Patologia maligna de tiroides

CIDOCS/HCC
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
PATOLOGIA MALIGNA DE
TIROIDES
BENNY ALONSO OSUNA WONG
RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL
JUEVES, 20 DE AGOSTO DEL 2015

PATOLOGIA MALIGNA
DE TIROIDES
 Tiroxina fue identificada en el
siglo XIX.
 Del griego Thyreoeides
 Thomas Wharton 1656
Granados M, Estrada E, Apodaca A. Cancer diferenciado de la tiroides: aspectos generales, INCAN, Cancerologia 4 (2014): 65-
71
7CMS
3
C
M
S

PATOLOGIA MALIGNA
DE TIROIDES
 Leonardo Da Vinci
 1770 Roger Frugardi
 1776 Albrecht Von Haller
 Theodor Kocher (1841-1917)
 Theodor Billroth (1829-1894)
71

CLASIFICACION
PATOLOGICA
Tumores bien
diferenciados
95%
• Papilar
• Folicular
• Medular (poco
diferenciado)
• Células de Hurthle
Tumores indiferenciados o
anaplásicos
4%
• De células espinosas
• De células gigantes
Otros tipos
1%
• Linfomas
• Sarcomas
• Metastásicos
Rodríguez W. Neoplasias Malignas de Cabeza y Cuello: Tumores Malignos de la Glándula Tiroides, Editorial Fondo 2009,
9972-46-112-2

EPIDEMIOLOGIA
 1% de las neoplasia malignas
 Cáncer endocrino mas común
> 90%
 Mujeres 75%
 > 50 años
 Radiaciones del cuello 1.8%-10%
La relación de factores
genéticos, raciales, dieta,
ingestión de yodo o la
deficiencia de este
mismo no influyen en
las causas del cáncer de
tiroides diferenciado
71

EPIDEMIOLOGIA
 La deficiencia en el consumo de yodo y vivir en
zonas bociogenicas se ha relacionado con el
incremento de padecer cáncer de tiroides
 Exposición a radiaciones 2 a 5 Gy 2%/año de 7 a 8
veces
 El riesgo mayor 10Gy a 20 años
GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de
tiroides. 2006

RECOMENDACION
CONSUMO DE YODO
150 MCG/DIA
GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de tiroides. 2006

Variedades histopatológicas del
cáncer diferenciado de tiroides
Carcinoma
Folicular
• Invasión mínima
(encapsulado)
• Invasión extensa
• Carcinoma Oxifílico
• Variante de células claras
Carcinoma Papilar
• Microcarcinoma
• Variante encapsulada
• Variante folicular
• Esclerosante difusa*
• Células altas y Columnares*
• Del tipo de células Oxifílicas
Pobremente diferenciado
(Insular)*
*Variantes agresivas del
Carcinoma PapilarGPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de
tiroides. 2006

EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
 2002; 1937 casos de 108,064 de
neoplasias malignas
 Mujer 2-5:1 Hombre
 406 muertes por cancer
tiroideo
 Mortalidad 0.4 por 100,000
habitantes
71

EPIDEMIOLOGIA
MEXICO
 6ta causa de muerte en
mujeres
 23va causa de muerte en
hombres
71

EPIDEMIOLOGIA
FACTORES HEREDITARIO
 Cáncer de tiroides de origen
familiar 5%
 Poliposis adenomatosa
familiar, con Sx de Gardner
 Enfermedad de Cowden
 ¿ Causa identificable ? > 85%
71

TRANSFORMACION
NEOPLASICA
Mutaciones en el gen RAS o BRAF
70%
Mutaciones en el gen APC
Diferenciado
Poco diferenciado
o
Anaplasico
71

MANIFESTACIONES
CLINICAS
 Nódulo tiroideo asintomático
 Dolor por rutura
 Adenopatías cervicales metastasicas sin un
tumor primario evidente
 Bocio: múltiples nódulos
 Nódulo único firme es sugerente
Shi C, Li S, Shi T, Et. al. Correlation between thyroid nodule calcification morfology on ultrasound and thyroid carcinoma.
JIMR. 2012; 40:350-357

MANIFESTACIONES
CLINICAS
 Disfonía
 Disfagia
 Disnea
 Hemoptisis
71
La lenta invasión y
destrucción del nervio
permite la
compensación por la
cuerda vocal
contralateral

DISEMINACION
NEOPLASICA
 Músculos pretiroideos
 Nervio laríngeo recurrente
 Tráquea
 Laringe
 Esófago
 Piel

DISEMINACION
NEOPLASICA
 Mets ganglionares son comúnmente en jóvenes con
cáncer papilar
 70%-80%
 Palpables 8.2%

DISEMINACION
NEOPLASICA
7% presentan metástasis a distancia
 Pulmones
 Hueso
 Hígado
 Cerebro
Nucl Med Rev Cent East Eur. 2007; 10(2):106-9

DISEMINACION
NEOPLASICA
 Multicentricidad del cáncer papilar 20%-80%
 Rara en el folicular
 No traduce peor pronostico

DISEMINACIÓN
NEOPLASICA
Folicular rara vez se asocia a metástasis
ganglionares, pero son mas frecuentes a distancia
El pronostico se da por a invasión capsular o vascular:
- Solo capsular (14% mts)
- Solo los vasos (27%)
- Capsular y vascular (50%)
- Vasos capsulares y extratiroideos (75%)

DISEMINACION
NEOPLASICA
Correlación con el tamaño del
tumor
- < 2cms (17% mts)
- 2 a 4 cms (32%)
- 4 a 6 cms (39%)
- > 6 cms 76%

RECAIDA
La recaída del cáncer
diferenciado ocurre con más
frecuencia en los cinco
primeros años, aunque
algunas recaídas ocurren
aún después de 15 años.

EVALUACION
 Anamnesis enfocada a factores de riesgo u historia
familiar
 Exploracion fisica del tiroides y adenopatias
regionales

BAAF
Es el procedimiento de elección en la evaluación del
nódulo sospechoso por clínica o características US
Guidelines. Task Force Disclosure Information. The American Thyroid Association. Thyroid 2006.

BAAF
 Sensibilidad y especificidad > 90%
- Benigno
- Indeterminado
- Francamente maligno
Un quiste recurrente luego de haberse
aspirado completamente se recomienda sea
sometido a cirugía, ya que el riesgo de
malignidad subyacente se incrementa
substancialmente.

BAAF
En caso de biopsia indeterminada,
verificar si hay suficiente material
para diagnostico (6 grupos con 10 a
15 celulas)

ULTRASONIDO
CARACTERISTICAS US QUE
SUGIEREN MALIGNIDAD
• Microcalcificaciones
• Hipoecogenicidad
• Irregularidad de los bordes
• Perdida del alo de seguridad
• Hipervascularidad intranodal
• Linfadenopatia regional
sospechosa
La hipoecogenicidad mas
microcalcificaciones y
relación eje largo/corto < 1.5
en nódulos < 1 cm son los
mas asociados a malignidad
2 o > es altamente
sospechoso de
nódulo maligno
JIMR. 2012; 40:350-357

Micro-Macrocalcificaciones
JIMR. 2012; 40:350-357

TRATAMIENTO
preoperatorio
 Quirúrgico
 TAC, RMN, PET; No se recomiendan de rutina
 La medición de tiroglobulina preoperatoria no es
recomendada
Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.

TRATAMIENTO
 Cáncer papilar < 1 cm, sin nódulos cervicales
palpables o negativos por estudio de imagen y
ausencia de factores de alto riesgo se puede realizar
hemitiroidectomia.
 Cáncer papilar > a 1 cm, con factores de bajo riesgo,
esta recomendada la hemitiroidectomia.

TRATAMIENTO
Cáncer papilar > 1 cm, multifocalidad, invasión
extratiroidea, ganglios clínicamente positivos, realizar
tiroidectomía total

TRATAMIENTO
Factores de alto riesgo
• Hombre
• Mayor 45 años
• Tumor mayor 4 cms
• Enf. Extracapsular

TRATAMIENTO
Enfermedad palpable en el
nivel VI-VII, como hallazgo
durante la cirugía o detectado
mediante estudio de imagen
Disección a nivel
central
Sospecha de ganglios
Metastasicos en la cadena
cervical lateral y se confirme
mets por BAAF o
transoperatorio
Disección selectiva
de cuello

TRATAMIENTO
Cáncer folicular
• Puede no ser de utilidad
el transoperatorio
• < 1 cm de diámetro y
mínima invasión capsular
Hemitiroidectomia
Cáncer folicular
• Invasión vascular
• > 4 cms
Tiroidectomía total

TRATAMIENTO
Cáncer folicular
• Ca foliculares < 2 cms y
bajo riesgo
• Fx bajo riesgo tumor entre
2 y 4 cms
Hemitiroidectomia
Consenso
multidisciplinario

TRATAMIENTO
Cuando la cirugía en bloque no es
posible o el paciente no acepta el
procedimiento, se debe de
considerar terapia con yodo
radioactivo o radioterapia externa

TRATAMIENTO
Posterior a tiroidectomía total se
recomienda revisar la pieza
quirúrgica en búsqueda de
paratiroides, si estas se identifican
se deben de reimplantar en
músculos de preferencia fuera de
la región cervical

TRATAMIENTO
En enfermedad localmente
avanzada que involucre la via
aerodigestivas superiores, realizar
resección en bloque y
reconstrucción (plastia traqueal y
sustitución esofágica)

MANEJO POSTOPERATORIO
TEMPRANO
 Vigilancia estrecha por probable hematoma
 Dificultad respiratoria
 Medición de calcio sérico (24-48 hrs)
 Medición de tiroglobulina basal

Descenso de por lo menos
1.5 gr en Ca sérico
 Indicación de terapia suplementaria
- 1000mg de calcio c/24 hrs
NO DEBE DE SER INGERIDO CON
ALIMENTOS O LEVOTIROXINA

Nivel sérico < 7.5 mg/dl
 Calcio IV + solución glucosada
 Mantener calcio sérico por arriba de 8.4 mg/dl
Se mantendrá hasta tener niveles séricos adecuados
con la vía oral, se mantendrá por 1 mes, posterior se
intenta la suspensión, de no lograrse se intentara
nuevo destete a los 6 meses y de no lograrse, se
mantendrá indefinido

Hipocalcemia
post-tiroidectomía
 ¿ Transitoria ? 30%
 A los 3 meses < 10%
 Hipoparatiroidismo
permanente 3%

TRATAMIENTO
MEDICO
 Objetivos
- Erradicar las células tiroideas incluida la actividad
tumoral microscópica
- Facilita el seguimiento con la tiroglobulina
- Incrementa el intervalo del periodo libre de
enfermedad

TRATAMIENTO
MEDICO
 Radioyodo 131
 Etapas I, II, III, IV
 Tener niveles sericos de
TSH ≥ 30 mUl/L
Evitar
• .Antisepticos yodados
• Amiodarona
• yodohidroxiquinoleina

HORMONOTERAPIA
 TSH estimula el crecimiento de las celulas
foliculares
 Iniciar dosis suprafisiologicas de levotiroxina (150-
200 mcg/dia)
 Aumento gradual y ajustar

SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
 Inicia una vez concluido el
tratamiento primario
 Exploracion de cuello
 US de cuello
 Tiroglobulina

SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
 Tiroglobulina
- Es producida por células tiroideas normales y
tumorales bien diferenciadas
- Se busca la negativización de tiroglobulina

SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
 2 primeros años: cada 3-6 meses
 Siguientes 3 años: 6-8 meses

SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
Se considera paciente de bajo riesgo
• Edad entre 20-45 años
• Ca folicular mínimamente invasivo
• Carcinoma papilar T1-T2, excluyendo el de cels altas, cels columnares,
esclerosante y difuso
• Sin evidencia de mts ganglionar o a distancia
• Tg < 2 ng/ml después de 9 a 12 meses
• Acs vs Tg negativo

SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
Tg baja y TSH suprimida
• Remanente tiroideo
• Recurrencia tumoral
• Enfermedad residual o actividad Metastasicos

SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA
 Importancia de la medición de Acs vs Tg
- Puede presentar interferencia con los valores de Tg y esto puede
dar niveles falsamente bajos
- Prevalencia de 8.5% a 25%
- Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune
- Cada 3 años

CANCER MEDULAR
 Hazard, Hawk, Crile 1959
 Tumor que se origina de las
células C (cels parafoliculares) de
la tiroides
 Mayor concentración en la
región superior y central de la
glándula
 Células C: calcitonina

CANCER MEDULAR
 Histaminasa
 Enolasa neuronal
especifica
 Somatostatina
 Tiroglobulina
 Tirotropina
 Adrenocorticotropina
 Péptido relacionado con
la gastrina
 Serotonina
 Cromogranina
 Sustancia P
 Proopiomelanocortina
 Antígeno
carcinoembrinario

CANCER MEDULAR
 Esporádico 80%
 Hereditario 20%
- NEM 2 A-B
- Familiar no asociado a NEM

CANCER MEDULAR
 Etiología
- No existe ningún factor
ambiental que lo
predisponga
- Protooncogen RET,
cromosoma 10

CANCER MEDULAR
PRESENTACION CLINICA
Medular
esporádico
• 5ta-6ta década de la vida
• Nódulo tiroideo único mas
concentraciones elevadas
de calcitonina
• 20% bilateral; 1/5 parte
corresponde a CMT
familiar
• Mets ganglionares 60%
• Mets regionales son raras
• Disfonía
• Hemoptisis
• Disfagia
• Estridor
• Elevación de tirocalcitonina
• 12% mets a distancia: hueso, pulmón e
hígado

CANCER MEDULAR
PRESENTACION CLINICA
Medular
hereditario
• Enf multifocal y bilateral
• Autosómico dominante
• NEM-2 A
• NEM-2 B
• Neuromas
gastrointestinales
• Fenotipo marfanoide

CANCER MEDULAR
DIAGNOSTICO
 BAAF
 Nódulo se palpa > 2 cms y en CMT habla de mal
pronostico
 ¿Tirocalcitonina en toda patología tiroidea?
- > 50 pg/ml = CMT
- > 200 pg/ml = enfermedad metastasica

CANCER MEDULAR
DIAGNOSTICO
¿Tirocalcitonina en toda patología tiroidea?
- > 50 pg/ml = CMT
- > 200 pg/ml = enfermedad metastasica
- 10 – 20 pg/ml = pba estimulación con pentagastrina
- < 50 pg/ml ???????

CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
 Depende de varios factores
- El CMT es mas agresivo que los diferenciados
- Multicentrico en > 90% y es parte de un síndrome
familiar, 20% son esporádicos
- 50% de los esporádicos presenta mts al momento
del diagnostico

CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
 Tiroidectomía total con disección del
compartimento central además de disección radical
modificada ipsilateral al tumor
 Disección central: resecar todo el tejido linfático,
del espacio comprendido entre el hueso hioides en
la parte superior, la vena braquiocefálica en la
porción inferior y las vainas carotideas como limites
laterales.

CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
La disección del compartimento central
reduce la recurrencia local e incrementa la
supervivencia en comparación con la
eliminación sola de los ganglios
macroscópicamente afectados por el tumor

CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
 La disección radical modificada o funcional
comprende la resección de cadenas ganglionares
anteriores y posterolaterales a la vena yugular
interna desde la altura de la vena facial hasta los
vasos subclavios y lateralmente hasta el nervio
espinal (nivel II, III, IV, V).
 La vena yugular y el ECM se dejan intactos

CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
 Paratiroidectomia total
 Autoingerto 85% a las 4 semanas

CANCER MEDULAR
TRATAMIENTO
En los casos en que el tumor se ha
detectado por medio de pruebas
genéticas o por la medición de
tirocalcitonina estimulada solo
requiere tiroidectomía sin resección
ganglionar

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