5. • Mayoria de los pacientes en cuidado critico
experimentan
▫ Dolor, miedo, estres y ansiedad
Farmacoterapia
fundamental
Anesthesiology Clin 29 (2011) 687–706
6.
7. Panorama en el Mundo…
Sedación Sub-Óptima
SubSedación ✓ Sobresedación
Monitoreo / Uso de
Devlin, CurrOp in Crit Care, 2008
Jackson, Critical Care, 2009
Strom, Lancet, 2010
Escalas
Riker, Crit Care Clin, 2009
Wunsch, Crit Care Med, 2009
8. ESCALA DE SEDACIÓN RASS
[+4] Combativo. Ansioso, violento
[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc.
[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador
[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
[0] Alerta y tranquilo
[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada
[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física
[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física.
Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult
intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4
9. Objetivos
✓ Sedación Óptima
SUBSEDACIÓN ZONA DE SOBRESEDACIÓN
COMODIDAD
PRINCIPAL OBJETIVO:
Comodidad del Paciente
ESTRATEGIAS:
CONTROL DE LA: ÓPTIMA: PREVENCIÓN Y MANEJO DEL: PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
ANALGESIA SEDACIÓN DELIRIUM S. DE ABSTINENCIA
Devlin, Curr Op in Crit Care, 2008
Jackson, Critical Care, 2009
Pandharipande, JAMA, 2001
10. incluyó 74 pacientes
DIS 36 pacientes Similar RASS score
SA 38 pacientes
El médico prescribe el nivel de sedación – analgesia requerido y la enfermera ajusta la
dosis de los medicamentos periódicamente para mantener al paciente en dicho nivel.
Wit M, Gennins C, et al.
Critical Care 2008; 12:R70
http://ccforum.com/content/12/3/R70
11. El manejo de la sedación por algoritmo es
claramente ventajoso:
• Acortamiento significativo de la duración
de la VM
• Disminución de la frecuencia de
traqueostomía
• Mejoría de la estancia UCI y Hospitalaria
12. Aleatorizado, controlado, con 128 pacientes , interrupción diaria de la
sedación (hasta que el paciente se despertase o mostrase discomfort )
antes de reiniciarla nuevamente
Pacientes ventilados recibiendo infusión contínua de sedación en una
UCI médica.
•Grupo de Intervención: se interrumpía diariamente la sedación
hasta que el paciente se despertaba.
•Grupo control: la sedación se interrumpía solo a discreción del
intensivista.
KRESS JP, POHLMAN AS, O’CONNOR MF, HALL J.
N Engl J Med 2000;342:1471-7
13. Interrupción de la Sedación y la Analgesia:
encontró una disminución media de la duración de la ventilación
mecánica de 2,4 días.
Este esquema no incrementó la tasa de extubaciones.
Este esquema no se aplica para pacientes que requieren sedación
profunda y sostenida para el manejo médico (Ej: SDRA, SHOCK,
TÓRAX ABIERTO, ABDOMEN ABIERTO).
El despertar o casi despertar se alcanza con una escala RASS de 0 a -2
14. Drogas de elección:
• El fentanilo es la droga de elección para el control del
dolor por:
▫ Menor capacidad de favorecer la liberación de
histamina.
▫ Mayor estabilidad hemodinámica.
• La morfina es la droga más usada en este contexto a
pesar de tener más problemas que el fentanilo e inclusive
su depuración alterada en problemas renales, por su bajo
costo.
15. Remifentanil 0.1–0.15 mcg/kg/min
• Opioide de accion ultracorta. Inicio accion 1
minuto. Se disipa 3-10 min despues de la
suspension
• Metabolismo plasmatico (esterasas)
• Infusion continua no se asocia con
prolongacion del efecto 33 dias – 10 min
• Acorta tiempos de ventilacion mecanica,
tiempos de extubacion y alta de UCI
Anesthesiology Clin 29 (2011) 587–605
16. Benzodiacepinas
• Mecanismo de acción:
– Unión a receptores específicos del complejo del receptor de GABA en
el SNC, favoreciendo la unión y el efecto de este neurotransmisor
inhibitorio de la excitabilidad neuronal. (incrementa la permeabilidad
al Cl de la membrana neuronal, hiperpolarizando la membrana,
estabilizandola y haciéndola menos excitable.
• Acciones:
– Sedantes a bajas dosis.
– A altas dosis:
• Anticonvulsivantes
• Sedantes.
• Amnésicos.
• Depresores cardio y respiratorio.
• Principal problema:
– Tolerancia.
17. Drogas de elección:
• El propofol puede ser usado para el control de la ansiedad
si:
▫ la duración de la sedación va a ser menor a 48
horas y,más aún si se van a necesitar
evaluaciones neurológicas frecuente.
•.
18. Drogas de elección:
• El Haloperidol es la droga de elección cuando es
necesario controlar la agitación por delirio.
▫ Parte del manejo del delirio debe ser identificar
y controlar la causa desencadenante, y en
algunos casos la sedación y analgesia puede
contribuir a este objetivo.
19. Dexmedetomidina
Es un agonista de los α2-adrenérgicos, proporcionando
sedación y ansiolisis por medio de los receptores situados en
el locus cerúleo
analgesia vía los receptores situados en la médula espinal y
atenuación de la respuesta al estrés sin depresión respiratoria
significativa.
Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD,
Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine
Compared with Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of
critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99
trial .
23. La dexmedetomidina causa sedación por
estimulación o activación de los receptores
adrenérgicos alfa-2 del sistema nervioso
central.
A su vez, esta estimulación disminuye las
concentraciones de noradrenalina, reduce la
capacidad del cerebro para liberar
noradrenalina
inhibe la actividad simpática y reduce la
necesidad de analgésicos opiáceos.
Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Cersao D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD,
Byrne DW, Ely EW, Rocha MG, for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine
Compared with Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of
critically ill patients. A randomized trial. JAMA 2009; 301: 489-99
trial .
24. Mechanism of Action of
Dexmedetomidine
DISMINUYE LA
LIBERACION DE NA
SEDACION,
SIMPATICOLISIS
UNION A LOS
RECEPTORES
alpha2
ANALGESIA
DISMINUYE LA
LIBERACION DE SUST
P
24
ANALGESIA
25.
26. Unwanted side-effects of sedative agents
General
Over sedation
Delayed awakening/extubation
Benzodiazepines α 2-agonists
Hypotension Hypotension
Respiratory depression
Bradycardia
Agitation/Confusion
Propofol
Hypertriglyceridemia
CVS depression
Hypotension
27. Los pacientes tratados con Dexmedetomidina, a niveles
similares de sedación:
- Disminuyeron tiempo en el ventilador: 3.7 (3.1-4.0) vs 5.6
(4.6-5.9) (P=0.01)
- Estancia en UCI: 5.9 (5.7-7.0) vs 7.6 (6.7-8.6) (P=0.24)
- Menos delirio: 54% vs 76 % (P<0.001)
28.
29. Tiempo en
UCI:
6.5 (IQR 4 a 9)
vs
1.5 (IQR 1 a 3)
(P = 0.004)
Uso de Propofol:
79.5% (IC95% 62 a 97)
vs
41.2% (IC95% 0 a 88)
(P = 0.05)
. No
Reintubaciones
.3
traqueostomias
. 1 QTc
31. Midazo Propofol Morfina Fenta Remi Dexmedeto
Retiro VM X X X
prolongado
Depresión X X X X X
Respiratoria
Hipotensión X X x x X x
Acumulación X X X
Ileo X X
Delirium X X X
Mirski MA and Lewin JJ. Sedation and Analgesia for the Critically
Celis-Rodríguez E, et al. Med Intensiva.
Ill Patient. Contemporary Critical Care. 2007 Jan; 4(8): 1-12.
2007; 31(8):428-71.
32.
33. Paciente con delirio y Sx de
abstinencia
• ¿Cuáles son los factores que contribuyen a su
Letargia
Indiferencia
aparición? afecto
Apatia
• Delirio se define como estimulo alteración de la
↓Rta a una
conciencia con inatención, acompañada de
Hiper Hipo
alteraciones cognitivas y/o de percepción que
Activo Activo Mixto
se desarrollan en un corto período de tiempo
(horas Agitacion y fluctúan con el tiempo.
o días) Signos y
Agresividad sintomas de los
Inquietud dos anteriores
Tendencia
retirar cosas
Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
34. Delirio
>70 anos Factores Riesgo
H geriatrico Nocicepcion
DNT
Depresion Vulnerabilidad Predis Preci Lesiones
Demencia
ACV basal ponent pitante
e
↑↓Na
Relacionados
↑↓Glicemia
Hospitalizacion
↑↓Tiroidismo
Ins. hepatica-
renal-cardiaca
Las BDZ – Opioides y otros medicamentos
psicoactivos incrementan entre 3 y 11 veces el
riesgo de delirio . Entre los opioides el fentanilo lo
induce con mas frecuencia
35.
36. Síndromes de abstinencia
en UCI
• ¿Cuáles son los factores que contribuyen para
su aparición?
• La incidencia del sx de abstinencia en UCI
1 Dosis ↑BZD, opioides y propofol
puede llegar hasta el 62%
2 Suspension brusca
• Subestimada
• Solo 23,5% de las UCI disminuyen de manera
3 Infusion prolongada >3 dias
progresiva la dosis de medicamentos
4 Combinacion medicamentos
5 Admon de barbituricos
Med Intensiva. 2007;31(8):428-71
37.
38. Re
spu
est
Natural
a In
Neutrófilo
Killer
mu
ne
Linfocito
S
isté
mic
a
Quimiotaxis H2O2 IL - 2
Actividad
Macrófago
Fagocitosis Clearance Bacteriano CD4/CD8
Activación y
IFN - γ TNF - α Proliferación
Óxido Nítrico Translocación
Bacteriana Apoptosis
IL - 1B IL - 6
Propofol Benzodiacepinas Opioides α -2 Agonistas
High concentrations of 2 adrenergic receptors in the brain (locus ceruleus), brain stem, and spinal cord. The locus ceruleus is primarily responsible for regulating stress/anxiety and consciousness. Therefore, activation of these receptors produces sedation and anxiolysis and general decrease in CNS sympathetic discharge. Activation in the spinal cord produces analgesic effect mediated by Substance P.
Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinacion Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación,agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinaciones (usualmente visuales), ilusiones y/o delusiones.
