Revisión de la literatura y recomendaciones para el manejo de sedacion del paciente críticamente enfermo

1. DAVID ENRIQUE MONTAÑAMANRIQUE
Residente Medicina de Urgencias PUJ
ESTRATEGIAS DE SEDACION
EN EL PACIENTE CRITICO

2. ESTACHARLANOES Una clase de
neurofisiología
Una revisión de
farmacología
Una clase de
cocina

3. Profe Paciente 75 años, edema pulmonar, falla ventilatoria, hipotenso, Pero ya lo intubamos

5. THE DURATION OF
MECHANICAL
VENTILATION, LENGTH OF
STAY IN THE INTENSIVE
CARE UNIT AND THE
HOSPITAL, AND DOSES OF
SEDATIVE DRUGS AND
MORPHINE, ACCORDING
TO STUDY GROUP

6. DAVID ENRIQUE MONTAÑAMANRIQUE
Residente Medicina de Urgencias PUJ
ESTRATEGIAS DE SEDACION
EN EL PACIENTE CRITICO

7. Oldham M, Pisani MA. Sedation in Critically Ill Patients. Crit Care Clin [Internet]. 2015 [cited 2019 Mar
19];31:563–87. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2015.03.010
PTSD - posttraumatic stress disorder.

9. ESTRATEGIAS DE SEDACION
1. Monitorización
de la
sedoanalgesia
2. sin asistencia
ventilatoria
3. ventilación
mecánica (VM)
4. Poblaciones
especiales

10. Monitorización de la Sedoanalgesia
Reducir
El tiempo de VM
La estancia en UCI
Complicaciones
infecciosas nosocomiales
Neumonías asociadas a
VM
La mortalidad
Mejora el manejo efectivo del dolor, permitiendo un mejor
ajuste de la medicación sedante y analgésica

11. ¿Cuáles son las herramientas más adecuadas para identificar
el dolor en los pacientes críticos?
Escala de dolor conductual (BPS) para la
evaluación del dolor en pacientes intubados
Monitorización de la Sedoanalgesia

12. Escala de dolor conductual (BPS)

13. Escala de dolor conductual (BPS)
Ítem Descripción Puntos
Expresión facial Relajada 1
Parcialmente tensa 2
Totalmente tensa 3
Muecas 4
Extremidades
superiores
No movimientos 1
Parcialmente dobladas 2
Totalmente dobladas. Con flexión de dedos 3
Permanentemente retraídas 4
Adaptación al
ventilador
Tolera el movimiento 1
Tose, pero tolera la ventilación la mayor parte del tiempo 2
«Lucha» contra el ventilador 3
Imposible controlar la ventilación 4
Score interpretation:
• ≤3 indicate no pain
• 4-5 indicate mild pain
• 6-11 indicate an unacceptable amount of pain
• ≥12 indicate maximum pain

14. ¿Cuáles son las herramientas más adecuadas para
controlar el nivel de sedación (y evaluar el grado de
agitación) en el paciente crítico?
Monitorización de la Sedoanalgesia

15. ¿Cuáles son las herramientas más adecuadas para
controlar el nivel de sedación (y evaluar el grado de
agitación) en el paciente crítico?
Monitorización de la Sedoanalgesia

16. ESTRATEGIAS DE SEDACION
1. Monitorización
de la
sedoanalgesia
2. sin asistencia
ventilatoria
3. ventilación
mecánica (VM)
4. Poblaciones
especiales

17. Pacientes sin intubación traqueal
Después de analgesia adecuada y tratar causas
reversibles
Fármacos con bajo riesgo de depresión
respiratoria y efectos adversos hemodinámicos
Personal adecuadamente entrenado en el
manejo de la vía aérea

18. Pacientes sin intubación traqueal

19. ESTRATEGIAS DE SEDACION
1. Monitorización de la
sedoanalgesia
2. sin asistencia
ventilatoria
3. ventilación mecánica
(VM)
4. Poblaciones
especiales:
traumatizados,
ancianos, quemados y
embarazadas

20. No invasiva (VMNI)
Se recomienda sedación con
medicamentos que no produzcan
depresión respiratoria en pacientes no
colaboradores con VM no invasiva.
Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

22. Dexmedetomidine Versus Midazolam

23. Dexmedetomidine Versus Midazolam

24. Intern Med 51: 2299-2305, 2012 DOI: 10.2169/internalmedicine.51.7810

26. Ventilación invasiva (VM)
Uso rutinario de sedo-analgesia
Escala de sedación para definir metas de sedación
Esquema de sedación basada en la analgesia
Sedación ligera vs profunda
Interrupción diaria de sedantes / sedación con protocolo de
enfermera

27. Sedación ligera vs profunda
June 2018 • Volume 46 • Number 6

28. Sedación ligera vs profunda
Sedación ligera vs profunda

29. Sedación ligera vs profunda
Sedación ligera vs profunda

30. Interrupción diaria de sedantes / sedación con protocolo de enfermera

31. pacientes tratados por interrupción diaria
de la sedación (línea gruesa) y
Algoritmo de sedación (línea delgada) (P =
0.0003).
Interrupción diaria de sedantes / sedación con protocolo de enfermera

32. Interrupción diaria de sedantes / sedación con protocolo de enfermera

33. Elección
del
sedante
Propofol vs benzodiazepina
Dexmedetomidina Versus
Benzodiazepinas
Propofol Versus Dexmedetomidina
Ventilación invasiva (VM)

34. Propofol Versus Benzodiazepinas
Las consecuencias deseables del uso de Propofol superan las
consecuencias indeseables
Recomendación condicional a favor del Propofol sobre una infusión de
benzodiazepina
• Siete ECA ( n = 357) tiempo más corto para
la sedación ligera con propofol en comparación con una
benzodiazepina (DM, –7.2 h; IC del 95%, –8.9 a –5.5;).
• Nueve ECA ( n = 423) tiempo más corto para la extubación
con propofol en comparación con una benzodiazepina (DM,
–11.6 hr; IC del 95%, –15.6 a –7.6;).
• Un ECA evaluó el delirio y no encontró diferencias

35. Dexmedetomidina Vs Benzodiazepinas

36. No diferencias entre la dexmedetomidina y el midazolam en el nivel de sedación
A niveles de sedación comparables, los pacientes tratados con dexmedetomidina pasaron menos
tiempo en VM, experimentaron menos delirio y desarrollaron menos taquicardia e hipertensión

37. Propofol Versus Dexmedetomidina

39. Dexmedetomidina no
inferior a midazolam ni
propofol en el
mantenimiento de la
sedación ligera a moderada.
La dexmedetomidina redujo
la duración de la VM en
comparación con el
midazolam
Disminución en incidencia
de delirio con
dexmedetomidina
Efectos adversos se
asociaron mas
condexmedetomidina.
Propofol Versus Dexmedetomidina
Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for
the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult
Patients in the ICU. Crit Care Med [Internet]. 2018 Sep [cited 2019 Mar 22];46(9):e825–73.

40. ESTRATEGIAS DE SEDACION
1. Monitorización
de la
sedoanalgesia
2. sin asistencia
ventilatoria
3. ventilación
mecánica (VM)
4. Poblaciones
especiales

41. Pacientes traumatizados

42. Pacientes
embarazadas
• Propofol. Categoría B.
• Ketamina. Categoría B.
• Fentanilo y remifentanilo
Categoría C.
• Haloperidol. Categoría C
• Dexmedetomidina. Categoría C.
• Benzodiazepinas. Categoría D.
A
Estudios controlados en humanos
muestran que no hay riesgo
B
No hay evidencia de riesgos en
estudiosEstudios en animales en los
que no se aprecia riesgo, sin controles
en embarazadas. Estudios en animales
con riesgo, pero sin riesgo en estudios
controlados en embarazadas
C
No se pueden descartar riesgos No hay
estudios controlados en embarazadas,
y hay riesgo en estudios animales Solo
deben usarse si el beneficio potencial
sobrepasa al riesgo potencial en el
feto
D
Evidencia de riesgo para el feto Solo
usar cuando el beneficio en la
embarazada en situación grave puede
ser aceptable a pesar del riesgo para el
feto
X
Contraindicada tanto en mujeres
embarazadas como en mujeres que
pueden quedar embarazadas
seguir la clasificación(FDA
Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, et al.
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente
adulto críticamente enfermo. Med Intensiva [Internet]. 2013 Nov [cited 2019 Mar 22];37(8):519–

43. El Paciente neuro crítico
Utilizar medicamentos de vida media corta
y de poca acumulación
• Propofol
• Dexmedetomidina
• Remifentanilo
Régimen de sedación basado en analgesia
con opioides
Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, et al. Guía de práctica clínica basada en la
evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva [Internet]. 2013 Nov [cited 2019 Mar
22];37(8):519–74

44. Sedante
para el
paciente
con
hipertensión
intracraneal
y VM
Propofol en infusión, sin
exceder los 5mg/kg/h y los 5
días.
El midazolam en pacientes
en los que el propofol esté
contraindicado.
El paciente neuro crítico
Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, et al. Guía de práctica clínica basada en la
evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva [Internet]. 2013 Nov [cited 2019 Mar
22];37(8):519–74