Asma bronquial y crisis asmática pediatría

1. ASMA BRONQUIAL
Y CRISIS ASMÁTICA
Rotación: Pediatria

2. DEFINICION:
ETIOLOGÍA:
DEFINICION ACTUAL (GINA 2023):
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Enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. Esto
esta definido por síntomas respiratorias tales como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que
puede variar en tiempo e intensidad, junto con limitación variable al flujo aéreo espiratorio.
Los síntomas y limitación al flujo aéreo pueden resolverse espontáneamente o con tratamiento
La limitación al flujo aéreo puede llegar a ser persistente.

3. FISIOPATOLOGÍA:
Anormalidad básica: 0bstrucción de Edema e hiperemia de
paredes de V.A
Contracción y
acortamiento de V.A
Taponamiento del lumen
bronquial por moco
las vías aéreas

4. Mecanismos Fisiopatológicos:
Alergia y
Atopia:
Inflamación
Bronquial:
•
•
•
•
•
ATOPIA: condición
hereditaria
caracterizada por una
respuesta
inmunológica
excesiva, debida a la
producción elevada de
IgE frente a sustancias
del medio ambiente.
Los genes asociados
con el asma están en
su mayoría en el
cromosoma 5, regula
IL-4, IL5 y IL-13.
Intervienen células y mediadores químicos.
CÉLULAS:
– Acumulacióndeeosinófilosysusproductos
(proteína mayor básica, proteína catiónica,
peroxidasa y neurotoxina).
– Infiltradoeosinófilopor:
• Aumento de formación en la medula
ósea.
• Atracción hacia la mucosa bronquial desde los
vasos por citocinas, adhesinas y factores
quimiotácticos
• Activación in situ para que liberen sus
productos.
– ReguladoporloslinfocitosT(Th2)
MEDIADORES QUIMICOS:
– Liberadosporloseosinófilosymastocitos
– Ocasionanedemaybroncoconstriccióndela
mucosa respiratoria
– Tenemos:
• Histamina,
• Loseicosanoidesy
• Elfactoractivadordeplaquetas(PAF).
– Histamina:
• Broncoconstrictora
• Aumentalassecrecionesbronquiales

5. CLÍNICA:
Mecanismos Fisiopatológicos:
Hiperrespuesta
Bronquial:
•
•
Tendencia del árbol bronquial a
frente a estímulos de diversa índole
(químicos o físicos).
Se evalua mediante:
respuesta broncoconstrictora excesiva
–
–
–
Estímulos químicos:
Estímulos físicos:
Modificadores de la osmolaridad:
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Metacolina,
Histamina,
Monofosfato de adenosina.
Ejercicio
Hiperventilación.
Manitol
LO TÍPICO DEL ASMA:
• Síntomas:Disnea,tos,sibilanciasy/oopresióntorácica
• Lossíntomasfrecuentementeempeorandurantelanocheotempranoporlamañana.
• Lossíntomasvaríanentiempoeintensidad
• Los síntomas son activados por infecciones virales, ejercicio, exposición a alérgenos,
cambios del clima, risa o irritantes tales como gases de automóviles, tabaco u olores fuertes.
• Historiafamiliardeasmay/oenfermedadesatópicas.

6. DIAGNÓSTICO:
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•
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Para diagnostico
diferencial.
MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO PICO (PEF):
Máximo flujo alcanzado con una espiración.
Evalúa la variabilidad de la obstrucción.
La monitorización del PEF en casa es una prueba de gran valor para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con asma.
PRUEBAS DE ALERGIA:
La presencia de atopia aumenta la probabilidad de que un paciente
con síntomas respiratorios tenga asma alérgica, pero esto no es
específico.
El estado atópico puede identificarse mediante:
–
La prueba de punción cutánea con alérgenos ambientales comunes
es simple y rápida de realizar y, cuando la realiza un evaluador
experimentado con extractos estandarizados, es económica y tiene
una alta sensibilidad.
ESPIROMETRIA FORZADA:
Confirma la limitación al flujo aéreo espiratorio:
– Deberealizarsesinmedicaciónprevia.
– Puede salirnormal uobstructiva (relación VEF1/CVF por debajo del75%).
– Debe realizarse con test debroncodilatación. Se considera positivo siel VEF1 tiene un aumento ≥12% y200 ml.
– Sielestudioesnormaldebenrealizarsepruebasdebroncoprovocaciónconmetacolinaoconejercicio.
El diagnóstico inicial es clínico, en base a la historia clínica:
– Lavariabilidaddesíntomas
– Historiafamiliarpositivadeasma
Enfermedades atópicas
– Debeserconfirmadocon pruebasdefunciónpulmonar:Espirometriaconpruebadebroncodilatación.
•
•
Signos de retención aérea.
Pruebas cutáneas o midiendo el nivel de inmunoglobulina E
específica (sIgE) en suero.

7. CLASIFICACIÓN:
¿Cómo Evaluar a un Paciente con Asma?
•
•
–
–
Evaluar el control de los síntomas:
–Frecuencia de los síntomas del asma durante el día y la noche
–El uso de Agonistas beta-2 de acción corta y
–La limitación de la actividad.
Evaluar el riesgo de futuras exacerbaciones.
–Antecedentes de ≥1 exacerbación en el año anterior
–Problemas socioeconómicos,
–Mala adherencia,
–Técnica de inhalación incorrecta,
–Función pulmonar baja,
–Tabaquismo y
–Eosinofilia sanguínea.
Evaluar factores de riesgo de limitación al flujo aéreo
persistenteyefectosadversosdeltratamiento.
Una vez que se ha realizado el diagnóstico de asma, la
función pulmonar es más útil como indicador de riesgo
futuro:
• Deberegistrarseenelmomentodeldiagnóstico,
• 3a6mesesdespuésdeiniciar eltratamiento y,
• Posteriormente,periódicamente.

8. MANEJO DEL ASMA PERSONALIZADO:
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Síntomas
Exacerbaciones
Efectos adversos
Función pulmonar
Satisfacción del paciente
Estrategias no farmacológicas
Medicación del asma (ajustar abajo o arriba)
Educación  entrenamiento de habilidades
Confirmación de diagnóstico si es necesario.
Control de síntomas  factores de
(incluyendo función pulmonar).
Comorbilidades
Técnica inhalatoria  adherencia
Preferencias del paciente y metas
Tratamiento de factores de riesgo modificables y comorbilidades.
riesgo modificables
Revisar la
Respuesta
:
Evaluar
Ajustar

9. Otras opciones
Dosis bajas de ICS LTRA diarios, o dosis bajas si se
utiliza SABAde ICS si se utiliza SABA
ICS-formoterol bajas dosis según necesidad
PASO 2
Dosis bajas diarias de ICS, o
según necesidad bajas dosis ICS-
formoterol*
PASO 3
Dosis media ICS, o
Síntomas la mayoría
de días, o despertar
con asma 1 vez por
semana o más.
Síntomas la mayoría
de días, o despertar
con asma1 vez por
semana o mas, o 
Fc pulmonar.
Dosis alta ICS, añadir
tiotropio, o LTRA
Adicionar dosis baja
OCS, pero considerar
efectos adversos.
PASO 5
Dosis alta de ICS-
PASO 4LABA.
Referir para evaluación
Dosis media ICS-LABAfenotípica ±añadir
terapia, ej. Tiotropio,
anti-IgE, anti-
IL5/5R,anti-IL4R
Curso corto OCS puede
necesitarse en paciente
con asma no
controlada severa.
controladoras
dosis baja ICS+LTRA
Dosis baja ICS-LABA
PASO 1
ICS-formoterol bajas dosis según necesidad para paciente con terapia de
mantenimiento y alivio prescrita
ICS-formoterol*
bajas dosis según
necesidad
Aliviadore
s
preferidos
Controladores
preferidos
menos de 2
veces al mes
Síntomas ≥2 veces al mes,
pero menos que
diariamente
2 agonista de acción corta (SABA) según necesidad

OTRAS OPCIONES
ALIVIO
INICIE AQUÍ SI
Síntomas
TRATAMIENTO CONTROLADOR EN
-GINA 2023:
* Datos solo con budesonida-formoterol.

10. FARMACO
Baja
Dosisdiaria (mcg)
Media Alta
Fluticacona/Salmeterol
Budesonida/formoterol
Furoato de fluticasona/Vilanterol
DPI 100 o 200 g/6 g 1 inhalación bid;
MDI 80 0 160 g/4,5 g 2 pufs bid
EL 25g/100g 1 inhalación c/24 hrs.
Corticosteroidesinhalatorios
Dipropionato de Beclometasona (CFC)200 -500>500 -1000> 1000
Dipropionatode beclometasona (HFA)100 -200>200 -400> 400
Budesonida (DPI)200-400>400 -800> 800
Propionato de fluticasona (DPI)100 -250>250 -500> 500
Propionato de fluticasona (HFA)100 -250>250 -500> 500
Combinación ICS/LABADosis usual
DPI 100, 250 o 500 g/50g 1 inhalaciónbdi;
MDI 50,125 o 250 g/25g 2 pufs bid

11. •
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Empeoramiento agudo o sub agudo de síntomas y función pulmonar del estado habitual de un paciente; en algunas
veces el paciente puede debutar con una exacerbación.
Los pacientes que tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma deben ser identificados y censado
para una revisión más frecuente.
Todos los pacientes deben recibir un plan de acción para el asma por escrito apropiado para su nivel de control del
asma y conocimientos de salud, para que sepan cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma.
Iniciar tratamiento con administración repetida de 
2 agonista de acción corta (SABA), inicio temprano de corticoide
oral y oxígeno si esta disponible.
En la mayoría de pacientes se utiliza el inhalador dosis medida presurizado y espaciador.
En exacerbaciones severas se agrega bromuro de ipratropio (anticolinérgico).
Considera sulfato de magnesio intravenoso en pacientes con exacerbaciones severa que no responden al
tratamiento inicial.
La radiografía de tórax y prescripción de antibióticos no son de rutina.
TRATAMIENTO ALIVIADOR:
Exacerbaciones:
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE ASMA RELACIONADA A MUERTE:
Una historia de asma casi fatal que requirió intubación y ventilación mecánica.

12. La crisis de asma es un episodio de progresiva o repentina
Crisis asmática. Se llama crisis de asma a un aumento de los
síntomas rápidamente creciente (minutos, horas o días), con una
disminuciónimportantedelflujoaéreo.
Asma aguda severa. También llamada “asma súbita asfixiante”, se
refiereagradosextremosdegravedaddela crisisdeasma
Estatus asmático. grado de obstrucción bronquial es severo desde
el comienzo o empeora progresivamente y no mejora a los 60
minutos de iniciar el tratamiento médico habitual e intensivo.
Asma casi fatal: aparición de diversos eventos tales como paro
cardiorrespiratorio
dificultad para respirar, con disnea, tos o sensación de
opresión torácica o una combinación de estos síntomas.
CRISIS ASMATICA:
•
•
•
•
Otras Definiciones:

13. CLASIFICACION DE
CRISIS ASMATICA:
LEVE O MODERADA
SEVERA
AMENAZA DE VIDA
Habla enfrases,
≤
mejorpersonal.
Somnolencia, confusión
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•
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•
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•
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•
•
Prefieresentarse,
No agitación,
Frecuencia respiratoria
incrementada,
Nousodemúsculos accesorios,
Frecuencia cardiaca 100-120
lpm, Saturación de oxigeno (aire
ambiental) 90-95%,
PEF > 50% del predicho o del
mejorpersonal.
Tórax silente.
Habla enpalabras,
Se sienta encorvado hacia
adelante,
Agitado,
Frecuencia respiratorio > 30
min,
Músculos accesoriosenuso,
Frecuencia cardiaca >120
lpm,
Saturación de oxígeno (aire
ambiental) < 90%
PEF 50% predicho o del

14. SCORE PULMONAR:

16. Atención primaria.
Leve o moderada
Evaluación del paciente
Severa
Paciente presenta exacerbación aguda o sub-aguda
SABA:4-10 pufs por pMDI+spacer,
repetir cada 20 minutos por 1 hora.
Prednisolona: adultos 40-50 mg, niños
1-2 mg/Kg. Max 40 mg
Oxigeno controlado (si esta
disponible):saturación objetivo 93-95%
Empeoramiento
¿Es asma?
Factores para asma relacionado a la muerte
¿Severidad de exacerbación?
Amenaza de vida
(niños 94-98%)
TRATAMIENTO INICIAL
Traslado a un centro de
cuidados intensivos:
Mientras espera: dar SABA,
bromuro de ipratropio, O2,
corticosteroides sistémicos
URGENTE
MANEJO DE EXACERBACION DE ASMA EN ATENCION PRIMARIA

17. TRATAMIENTO INICIAL
SABA:4-10 pufs por pMDI+spacer, repetir cada 20
minutos por 1 hora.
Prednisolona:adultos 40-50 mg, niños 1-2 mg/Kg.
Max 40 mg
Oxigeno controlado (si esta disponible):saturación
objetivo 93-95% (niños 94-98%)
Mejoría de síntomas, no necesita SABA
Mejoría PEF, y >60-80% del mejor valor personal o
predicho
Saturación oxigeno > 94% aire ambiente
Condiciones adecuada en casa
CONTINUAR TRATAMIENTO con SABA a demanda
Empeoramiento
Traslado a un centro de cuidados
intensivos:
Mientras espera: dar SABA, bromuro
de ipratropio, O2, corticosteroides
ARREGLAR AL ALTA
Aliviador: continuar a demanda
Prednisolona; continuar, usualmente 5-7 días (3-5 días en niños)
Seguimiento: dentro de 2-7 días (1-2 días en niños)
SEGUIMIENTO
Revisar signos y síntomas: ¿Resolvió la exacerbación?¿Debe continuar prednisona?
Aliviadores: reducir según necesidad. Controlador:continuar altas dosis por 1-2 semanas o largo plazo (3 meses), dependiendo de los
antecedentes de la exacerbación.
Factores de riesgo: chequear y corregir los factores de riesgo modificables que pueden contribuir a exacerbación incluyendo técnica
inhalatoria y adherencia. Referir si > 1-2 exacerbaciones al año
EVALUAR PARA ALTA
EVALUAR RESPUESTA EN 1 HORA (o antes)
Empeoramiento
Plan de acción: ¿Se entiende? ¿Fue usado apropiadamente?¿Necesita
modificación?
sistémicos
Controlador: iniciar o aumentar, chequear técnica inhalatoria, adherencia
Mejoría

18. BIBLIOGRAFÍA
2023 GINA report for asthma. Lancet Respir Med.
2023

19. Gracias…