buen material de exposicion

1. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD MEDICINA
DR. AURELIO MELEAN
Estudiante: Gaby Angulo M.
Docente: Dr. Paredes
Grupo: 29 (4ta rotación Cirugía)

2. QUE ES?
 Enfermedad inflamatoria de la pared del apéndice
cecal que da lugar a inflamación transmural,
perforación y peritonitis

3. Apéndice Normal
 Es un residuo subdesarrollado del ciego,
voluminoso.
 Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de
diámetro en adultos, implantado en la parte
inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo
del ángulo iliocecal.
 FUNCION: El tejido linfoide aumenta al
máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se
reduce a la mitad.
 En los ancianos suele presentarse una fibrosis
que oblitera la luz.

4. Apéndice Normal
 Se origina en la cara
posteromedial del ciego, el la
unión de las 3 tenias.
 Mesoapéndice: pliegue
peritoneal que contiene la
Arteria apendicular.
 Irrigación: Art.
Apendicular, rama de la Art.
Ileocólica que a su vez es rama
de la Art. Mesentérica Superior.
 Drenaje Venoso: Acompaña
las arterias, desemboca en la
vena porta.
 Los Linfáticos del ciego drenan
a la cadena ganglionar
ileocólica.

5. Variaciones en su posición
 a) en la pelvis menor b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

6. Epidemiología
 Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. Media 22 años.
 Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación.
 Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años →
♂3:2♀.
 Diagnóstico errado más frecuente en la mujer (Adolescencia)

7. FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción de luz apendicular
 60% obstrucción por
Aumento de presión intraluminal hiperplasia linfoide
 40-35% por fecalitos
Obstrucción linfática y venosa
 4% por cuerpos
extraños
Isquemia de mucosa apendicular
 1% estenosis o tumores
apendiculares o cecales
Infección bacteriana
Perforación
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

8. OCLUSION DE LA LUZ
APENDICULAR ESTASIS
INTESTINAL
FALTA DE DRENAJE
PROLIFERACION
BACTERIANA >PRESION VENOSA
ACUMULACION DE
DE CAPILARES
MOCO
OCLUSION DE
AUMENTO DE LA CAPILARES Y VENULAS
PRESION INTRALUMINAL
MUCOSA ISQUEMICA CONGESTION – INFLAMACION
INVADIDA POR BACTERIAS DE LAS CAPAS DEL APÉNDICE
ABSORCION DE
FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS
TOXINAS

10. FISIOPATOLOGÍA
• Bacteriología de la Apendicitis
 80% E. coli
 70% B. fragilis
 40% Pseudomona
spp
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

11. Morfología
1. Apendicitis Aguda Incipiente:
 Membrana roja, mate y granular por reacción
inflamatoria de la serosa.
2. Apendicitis Supurada Aguda:
 Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de
necrosis supurada en mucosa por reacción
fibrinopurulenta en la serosa.
3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:
 Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y
necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared
hasta la serosa.

12. APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.
.
El apéndice cecal
enrojecida, con poco
aumento de volumen

13. APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA.
El apéndice cecal con
mayor enrojecimiento y
fibrina presente en sus
paredes, mayor aumento
de volumen

14. APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.
.
El mayor aumento de
volumen de la apendice, la
fibrina y las áreas
puntilladas negruzcas que
corresponden a
microperforaciones

15. APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO.

17.  Dolor Abdominal:
 Tipo visceral
 Intensidad leve al inicio
 En región epigástrica
 Persiste 4-6h.
 Se acompaña de urgencia de defecar y gases
 Se intensifica y localiza en FID
 Anorexia → casi universal.
 Náusea y/o Vómito (50-60%)
 Hipersensibilidad Abdominal
 Fiebre ligera
 Leucocitos (15,000-20,000)

18. Signos  Signo de Rovsing
 Dolor al toser
 Rigidez Muscular
 Signo de Blumberg

19. • Signo del Obturador
• Signo del Psoas

20. Score de Alvarado

21. Laboratorio Inicial
 Hemograma Completo
 Leucocitosis
 Predominio de PMN
 Análisis de orina
 Descarta afecciones renales.
 Test de Embarazo

22. Imágenes
 Radiografía Abdominal
 Descarta otra etiología
 Ecografía
 Se mide el diámetro A-P y se
comprime.
 TC
 Se observa dilatación.
Engrosamiento de pared.
Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO.
Obsérvese el signo directo radiológico el
fecalito en la pelvis (forma redondeada).

23. Rx de abdomen simple que muestra apendicolito Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se
en fosa ilíaca derecha (flecha blanca). observa dilatación de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.
Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading” con
presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America,
Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

24. DIAGNÓSTICO
 Laboratorio:
- Hemograma:
Leucocitosis 10000-18000/ml
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnóstico!!
- Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU
 Imagenología:
1) Ecografía (s = 85%; e = 92%)
2) Rx Abdomen Simple
3) TAC (s= 98%; e=100%)
4) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.

25. Ecografia
Visualización de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo,
no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y
una pared engrosada mayor de 2 mm

26. DIAGNÓSTICO
 EcoDOPPLER Abdominal:
Aumento de la vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil
cuando los diámetros no se encuentran alterados.
Apendicitis con aumento de flujo intra y extra
Apéndice aumentada de diámetro con apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A
aumento del flujo intra y extra parietal. (flecha)
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to
prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

27. DIAGNÓSTICO
 TAC
 s= 98%; e=100%
- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro
transverso menor de 7 mm
Alteraciones para apendicitis:
Apéndice distendido con diámetro transverso
mayor a 6-7 mm.
Presencia de apendicolito.
Cambios inflamatorios periapendiculares.
Adenopatías pericecales.
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007

28. DIAGNÓSTICO
 RM apéndice inflamado de ubicación intrapélvica.
Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007

29. Diagnóstico Histológico
 Infiltración neutrófila de la muscular propia.
 Demostración de inflamación de la pared muscular.

30. Complicaciones
 Trombosis drenaje portal
 Sepsis
 Peritonitis
 Infección de la herida
 Absceso
 Mortalidad
 Aguda: 0.1%
 Gangrenosa: 0.6%
 Perforación: 5%

31.  Perforación > 48 h → 80%
 Diagnóstico Falso: 15.3%
 Las molestias y los riesgos asociados en una
laparotomía exploratoria y el descubrimiento de
ausencia de enfermedad son muchísimo menores
que la morbimortalidad asociadas con la perforación
apendicular.

32. Diagnóstico Diferencial
 Linfadenitis Mesentérica
 Enfermedades pélvicas ginecológicas
 Gastroenteritis aguda
 Colecistitis aguda
 Pancreatitis aguda
 Diverticulitis aguda
 Cálculos Uretrales
 Pielonefritis Aguda

33. Preoperatorio
 NPO  Si hay signos de irritación
peritoneal:
 Líquidos IV (Ringer)
 Laboratorios (H.U.G.O)  Sonda Vesical
 Antibióticos:
 Cefalosporina de 3ª  Cateter Central
generación
 Metronidazol o
Clindamicina
 Ampicilina
 Gentamicina
 Analgésico

34. Tratamiento
 Apendicetomía.

35. TRATAMIENTO CONVENCIONAL
 INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de
cicatriz umbilical y se centra en la línea medio
clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz
umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o
Pararectales)

36. INCISIONES
T
MB
PMD
MIU

37. TRATAMIENTO CONVENCIONAL
APENDICECTOMIA: Consta de seis pasos:
 1. Ligadura y sección del mesoapéndice
 2. Jareta seromuscular con hilo no absorbible 3-0
 3. Tripsia y coprostasis con pinzas rectas
 4. Ligadura con hilo 3-0 y sección de la base
apendicular
 5. Invaginación y cierre de la jareta
 6. Mesoplastía

38. FASE VASCULAR

39. FASE DIGESTIVA

40. Apendicectomía atípica:
Apendicectomía retrocecal: Consta de seis tiempos
 1. Jareta seromuscular
 2. Tripsia y coprostasis
 3. Ligadura y sección de la base apendicular
 4. Invaginación y cierre de la jareta
 5. Ligadura del meso
 6. Mesoplastia

43. APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA

47. PRONOSTICO
EDAD DEL PACIENTE
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA MORTALIDAD PERFORACION ANTES DEL
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TASA DE MORTALIDAD
APENDICITIS 47 % DE
AGUDA COMPLICACIONES
O.1 % SE DAN TRAS LA
PERFORACION
APENDICITIS APENDICITIS
PERFORADA PERFORADA EN
3-5% ANCIANOS
15%