Este documento trata sobre asma bronquial. Resume que el asma afecta a un 10% de la población con problemas respiratorios crónicos, y que todo paciente con diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica debe descartarse de asma. Además, todo paciente diagnosticado con asma debe ser monitoreado con medicamentos.

1. Asma Bronquial

2. Introducción

10% DE LOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS
CRONICOS SON PACIENTES ASMATICOS.

EN TODO PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE
NEUMOPATIA CRONICA SE DEBE DESCARTAR
ASMA.

CUALQUIER PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE
ASMA DEBE VIGILARSE CON MEDICAMENTOS
MONITOREADOS.

3. Introducción
El Asma sigue siendo un problema
serio de Salud Pública
Afecta a personas de todas las edades.
Puede ser grave y en ocasiones fatal.
Sullivan SD.Asthma in the United States.Recent trends and
current status.JMCP 2003;9:s3,8

4. Prevalencia mundial del asma
ISAAC. Lancet 1998;351:1225
10%
> 9%
6 a< 9%
3 a 6%
< 3%

5. Definición
El asma es un desorden inflamatorio crónico
de la vía aérea, mediado por células y
elementos celulares, que ocasiona un
incremento asociado en la hiperrespuesta de la
vía aérea que lleva a episodios recurrentes de
sibilancias, tos y opresión del tórax, los cuales
están asociados a obstrucción reversible del
flujo aéreo que cede espontáneamente o con
tratamiento específico.

6. Definición
DAÑO EPITELIAL Y PRESENCIA DE
CELULAS INFLAMATORIAS EN
TODOS LOS PACIENTES
ASMATICOS.
NATIONAL HEART, LUNG AND
BLOOD INSTITUTE / NATIONAL
ASTHMA EDUCATION AND
PREVENTION PROGRAM 1997.
Global Initiative for Asthma (GINA). 2007

7. Alteraciones Estructurales






Hipertrofia músculo liso
Neoformación vascular
Incremento celular
Deposición de colágeno
Engrosamiento de la
membrana basal
Remodelación

8. Características Generales





Broncoconstricción
Edema
Tapones mucosos
Remodelación de la
pared bronquial
Obstrucción al flujo
aéreo

9. Fisiopatología
Antígeno
Linfocito T nativo
Th0
Célula dendrítica
IL-12 +
Respuesta Th1
IFN-γ, linfotoxina, IL-2
Inmunidad mediada por
células e inflamación PMN
Síntomas de Asma
IL-12 -
Respuesta Th2
IL-4, IL-13
IgE
IL-9, IL-4
Mastocitos
IL-3
Basófilos
IL-3, IL-5
Eosinófilos
Mediadores de inflamación
Histamina, prostaglandinas,
leucotrienos, enzimas
Hiperreactividad bronquial
Obstrucción de la VA

10. Características Inmunohistopatológicas
 Denudación
del epitelio de la vías aérea.
 Depósito de colágena en la membrana basal.
 Edema.
 Activación de mastocitos.
 Infiltrado de células inflamatorias:
- Neutrófilos.
- Eosinófilos.
- Linfocitos (células tipo TH2).

11. Asociación Genética
2q 33
11q 13
3p 24.2
12q 14
4q 35
16q 22
5p 15
17p 11.1
5q 23
19q 13
6p 21.2
21q 21
11p 15

12. Diagnóstico de asma infantil

13. Algortimo para Diagnóstico
Signos y síntomas compatibles con asma bronquial
Espirometría y respuesta broncodilatadora
Normal
Espirometría y respuesta B2
Obstrucción reversible
Normal
Pruebas de provocación
bronquial
Negativas
Considerar otros diagnósticos
Positivas
Diagnóstico de asma

14. El diagnóstico del asma se basa
en diversos parámetros

Historia y patrón de los síntomas

Exploración física

Mediciones de la función pulmonar
- prueba de reversibilidad
- variabilidad diurna

Evaluación del estado alérgico
Global Initiative for Asthma (GINA). 2007

15. ¿Es asma?
 Síntomas - varían con el tiempo y en severidad:
 Tos, sibilancias, dificultad para respirar,
opresión en el pecho.
 Los síntomas se presentan o empeoran en la
noche o después de la exposición a un
desencadenante
 Los resfriados se “van al pecho” o toman >10
días para curarse

16. La limitación reversible y variable del flujo de
aire es una característica del asma
 Reversibilidad de la obstrucción de las vías aéreas
–
mayor FEM >15% 15-20 minutos después de inhalar un
agonista ß2
 Variabilidad de la obstrucción de las vías aéreas
–
FEM varía entre la mañana y la noche
 >20% en pacientes
que toman un broncodilatador
 >10% en pacientes que no toman un broncodilatador
 Broncoconstricción inducida por ejercicio (BIE)
FEM >15% después de 6 minutos de ejercicio

17. BIE a menudo es un síntoma
importante de asma infantil



La tos, en particular durante la noche, y durante o
después del ejercicio, a menudo son los únicos
síntomas de asma infantil
Algunos niños con asma presentan sólo síntomas
inducidos por el ejercicio
Cuando se utiliza con mediciones de limitación de
flujo de aire (VEF1, FEM), la prueba con ejercicio
puede ser extremadamente útil en el diagnóstico de
asma infantil

18. Las mediciones del flujo máximo a largo plazo son
importantes en el diagnóstico del asma

Establece el diagnóstico y tratamiento

Evalúa la severidad de una exacerbación

Evalúa la respuesta al tratamiento

Evalúa cuán bien está controlada el asma

Alerta al paciente de la necesidad de un posible
cambio en el tratamiento

19. Las mediciones del flujo máximo a largo plazo son
importantes en el diagnóstico del asma

Niños de 4 – 5 años de edad se les puede
enseñar a usar un medidor de FEM y
obtener lecturas confiables. Sin embargo, a
menos que haya un monitoreo cuidadoso,
los resultados pueden ser poco confiables.

20. Medición del flujo máximo

21. FEM
El FEM (PEF) desciende
durante una exacerbación
Ataque leve
Ataque agudo severo
Exacerbación
Días

22. VEF1 está reducido en el asma
Volumen
VEF1
Persona normal
Asmático (después
del broncodilatador)
Asmático (antes del
broncodilatador)
1
2
3
4
Tiempo (seg.)
5
Nota: Cada curva del VEF1 representa él más alto de
tres mediciones repetidas

23. La obstrucción al flujo aéreo
se puede identificar y medir
ESPIROMETRÍA





Durante la maniobra de
ESPIRACIÓN FORZADA
Se mide la capacidad vital
(CVF) en litros.
La dimensión adicional es
el tiempo
Se contrasta con tablas de
“normales”
En el primer segundo se
debe ¨exhalar¨ 80% de
CVF
VEF1
1
2
3
TIEMPO
4
5

24. Precisión en el Diagnóstico
La valoración de la función pulmonar,
particularmente la reversibilidad
de los parámetros, incrementan la certeza
diagnóstica.


25. Retos Diagnósticos



Niños pequeños con tos recurrente o
persistente, o bien sibilancias, despues de IRA
que no responden al tratamiento.
Niños con sibilancias en cuadros infecciosos y
que persisten, no desarrollan asma pero se
pueden beneficiar con antiasmáticos.
Cuadros de IRA que duran más de 10 días y que
mejoran con tratamiento para asma.

26. Anormalidades Funcionales Respiratorias
sugestivas de Asma
 PEF
reducido 15%.
 FEV1 reducido 10 a 15%.
 FEF25-75 reducido 35%.
 Incremento mayor del 15% en el PEF, 15 a 20 minutos
después de β2
 Variaciones matutinas del PEF mayores del 10% en pacientes
que utilizan broncodilatador o mayores del 20% en pacientes
sin broncodilatador.

27. Disparadores de Asma
 Alergenos;
- Polvos, mohos, pólenes, alimentos, mascotas.
- Alergenos de cucaracha.
 Irritantes
ambientales;
- Tabaco, monóxido de carbono, leña, perfumes, agentes de limpieza.
 Agentes farmacológicos;
- Aspirina, otros NSAID, β bloqueadores, histamina, metacolina, sulfas.
 Ejercicio, hiperventilación,
aire frío.
 Factores fisiológicos;
- Estrés, RGE, infección, rinitis, sinusitis, exposición a químicos.

28. Infección Viral
Resf.común Exc. Asma
Neum.
Bronquiol.
Rhinovirus
+++
+++
-
+
Coronavirus
++
++
-
-
Influenza
+
+
++
-
Parainf.*
+
+
-
+
VSR
+
+
+
+++
Adenovirus
+
+
++
+
* Laringotraqueítis

29. Drogas Asociadas a Broncoespasmo
- Acido acetilsalicílico.
- Beta bloqueadores.
- Cocaína.
- Medios de contraste.
- Dipiridamol.
- Hidrocortisona.
- Pentamidina.
- Propelentes aerosol.
- Nitrofurantoina.
- NSAID.
- Vinblastina/mitomicina.

30. Diagnóstico Diferencial
 Enfermedad de la Vía Aérea Superior;
- Rinitis, Sinusitis alérgicas.
- Obstrucción.
- Cuerpo extraño en traquea o bronquio.
- Disfunción de cuerdas vocales.
- Laringomalasia, estenosis traqueal o bronquial.
- Nódulos linfáticos, tumores.
 Obstrucciones de la Vía Aérea Pequeña;
- Bronquiolitis, bronquiolitis obliterante.
- Fibrosis Quística.
- Displasia Broncopulmonar.
- Enfermedad Cardíaca.

31. Diagnóstico Diferencial
 Otras causas;
- Tos recurrente sin relación con asma.
- Broncoaspiración.
- RGE o trastornos de la mecánica de deglución.

32. Tratamiento según la Clasificación
Nivel 1 Intermitente
PFR
 Síntomas ≤ 2 veces por
semana.
 Asintomático y PEF normal
entre exacerbaciones.
 Síntomas nocturnos ≤ 2
veces por mes.
 Exacerbaciones ocasionales
con horas de duración.
Tratamiento
 Broncodilatador de
VEF1, PEF
≥ 80%
Variación
del PEF
< 20 %
acción corta PRN.
 Corticoides sistémicos en
exacerbaciones.

33. Tratamiento según la Clasificación
Nivel 2 Persistente Leve
PFR
 Síntomas > 2 veces por
semana pero < 1 vez/día.
 Uso diario de β2 inhalado.
Exacerbaciones pueden
afectar su actividad.
 Síntomas nocturnos > 2
veces por mes.
Tratamiento
 Corticosteroide inhalado;
VEF1, PEF
≥ 80%

Variación
del PEF
20 - 30%
Budesonide 200 mcg
Fluticasona 100 mcg
+
 Broncodilatador de
acción corta PRN.
 Antileucotrieno.
 Corticoide sistémico en
exacerbaciones.

34. Tratamiento según la Clasificación
Nivel 3 Persistente Mod.
PFR
 Síntomas diarios.

Uso diario de β2 inhalado.
Exacerbaciones que afectan
su actividad física.
 Exacerbaciones ≥ 2 veces
por semana.
 Síntomas nocturnos > una
vez por semana.

Tratamiento
 Corticosteroide inhalado;
VEF1, PEF
> 60%
< 80%
Variación
del PEF
> 30%
Budesonide
200 - 400 mcg
Fluticasona
100 - 250 mcg
+
 Broncodilatador de
acción prolongada.
 Considerar antileucotrieno

35. Tratamiento según la Clasificación
Nivel 4 Grave Persistente
PFR
 Síntomas continuos.
Actividad física limitada.
 Exacerbaciones
frecuentes.
 Síntomas nocturnos
frecuentes.

Tratamiento
 Altas dósis de esteroide
VEF1, PEF
≤ 60%
Variación
del PEF
> 30%
inhalado;
Budesonide > 400 mcg
Fluticasona > 250 mcg
+
 Broncodilatador de
acción prolongada.
 Considerar esteroide
oral/antileucotrieno.

36. Manejo de Exacerbaciones
PEF < 80% del mejor valor personal (2 días)
+
Sintomatología Respiratoria
β 2 inhalado; 200 mcg. c/20 minutos (3 dosis)
Buena Respuesta
PEF > 80%
Respuesta a β2
sostenida por al
menos 4 hrs.
Continuar con β2
cada 3 a 4 horas por
3 días.
Respuesta
Incompleta
PEF 60 – 80%
Esteroide oral
Anticolinérgico
Continuar con β2
Pobre Respuesta
PEF < 60%
Esteroide oral
Repetir β 2
inhalado
Anticolinérgico

37. Indicaciones del Bromuro de Ipratropio
Crisis Asmática:
Asociado con B2
En pacientes con intolerancia a los B2.
Pacientes con arritmias cardíacas.
Desencadenada por estímulos psicógenos.
Bronquitis crónica y Enfisema.
Infecciones por virus y Mycoplasma pn.
Patologías con Inestabilidad de la Vía Aérea:
Fibrosis Quística.
Displasia Broncopulmonar.
Traqueomalacia.

38. Indicaciones de Inmunoterapia
Indicaciones:
Ausencia de respuesta clínica con los esquemas farmacológicos.
Rinoconjuntivitis y asma mediados por IgE.
Diagnóstico por especialista.
Disponibilidad de extractos antigénicos estandarizados.
Fracaso en el control ambiental.
Contraindicaciones:
Falta de apego al tratamiento.
Enfermedades del sistema inmune, neoplasias.
Asma corticodependiente.
Uso de agentes beta-bloqueadores.