teoria en cirugia

1. Apendicitis
Marilyn Antequera
Gloria Bermudez
Miguel Charris
Mariana Mora
Danna Salazar
Cirugía General
Docente: Doctor Rodolfo Aún
Universidad Cooperativa De Colombia
Sede Santa Marta
2019

2. Apéndice
El apéndice vermiforme es un tubo sin
salida conectado al ciego. Se desarrolla
embriológicamente a partir del ciego.
En el adulto, la longitud promedio del
apéndice es 6 a 9 cm; sin embargo, puede
tener una longitud variable que va de < 1
a > 30 cm.
El diámetro externo varía entre 3 y 8 mm,
en tanto que el diámetro luminal varía
entre 1 y 3 mm

3. Apéndice
• Irrigación:
• Drenaje venoso:
• Drenaje linfático:
• Inervación:
Aorta abdominal Mesentérica sup Íleo cólica Apendicular
V. Apendicular V. cecal V. Íleo cólica V. Cólica derecha
V. Mesentérica supV. Porta hepática
Cadena ganglionar adyacente a la A. apendicular
Simpática
Parasimpática
Plexo mesentérico superior
Nervio vago

4. Apéndice
Durante muchos años, erróneamente se consideraba al apéndice como un órgano de
vestigio sin una función reconocida. Ahora se reconoce bien que el apéndice es un
órgano inmunitario que activamente participa en la secreción de inmunoglobulinas,
sobre todo de inmunoglubina A.
Aunque el apéndice no desempeña una función clara en la presentación de
enfermedades humanas, se ha comunicado una relación inversa entre la
apendicectomía y la aparición de colitis ulcerosa, lo que indica que la apendicectomía
tiene un efecto protector. Sin embargo, esta relación sólo se observa en pacientes
tratados con apendicectomía por apendicitis antes de los 20 años de edad.

5. Apendicitis aguda

6. Apendicitis aguda
Es la inflamación del apéndice. Normalmente los
casos de apendicitis requieren de un
procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía,
que consiste en la extirpación del apéndice
inflamado. Este proceso puede realizarse bien por
laparoscopia, mediante las llamadas incisiones de
Rocky-Davis o McBurney, o laparotomía. El
tratamiento siempre es quirúrgico

7. Epidemiologia
El riesgo de que se presente apendicitis en el curso de la vida es:
Frecuencia mas alta: segunda y tercera década de la vida
La frecuencia de Apendicectomía por apendicitis ha estado disminuyendo
desde la década de 1950 en casi todos los países.
8.6%
6.7%

8. Etiología
No se ha dilucidado del todo las causas de la apendicitis.
Principal causa Obstrucción de la luz
Fecalitos, hipertrofia al
tejido linfoide, semillas,
parásitos, neoplasias
Por
Se identifican fecalitos y cálculos
40% 90%65%
Apendicitis aguda simple Apendicitis gangrenosa
sin perforación
Apendicitis gangrenosa
con perforación

9. Patogenia
1. Fase edematosa (<12 h)
Obstrucción de la luz Secreción normal y continua de la mucosa apendicular+
Distensión
Estimula las terminaciones nerviosas de las fibras viscerales aferentes
Dolor vago, sordo y difuso Parte media del abdomen o porción baja del epigastrio
Compromiso del drenaje venoso y
linfático, pero el flujo arterial continua
Congestión vascular Crecimiento del apéndice + isquemia
Proceso inflamatorio afecta la serosa del
apéndice y a su vez el peritoneo parietal
Dolor en la fosa iliaca derecha
Puede existir resolución espontanea del cuadro debido al aumento
de la presión luminar expulsa el material que causa la obstrucción

10. Patogenia
2. Fase fibrinopurulenta (12- 18 h)
Estasis intraluminar
Multiplicación rápida de
bacterias residentes en
el apéndice
Mucosa hipoxica Ulceración
3. Fase gangrenosa (18- 24 h)
Zonas de infarto en el apéndice Gangrena del apéndice
4. Fase perforada (24- 48 h)
Perforación del apéndice Derrame de liquido a la cavidad peritoneal
Peritonitis o abscesosShock séptico

11. Microbiología
En el 60% de los apéndices inflamados se encuentran microorganismo anaerobios
• Escherichia Coli
• Bacteroides: splanchnicus e intermedius
• Fusobacterium nucleatum/necrophorum
• Peptostreptococcus
• Pseudomonas
• Lactobacilos
En pacientes con gangrena o apendicitis perforada tiene mas invasión de Bacterioides

12. ESTADIOS DE APENDICITIS AGUDA

13. Apendicitis aguda
No complicada
Apendicitis aguda
Complicada
Apendicitis congestiva o catarral
Apendicitis supurada o flemonosa
Apendicitis gangrenosa o
necrótica
Apendicitis perforada

14. Apendicitis congestiva
O catarral
Característica:
• Edema y congestión de la serosa
• Aumento de bacterias
• Reacción del tejido linfoide
Apendicitis supurada
O flemonosa
Característica:
• Compromiso vascular
• Ulceraciones pequeñas
• Exudado fibrino purulento
APENDICITIS GANGRENOSA o
NECROTICA
Característica:
• Áreas de color rojo oscuro
• Microperforaciones
• Liquido purulento
• Olor fecaloideo
Apendicitis perforada
Característica:
• Perforación , la cual es frecuente en borde
anti mesentérico
• liquido peritoneal purulento
• Plastrón apendicular
• Absceso apendicular

16. CUADRO CLINICO
Síntomas
50 % de los pacientes presentan la clásica secuencia visceral -
somática
Primera fase – fase visceral o
prodrómica
Se presenta la clásica secuencia cronológica descrita por
mcburney
• Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente, continuo
• Anorexia
• Nauseas
• Vómitos
• FIEBRE (elevación de temperatura < de 1ºc grado en ausencia de perforación)

17. Segunda fase – Fase
somática
 Se inicia casi siempre al cabo de 4 – 6 horas.
 Dolor localizado en el cuadrante inferior derecho
del abdomen. (PUNTO DE mcburney)
 Dolor de gran intensidad, definido e irradiado a
genitales.
 El dolor es debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones
nerviosas en el peritoneo.
 Dolor que se acentúa con el movimiento, tos, esfuerzos.
 Nauseas y vómitos (mas frecuente en niños)
 Constipación

18. Dr. Eugenio Vargas Carbajal
CMP 11161 – RNE 4368
-Apéndice localizado en FID:
DOLOR EN FID
-Apéndice retro cecal:
Dolor en flanco derecho o dorso
-Apéndice pélvico:
Dolor supra púbico
-Apéndice retro ileal:
Dolor en genitales

19. SIGNOS
Signo de Mcburney:
• Punto de máxima sensibilidad dolorosa.
• Localizado en el tercio externo de una línea recta imaginaria entre la espina
iliaca antero superior y la cicatriz umbilical

20. Dr. Eugenio Vargas Carbajal
CMP 11161 – RNE 4368
SIGNO DE BLUMBERG (signo del REBOTE)
• Dolor a la descompresión en FID.
• Nos indica irritación peritoneal.

21. Signo de rovsing:
• La presión en la fosa iliaca izquierda y descompresión de la misma
causa dolor en fosa iliaca contralateral.
• Indica irritación peritoneal
Signo del psoas:
• Paciente acostado sobre su lado izquierdo. Al extender el muslo
derecho presenta dolor.
• Indica: foco irritativo cercano al musculo psoas iliaco.
Signo del obturador:
• Al realizar rotación interna del muslo derecho y flexionarlo se presenta
dolor.
• Indica: irritación cercana al musculo obturador
signo de aaron:
Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca derecha

22. Dr. Eugenio Vargas Carbajal
CMP 11161 – RNE 4368
Signo de gueneau de mussy:
Es un signo de peritonitis.
Se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen: se produce dolor
Punto de lanz:
Punto situado entre el tercio externo derecho y tercio medio de la línea bies pinosa.
Indica: Apéndice pélvico
Punto de lecene:
Presión a dos traveces de dedo por encima y por detrás de la espina iliaca
anterosuperior derecho (Patognomónico de apendicitis retro cecal y ascendente
externa).
Punto de morris:
Situado entre el tercio interno de la linea ileo – umbilical ( apendicitis ascendente
interna)

23. Tacto rectal
Jamás olvidar realizar tacto rectal en
caso de apendicitis aguda de
diagnostico dudoso
Examen muy importante en la exploración
física , sin excepciones.
Ayuda en el diagnostico
De los pacientes con sintomatología
dudosa
Se encuentra sensibilidad en el fondo
de saco rectal, abombamiento y/o
presencia de una masa muy sensible

24. DIAGNOSTICO
El diagnostico de apendicitis aguda es “eminentemente clínico”
• DOLOR es el único síntoma constante en esta enfermedad: (100 % casos)
Su inicio es el epigastrio y/o zona peri umbilical, de carácter sordo que
con el
Transcurrir de las horas se va a localizar en FID, siendo ya de tipo cólico
de
intensidad variable.
• Nauseas – vomitos se presentan posterior al dolor (99 % casos)
• Anorexia - hiporexia
• FIEBRE: 37ºc - 39ºc (40 % casos)
• DISOCIACION de TEMPERATURA ORAL – RECTAL EN 1ºc
• ESTREÑIMIENTO ocasional.

25. Exámenes auxiliares
Pruebas de laboratorio
Hemograma:
- Leucocitosis mayor de 10,000 / mm3
- LEUCOCITOSIS MAYOR DE 20,000 / mm3 PODRIA SIGNIFICAR
APENDICITIS COMPLICADA CON GANGRENA o PERFORACION
- NEUTROFILIA (95% casos)
- Desviación a la izquierda: > 5 %
Examen de orina completo
GRUPO SANGUINEO - rh

26. Exámenes por imágenes
Radiografía simple de abdomen: utilidad limitada
a) Estudio del patrón gaseoso del intestino
b) Impactacion fecal
c) Calculo urinario radio opaco
Ecografía abdominal:
a) Sensibilidad de 85 % - especificidad de 90 %
b) Ayuda en el diagnostico diferencial en mujeres
c) Su valor en diagnóstico es dudosos
Hallazgos:
- PRESENCIA de ESTRUCTURA TUBULAR NO
COMPRESIBLE y APERISTALTICA
- PAREDES GRUESAS = ó > 7 mm
- PRESENCIA de COPROLITO
- Liquido peri apendicular - colecciones

28. Dr. Eugenio Vargas Carbajal
CMP11161 – RNE4368
Tac
Hallazgos primarios Hallazgos secundarios
•AUMENTO del DIAMETRO
TRANSVERSO del APENDICE >
6 mm
• ENGROSAMIENTO de la PARED
del APENDICE > 1mm
• REALCE ANORMAL y
HETEROGENEO de la PARED
• Edema submucoso
• Coprolito (apendicolito)
• ENGROSAMIENTO de las PAREDES
del CIEGO
• ALTERACION en la DENSIDAD de la
GRASA APENDICULAR
• Adenomegalias regionales
•SIGNOS DE PERFORACION: gas
extraluminal – absceso – flegmon –
coprolito (apendicolito) extraluminal

32. TRATAMIENTO
• El objetivo del tratamiento quirúrgico de la apendicitis consiste en la
remoción del apéndice inflamado antes de que se produzca su
perforación.
• Este objetivo presume que la perforación tiene relación directa con el
tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el tratamiento
quirúrgico.

33. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
APENDICECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA “ELECCIÓN”
APENDICECTOMÍA
ABIERTA

34. APENDICECTOMÍA
Previa hidratación
Antibióticos
(Clindamicina + gentamicina o cefoxitin)
Anaerobicida + Aminoglucósido
Ampicilina sulbactam
3 gramos
(Preoperatoria)
Apendicitis edematosa y
gangrenosa no perforada
Dosis única
Apendicitis perforada con absceso
localizado o peritonitis local
3-5 días
Peritonitis generalizada
7-10 días
Tratamiento continuo intravenoso hasta
normalidad de glóbulos blancos o
paciente afebril por 24 horas, valoración
y corrección de enfermedades de base.

35. Apendicectomía
Vía abierta
Laparoscópica (Apendilap)
NOTES (Cirugía endoscópica transluminal por
orificios naturales)

36. NOTES Manejo con antibióticos como tratamiento
definitivo: no validado.
Cirugía: regla de oro del manejo de la
apendicitis.
Abscesos e infección de la herida
Drenaje + Antibióticos
Fistula del muñón: dren

37. PLASTRÓN
Tratamiento conservador
Antibióticos
Reposo intestinal
Líquidos
Drenaje percutáneo (Colección)
Tratamiento no quirúrgico (medico) prevalece ante cirugía
Manifestaciones de apendicitis (Raro)
Seguimiento clínico
Antecedentes en búsqueda de síntomas persistentes
Colonoscopia
Detección temprana de complicaciones

38. TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO ES QUIRÚRGICO
APENDICITIS AGUDA
SIN PERFORACIÓN
APENDICECTOMÍA DE INMEDIATO
APENDICITIS
PERFORADA CON
PERITONITIS O
FLEMÓN
CIRUGÍA
Preparación con líquidos EV, corregir el
desequilibrio hidroelectrolítico, antibiótico
sistémico, aspiración nasogástrica.

39. TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO ES QUIRÚRGICO
APENDICITIS
PERFORADA CON
PERITONITIS
DIFUSA
APENDICITIS
PERFORADA
ABSCESO
PERIAPENDICULAR
CIRUGÍA
Preparación mas prolongada,
pero no mas de 3 horas.
CIRUGÍA
Preparación, signos vitales,
leucocitosis, tamaño de la
masa.

40. PUNTOS CLAVE
• TRATAMIENTO DE ELECCIÓN: APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.
• PATÓGENOS MAS COMÚNMENTE AISLADOS EN APENDICITIS: B. fragilis y E. coli.
• TIEMPO PROMEDIO EN QUE OCURRE LA PERFORACIÓN: 24-48 HORAS (Media: 36 horas) posterior al inicio de
los síntomas.
• ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN EN PERFORACIÓN: ampicilina + sulbactam o cefalosporina de 2ª o 3ª generación +
metronidazol.
• COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS MAS COMUNES:
1. Infección de la herida.
2. Absceso intraabdominal.
3. Dehiscencia de muñón apendicular.

41. COMPLICACIONES

42. • La apendicitis complicada por lo general se refiere a una apendicitis perforada que suele
asociarse a un absceso o flemón.
• La tasa de incidencia anual de la apendicitis perforada es de casi 2 por 10 000 personas y tiene
una varianza muy leve en el transcurso del tiempo, región geográfica y edad.
• Los niños < 5 anos de edad y los pacientes > 65 anos tienen las tasas mas altas de perforación
(45 y 51%, respectivamente).
• Se sospecha perforación cuando hay peritonitis generalizada y una respuesta inflamatoria
intensa. En muchos casos, la perforación es contenida y los pacientes manifiestan peritonitis
circunscrita.
Apendicitis complicada

43. • Los pacientes que presentan signos de
septicemia y peritonitis generalizada
deben operarse de inmediato y
administrarse rehidratación
concomitante.
• para tratar estos casos complicados
puede ser necesaria la apendicetomía
abierta a través de una incisión baja en
la línea media.
• En pacientes con apendicitis
complicada y un absceso contenido o
flemón pero con peritonitis circunscrita
(dolor focalizado en la fosa iliaca
derecha), las opciones de tratamiento
se vuelven mas complicadas.
Apendicitis complicada: tratamiento
quirúrgico frente a no quirúrgico

44. La peritonitis aguda con la inflamación del peritoneo visceral y
parietal, mas a menudo se origina, aunque no siempre, por
perforación de una víscera hueca.
Esta se conoce como peritonitis secundaria, a diferencia de la
peritonitis primaria o espontánea, cuando no puede
identificarse una fuente intraabdominal especifica.
En cualquier caso, la inflamación puede ser localizada o difusa

45. Etiología
La peritonitis microbiana primaria
ocurre cuando microbios invaden los confines habitualmente estériles de la cavidad peritoneal por
diseminación hematógena o inoculación directa.
• Este proceso es más común en sujetos que retienen grandes cantidades de líquido peritoneal por
ascitis y enfermos que se tratan de insuficiencia renal mediante diálisis peritoneal.
 El diagnóstico se establece a partir de la identificación de los factores de riesgo comentados
• examen físico que revela dolor a la palpación y contractura abominal difusa sin datos localizados
• ausencia de neumoperitoneo en radiografías simples de abdomen y de pie
• presencia de más de 100 leucocitos/ml y microbios con una forma única en la tinción de Gram del
líquido obtenido mediante paracentesis
• Cultivos subsecuentes demuestran la presencia de bacterias grampositivas en pacientes que se
encuentran con diálisis peritoneal.
La contaminación microbiana de la cavidad peritoneal se denomina peritonitis o infección intraabdominal y
se clasifica de acuerdo con su causa.

46. Pcte sin factores de riesgo lo
organismos mas frecuentes
son: E. coli, K. pneumoniae,
neumococos
Tratamiento
Antibiótico al que es sensible el microorganismo; con frecuencia se
requieren 14 a 21 días de tratamiento.
Para el manejo eficaz de infecciones recurrentes tal vez sea
necesario extraer dispositivos permanentes (p. ej., catéter para
diálisis peritoneal o derivación peritoneovenosa).
Son monomicrobianas y
pocas veces requieren una
intervención quirúrgica

47. La peritonitis microbiana secundaria
es consecutiva a una contaminación de la cavidad peritoneal por perforación o inflamación e infección graves de
un órgano intraabdominal. Los ejemplos incluyen apendicitis, perforación de cualquier porción del tubo
digestivo, o diverticulitis.
el tratamiento efectivo requiere controlar el origen para resecar o reparar el órgano afectado, desbridamiento
de tejido necrótico, infectado y con restos, y administración de antimicrobianos dirigidos contra aerobios y
anaerobios.
Los sujetos en quienes fracasa el tratamiento estándar desarrollan un absceso intraabdominal, fuga de una
anastomosis gastrointestina que conduce a peritonitis posoperatoria, o peritonitis terciaria (persistente).
Esta última es una entidad que no se comprende bien y que es más frecuente en personas con
inmunodepresión en quienes las defensas del hospedador peritoneales no eliminan o aíslan con efectividad la
infección peritoneal microbiana secundaria inicial. Es posible identificar microorganismos como E. faecalis y
faecium, S. epidermidis, C. albicans y P. aeruginosa, casi siempre combinados, y pueden seleccionarse con base
en su falta de respuesta al régimen inicial de antibióticos y una disminución de la actividad de las defensas del
hospedador.

49. Clínica
 dolor abdominal agudo (intenso a palpación)
 Fiebre
 muscular local
 rigidez de la pared abdominal
 Náuseas y vómitos
 Pérdida de apetito
 Diarrea
 Baja producción de orina
 Sed
 Incapacidad de defecar o gases
 Fatiga
 Los ruidos intestinales suelen estar ausentes o hipoactivos.
Si te estás realizando una diálisis peritoneal, los
síntomas de la peritonitis también pueden ser:
• Líquido de diálisis turbio
• Manchas blancas, hebras o grumos (fibrina) en
el líquido de diálisis
La mayor parte de los pacientes se presenta con taquicardia y signos de perdida de volumen con
hipotensión
Las pruebas de laboratorio por lo general revelan leucocitosis significativa y los pacientes podrían tener
acidosis grave
Los estudios radiográficos muestran dilatación y edema asociado de la pared intestinal.

50. Diagnostico

51. Tratamiento
• Corrección cualquier anomalía electrolítica
• Restablecimiento de vol de liquido
• Estabilización aparato cardiovascular
• Antibioticoterapia apropiada
• Corrección qx de anomalía subyacente
• Lavado peritoneal pertinente
Tasa de mortalidad
<10% pacientes razonablemente sanos con peritonitis
localizada relativamente no complicada
>40% individuos con inmunodepresion o de edad
avanzada

52. • APENDICITIS EN NIÑOS: Establecer un diagnostico de
apendicitis aguda es mas difícil en niños pequeños que en
el adulto. La imposibilidad de los niños pequeños a referir un
antecedente exacto, los retrasos diagnósticos tanto por
parte de los progenitores como por los médicos, y la
frecuencia de dolor digestivo en los niños son todos factores
que contribuyen al diagnostico incorrecto y retraso del
mismo.
• La frecuencia de absceso intraabdominal también es mas
alta después del tratamiento de la apendicitis perforada que
después de la apendicitis no perforada (6 frente a 3%).
• La protección con antibiótico se limita a 24 a 48 h en los
casos de apendicitis no perforada. En la apendicitis
perforada, los antibióticos intravenosos por lo general se
administran hasta que se normaliza el recuento de
leucocitos y el paciente esta afebril por 24 h.
Apendicitis en circunstancias especiales

53. • APENDICITIS EN ANCIANOS
• En comparación con los adultos mas jóvenes, los
ancianos con apendicitis a menudo plantean un
problema diagnostico mas difícil por el cuadro clínico
atípico, el diagnostico diferencial mas amplio y la
dificultad para la comunicación.
• En la población general, las tasas de perforación
fluctúan de 20 a 30%, en comparación con 50 a 70%
en los ancianos
• Los pacientes ancianos por lo general presentan
dolor en la porción baja del abdomen, pero en la
exploración clínica, el dolor a la palpación
circunscrito al cuadrante inferior derecho no es tan
frecuente como en los pacientes mas jóvenes.
• se debe dar prioridad a los pacientes con una
temperatura > 38°C y una desviación a la izquierda
en el recuento de leucocitos > 76%, sobre todo si son
del genero masculino, tienen anorexia o han tenido
dolor de duración prolongada antes del ingreso.
Apendicitis en circunstancias especiales

54. • La apendicetomía por una supuesta apendicitis es la urgencia
quirúrgica mas común durante el embarazo. Su prevalencia es
de casi 1 por cada 766 partos.
• La diversidad de las presentaciones clínicas y las dificultades
para establecer el diagnostico de apendicitis aguda en mujeres
embarazadas están bien establecidas.
• durante la gestación hay cambios anatómicos en el apéndice y
un aumento de la laxitud abdominal que pueden complicar aun
mas la valoración clínica.
• El signo mas constante que se observa en la apendicitis aguda
durante el embarazo es el dolor en el lado derecho del
abdomen. las pacientes refieren dolor en el cuadrante inferior
derecho, sin que existan diferencias entre el embarazo en etapa
temprana y tardía.
• Se ha definido la leucocitosis fisiológica del embarazo como una
cifra de hasta 16 000 células/mm3. En una serie, solo 38% de
los pacientes con apendicitis tuvieron recuento de leucocitos >
16 000 celulas/mm
Apendicitis en circunstancias especiales