Este documento resume la información sobre el cáncer de tiroides avanzado. Describe las estructuras que pueden verse afectadas por la extensión local del tumor, como los músculos pre-tiroideos, el complejo laringotraqueal, el esófago y los nervios recurrentes laríngeos. También discute los diferentes enfoques quirúrgicos para resecar el tumor y preservar la función de acuerdo con la extensión de la enfermedad.

1. J. Raúl Cavazos González
Residente de Cirugía Gral.
Hospital Christus Muguerza, Monterrey, N.L.

2.  El cáncer de tiroides (CT), es la enfermedad maligna
endócrina más común (90%) y corresponde al 1% de
todos los cánceres en el ser humano.
 En el 2009 The American Cancer Society reconoció a
esta enfermedad como el sexto cáncer más
frecuentemente diagnosticado en la mujer.
 La incidencia del CT es de 40 nuevos casos por millón de
habitantes.
 La sobrevida a 5 años para el CT es excelente, de
aproximadamente 96%.
(Maria Graziella Catalano, 2010),
(Fassnacht, 2009) (David Yu
Greenblatt, 2007)

3.  La glándula Tiroides contiene 2 tipos principales de
células: epiteliales foliculares y células C.
 Las foliculares dan origen aproximadamente al 95%
de los CT. (Diferenciados e Indiferenciados)
 CT diferenciado: incluye al CA papilar (CPT) y CA
folicular (CFT) 80% y 10% respectivamente del total
de la neoplasias tiroideas malignas.
 CT indiferenciado: CA anaplásico (CAnT) 1.6% del
total.
(P.C. Wilson, 2004)

4.  En el espectro entre CT diferenciado e indiferenciado
existen tumores de Células de Hurthle 3%, y la variante
Insular del CPT(pobremente diferenciado).
 Está documentado que aproximadamente 5% de los CT
diferenciados presentaran indiferenciación durante la
progresión de un tumor.
 Existe la teoría que los pobremente diferenciados son un
paso intermedio entre CT diferenciado y el cáncer
anaplásico.
 Hallazgos que refuerzan esta teoría son estudios
histopatológicos en los que se identifican en una misma
pieza células anaplásicas y de tipo papilar bien
diferenciadas. (Soo-Youn An, 2010) (P.C. Wilson,
2004)

5.  El CA medular (CMT) 5% es originado por las células C,
por lo que es etiológica, patológica y clínicamente
muy diferente de los de origen folicular.
 El Linfoma de Tiroides (LT) 1% en su mayoría son No
Hodgkin de células B.

6.  Definiremos como Cáncer Avanzado de Tiroides
(CAT): a toda neoplasia maligna que presente
extensión fuera de la tiroides ya sea directa, linfática
o a distancia, recurrencia de la enfermedad o que se
presente resistencia al tratamiento habitual.
 Por su agresividad el CA de tiroides de tipo
Anaplásico sin importar el tamaño o localización se
considera CAT.
(AJCC Cancer Staging
Manual. 7th ed. 2010) (David
Yu Greenblatt, 2007)

7.  Aunque varios estudios documentan que en el CT de
tipo diferenciado la metástasis a ganglios linfáticos
(GL), no afecta la sobrevida, si aumenta la
recurrencia loco-regional (5% a 20%) y su impacto se
ve reflejado en la calidad de vida.
(Maria Graziella Catalano, 2010)
(Henning Dralle, 2008)

8. TNM Staging System (AJCC) 2010
Postop Papilar/Folicular Medular Anaplas
Est. <45 a ≥45 a Cualq ed Cualq ed
I M0 T1 T1 -
II M1 T2 T2-3 -
III - T3 T1-3 N1a -
T1-3 N1a
IVA - T4a T4a T4a
T4a N1a T4a N1a
T1-4a N1b T1-4a N1b
IVB - T4b N1-2 T4b N1-2 T4b
IVC - M1 M1 M1

9.  Si recibimos un paciente con un nódulo tiroideo, sin
diagnóstico, se estudiara de forma completa y se
tomará en cuenta: historia clínica, exploración física,
laboratorios, BAAF, estudios de imagen etc.
 El estudio de un nódulo tiroideo no compete a esta
presentación.

10.  Muchos pacientes, sin importar el estadio de su
enfermedad se presentan asintomáticos.
 Se puede decir que existen 4 tipos de pacientes los
cuales se pueden identificar previamente a la cirugía
como aquellos que muy probablemente presenten
CAT.
 Pacientes con un examen físico anormal, que
presenten disfunción de una cuerda vocal o
evidencia de una masa subglótica o traqueal.
 Pacientes con cáncer de tiroides previamente
tratado con datos de recurrencia.

11.  Pacientes sintomáticos con una biopsia positiva para
CA de tiroides (cambios en la voz, dolor, disnea,
hemoptisis o disfagia).
 Pacientes con enfermedad invasiva documentada
mediante estudios de imagen.
 Una categoría adicional sería el paciente que se
presenta con enfermedad metastásica la cual resulta
de origen tiroideo.
(Urken, 2010)

12.  El paciente con CAT debe recibir atención
multidisciplinaria ya que más que en cualquier otro
tumor, la estrategia quirúrgica debe tomar en
cuenta 2 conflictos principales: 1.- Extirpación del
tumor y 2.- Preservación de órganos o más bien
resección cuidadosa de todas las estructuras vecinas
invadidas tales como el nervio laríngeo recurrente
(NLR), paratiroides, sistemas aero-digestivo y más.

13.  6% al 13% de los pacientes CT
 Factores pronóstico en CT diferenciado
 Edad
 Histología
 Tamaño del tumor
 Extensión extra-tiroidea
 Metástasis
 La importancia de la extensión extra-tiroidea en la sobrevida ha
sido bien reconocida ya que se disminuye la sobrevida a 10 años a
la mitad.
 Esta importancia se ve reconocida en la ultima clasificación AJCC,
ya que la invasión anterior a los músculos o el tejidos peri-tiroideo
clasifica aun tumor sin importar su tamaño como un T3y tumores
con invasión posterior, dependiendo su extensión T4a o T4b.

14.  El efecto adverso de la extensión extra-tiroidea
también se ve reflejado en un fracaso del
tratamiento inicial, con un 50% de recurrencia local,
40% de metástasis a ganglios y hasta 37% de
metástasis distantes.
 Un estudio en el MD Anderson reveló que un tumor
primario > de 4cm aumenta la incidencia de
mortalidad y que el involucro de más de 4
estructuras es uniformemente fatal.

15.  Las estructuras más comúnmente involucradas son:
 Músculos pre-tiroideos (53%)
 NLR (47%)
 Tráquea (37%)
 Esófago (21%)
 Laringe (12%)
 Otros sitios (30%)
 En la mayoría de los casos la afección de las
estructuras proviene del tumor primario, pero
también se presenta por extensión extra-ganglionar.

16.  La cirugía sigue siendo la piedra angular en el manejo
del CT localmente invasivo, por lo que el planeamiento
apropiado del procedimiento es crucial.
 El objetivo principal del manejo quirúrgico es la
completa resección macroscópica del tumor, con la
máxima preservación de la función.
 El cirujano a cargo del paciente debe estar consciente de
su habilidad, conocimientos y experiencia, ya que debe
estar preparado para los diferentes escenarios que se
puedan presentar.

17.  Si sospechamos de un tumor localmente invasivo
debemos de agregar a los estudios preoperatorios
habituales una TAC contrastada o RM (extensión del
tumor, metástasis y afección ganglionar), valorar el
uso de endoscopía para visualizar tráquea y esófago.
 Sin importar el tamaño de una tumoración se de
realizar una laringoscopía con espejo para valorar, la
cuerdas vocales.

18.  Se debe resecar en lo posible toda enfermedad
macroscópica.
 La función y estructuras vitales deben tratar de ser
preservadas.
 Aunque el tratamiento quirúrgico es vital en la
búsqueda de la curación, terapias adyuvantes como
el I 131, radioterapia, y supresión hormonal son
invariablemente necesarias.

19.  Músculos pre-tiroideos y ECM
 El involucro de estos y del cutáneo del cuello,
raramente produce síntomas específicos.
 La resección produce muy poco impacto en la
función.
 Se debe resecar la porción de músculo que se
encuentre afectada.

22.  Complejo laringo-traqueal
 Síntomas en 28% afección laríngea y 18% traqueal.
 Se presenta disnea cuando la luz de la tráquea se
reduce más del 50%.
 La enfermedad puede invadir la vía aérea ya sea
directamente por el tumor o por invasión extra-
ganglionar.

25.  Estadios de
invasión a la
tráquea de Shin y
col.
 1. no invade
pericóndrio.
 2. erosión del
cartílago
 3. no penetra
mucosa
 4. invade mucosa

26.  Dralle y col. Clasifica 6 tipos de resección laringo-
traqueal, dependiendo de la extensión y la localización
de la invasión visceral.
 Tipo 1: afección de unión laringo-traqueal < de 2cm en dirección
longitudinal y < o igual de 1/3 de la circunferencia, (NLR
usualmente afectado)
 Tipo2: mismas dimensiones pero en la tráquea lejos de la
laringe.
 Tipo 3: misma localización que la tipo 1 pero > de 2 cm y > de
1/3.
 Tipo 4: misma localización que la tipo 2 pero > de 2cm y > de 1/3
 Tipo 5: afección extensa de laringe (laringectomía)
 Tipo 6: afecta laringo-faringe y posiblemente esófago
(laringofaringectomía) con o sin esofagectomía.

28.  En la invasión traqueal el tumor puede ser subestimado
ya que tiende a ser mas circunferencial más que
longitudinal.
 Dependiendo del estadio de invasión al complejo
laringo-traqueal, se pueden realizar diversos
procedimientos para la resección del tumor
macroscópico y tratar de ser en lo posible
conservadores.
 Resección tipo rasurado (no reseca todas las capas de pared)
 Resección en ventana (incluye todas las capas de la pared, con
diversas técnicas de cierre). Se describe que se puede resecar
hasta 1/3 de la circunferencia traqueal sin comprometer la vía
aérea.
 Resección en manga (resección circunferencial total, con o sin
liberación laríngea.)

36.  Esófago
 Por su naturaleza maleable el esófago raramente
padece invasión trans-mural.
 Más frecuentemente la invasión se limita a la capa
muscular, por lo que es posible en tal caso resecar la
capa muscular sin incidir en la luz.
 Si invade mucosa se resecara la zona afectada, la
reconstrucción se podrá realizar con un colgajo de
piel, yeyuno o la curvatura mayor del estómago.
 Cuando la enfermedad se extiende al esófago
torácico se realizará un ascenso gástrico.

39.  Invasión nerviosa
 El NLR es indudablemente el más afectado.
 Existen series que reportan hasta 61% de afección en
enfermedad extra-tiroidea.
 Se debe realizar inspección laríngea preoperatoria.
 El manejo adecuado de un NLR que se ve involucrado
por un CT depende varios factores:
 La presencia o ausencia de parálisis vocal preoperatoria.
 Involucro del NLR opuesto
 Histología del tumor
 Si la cuerda vocal es funcional rara vez se sacrifica el
nervio, y debe ser preservado siempre y cuando el
tumor macroscópico pueda ser resecado.

42.  El dejar enfermedad microscópica sobre el nervio no
parece afectar la sobrevida o el riesgo de
recurrencia.
 Si es necesario resecar el NLR
 1.- medialización de cuerda vocal.
 Colocar injerto
 Anastomosis a una rama motora del ansa cervicalis.

45.  Invasión vascular
 Es rara la invasión de los vasos del cuello y mediastino
en una lesión que pudiera ser resecable.
 La excepción es la afección de la vena yugular interna, la
cual puede ser resecada sin consecuencias importantes.
 El escenario clínico más frecuente en el que se ve
afectada la vena yugular interna es en la que es invadida
por extensión directa de una ganglio con metástasis.
 También se ha descrito infiltración intraluminal vía
diseminación del drenaje venoso.

48.  Si se ven afectadas las 2 venas yugulares internas la
resección se debe realizar en 2 tiempos con un mínimo
de 2 semanas para la creación de vías colaterales.
 La necesidad de resección carotidea es infrecuente en su
mayoría se puede separar la pared del vaso del tumor.
 Si no es posible un plano quirúrgico o si se ve afectada la
arteria carótida circunferencialmente se realizará una
resección segmentaria.
 Puede existir secuela neurológica secundario a la
interrupción del flujo sanguíneo.

50.  La disección de ganglios linfáticos cervicales en el cáncer
de tiroides tiene como objetivo principal la curación de
la enfermedad, pero también la paliación ayudando a
prevenir la invasión de estructuras contiguas.
 Ya que el impacto en la sobrevida de la metástasis a
ganglios linfáticos en CT diferenciado es pequeña, existe
controversia con la positividad de los mismos,
especialmente:
 La indicación de su disección (terapéutica o también profiláctica)
 La extensión de la disección (central o central y lateral)

51.  En el CA papilar
 Estudios mencionan que los que presentan ganglios
positivos refleja una biología tumoral más agresiva, con
una mayor probabilidad de recurrencia loco-regional y
metástasis a distancia.
 Datos apoyan la disección central de rutina en tumores
mayores de 1cm (valorar riesgo de lesión del NLR o
hipoparatiroidismo)
 Disección cervical reservada para:
 Tumores grandes >4cm
 Con enfermedad extra-tiroidea
 O múltiples ganglios centrales positivos

54.  Los ganglios del lado contralateral al tumor son
raramente afectados y su disección debe ser reservada
para casos especiales como en la variante histológica
esclerosante difusa, que se cree esta asociada con
Tiroiditis de Hashimoto, que afecta ambos lóbulo
ganglios bilaterales.
 En el CA Folicular
 Las metástasis a distancia (20%) es lo que más impacta
en la supervivencia.
 El tamaño tumoral que predispone a metástasis a
ganglios es de 2cm.
 Tanto la afección ganglionar como a distancia tienen
peor pronostico que en el CPT.

56.  Porque raramente dan metástasis a ganglios, no se
recomienda realizar disección central al menos que se
confirme el involucro ganglionar.
 Ésta misma conducta tendrá su variante (células de
Hurthle).
 CA poco diferenciado
 el pronóstico en esta tipo de tumores ( un estadio
intermedio entre diferenciado y no diferenciado) se ve
afectado por tamaño del tumor, extensión extra-tiroidea
y metástasis a distancia, pero no la afección de ganglios.
 Con la excepción de gran afección extra-tiroidea, no se
recomienda la disección ganglionar de rutina.

57.  CA Medular de tiroides
 No concentra Yodo
 Calcitonina y ACE (marcadores tumorales)
 20 de metástasis a distancia al momento del
diagnóstico.
 La disección extensiva de ganglios linfáticos curará al
60% de pacientes con ganglios neg. Y 10% con
positivos.
 Lo característico del CMT es la afección ganglionar
 Se ha encontrado metástasis ganglionar en tumores
de 5mm

58.  Es común que el cuadro clínico abra con adenopatías
cervicales.
 1 a 3 ganglios centrales positivos: 10 a 7º% de
afección lateral ipsilateral.
 98% con 4 o más.
 La mínima disección es la central
 Disección central e ipsilateralal con el mínimo de 1
ganglio central positivo.
 no hay consenso establecido de tener ganglios
centrales negativos.

61.  6% al 23% del total de pacientes con CA
diferenciado, desarrollan metástasis a distancia.
 1% al 4% son evidentes al momento del diagnóstico.
 Pacientes con mets a distancia tienen una sobrevida
a 5 años del 50%.
 El sitio más frecuente es el pulmón, seguidos de
hueso, menos frecuentes, cerebro, hígado y piel.
 Factores que predicen un peor pronóstico son:
 Síntomas, edad >45 años, y poco captación de yodo.

63.  La cirugía es un buen tratamiento paliativo en
metástasis localizadas, sintomáticas y resecables.
 Otra terapia ampliamente utilizada es la
radioterapia, la cual en un porcentaje aceptable
mantiene controladas las metástasis especialmente
en hueso.
 El pilar del tratamiento de las mets es la terapia con
Yodo radiactivo.

64.  En las mets pulmonares algunos factores que mejor
el pronostico son: paciente joven, tumor pequeño y
sensible al yodo.
 El tratamiento con yodo es mas efectivo en las mets
a pulmón que en hueso.
 Las mets a hueso son más comunes a en el CFT
(vértebras, pelvis y costillas son los sitios más
afectados).
 Considerar cirugía o radioterapia si existen síntomas.
 Las mets a cerebro son raras no hay consenso si es
mejor el tratamiento de éstas.

69.  Las terapias moleculares surgieron por necesidad de
nuevas estrategias para el cáncer de tiroides
resistente al tratamiento convencional.
 El progreso en el conocimiento de las alteraciones
genéticas/epigenéticas de las células rápidamente
da origen a nuevas oportunidades de desarrollo de
drogas con objetivos específicos.

72.  Los nuevos medicamentos los cuales se encuentran
aun en experimentos clínicos incluyen:
 Anticuerpos monoclonales:
 Inhibidores de cinasa
 Drogas anti-angiogenicas
 Inhibidores de proteasomas
 Acido retinóico
 Agentes desmetilantes
 Inhibidores deacetilizacion de histonas

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77. GRACIAS!!!!