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apendicitis aguda
- 1. APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA DRA.KATHERINE LOZANO PERALTA
- 2. EPIDEMIOLOGIA • 1% delas operaciones quirúrgicas • Máxima incidencia: 10-30 años • Relacions M:F = 3:2 • Mayores de 25 años la relación es igual • 1
- 3. PATOFISIOLOGIA Obstrucción del lumenseguido de infección. Secundario a: • Hiperplasia de folículos linfoideos submucosos • Fecalitos • Estenosis • Tumores • Otros
- 4. Apendicitis localizada Obstrucción Acumulación democo dentro del lumen Apendicular Aumento de la presión dentro del organo Transforman moco en pus Aumento de secreción+inelasticidad Aumento de presion del lumen Obstrucción de drenaje linfatico Edema de apendice Diapedesis bacteriana Ulceras mucosal
- 5. Apendicitis localizada • Dolorvisceral (epigastrio o area periumbilical) • Nauseas y Vomitos • Anorexia
- 6. Aumento de presióndel lumen Obstrucción venosa Isquemia de apendice Apendicitis supurada • Dolor somatico: Serosa inflamada, apendice en contacto con peritoneo parietal Dolor en FID Trombosis de art y vena en pared de apendice Apendicitis gangrenada Pequeños infartos escape de bacterias y contaminación de cavidad peritoneal Perforación apendicular
- 7. Síntomas Dolor abdominal – Difusocentral y minimamente severo – Epigastrio o periumbilical • Luego de 8 horas – Dolor irradia a FID (somático y más severo) – Cronología de Murphy: 45% – Apendice retrocecal: Solo dolor difuso en flanco D – Apendice en pelvis verdadera: Tenesmo y disconfort en área suprapúbica
- 8. Síntoma y signos •Anorexia y nauseas: casi todos los pacientes • Vómitos <50% : después del dolor • Constipación y diarrea
- 9. EXAMEN FISICO • Doloren FID • Resistencia muscular • Rebote + – Irritación peritoneal demostrada por: Tos y dolor y rebote en talones dolor 85% • Rovsing + • Hiperestesia cutánea • Dolor pélvico de lado D en tacto rectal – Apendicitis no complicada (-) – Perforación apendicular (+) • Signo de psoas y obturador + • Fiebre 39°C relación a formación de absceso
- 10. LABORATORIO • Hemograma: – Pocovalor: 1/3 de pacientes principalmente ancianos, es normal – Mas de la ½ es normal – Anormal: no se relaciona con el grado de inflamación apendicular – Proteina C reactiva + Hm : Mejora el Dx • Examen de orina: Dx/D • Test de función hepática: alterado en apendicitis avanzada, abscesos apendiculares y peritonitis generalizada
- 11. RADIOLOGÍA • Rara vezes útil (excepto: fecalito) • Diagnostico de otras patologías van a ser excluidas – Colecistitis aguda – Ulcera duodenal perforada – Nm de colon perforado – Diverticulitis aguda – Pielonefritis • Distención ciego • Asa centinela con frec • Intest.delgado distendido en FID
- 12. • Escoliosis aDerecha – Ausencia sombras psoas D° – Ausencia de gas en FID – Abundante gas en ID – Edema de pared abdominal • Ecografía: – Dx de Apendicitis aguda >90% si diámetro de sección >6 mm o apendicolito o masa apendicular
- 13. • TAC – Precisión>90% Dx Apendicitis aguda cuando: – Apendice es gruesa con diametro > 6mm – Flemón, fluido o absceso presente – Apendicolito • Cambios inflamatorios en la grasa apendicular (lisa y pobremente definida) – Mujeres en edad fértil o en pacientes dudosos esta indicado la TAC. – TAC absceso: drenaje de absceso percutáneo
- 14. APENDICITIS AGUDA ENNIÑOS • Dx. Dificil • No información por HCl • Clínica en relación a gastroenteritis – Vomitos – Fiebre – Irritabilidad – Flexión de muslos – Diarrea – Distención abdominal ++ • Hemog: no creible • Incidencia de perforación infantes <1 año = 100% y disminuye con la edad a 50% a los 5 años • Mortalidad 5%
- 15. APENDICITIS AGUDA ENMUJERES JOVENES • Laparotomía (-) en 20% de pacientes que se sospecha Apendicitis. • En mujeres <30 años es 45% • Dolor puede estar relacionado a ovulación, enf de ovarios, trompas, utero y cistitis mujeres sin signos clásicos: observar, luego realizar TAC
- 16. Apendicitis en elEmbarazo • 1/2000 embarazos • Más frecuente en los primeros 2 trimestres • Síntomas iguales a cuando no hay embarazo • IQ es la elección • 3er trimestre: Ciego y apéndice desplazados lateralmente y son rotados por útero alargado Dolor en flanco D • Retardo en el Dx y perforación • Apendicitis no complicada: pronostico de infante luego de apendicitis en relación peso nacimiento. • Peritonitis y sepsis Aumenta mortalidad por prematuridad y efecto de sepsis.
- 17. APENDICITIS EN ANCIANOS •Mayor mortalidad • Clásicos síntomas pero menos pronunciados • Perforación 30% pacientes a la operación
- 18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NIÑEZ TEMPRANA •Gastroenteritis • Linfadenitis mesentérica • Divertículo de Meckel • Pielitis • Intusepción intestinal delgado • Duplicación enterica • Perforación basilar
- 19. APENDICITIS EN ADOLESCENTES YADULTOS VARONES • Inicio agudo de enteritits regional • Cálculo ureteral renal derecho • Torsión testicular • Epididimitis aguda MUJERES • Embarazo ectópico roto • Endometriosis • Salpingitis • Estreñimiento crónico • Inicio enteritis regional • Mittelschmerz
- 20. PACIENTES ANCIANOS • Diverticulitis •Ulcera péptica perforada • Colecistitis aguda • Pancreatitis aguda • Obstrucción intestinal • Carcinoma de ciego perforado • Oclusión vascular periferica • Aneurisma aortico roto
- 21. • • The classicMcBurney incision is made at a point two-thirds the distance (McBurney's point) between umbilicus and anterior superior spine of the ilium.
- 22. TRATAMIENTO PREOPERATORIO Reemplazo defluidos: Dte si tiene buen flujo urinario 1. SNG: • Pacientes con peritonitis • Ileo 1. Disminución de temperatura si es > 39°C 2. ATB de amplio espectro: • Cefoxitina • Contro de sepsis • Disminuye incidencia de infección de herida operatoria • Una dosis pre y una post (AA tempreana) • Continuar TTO en A.A. Gangrenada o perforada con peritonitis localizada o generalizada
- 23. Apendicitis No complicadasin masa palpable • Mejor pronóstico • Morbilidad de apendicitis complicada es 100 veces > que la no complicada • Mortalidad < 0,1 % vs 10% después de la ruptura de apéndice
- 24. TECNICA QUIRURGICA • Incicióntransversa: • Rockey Davis • Fowler Weir • Mitchell • Mc Burney – Posición: 1-3 cm bajo ombligo centrada en LMC – Longitud: 1cm más larga que el ancho de la mano del cirujano – Aponeurosis y músculos de la pared abdominal son cortados en sentido de sus fibras – Uso: Mejor para A.A. retrocecal
- 25. TECNICA QUIRURGICA • IncisiónMc Burney – Apendicitis no complicada – Incisión: 1/3 de camino entre EIAS y ombligo – Longitud: 8-10 cm extensión más medial que lateral – Aponeurosis y músculos de la pared abdominal son cortados en dirección de sus fibras. – Apertura peritoneo – Laparotomía exploratoria: Incisión mediana si hay dudas
- 26. • The distancebetween the lateral edge of the rectus abdominis and the anterior superior iliac spine is only a few centimeters, so it is beneficial to move the line of a McBurney incision even more lateral than the two thirds point
- 27. • Incisión transversade Rocky-Davis. ½ de incisión es sobre el músculo recto
- 28. • El ciego seencuentra en la FID. El apendice puede cruzar la pelvis verdadera (causa irritación de vejiga y rectal resultando en disuria o diarrea). Este puede cruzar la línea media y produce signos en el lado izquierdo.
- 29. • La direcciónde la incisión profunda debe ser de 45° de vertical a perpendicular a la superficie de la curvarura del peritoneo parieta.
- 30. • Una direcciónverical pude terminar fuera del reflacción peritoneal.
- 31. • La incisiónes profundizada a la aponeurosis del oblicuo externo usando electrocauterio.
- 32. • Una muescaes hecha en el oblicuo externo con el bisturí.
- 33. • La aponeurosisdel oblicuo externo es abierta a lo largo de la incisión de la piel en dirección de sus fibras usando la tijera Mezzenbaum .
- 34. • Usando 2pinzas Pean perpendiculares una a la otra, las fibras del músculo son separadas a nivel del ttransversus.
- 35. • Dos dedosson usados para separar suavemente las fibras del oblicuo interno, haciendo espacio para 2 retractores.
- 36. • Cuidado debeser ampliado el oblicuo interno. El nervio iliohypogastrico es encontrado lateralmente en la hendidura entre oblicuo interno y musculo tranversus. Exceso de estiramiento puede rasgar el vasa nervorum que corre con este nervio.
- 37. • El delgadomusculo tranverso es cortado en forma similarpara exponer la grasa preperitoneal y bajo ella el peritoneo.
- 39. • El peritoneoes pinzado cuidadosamente con dos pinzas y los pliegues resultante es palpado con los dos dedos para asegurarse que no hay nada debajo.
- 40. • Una muescaes hecha en el pliegue peritoneal. Cultivos son tomados de cualquier fluido presente.
- 41. • El peritoneoes abierto a corta distancia en la línea de la incisión. La incisión peritoneal no necesita ser tan larga como la incisión de la piel, poque el peritoneo facilmente se estira. Un corte pequeño hace facil el cierre.
- 42. • La arteriaapendicular es la rama terminal de la ileocolica y corre bajo el ileo terminal cubierto por el mesenterio apendicular.
- 43. Apendicitis es comunmenteiniciada por hinchamiento del tejido linfoideo submucosal que bloquea el lumen apendicular. Raramente un fecalito es encontrado.
- 44. Los cambios inflamatoriostempranos progresa a supuración o gangrena. En un individuo normal, productos inflamatorios en la superficie del apendice causa que el omento adyacente, mesenterio o asa intestinales se adhieren a la apendice.
- 45. • Si laperforación ocurre, detritus elevan el riesgo de formación de abscesos intraabominal tardio.
- 46. • Desde queel mesenterio apendicular corre de medial al lateral, es seguro introducir el dedo del peritoneo parietal lateral bajo el apendice hacia el lado medial para explorar y controlar la situación.
- 47. • A vecesel apendice puede ser movilizada y linerada solo con la disección del dedo. El apendice es controlado con una pinza Babcock.
- 48. • En estecaso, la apendice fue separado del omento adherente
- 49. • Sie elapendice no es facilmente accesible o es retrocecal, la siguiente maniobra es para identificar el ciego y la tenia.
- 50. • Las 3tenias convergen en la base apendicular.
- 51. • A vecesla porción media del apendice es rasgada por una banda que debe ser cortada para movilizar el apendice.
- 52. • En masde la mitad de la población la apendice es parcialmente o totalmete retrocecal. Esta puede encontrarse detrás de un ciego flacido y ser facilmente movilizado o puede estar pegado detrás del ciego por reflecciones peritoneales cecales.
- 53. • If theappendix is retrocecal and retroperitoneal, it is necessary to mobilize the cecum from the lateral peritoneal reflection. Difficult exposure may require extension of one or both ends of the skin incision.
- 54. • El apendicees movilizado dentro de la herida y la base es visualizada en su unión con el ciego. Esta esxposición es alcanzada con suave tracción del ciego. Debido a su friabilidad, jalada para exponer la base.
- 55. • El mesenterioapendicular es clampad, ligado y dividido de distal a proximal dejando la base limpia.
- 56. • Una pinzaes usada para clampar la base del apendice. Una sutura de 2-0 absorbible es usada para ligar la base sin estrangular el tejido.
- 57. • La apendicees cortada junto con la pinza usando un bisturí. Algunos cirujanos cauterizan la mucosa del muñon.
- 58. • Si labase es friable o gangrenosa, esta debe ser dejada abierta y asegurada por inversión y suturada en jareta.
- 59. • The appendixis passed off the field along with attached contaminated instruments.
- 60. • After localirrigation and checking the mesentery for hemostasis, the peritoneum is closed with continuous absorbable 4-0 suture material.
- 61. • The transversuslayer is usually too insubstantial to close. The internal oblique is closed by suturing the fascia on its outer surface. Each layer is irrigated to decrease the risk of wound infection.
- 62. • The externaloblique aponeurosis is closed, also with continuous 4-0 absorbable suture.
- 63. • Scarpa's fasciais tacked together with three interrupted sutures.
- 64. • The skinis closed with staples if contamination has not been excesiva and the risk of wound infection is not a major concern (eg. immunocompromised patient).