se ha modificado con el tiempo11, la esencia de su evaluación sigue siendo la misma y, por ello, parece ser una de las más utilizadas en el medio clínico3,7. En los países europeos que la utilizan, se aplica hasta en el 74% de los casos
Profundo: SDRA; epilepsia, neuroqx
El modelo eCASH es un proceso que permite el control y la prevención del dolor, la ansiedad, la agitación, el delirium y la inmovilización mediante una atención centrada en el pa- ciente (14). Ha sido diseñado para garantizar a los pacientes una analgesia eficaz, mediante la sedación ligera dirigida a objetivos.
bulbo olfativo, la corteza cerebral, el cerebelo, el hipocampo, la sustancia negra y el tubérculo cuadrigémino inferior
su elevada lipofilia (a pH fisiológico), el midazolam se distribuye principalmente hacia el tejido adiposo, lo que origina una prolongada semivida de eliminación en pacientes obesos
FARMACOCINETICA: OBESIDAD, EDAD, CIRROSIS HEPATIVA
LIPIFILICO: AUMENTA SEMIVIDA EN PTES OBESOS
Síndrome de Kearns-Sayre (mitocondriapatia: oftalmoplejia, retinosis, ataxia cerebelosa, perdida auditiva y bloqueo av) y Síndrome de Leigh. (deficit cadena I,III y IV mitochondrial encefalomielopatia necrotizante)
FFA acidos graasos libres
Toxicidad mitocondrial similitud estructural del propofol con la coenzima Q se postuló inicialmente que el mecanismo era el desacoplamiento de la cadena transportadora de electrones
Inhibición de la oxidación de ácidos grasos inhibiría la oxidación de ácidos grasos.
Injuria muscular cardiaca y periférica
Un hallazgo común en pacientes que reciben propofol en infusión prolongada es la elevación de la CK y troponinas[17].
Como ya se ha dicho anteriormente, el propofol inhibe la fosforilación oxidativa, reduciendo la utilización de oxígeno y el transporte mitocondrial de electrones y la utilización de ácidos grasos, produciendo un desbalance entre aporte y gasto energético que afecta particularmente al músculo cardiaco y estriado.
Ventilacion mandatoria intermitente sincronizada
Se han publicado varios estudios que demuestran la disminución de los días con VM y la estancia en UCI cuando se suprime o minimiza la utilización de sedan tes mediante la administración de analgésicos opioides en infusión continua en pacientes con VM
