MAnejo del paciente con ASMA-EPOC uso de Corticoides inhalados

1. ESP/UCV/0007/15 04/20
Uso de corticoides inhalados. Dispositivos
Armando Larnia Sánchez
CS San Blas

2. 1
11
2
-
Oviedo
Burgos
Vic
Sevilla
BarcelonaMadrid (2)
Córdoba
Huesca
Requena
Vigo
10.2% 4-5%
1.Estudi EPISCAN. Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8
2. Martínez- Moragón E., Serra-Batllés J., De Diego A., Palop M., Casan P., et al., «Coste económico del paciente asmático en España (estudio AsmaCost),» Arch.
Bronconeumología, vol. 45 (10), pp. 481-486, 2009.
3. Morell F., Genover T., Reyes L., Benaque E., Roger A., Ferrer J., «La población de asmáticos ambulatorios y su control tras adaptar el tratamiento a las
recomendaciones internacionales (ASMACAP I),» Arch. Bronconeumología., vol. 43 (1), pp. 29-35., 2007
EPOC ASMA
PREVALENCIA

3. IBERPOC
78,2%
EPI-SCAN
73%
IBERPOC
81%
EPI-SCAN
54%
Infradiagnóstico
Infratratamiento

4. Fuente: Estrategia Nacional de EPOC 2009

5. 85% de los pacientes habían consultado
por síntomas en los 5 años previos al
diagnóstico

6. ¿Cómo hacemos que esto cambie?
1. Sospecha clínica
2. Búsqueda activa
1.Cribado
2.Casos oportunistas
3. Formación
4. Información

7. Sospecha clínica

8. Photo by kennymatic - Creative Commons Attribution License https://www.flickr.com/photos/99472898@N00 Created with Haiku Deck
DIAGNÓSTICO

9. ESPIROMETRÍA

10. GesEPOC
2017

11. Proceso de diagnóstico
Paso 1
(Diagnóstico)
Paso 2
(Estratificar)
Paso 3
(Caracterizar)
Paso 4
(Tratamiento)
Diagnóstico
Estratificación
Riesgo bajo Riesgo alto
Fenotipo clínico
Tratamiento
guiado
por síntomas
Tratamiento
guiado
por fenotipo

12. Criterios para la estratificación en
niveles de riesgo
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; mMRC: escala modificada del Medical
Research Council.
Estratificación
Riesgo BAJO
(Se deben cumplir
todos los criterios)
Riesgo ALTO
(Se debe cumplir
al menos 1 criterio)
≥50% <50%
0-2
>2 o =2 (con
tratamiento)
0-1 (sin ingreso) 2 o más o 1 ingreso
Obstrucción (FEV1
tras
broncodilatación
[%])
Disnea (mMRC)
Exacerbaciones
(último año)

13. Para la evaluación de la disnea en los índices BODE/BODEx se
recomienda utilizar la escala mMRC, que clasifica la disnea en 4
grados
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente
poco pronunciada
2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a
descansar al andar en llano al propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100
m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece ante
actividades como vestirse o desvestirse
Ex: exacerbaciones; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IMC:
índice de masa corporal;
mMRC: escala modificada del Medical Research Council.

14. Adecuación del nivel de
intervención asistencial a los
niveles de riesgoPaso 1
(Diagnóstico)
Paso 2
(Estratificar)
Paso 3
(Caracterizar)
Paso 4
(Tratamiento)
Diagnóstico
Estratificación
Riesgo bajo Riesgo alto
Fenotipo clínico
Tratamiento
guiado
por síntomas
Tratamiento
guiado
por fenotipo

15. Paso 3: caracterización del
fenotipo
Fenotipo no
agudizador
Fenotipo
agudizador
con enfisema
Fenotipo
agudizador
con
bronquitis
crónica Fenotipo
mixto
(ACO)
Fenotipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
enfisema
Fenotipo no
agudizador
(0-1
agudizaciones/año
sin ingreso)
Fenotipo agudizador
(2 o más
agudizaciones/año
o 1 ingreso)

16. Algoritmo diagnóstico de la
EPOC según consenso
GesEPOC-GEMA
Fuente: Reproducido con permiso de la European
Respiratory Society ©: Eur Respir J. 2017; 49:
1700068
≥35 años
Tabaquismo (o exfumador)
≥10 paq/año
FEV1/FVC post-PBD 70%*
No Sí
PBD ≥15% y 400 mL,
y/o
eosinofilia en sangre
≥300 céls/µL
Diagnóstico actual del
asma
Sí
AC
O
ACO: solapamiento asma y EPOC; céls: células; FEV1: volumen espiratorio
máximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; paq/año:
paquetes-año; PBD: prueba broncodilatadora.
* Mantenida tras tratamiento con LABA/GCI (6 meses). En algunos casos,
además, 3 ciclos de glucocorticoides orales (15 días).

17. Esquema de tratamiento inicial de la EPOC en
fase estable
Diagnóstico
Estadificación
No
agudizador
Agudizador
bronquitis
crónica
Agudizador
con
enfisema
Fenotipo
mixto (ACO)
LAMA
LABA/LAMA + Teofilina
+ GCI
+
Mucolítico
+ Macrólido
+ Teofilina
+ GCI
+
Roflumilast
+
Mucolítico
+
Macrólido
LABA + GCI
+ LAMA
Riesgo bajo Riesgo alto
Fenotipo clínico
LABA/LAMA LABA/GCI

18. Nºdepacientes
0
100
200
300
400
500
600
700
Asma controlada Asma Parcialmente
controlada
Asma no controlada
Clasificación Control GINA (6 ítems)
12,4%
34,1%
53,5%
El 53,5 % de los pacientes de la muestra no están controlados, según GINA-2014
Olaguibel et al. Respir Res. 2012;13:50.
Control Actual del Asma

19. Motivos de mal control
1. Guías: mal aplicadas *
2. Medicación subóptima *
3. Nos acomodamos a la enfermedad
4. Mala técnica inhalatoria
5. No tomar el tratamiento correctamente (64%) y dejarlo
cuando se encuentra bien (46%) **
6. Coste de los inhaladores
Haughney J, Price D, Kaplan A, Chrystyn H, Horne R, May N. Achieving asthma control in practice: understanding the
reasons for poor control. Respir Med. 2008 Dec;102(12):1681-93

20. ¿Control total? ¿Posible?
¿Control total? ¿Posible?
La mayoría de pacientes puede llegar al
control de la enfermedad…y hace falta
mantenerlo
¿Lo hacemos?

21. MEDIDOR DE PICO FLUJO (PEAK-FLOW METER)
• Aparato para medir
el flujo máximo tras
espiración forzada,
brusca y rápida.

22. FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO (FEM O PEF)
• Máximo flujo que se alcanza durante la espiración forzada
• Espiración brusca y rápida tras una inspiración máxima
• El PEF alterado es un índice de obstrucción siempre

23. TECNICA DE MEDICION(I)
• Paciente sentado o de pie (nunca en decúbito)
• Comprobar que el indicador externo se
encuentre en la posición inicial y que los dedos
no obstaculicen su desplazamiento a través de
la ranura
• Inspiración máxima

24. TECNICA DE MEDICION (II)
• Colocar la boquilla en la boca de modo que los
labios la sellen completamente
• Espiración forzada, brusca y rápida no
mantenida
• Apuntar la medida y colocar indicador en
posición 0
• Repetir la maniobra 3 veces mismas
condiciones

25. TECNICA DE MEDICION (III)
• Tomar como valor el mejor de los 3
resultados obtenidos
• Trasladar el resultado a las gráficas. Anotar
la utilización de medicación complementaria
y aparición de tos
• Se suelen realizar de 2 ó 4 determinaciones
al día (8 y 20h ó 6,12,18 y 24h).

27. VALORES DE LA NORMALIDAD
• Poco sensibles a los cambios en relación
con la edad y talla.
• Se determinan por talla, edad y sexo (se
recomienda como valor de referencia la
mejor marca obtenida en fase no crítica)
• Descenso del PEF superior al 20% es
orientativo de obstrucción.

28. 1º) CONOCER GRAVEDAD ASMA.

29. 2º) INSTAURAR UN TRATAMIENTO.

30. ASMA Y EMBARAZO

31. Lo que dicen las guías
GEMA 4.1: la necesidad de medicación debe evaluarse periódicamente a la luz de
los criterios de control de la enfermedad.
Los ICS son la clave de tratamiento (budesónida segura)
Se puede mejorar el control del asma y prevenir las exacerbaciones con la ayuda
de la medición de FENO.
GINA 2016: dos menciones específicas al ajuste de tratamiento:
 Plantear ajustes de disminución de escalón terapéutico en la gestante no
es prioritario y las exacerbaciones deben tratarse intensamente.
 En el proceso de revisión tras iniciar tratamiento, se recomienda una
visita cada 4-6 semanas.

32. Seguridad de los fármacos en el embarazo
No se observaron diferencias significativas en el desarrollo de malformaciones
entre la utilización de combinación ICS-LABA y dosis mayores de ICS en
monoterapia.
Salmeterol y formoterol: perfil de seguridad semejante Vilanterol: no hay datos de
seguridad en gestantes.
Registros europeos de malformaciones: mayor probabilidad de fisura palatina (OR:
1,63) y gastrosquisis (OR: 1,89) con exposición en el primer trimestre a β2-
agonistas inhalados. Se encontró potencial asociación con displasia renal y
exposición a ICS-LABA (OR, 3,95). No se confirmaron asociaciones entre exposición
a ICS y fisura palatina, labio leporino, atresia anal e hipospadias.
Omalizumab: Registro EXPECT no mostró mayor riesgo de acontecimientos adversos
ni malformaciones congénitas. No puede hacerse una recomendación generalizada.

33. Factores que influyen en infra-tratamiento del asma en la gestante
La adherencia al tratamiento es baja mujeres embarazadas con asma,
especialmente en estatus socioeconómico bajo o si se trata del primer embarazo.
No existe evidencia de la eficacia general de intervenciones no farmacológicas
(medidas educacionales, control regular por enfermería o por farmacéutico,
atención psicológica). Podrían ser beneficiosas de modo individualizado.
Existe una tendencia a infratratar con corticoides sistémicos durante las
exacerbaciones a las pacientes asmáticas embarazadas.
Podría existir baja adherencia a las recomendaciones de las guías médicas para este
grupo de pacientes, especialmente en Atención Primaria y Obstetricia, lo derivaría
en indicaciones inadecuadas.

34. Aunque las guías de manejo de asma recogen el embarazo como situación especial, el
conocimiento médico es todavía subóptimo: necesidad específica de implementación
de las guías en este campo.
CONCLUSIONES ASMA Y EMBARAZO
El riesgo de no tratamiento es mayor que el riesgo derivado de la medicación, que, a la
vista de la evidencia revisada, parece segura. Se necesitan estudios en grandes
poblaciones que confirmen dicha seguridad.
Parece prudente comenzar con ICS si la paciente presenta síntomas y, quizá, no
retirarlos aunque haya control del asma, puesto que el riesgo de malformación es bajo
con el tratamiento.
El seguimiento incluiría las medidas generales para cualquier paciente asmático y
específicamente, monitorización de FeNO y visitas cada menos tiempo.

37. Tipos de inhaladores
• Dosis controlada (MDI) Cartucho presurizado
Clásico Ribujet Modulite Alvesco
Respimat
• Dispositivo polvo seco (PDI)
-Unidosis
Aerolizer Breezhaler Handihaler
-Multidosis
Accuhaler Easy-haler Ellipta Genuair Nexthaler Spiromax Twisthaler
Turbuhaler

38. – Formas de administración
• Directo
• Cámara espaciadora
ProchamberVolumatic
Cartucho presurizado

41. Son dispositivos que contienen el fármaco en forma
de polvo.
Inhaladores de polvo seco
Unidosis
(cápsulas para inhalar)
Multidosis
Se presentan en dos sistemas:

42. POLVO SECO

43. Lenta
Inspiración
Enérgica
pMDI/Cámara DPI
Enjuagar la boca
Agitar / Cargar
Apnea 10 seg.
Técnica de inhalación
Pasos más importantes

44. MUCHAS
GRACIAS.